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Revenons au manuel opératoire dans les cas de rétrécissements infranchissables ; lorsqu'on a trouvé le bout postérieur, enfoncé un stylet ou une bougie jusque dans la vessie, tout n’est pas terminé ; c’est alors qu'il faut inciser le rétrécissement, franchement, dans toute son étendue; pour accomplir ce temps de l'opération, on se sert avec avantage d’un long bistouri boutonné. La section des points rétrécis est d’une importance capitale ; si on oublie de couper une bride, on restera sous le coup d’ane récidive probable ; quand des points d’induration siégeront sur la paroi supérieure du canal, on se trouvera bien de l’association de l’incision interne, pratiquée avec le Maisonneuve, et de l’incision externe. M. Ollier et d’autres reconnaissent des avantages à cette conduite.

Si les tissus du périnée sont par trop indurés, convertis en de véritables masses fibreuses, comme je l’ai vu chez un malade opéré par M. Tédenat, on pourra exciser une partie de ces blocs résistants suivant la méthode de Bourguet (d'Aix).

Quand une hémorrhagie survient au cours de l'opération, on en a raison par la torsion des artérioles, la ligature ou le tamponnement. Get accident est assez rare, il peut survenir plus particulièrement quand on opère sur la région bulbaire, mais presque toujours les modifications qui se sont produites dans les tissus font que l'écoulement sanguin est modéré. Si on avait affaire à une hémorrhagie veineuse, on la combaltrait avec avantage au moyen de la lame du thermo-cautère de Paquelin chauffée au rouge sombre.

Sonde à demeure. — Une fois l’urêthre incisé dans tous les points rétrécis, certains opérateurs commencent immédiatement le cathétérisme, et entretiennent le calibre du canal par des séances quotidiennes dans le but d'éviter ainsi tous les accidents imputables à la présence de la sonde. M. Sée, si on juge d’après ce qu'il a dit à la Société de Chirurgie (1886), recommande celte manière de faire. Il m'est impossible de bien apprécier ici

LAGS TE celte méthode, cependant dans cerlains cas Gouley, Bron (de Lyon), n'ont pas mis de sonde et ont obtenu ainsi une guérison rapide; toutefois, je crois que celte pratique ne compte pas beaucoup de partisans.

En ne raisonnant que d’après des vues théoriques, je pense que dans la majorité des cas le procédé de M. Sée doit donner des résultats peu satisfaisants, d’abord parce que le maintien d’une sonde à demeure au moins pendan! quelques jours répond à des indications positives, et en second lieu parce qu'il me semble que dans beaucoup de circonstances le cathétérisme sera difficile ou impossible à exécuter ; on connaît des exemples dans lesquels il a été impraticable même lorsqu'on avait laissé une sonde à demeure pendant un temps considérable ; a forfiori, ce fait se produira-t-il plus souvent quand rien n’aura présidé à la direction et à la formation du nouveau canal. Du reste, dans certains cas, la présence de la sonde semble être d'une nécessité absolue; comment pourrait-on obtenir quelque résultat par le cathétérisme, dans les cas de rupture totale de l’urèthre, lorsque les extrémités sont rétraclées, écartées l’une de l’autre, situées souvent dans un plan différent ?

La sonde à demeure a pour but de parer à plusieurs inconvénients. Elle s'oppose d’abord au passage de l’urine sur les lèvres encore saignantes de la plaie, elle remplit surtout cetoffice pendant les premières vingt-quatre heures, car plus tard le col de la vessie se dilate et laisse passer facilement l'urine le long des parois de la sonde ; mais, à ce moment, la plaie du périnée est déjà protégée par l'apparition des bourgeons charnus et les phénomènes d'absorption urineuse ne sont plus à redouter, il pourra passer une partie des urines par la plaie sans qu’il en résulte de arands inconvénients.

La sonde sert encore à diriger le trajet de la formation du nouveau canal et à assurer l’uniformité de son calibre ; cette propriété est éminemment ulile Cansles cas de rupture complète

Jorsque les deux bouts sont éloignés, ou lorsque, après une déchirure considérable de l’urèthre, une grande partie des parois doit être refaite. C’est sur elle que s’agglutinent les bourgeons charnus, ils se moulentsur son contour d’une façon sensiblement uniforme, et le canal restauré sera, grâce à la sonde, dans la direction du canal primitif, et d’un calibre suffisant; il est probable que les parois de ce nouveau conduit restent en tissu de granulations, cependant Cras prétend qu'au bout d’un certain temps l’épithélium s'étend jusque sur les couches nouvelles.

