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feront l’uréthrotomie interne. Le Dentu préconisera la divulsion ; enfin, si le périnée est le siège d’indurations épaisses ou de trajets fistuleux, certains auront recours à l'opération de Syme. Gette multiplicité dans les méthodes thérapeutiques rend ici ma tâche bien difficile, surtout si l’on considère que chacun de ces traitements compte à son actif de nombreux succés entre les mains des opérateurs qui s’en funt les défenseurs. Cependant un chirurgien qui ne se laisse guider par aucune idée préconçue et qui est dirigé par le seul désir d'appliquer à chaque cas le traitement qui lui convient, sera éclectique et acceptera en principe les trois modes principaux d'intervention communément employés : la dilatation, l’incision interne ou la divulsion et la section de dehors en dedans. Le point délicat de la question est de bien établir les indications qui devront déterminer le chirurgien à - employer l’une ou l’autre de ces méthodes.

* Etd’abord, dass les rétrécissements simples, récents etsouples, ‘il est absolument indiscutable que la dilatation doit être regardée comme le traitement par excellence.

A-t-on aaire, au contraire, à une stricture ancienne, dure, contre laquelle la dilatation reste impuissante, il est plus difficile de prendre une détermination, de savoir s’il est préférable d’inciser le rétrécissement de dedans en dehors ou de dehors en

dedans. Ici, la question suivante se pose d’une façon très nette : L'opération de Syme doit-elle être considérée comme rivale de l’incision interre, et même lui être préférée? Oui, nous dit carrément Grégory, et avec ses longues stalistiques il prouve que l’incision périnéale ne présente par elle-même aucun danger, et si les cas de mort sont léscèrement supérieurs après l’incision de dehors en dedans qu'après l’uréthrotomie interne, c’est que la plupart des opérés qui ont succombé étaient déjà atteints de ‘lésions rénales avancées ; ces idées sont acceptables et répondent ‘à la réalité des faits ; il n’en est pas de même de celles qui se rapportent à l’incision interne. Cet auleur cile avec complaisance

PR OT AEES |

des observations où l’on constate que l’hémorrhagie ou l'infiltraton ont emporté le malade, et il en conclut que l’incision pratiquée avec l'instrument de Maisonneuve est une mauvaise opération que l’uréthrotomie sur conducteur doit remplacer dans tous les cas. Monod (Eugène) a déjà répondu victorieusement aux atlaques de Grégory, et il faut reconnaitre avec lui que l'uréthrotomie interne est une opération bénigne ; quand elle est pratiquée suivant les règles établies par Guyon, l'opérateur ne doit pas craindre de voir apparaître des accidents qu’on s’est trop complu à montrer comme assez fréquents ; ils sont au contraire bien exceptionnels aujourd’hui. Écoutons plutôt ce que dit Desnos dans son ouvrage tout récent sur les maladies des organes génitourinaires : « Les accidents sont des plus rares; l’hémorrhagie était fréquente autrefois, surtout avec l'instrument de Reybard {18 fois sur 34); on peut dire qu'elle n’existe plus depuis qu’on emploie une lame de petites dimensions, et qu’on évite les introductions successives ; sur 900 opérations, le professeur Guyon n’a eu que 5 hémorrhagies importantes, aucune d'elles n’a eu de suites fâcheuses; depuis l’époque où cette statistique a été faite, cette proportion de 1 °/, s’est de beaucoup abaissée ‘». Quant à l’infiltration d'urine, c’est un accident exceptionnel, et on l’évite surtout en introduisant une sonde de moyen volume, sensiblement inférieure à la surface de section des tissus divisés : Desnos recommarde l'emploi d’une sonde de dimension moyenne pour que par son calibre trop considérable elle ne produise pas un déchirement, qui serait propre à favoriser infiltration.

Pour ma part, j'ai vu pratiquer à diverses reprises l’uréthrotomie interne par M. le professeur Tédenat, soit en ville, soit à l'hôpital, et je n'ai jamais vu cette opération suivie d'accidents sérieux ; M. Tédenat se sert de préférence de l'instrument de Maisonneuve. Tout le monde connaît aussi les beaux résultats fournis par cette opération au chirurgien de Necker.

! Desnos; Traité élémentaire des maladies des voies urinaires, pag, 170.

