CHAPITRE Ill

Du manuel opératoire et des soins consécutifs.

La difficulté de l'opération résidant surtout dans la recherche du bout postérieur, c’est le manuel de l’uréthrotomie sans conducteur que je vais exposer; mais, avant d'écrire ce chapitre, je dois dire que je reproduis ici la pratique suivie par M. Tédenat, soit pour ce qui a trait à la facon d'opérer, soit pour ce qui concerne les soins consécutifs.

Le malade qui va être opéré est à jeun et a pris ua purgatif salin le jour précédent. Un quart d’heure avant son arrivée à la salle d'opération, on lui a fait une injection hypodermique de 0%",01 d’une solution d’atropomorphine destinée à faciliter l’anesthésie par le chloroforme. Tandis qu’un aide procède à l'anesthésie, un autre prépare le champ opératoire ; le périnée est d’abord lavé au savon noir, rasé, et enfin aseptisé par des lavages soignés avec du sublimé au 1/1,000, ou de l'alcool.

Quand il pratique l’uréthrotomie pour un cas de rétrécissement, M. Tédenat commence par enfoncer dans l’urêthre un cathéter cannelé sur sa convexité, il le pousse aussi loin que possible et le confie à un aide qui fait saillir sa pointe au périnée. Sur la ligne médiane, à égale distance des deux ischions, il pratique une incision qui va du point où arrive le bec de l'instrument jusqu'à 1 centim. en avant de la marge de l'anus ; les tissus sous-jacents sont ensuite coupés couche par couche, et, l’aponévrose périnéale superficielle sectionnée, un fil aseptique est passé dans chacune des lèvres de la plaie ; les chefs en sont confiés à deux aides qui tiennent légèrement écartés les bords de

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l'incision ; de cette façon, on a beaucoup plus de jour pour voir dans le fond de la plaie. Tous les lissus élant divisés jusqu à l'urêthre, il ponctionne alors le canal sur l’extrémilé du conducteur avec la pointe du bistouri, écarte les bords de l’incision, et cherche à voir la lumière antérieure du point rétréci, par où il essaye d'introduire une sonde en baleine ou un stylet flexible dans la vessie. Pour réussir, il importe d’avoir toujours sous les yeux une plaie nette et bien détergée, ce que l’on obtient par l'irrigation ou un tamponnement rapide avec des blocs d'ouate hygroscopique. En procédant ainsi, il arrive souvent qu’on pénètre dans la vessie avec une rapidité étonnante, quand on a affaire à des rétrécissements d'origine inflammatoire. Ce n’est malheureusement pas la règle, et surtout dans les cas de rétrécissements traumatiques la découverte de l’orifice postérieur nécessite quelquefois de longues et pénibles recherches ; c’est qu’en effet le trajet de l’urèthre au milieu des tissus indurés est loin d’être normal, il est disposé en zigzag et ne permet pas au stylet d'avancer. Dans ces cas, le chirurgien doit se garder d’inciser trop rapidement et sans méthoïle les tissus indurés ; comme le recommande Ollier, il faut aller progressivement, pas à pas. Un stylet étant engagé à l’orifice antérieur, par de petites sections du tissu induré, on arrive sur le conducteur; ainsi libéré, celui-ci peut être manœuvré, poussé dans une autre direction ; on sectionne eucore, et de cette manière, étape par étape, il arrive un moment où le stylet n’est plus arrêté et pénètre dans la vessie. Même en agissant avec cette prudence, on ne réussit pas toujours, car au lieu de suivre le trajet de l’urèthre vers la vessie, on peut p’arriver que dans un cul-de-sac; c’est alors que la difficulté devient considérable, il fant revenir au point de départ chercher et suivre de la même façon un autre trajet; ces recherches minutieuses finnont le plus souvent par être couronnées par le succés.

Si ces tentatives n’aboutissent pas, il faut se rappeler que

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l’urèthre doit se trouver sur la ligne médiane au niveau du ligament de Carcassonne, et qu’il traverse ce ligament à {2 ou 14 millim. de l’arcade du pubis ; on cherchera donc à ce niveau, et à moins que par suite d’une déchirure de l’aponévrose moyenne les rapports n'aient été changés, il y aura beaucoup de probabilités pour qu’on finisse par pénétrer dans la vessie. Dans un cas où tous les efforts restaient infructueux, M. Tédenat a dû le succès à l'emploi de ce moyen.

