LES SOINS POST-OPÉRATOIRES

Ils ne seront envisagés que dans l'éventualité d' une intervention plastique. La période post-opératoire peut se diviser artificiellement en trois phases : immédiate, secondaire, tardive.

1° La phase immédiate comprend les premiers jours. Il faut surveiller la diurèse du rein gauche, mais tout spécialement celle du droit. Une bonne diurèse du côté droit est toujours un bon élément pronostique ; une faible diurèse n'est pas toujours grave, mais constitue souvent un élément de pessimisme. Quelquefois, le rein droit ne secrète pas du tout. Il faut alors en rechercher la cause. S'il s'agit d’une inhibition secrétoire, due à un réflexe atteignant un rein dont le pouvoir fonctionnel est diminué, il faut s'efforcer de la faire céder par l'injection intra-veineuse de novocaïne et de sérum glucosé hypertonique, par l'infiltration du pédicule rénal, du côté opéré, éventuellement par un lavage du bassinet avec une solution de novocaïne. Mais l'absence d'urine à droite peut être due à l'obstruction de la sonde par un caillot, à une coudure, ou toute autre raison ; il faut alors s'assurer de sa perméabilité. D'une façon générale, dans ces cas d'obstruction, à l'absence d'écoulement d'urine, s'associe une élévation franche de la température. Il faut assurer rapidement un drainage correct pour éviter une hyperpression dans les voiés excrétrices et une fuite à la hauteur de l’anastomose, ce qui compromettrait gravement sa cicatrisation. Enfin, il faut surveiller l'écoulement par le drain placé dans la loge lombaire ; s'assurer qu'il n'évacue que de la sérosité mélangée à du sang ce qui est normal, mais qu'il ny a pas d'urine qui filtre dans la zone de décollement opératoire.

2° La phase secondaire peut se situer entre le cinquième et le vingtième jour post-opératoiré. Pendant toute cette période, la néphrostomie doit être maintenue et surveillée. Le traitement antiinfectieux sera maintenu en fonction de la température et surtout des résultats des examens successifs d'urine.

C'est pendant cette période que se discute l'opportunité de maintenir ou de supprimer la sonde tutrice.

L'ôter rapidement, dans les premiers jours, nous semble une mauvaise façon de procéder. La sonde constitue en effet une source d'infection ; cependant elle maintient la suture en diminuant les efforts de traction et d'autre part elle peut faire office de drain si elle ‘sort par l’urètre. Mais placer une sonde urétérale et l'ôter rapidement, c'est garder les inconvénients sans grands avantages. D'autre part, la laisser trop longtemps, en dehors du désagrément

que sa présence entraîne pour le malade, c'est favoriser le risque d'infection, tout en cherchant à minimiser celui de la fistule. Aussi est-il bien difficile de fixer une date idéale pour ôter la sonde. On se guidera sur le degré d'infection des urines, sur la fièvre, sur l'état des voies excrétrices lors de l'intervention et les conditions dans lesquelles s'est faite l'anastomose. En pratique, la date optimum semble se situer vers le dixième jour.

‘3° La phase tardive débute à partir de la troisième semaine qui suit l'intervention. Le même problème qui s'est posé au moment de l’ablation de la sonde urétérale peut se poser maintenant pour la sonde de néphrostomie. En règle générale, l'ablation de la sonde urétérale doit précéder celle du drain de néphrostomie. Pendant la période qui sépare l'ablation des deux sondes, et justement dans le but de savoir s'il est opportun de poursuivre ou non le drainage trans-rénal, il peut être judicieux de vérifier à la fois le degré de distension de la voie excrétrice supérieure et d'autre part la perméabilité de l'anastomose. Dans cette intention, avant de retirer la sonde, on injecte par elle une solution de diodone et l'on suit sous écran le cheminement de l'indice opaque, en particulier au niveau de l’anastomose. Il est alors bon de prendre plusieurs clichés sous des incidences variables si l'on a un doute sur l'étanchéité de l'anastomose. Seuls, en effet, les clichés obliques ou de profil sont susceptibles de déceler une petite fuite si elle est postérieure et n'apparaît pas sur le cliché de face. S'il existe une fistule urétérale, il faut sans tarder monter une sonde urétérale à demeure, seule façon de permettre une évolution spontanée favorable. Si la fistule est importante, les chances de guérison spontanée sont peu

vraisemblables ; il. faut alors réintervenir et le plus souvent faire une néphrectomie. Dans le cas où l'indice opaque n'a pas montré l'existence de fistule, on se comportera différemment suivant qu'il existe ou non une sténose. PeDe

Si l’anastomose est parfaitement perméable, on peut surseoir aux dilatations et suivre l'évolution par des urographies répétées, de façon à intervenir dès que la sténose se constitue. Li S'il existe un rétrécissement, il faut mettre en œuvre une série de dilatations à intervalles réguliers toujours sous contrôle radiologique associé. Cependant les cathétérismes peuvent chez un même.

malade présenter des difficultés variables ; dans l'ensemble on attachera le plus d'importance aux renseignements donnés par l'urographie pour savoir s’il est utile de pratiquer des dilatations par sonde urétérale.

De toutes façons, après urétéroplastie, le malade doit être suivi pendant plusieurs années de façon à pouvoir contrôler l'évolution de l’anastomose et la valeur fonctionnelle du rein sus-jacent.

En examinant minutieusement le malade avant l'intervention, en suivant les principes élémentaires de technique dont nous avons parlé, en surveillant attentivement les suites post-opératoires, on doit parvenir à donner au malade le maximum de chances de guérison par une opération conservatrice. Ainsi est justifiée l'utilité de bien connaître le tableau radioclinique réalisé par l'uretère rétro-cave.