À r’envisager que la gravité de l'acte opératoire, on a le droit de dire que les modes d'intervention peuvent être placés au mème rang. La difficulté ne peut plus être ici reprochée à la section externe, car si par le procédé de Sédillot il arrive qu’on a des déboires dans la recherche du bout postérieur, le même fait ne peut plus se produire quand on opère sur un cathéter. L’opération de Syme est facile à pratiquer.

Puisque la gravité ou la difficulté de l’acte opératoire ne peuvent donner des motifs suffisants pour engager le chirurgien à s'adresser à l’une plutôt qu’à l’autre de ces méthodes, il convient de rechercher si ces motifs ne se trouveront pas dans les suites de l'opération.

On est obligé de reconnaître que le plus souvent le malade sur lequel on à pratiqué la section interne est délivré de la sonde, du troisième au cinquième jour ; qu’à ce moment il peut commencer à se lever et qu’il ne lui reste que le souvenir de son opération, quand les choses se passent très simplement; à l'extérieur aucune plaie, la miction est facile, pour le malade c'est la guérison ; au bout de quelques jours on lui passera des bougies Béniqué, et dans la suite il se fera sonder de temps à autre ou apprendra à se passer lui-même des bougies pour entretenir le canal dilaté; il faut bien en convenir, c’est là une opération dont les suites sont des plus simples.

Que se passe-t-il après l’incision externe ? Ici encore, le malade est porteur d’une sonde à demeure; il a, en outre, une plaie béante au périnée qui suppure quand des fantes d’antisepsie ont été commises ; pendant un temps plus ou moins long, les urines s’écoulent par la plaie périnéale. Quelques chirurgiens partisans de la sonde à demeure la laissent jusqu’à vingt, trente et quarante jours ; pendant toute cette période, le malade reste couché ou sur un fauleuil, il est encore sous le coup de l'opération jusqu’à la fermeture de la plaie périnéale qui ne cicatrise souvent que

vers la cinquième ou sixième semaine. Si, comme le font d’au- "

tres opérateurs, comme je l’ai vu faire à diverses reprises dans le service de M. le professeur Tédenat, la sonde n'est laissée que pendant quatre ou cinq jours, on obtient un rétablissement plus prompt, mais il faut bien toujours compter au moins vingt jours pour avoir une cicatrisation complète de la plaie du périnée ; disons enfin qu’un trajet fistuleux peut persister ; je crois cependant que cet ennui peut être presque toujours évité par un usage modéré de la sonde à demeure.

Même er admettant que la guérison se fasse dans les meilleures conditions possibles après l’incision externe, il faut reconnaître que les suites opératoires sont de beaucoup plus simples après l'incision interne. Aussi, pour traiter les rétrécissements au sujet desquels s’est élevée cetie discussion, voit-on la majorité des chirurgiens s’adresser à l’uréthrotomie interne. Du reste, si dans les hôpitaux il est souvent facile de déterminer les malades à accepter une opération sanglante, il n’en est pas de même dans la clientèle privée; certainement le malade demandera à son médecin si pour le soulager on ne pourrait employer un moyen autre que l'incision du périnée ; force sera donc au médecin d'indiquer la section interne ; il n’y a pas à s’abuser, le malade n’acceptera presque toujours que cette dernière opération. C’est une considération qui n’est pas négligeable et dont il faut tenir compte. J’estime donc que les suites de l'acte opératoire font pencher la balance en faveur de l’uréthrotomie interne ; il ne faut par conséquent pas admettre, avec Grégory, que l’opération de Syme doive dans tous les cas remplacer la section de dedans en dehors.

Pour faire triompher sa cause, cet auteur invoque un argument dont je n'ai pas encore parlé, qui mérite d’être discuté à son tour ; Grégory signale la fréquence des récidives à la suite de la section interne el montre par de nombreux exemples que la coarctation reparait souvent très rapidement ; cela est vrai et prouvé par l'observation de tous les jours ; il dit aussi qu'après

la section externe la récidive n'est pas la règle, ou que du moins elle survient beaucoup plus tardivement ; nous savons aujourd’hui que cette vue de Grégory est encore exacte, bien qu’elle ne ressorte pas d’une façon précise de son travail.