Il faut donc faire usage de la sonde, mais quelle espèce de sonde convient-il d'employer ? La nature de l'instrument ne duit pas en effet laisser le chirurgien indifférent. Dans le service de M. Tédenat on emploie souvent une sonde molle en caoutchouc vulcanisé, partout connue sous les dénominations de sonde rouge ou sonde de Nélaton; Verneuil, Guyon, Terrillon, en recommandent aussi l'usage ; c’est qu’en effet, entre toutes les autres, c’est elle qui réunit les meilleures conditions ; composée avec un caoutchouc d’une finesse remarquable, elle n’irrite pas la muqueuse de l’urêthre et est bien supportée ; sa souplesse lui permet de se recourber légèrement dans la traversée périnéale et de reproduire ainsi une courbure analogue à celle de l’urèthre normal. M. Guyon pense avec raison que cette flexibilité excessive est un désavantage dans quelques cas ; lorsque la vessie par des contractions un peu fortes repousse la sonde, il peut arriver que celle-ci n’éprouvant aucune résistance au périnée se plie en ce point et finisse par sortir de la vessie; pour parer à cette éventualité, le chirurgien de Necker a conseillé d’enduire avec du collodion la partie de la sonde qui correspond à la portion pénienne sans dépasser l'angle périnéo-scrotal; cette partie fixe suffirait à empêcher l'issue de la portion postérieure. On s'oppose aussi fort bien à ce désagrément en bourrant légèrement la plaie avec de la gaze iodoformée maintenue avec un bloc d’ouate aseptique. Dès que la

LA QE plaie commencera à se rétrécir, cette éventualité ne pourra plus se produire.

Les sondes en métal ou en gomme élastique ne permettent pas d'obtenir la courbure du canal que la sonde molle laisse subsister ; en outre, elles irritent la muqueuse de l’urêthre, qui les tolère difficilement; c’est surtout le fait des sondes en gomme, qui s’écaillent avec rapidité. Cependant ces dernières n’offrent pas l’inconvénient des sondes molles, elles ne sont pas chassées du canal, aussi M. Tédenat les emploie:t-il quelquefois sans qu’elles donnent lieu à aucun accident, à cause du peu de temps pendant lequel il les laisse à demeure.

Quand on place la sonde, il faut avoir soin de n’en laisser dépasser qu’une faible portion dans la cavité de la vessie; si son exlrémité pouvait heurter les parois de cet organe, dont la muqueuse est d’une exquise sensibilité, des accidents surviendraient, la vessie réagirait par des spasmes ou des contractions aussi violente; que douloureuses.

Ollier recommande d'employer une sonde de gros calibre, Phélip dit qu’il se sert d’un n° 18 à 22 de la filière Charrière ; Terrillon trouve qu’un n° 17 ou 18 est suffisant. C’est cette dernière grosseur qui paraît la plus convenable et est adoptée par la majorité des opérateurs, une sonde trop volumineuse a l’inconvénient de comprimer l'urêthre de dedans en dehors et par suite de l'irriter; c’est donc le calibre du canal qui doit diriger le chirurgien dans le choix du calibre de la sonde. Pour la maintenir, le moyen le plus simple, à la portée de tout le monde, consiste à l’attacher avec un lien de coton ordinaire ; on serre le nœud à quelques centimètres du méat, en prenant soin de ne pas oblitérer la lumière de l'instrument, les chefs de ce lien sont ensuite fixés de chaque côlé aux poils inférieurs du pubis; l'extrémité de la sonde laissés ouverte est engagée dans l’encolure d’un urinal.

Combien de temps faut-il laisser la sonde à demeure? Si l’emploi de la sonde a des avantages, il a aussi des inconvénients, la

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médaille a son revers. Reliquet, dans un article de la Gazette des hôpitaux (1874), montrant les accidents que sa présence peut déterminer, cite l’ulcération et la perforation de la vessie, l’uréthrite, l’orchite, les abcès peri-uréthraux, les spasmes du col.

