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Madame T. (observation I) a présenté’une cystite aggravée à l'extrême en quelques semaines et la néphrectomie effectuée au bout de 6 mois n’apporta nul soulagement.

L'on a invoqué pour expliquer ces cystites persistantes la tuberculisation du rein demeuré en place et ainsi l’ensemencement continuel de la vessie par les bacilles.

Dans les quatre cas étudiés, l’intégrité du second rein s’affirma au cours de divers examens.

Le rôle de l’uretère malade n’apparaît guère; seule après la néphrectomie Madame T. (observation I) garda | quelques semaines une fistule lombaire et sa disparition ne modifia en rien la situation.

Ainsi l'existence de lésions vésicales suffisamment diffuses apparaît capable d’entretenir une cystite rebelle. Le calme ne s'obtient que lorsque la dérivation vient assécher la vessie.

Il ne suffit point de considérer l'intensité de la douleur, car dans l’évolution clinique des malades, un autre facteur important apparaît : le reflux urétéral.

Après des mois de cystite, l’uretère s’est vu forcé sous l’action de contractions vésicales violentes, sous l’effet des ulcérations tuberculeuses du méat, par l’adjonction possible de la rigidité inflammatoire du segment intrapariétal de l’uretère.

Les expériences de Courtade et Guyon, les travaux d’Alksne, de Rafin, de Boeckel ont successivement étudié ces divers facteurs.

Au premier plan cependant doit apparaître l’hypertension intra-vésicale.

Avec l’apparition du reflux, des conséquences graves se dégagent. C’est peut-être une gêne de l’évacuation pyélique que la rapidité de l’évolution empêche de prendre rang de façon frappante.

C'est sûrement un danger de pyélonéphrite et de tu-

berculisation ascendante, car sans cesse les contractions vésicales projettent dans l’uretère béant, un contenu septique.

Une observation d'André et Grandineau (Journal d’urologie, juillet 1921, n° r) a saisi le début de lésions tuberculeuses urétérales ascendantes.

Un malade atteint de cystite tuberculeuse intense, remontant à 4 ans, présente des crises douloureuses dans le flanc droit, de la fièvre.

La cystographie montre le reflux à droite ; uretère sinueux, dilaté; bassinet et calices agrandis. |

L’on pratique une néphrostomie droite qui fonctionne bien : mort trois jours après par cachexie.

A l’autopsie : rein gauche détruit par cavernes, vessie parsemée d’ulcérations, surtout sur le trigone, autour du col et du méat gauche qui est ulcéré. Méat droit infundibuliforme, entouré d’ulcérations, mais non ulcéré.

Uretère droit sinueux, présentant trois fuseaux de dilatation superposés. En fendant le canal sur toute sa longueur, on constate que le méat forme un court entonnoir. La dilatation ne porte pas sur le segment intravésical de l’uretère, mais commence au-dessus de la vessie. En ce dernier point existe une ulcération, puis à

deux centimètres plus haut se trouvent 3 granulations espacées, à centre ombiliqué, dont la plus grosse a la dimension d’une tête d’épingle; puis encore à 2 cm. plus baut une autre granulation toute petite. Plus haut la muqueuse est lisse et régulière. Les parois urétérales ont une épaisseur à peu près normale.

Pas de lésion tuberculeuse visible sur la muqueuse du bassinet, pi des calices, ni dans le rein coupé trans-

versalement et longitudinalement (André et Grandi-

neau).

La rareté de ces faits indique l’uretère capable de résister à la tuberculose ascendante : il n’en reste pas moins qu'avec le reflux, se trouvent réalisées les conditions dans lesquelles Wildbolz a provoqué expérimentalement la tuberculose ascendante.

Ainsi outre l’intolérance vésicale qui réclame un soulagement, le danger du reflux urétéral indique l’urétérostomie (Marion)

Pour affirmer l’uretère forcé, la cystographie est le procédé de choix ; elle devra être pratiquée lorsque après la néphrectomie, la cystite intense persiste des mois (Marion)

Envisageons maintenant les conséquences de l’urétérostomie. :

L’uretère isolé de la vessie par section devient atone. Une certaine dilatation se manifeste, mise en évidence chez nos malades par la possibilité de maintenir dans l’uretère une sonde de Nélaton de calibre moyen, {n° 15 et 21 dans les observations I et IV).

Plus précise serait la radiographie après injection

LPS