La Thèse de Phélip et ses travaux remarquables actuellement en cours de publication dans la Revue de la Société de Chirurgie! jettent un jour tout nouveau sur celte question. Je ne saurais mieux faire ici que d'analyser les travaux de cet auteur, car on y trouvera d'utiles enseignements.

Phélip a relevé toutes les observations d’uréthrotomie externe pratiquées par Ollier et en a réuni 31 cas. Il a recherché, interrogé examiné ces opérés; voici quel à été le résultat de ses investigations.

Sur ces 31 cas, 3 opérés n'ont pu être retrouvés, 6 autres n’ont pas été directement examinés par Phélip, mais les renseignements qu'il a recueillis sur leur compte étaient parfois assez précis pour qu'il ait été tenté d'ajouter leurs observations à celles des opérés qu'il a vus lui-même ; néanmoins il les élimine, et, pour que son travail ne repose que sur des cas déjà anciens, il retranche 4 autres observalions parce que les résultats observés sont encore trop récents.

Il reste donc 18 observations qu’il a pu compléter lui-même et pour lesquelles l’opération remoute au moins à cinq ans.

Dans le tableau suivant sont consignés le nombre des uréthrotomisés avec le nombre d'années qui s’est écoulé depuis la date de l'opération jusqu’au moment où Phélip les a examinés.

i Phélip; Des résultats éloignés fournis par l’uréthrotomie externe dans les rétrécissements accusés de l’urèthre. In revue de chirurgie, janvier 1890, pag. 64, juillet 1890, pag. 577.

1 a été opéré depuis 5 années, 1 — 8 — 1 — 10 — 3 — 11 — À — 12 — 4 — 15 — 3 — 16 — 1 — 18 — 1 — 19 — 1 — 25 —

Le plus grand nombre des opérés, malgré le couseil qui leur en avait été donné, ou ne se sont jamais sondés, ou ont délaissé le cathétérisme après un temps plus ou moins long; à quelque condition qu’aient appartenu ces malades, presque tous ont finalement oublié cette recommandation. Aussi, Phélip pense-t-il que le chirurgien doit avoir de la tendance à pratiquer une opération capable de réaliser la cure rapide et définitive du rétrécissement; l’uréthrotomie externe lui paraît être celle qui donne le plus de garanties contre la récidive, même dans les cas où le cathétérisme est complètement délaissé. Il est amené à conclure ainsi après les résultats que lui ont donnés les dix huit malades revus par lui.

Il les divise en trois catégories :

Dans la première il range les malades qui après la sortie de l’hôpital ne se sont jamais sondés ; 7 sont dans ce cas, 5 n'ont jamais vu de récidive, et, au moment où Phélip les examine, l’un d’eux est opéré depuis vingt-quatre ans, deux depuis seize ans, les deux autres depuis quinze ans. Quant aux deux opérés chez lesquels il y a eu récidive, ils ont vu leur canal diminuer progressivement de calibre, et les premiers accidents urinaires se sont manifestés chez l’un sept ans, chez l’autre cinq ans après l'opération. Les 5 cas pour lesquels la guérison a été complète

‘urinaient largement, n’avaient jamais présenté aucun accident,

Ur et leur canal admettait une bougie de Charrière du n° 23 au nent.

Ge sont là de brillants résultats et qui, pris dans la pratique du même chirurgien, ont une valeur corsidérable. Ces chiffres donnent comme moyenne 70 °/, de guérisons complètes, sans récidi :e, chez les opérés qui ne se sont jamais sondés après l’uréthrotomie externe.

Dans la deuxième catégorie Phélip classe ceux qui ne se sont passé des bougies que durant fort peu de temps après l'opéra tion ; il dresse le tableau suivant, qui comprend 7 nouveaux cas.

Obs. I s’est sondé pend. 3 mois. Nomb. d'ann. écoulées dep. l'op. 25.

III — 7 mois. — 19 V — { an. = 18 IX 15 jours. — 16 XIV — 2 mois. — 11 XV — 1 an. — 11 XVIII — 2 mois. — 5

Chez aucun de ces opérés la récidive ne s’est produite ; chez tous on passait une bougie de Charrière, voisine du n° 21, si ce n’est chez le sujet de l'observation 1x, qui ne s’est sondé que pendant quinze jours, son canal n’admettait qu’un n° 13, mais il n’avait jamais eu d’accidents urinaires depuis l'intervention.