Sans doute, en prenant les précautions qui ont été indiquées, on pourra toujours échapper aux accidents graves tels que l’ulcération et la perforation de la vessie, mais quelques soins que l’on ait mis à choisir up bon instrument, à le bien placer, ilesl incontestable que, si on le laisse longtemps, presque toujours surviendront des phénomènes d’uréthrite, des spasmes ou des abcès périnéaux qui laisseront souvent persister des trajets fistuleux.

«Les sondes à demeure, dit Velpeau, ont deux inconvénients sérieux : 1° Leur présence dans l’urèthre irrite les tissus, enlretient la suppuration et l’écartement de la plaie; 2° C’est une sorte de tige qui provoque presque toujours un léger suintement d'urine entre sa faco externe et l’intérieur de l’urèthre. Or, le suintement suffit à lui seul pour rendre impossible la cicatrisation de la plaie qu'on cherche à guérir ‘.»

Puisque la sonde agit comme corps étranger, qu’elle est capable de déterminer des accidents, de s'opposer à la cicatrisation rapide de la plaie, il importe donc de la supprimer dès qu'on pourra se passer de son concours.

Nous savons qu'après vingt-quatre ou quarante-huit heures, l’urine finit toujours par suinter entre les parois de la sonde et l’orifice du col ; à partir de ce moment on pourrait donc la considérer comme nuisible, car elle fait que la plaie est constamment humeclée par le contact de l’urine, ce qui devient une cause puissante de suppuration. Aussi voyons-nous certains chi: rurgiens ne laisser la sonde que pendant vingt-quatre heures. En 1855, Syme écrivait ces mots: «Un cathéter en argent sera placé dans la vessie par l’urêthre et laissé à demeure pendant quarante-

1 Maladie de la prostate. Velpeau, Dict. de Méd. tom. XX VI, 1842.

IDE huit heures, mais jamais plus longtemps ‘». Keyes et Van Buren * ne dépassent jamais vingt-quatre heures et trouvent qu’en agissant ainsi la cicatrisation est plus rapide.

Cependant, après le premier ou le second jour, la production des bourgeons charnus n’est pas encore suffisante pour que le canal soit bien moulé, et avant d’enlever la sonde il est utile d'attendre que le moule uréthral soit bien formé, sans quoi on s’exposerait à ne pas pouvoir faire passer de bougies dans la vessie. Il est bien difficile d'indiquer d’une façon précise à quel moment sera obtenu ce résultat, car l’urèthre se reformera d'autant plus vite que les lésions seront moindres ; il est évident que siles deux extrémités rompues sont éloignées de 1 ou 2? centim., la réparation sera moins rapide que dans les cas où il n’y a qu’une déchirure de la paroi inférieure ; donc le temps nécessaire à la restauration du canal variera avec le plus ou moins d’étendue de la lésion, et, le principe de la sonde à demeure pendant peu de jours accepté, la conduite du chirurgien pourra varier quelque peu avec chaque cas particulier.

Toutefois, si on veut donner un chiffre, on peut accepter que dans le plus grand nombre de cas on peut enlever la sonde au cinquième jour. Cras admet qu’à ce moment la reconstitution du canal est assez avancée pour que le cathétérisme soit suffisant pour entretenir la dilatation. Richet, Bœæckel, Guyon, insistent aussi sur ce point et professent la même opinion.

Ilest bien rare que M. Tédenat, dans son service, laisse la sonde pendant plus de cinq jours. Depuis qu’il suit cette pratique il a pu constaler ses avantages et me les a indiqués à diverses reprises ; c'est ainsi que souvent dès le dixième jour il ne passe plus une goutte d'urine par la plaie périnéale, la cicatrisation est obtenue beaucoup plus rapidement, et la persistance d'un trajet

! Syme; On Stricture and fistula in perineo,, 2e édit, Edimburgh, 1855, pag. 23. 2 Urinary Diseases. Philadelphia, 1883.

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fistuleux est tout à fait exceptionnelle, tandis que cet accident se

produit souvent quand on laisse la sonde pendant un temps plus long.

En résumé, l’usage de la sonde pendant une courte durée, quatre, cinq, six jours en moyenne, permet de profiter des avantages qu'elle procure et mét à peu près sûrement à l’abri des complications que son long séjour détermine.