Quand toutes ces manœuvres échouent, il reste encore une planche de salut à l'opérateur ; il faut faire uriner le malade ; ce moyen est connu depuis longtemps, et Le Dran le recommandait déjà à cette époque où la section externe brillait en France d’un vif éclat avec les Colot, les J.-L. Petit, les De La Faye. Si le cas se présentait, il ne faudrait donc pes négliger d'y recourir ; ce procédé a rendu des services à plus d’un chirurgien. Quand le malade est endormi, certains auteurs recommandent d'exercer des pressions sur l'hypogastre pour faire sourdre quelques gouttes d'urine qui indiqueront l’orifice du bout postérieur ; cette conduite, dont le succès dépend de l’état plus ou moins variable de réplétion de la vessie, est souvent infidèle. M. Ollier préférerait éveiller le malade et l'engager à uriner. Pendant une opération à laquelle j'assistais, M.Tédenat voulut suivre cette pratique, et nous fûmes ce jour-là témoin d’un fait curieux. Le malade fut vivement engagé à uriner, il essaya, mais en vain, de nous obéir; pendant plus d’une demi-heure; ce furent des efforts désespérés et toujours impuissants ; ilse produisait uu phénomène d’inhibition dù sans doute à l’état d’anxiété et d'angoisse qui s’élait emparé du malade, comprenant les difficaltés de l'opération, En désespoir de cause, il fallut le reporter à son lit, où aussitôt il urina très abondamment! par la plaie du périnée. Le lendemain et à plusieurs reprises, mêmes tentatives, même impossibilité. Jamais il n’a été possible de faire uriner cet homme dés qu’il a été placé dans la position de la laille. Get exemple est une preuve frappante de

ceci, à savoir: que, si la miction peut donner souvent de précieuses indications dans la recherche du bout postérieur, elle peut aussi tromper les espérances de l'opérateur et ne pas se produire,

Geci nous amène à dire quelques mots sur la conduite qu’il faut suivre quand on ne peut arriver à faire pénétrer une sonde dans la vessie. Je ne m’arrêterai pas au procédé de Demarquay, que j ai déjà signalé et que Hunter et Guthrie avaient aussi conseillé; nous savons qu'il consiste à aller découvrir la portion membra- neuse en arrière du rétrécissement; aujourd'hui on s'adresse plus volontiers à une autre opération ; depuis que la taille hypogastrique est entrée dans les mœurs chirurgicales, depuis qu’on a pu se convaincre de la bénignité relative de cette opération, on ä eu assez souvent recours à l’incision sus-pubienne de la vessie pour faire passer une sonde dans l’urêthre ; c’est l’opération connue sous le nom de cathétérisme rétrograde. Verguin, chirurgien de l'hôpital de la marine à Toulon, l’imagina en 1757, le jour où pratiquant une section périnéale immédiate il ne put faire pénétrer la sonde dans la vessie. Chassaignac l’a conseillé en 1854 ; Giraldès' l’a employé d'emblée dans un cas ou il lui était impossible de trouver le bout postérieur; depuis ces dix dernières années, les observations n’en sont pas rares, et je connais deux cas dans lesquels M. Tédenat y a eu recours ; je l’assistais dans la dernière de ces opérations, dont le succès a été complet. Il incisa l'abdomen sur la ligne médiane à 0®,01 au-dessus du pubis sur une étendue de 0®,07 environ ; l’aponévrose du inuscle droit fut sectionnée sur la sonde cannelée, et en coupant les lissus couche par couche on arriva sur la vessie, qui présenta sa paroi antérieure,grâce à l'introduction préalable dans le rectum du ballon de Petersen, dans lequel on avait injecté 360 gram. de liquide. On incisa alors la vessie dans une étendue de { centim. et demi, chaque lèvre fut confiée à un aide après qu’elle eut été saisie entre les murs d’une pince à forcipressure (dans d’autres cas, au

1 Giraldès; Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants, pag. 532.

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cours d’une taille hypogastrique, M. Tédenat passe souvent et de préférence un fil dans les lèvres de la plaie vésicale) ; après quelques tentatives, il fut possible d’introduire un cathéter de moyenne dimension par l’orifice du col vésical, qui vint ressortir par l’orifice postérieur de l’urêthre dans la plaie du périnée; une sonde molle en caoutchouc rouge, enfoncée par le méat et ressortant par l’orifice antérieur au périnée, fut coupée à son extrémité, assujeltie sur le bec du cathéter, qui étant retiré entraîna la sonde dans la vessie; là, celle-ci fut saisie avec une pince, amenée au niveau de la plaie extérieure, et à l’aide de deux fils passés dans l’œillet terminal dont les chefs furent assujettis sur l’abdomen avec du collodion on s’opposa à ce qu’elle pût sortir de la vessie, après quoi elle fut replacée dans cet organe. On installa le tube de Perrier, comme cela se pratique dans les opérations de taille hypogastrique.

Quand on pratique l’uréthrotomie externe d'emblée après les contusions graves de l’urêthre, il y a peu de modifications à ajouter dans les règles à suivre. Il faut savoir cependant que, comme le conseillent Cras, Guyon, Terrillon, il est inutile de pousser un cathéter dans le canal; il ponrrait réveiller une hémorrhagie ou produire des désordres plus graves ; on incise sur la ligne médiane dans toute l'étendue de la tumeur, on coupe les tissus couche par couche; quand on a sectionné l’aponévrose périnéale superficielle sur la sonde cannelée et le bulbo-caverneux plus ou moins meurtri, on vide la poche de ses caillots avec le doigt, on déterge le foyer par d’abondantes irrigations antiseptiques, et on tâche de voir la solution de contiauité de l’urèthre: si la rupture est incomplète, on verra la paroi supérieure du canal et l'introduction d'une sonde se fera sans difficulté ; si la rupture a été totale, on s’aidera des points de repère déjà décrits, et on arrivera presque toujours. J'ai montré dans un chapitre précédent combien les difficultés de l'opération sont amoindries quand on intervient hàlivement.