Les 4 cas qui restent forment la troisième catégorie. Ces derniers se sont toujours passé des sondes plus ou moins régulièrement, aucun n'a vu survenir d'accidents, et chez toas la miction s'exécute par un jet fort et d’un volume à peu près normal.

Ces résultats sont très démonsitratifs, ils prouvent que ceux qui entretiennent le calibre de l'urèthre après avoir subi la section de dehors en dedans ne sont pas exposés à voir la récidive apparaître ; que ceux qui n'ont recours au Cathétérisme que durant peu de temps après l'opération en sont aussi à peu près complètement à l'abri, et enfin que ceux qui négligent complè-

em Qu tement de se passer des bougies s’exposent à la récidive, dans la proportion d’environ 30 °/.. é

Avant les dernières publications de Phélip, certains chirurgiens admettaient déjà que la cure radicale des coarclations de l’urêthre pouvait être obtenue par la section complète du rétrécissement pratiquée par voie externe ; Syme en était convaincu, Grégory le prorlame dans sa Thèse; M. le professeur Dubrueil, dans uue leçon clinique faite à Saint-Éloi en 1888, nous disait : « L’uréthrotomie externe est dans nos salles une opéralion couran!e, et, je dois l’avouer, c’est une des opérations que je pratique le plus volontiers, parce que c’est une de celles qui, sans faire subir aucune mutilation au malade, sans lui faire courir de grands dangers, lui procurent une guérison que je suis presque tenté de regarder comme définitive. Je n’oserais pas affirmer que le résultat acquis par l’uréthrotomie externe est obtenu pour toujours, mais ce que je puis dire, c’est que je revois de lemps en temps trois malades qui l’ont subie depuis sept, huit, dix ans et qui, je le sais, ont rapidement cessé de suivre la recommandation que je leur avais faite de se passer de temps à autre une sonde, et que je les entends m’assurer tous les trois que, nonobstant l’oubli de la précaut'on que je leur avais prescrite, ils n’en continuent pas moins à uriner à gros jet'.»

M. Tédenat m'a répété aussi bien des fois que plusieurs de ses opérés étaient dans les mêmes conditions ; néanmoins, avantles publications de Phélip, on n'avait que des données assez vagues, basées sur des observations isolées; c’est à cet auteur qu’il faut attribuer le mérite de nous avoir fourni des renseignements plus précis sur cette question. Quand on a lu le résultat de ses difficiles recherches, on est bien amené à penser avec lui que la récidive ne survient pas « toujours fatalement si l'on n’a pas le soin de maintenir au moyen d'un traitement pour ainsi dire indéfini les.

Dubrueil ; Gaz. hebd. des sc. médic. Montpellier, 28 janvier 1888.

ang résullats que l’on a obtenus », comme l’écrivait Duplay dans son Traité de pathologie externe, en 1884.

Quand on vient de lire ce qui précède, on est bien tenté de revenir Sur ce qui a été dit, et de se demander si, la section externe pouvant donner des résultats que l’incision interne est im puissante à fournir, il n’y aurait pas avantage à accorder la préférence à la première. J'avoue que dès le début, quand j'ai eu la première idée de ce travail, je voulais me montrer partisan de la section périnéale dans les cas de rétrécissement dont la dilatation ne pouvait triompher, et je pensais qu'on pouvait bien acheter au prix d’une convalescence un peu plus longue les garanties que donne l'incision externe contre la récidive ; cependant, après avoir sérieusement pesé le pour et le contre, il m'a paru qu'il y avaitencore avantage à recourir tout d’abord à l’uréthrotomie interne, qui en définitive donne des résultats durables et nous met aussi à l’abri de la récidive, presque sûrement, quand on entretient le calibre du canal par le cathétérisme; ce ne serait que sur le désir exprimé pär le malade que le praticien devrait recourir à l’incision de dehors en dedans, parce que l’uréthrotomie interne a des suites d’une simplicité rare et que la section du périnée peut exceptionnellement exposer l’opéré à la persistance d’un trajet fistuleux.

En cas de récidive après l’incision interne, lorsque le point rétréci ne cédera pas à la dilatation, ou bien quand, une fois dilatée, la stricture reparaîtra avec rapidité, comme cela se produit dansles cas connus sous le nom de « rétrécissements élastiques », il y aura lout intérêt à s’adresser à la section externe; une nouvelle uréthrotomie avec le Maisonneuve donnerait des résultats médiocres. Nous savons en effet depuis les travaux de Philips, de Reybard, de Guyon, que la guérison observée après l'uréthrotomie interne est obtenue de la façon suivante : l’urêthre, incisé sur sa paroi supérieure, dans une partie le plus souvent en bon état, présente une petite plaie de forme losangique, car grâce à l’élas-

Med

ticité physiologique de leur tissu, les lèvres de la plaie sont maintenues écartées l’une de l’autre, cet écartement est aussi assuré par une sonde à demeure; sur celte surface libre se déposent des exsudats plastiques qui constituent une cicatrice souple el ténue. Le calibre du canal est ainsi agrandi aux dépens de sa paroi supérieure, à laquelle s’est ajoutée une nouvelle pièce. On n’a donc pas touché à la coarctation elle-même, et si la récidive se produit, c’est grâce à ses progrès incessants en dépit du cathétérisme. Dans ces conditions, pourrait-on espérer beaucoup d’une nouvelle incision de la paroi supérieure! Ce n’est guère probable, car désormais la lame de l’uréthrotome ne portera plus sur un tissu souple, mais sur un tissu cicatriciel, qui ne s'écartera pas suffisamment pour permettre à une pièce nouvelle de se surajouter. [l sera alors rationnel de s'adresser à l'opération de Syme et d’inciser le rétrécissement lui-même ; on y aura recours d'autant plus volontiers qu’elle est d’une exécution facile et qu’elle donnera au malade de sérieuses garanties contre la récidive même tardive.

Il y a enfin une dernière catégorie de rétrécissements perméables pour lesquels l’incision externe offre tellement d’avantages sur les autres méthodes qu’elle doit leur être préférée. Ce sont ceux qui s’accompagnent de trajets fistuleux au périnée. On ne peut mieux faire que de demander au bistouri de modifier ces derniers, et faisant d’une pierre deux coups on incise en même lemps la striclure, et on place une sonde à demeure. Cest 12 pratique que suit ordinairement M. le professeur Tédenat; c’est aussi celle que recommande M. le professeur Dubrueil ; le passage de la leçon clinique que nos avons cité nous a montré en quelle estime il tient la section périnéale appliquée à la cure des rétrécissements de l’urêthre. C’est dans cette même leçon qu'il rapporte deux observations d’uréthrotomie externe qu'il pratiqua dans deux cas de rétrécissements perméables ; voici quels furent les motifs de sa détermination: «Il me parut illusoire, en raison des

Ca; ares fistules que nous avions sous les yeux, de persister dans la dilatation (commencée par le médecin ordinaire du malade); d’autre part l'uréthrotomie interne ne m'aurait pas permis de modifier ces tissus traversés par des trajets fistuleux, je résolus donc de recourir à l’uréthrotomie externe».

Il faut cependant reconnaître que, le cours normal des urines étant rétabli par l'incision interne, les trajets fistuleux récents guérissent d'eux-mêmes, ou bien à la suile de simples cantérisations ; la chose est réelle ; mais il est préférable, lorsqu'il y a des fistules anciennes qui seraient longues à guérir et que le périnée est le siège d’indurations, de recourir à une opération qui permet d'en finir plus rapidement sans être plus dangereuse, et à laquelle s'attache de plus un avantage considérable, celui d'empêcher la récidive plus sûrement que l’incision interne.

Si Voillemier voulait que l’uréthrotomie externe soit toujours contre-indiquée lorsqu'il est possible d'introduire une bougie dans l’urèthre, si petite qu’elle soit, il n’en est plus de même aujourd’hui, et la majorité des chirurgiens pratiquent la section périnéale toutes les fois que l'indication de modifier les tissus du périnée se pose nettement. M. Horteloup s’est montré le défenseur

rdent de cette pratique dans les discuss'ons qui se sont élevées à la Société de Chirurgie en 1886.