Il ne faudrait pas croire cependant que tous les chirurgiens suivent cette pratique, il y en a encore un grand nombre qui laissent la sonde pendant tout le temps qu'elle est bien supportée par le malade, et bien des fois, en prenant les précautions voulues, on arrive à la faire tolérer durant de longs jours sans qu’aucun accident se produise. S'il y avait un intérêt quelconque à laisser la sonde, je comprendrais qu’on recherchât par tous les moyens possibles de faire tolérer l’instrument par le canal ; mais, du moment où le conduit urinaire est réformé, je ne vois plus aucune utilité dans la présence de la sonde ; au contraire, bien qu'elle soit supportée à merveille, elle est toujours nuisible, car la cicatrisation se fait moins vite, et on s'expose beaucoup plus à la persistance d’une fistule.

Phélip, qui accepte que l'intolérance de la sonde par le canal est la seule indication de son ablation, dit qu'Ollier la laisse dans le seul but de calibrer l’urèthre, mais le même résultat ne seraitil pas oblenu par le passage quotidien des bougies Béniqué ? Cet auteur pourrait nous objecter peut-être que la sonde laissée peu de temps est une garantie moins sérieuse contre la récidive, mais o1 pourrait répondre à celte objection par une observation empruntée à sa Thèse. ll s’agit d’un malade qui après une uréthrotomie externe ne put pas supporter la sonde, elle fut enlevée au bout de vingt-quatre heures, el on se contenta de passer tous les jours des bougies Béniqué. Quand il indique les résultats éloignés, Phélip dit que, sorti guéri de l’hôpital, ce malade ne se sonda

ES HAE jamais, et, douze ans aprés l'opération, la miction ne s’en faisait pas moins très bien.

En dehors de ce qui a trait à la sonde à demeure, les soins post-opératoires que M. Tédenat donne à ses malades sont des plus simples : il se contente de faire des lavages de la plaie périnéale une ou deux fois par jour, soit avec de l’eau boriquée à 30 °/,., soit avec de l’eau créolinée ; il fait mettre environ une ou deux cuillerées à café de créoline dans un litre d’eau bouillie. Chaque lavage est suivi d’un saupoudrage avec de l'iodoforme, de la gaze iodoformée est mollement arrangée dans la plaie, et un bloc d’ouate antiseptique par-dessus complète ce pansement des plus simples, renouvelé à chaque lavage.

Quand il y a indication, c’est-à-dire lorsque la vessie est enflammée et que les urines contiennent du muco-pus, on pratique des lavages de cet organe au moyen de la sonde. Grâce à ces soins antisepliques, les plaies ne suppurent pas et guérissent très vite.

Lorsque la sonde a été enlevée, on pratique immédiatement, ou au plus lard un ou deux jours après, le cathétérisme avec des bougies de Béniqué ; avant d'y procéder, on flambe régulièrement chaque bougie à la lampe à alcoo!, et l’extrémité est enduite de vaseline iodoformée. Au début, lant que le malade n’est pas habitué à l'introduction de la sonde, on lui recommande de se tenir chaudement, le jour où on pratique le cathétérisme, de ne pas faire d’imprudence en s’exposant au froid, et on lui ordonne une infusion de tilleul coupée avec du rhum.

Grâce à ces soins bien exécutés, les opérés de M. Tédenat ont eu dessuites opératoires d’une simplicité remarquable. La lecture des observations convainera le lecteur mieux que de longues dissertations.

Je ne puis complètement passer sous silence, en terminant ce chapitre, ce qui a trait à la suture de l’urèthre ou de la plaie du

= Du périnée après la section externe '; c’est une question qui ne manque pas d'intérêt, elle est toute d'actualité.

Nous avons vu, dans la période de début de l’uréthrotomie externe, Jean de Solingen et Edward Molins employer la suture de la plaie périnéale, mais ces exemples ne furent pas suivis. C'est à un chirurgien de Zurich, Kauffmann, que sont dus les premiers efforts tentés en favour de la suture ; il produisit artificiellemert des ruptures complètes de l’urèthre sur des chiens, puis réunit les deux extrémités : souvent les résultats furent favorables; Kauffmann fut amené à penser que la même pratique pourrait être suivie chez l’homme et, comme pour les plaies contuses ordinaires, il conseille d'enlever les parties trop meurtries, de passer un cathéter dans l’urêthre, de sulurer axactement les bords de la muqueuse avec du catgut et d'enlever le cathéter’. Dans ses expériences, trois semaines après l’opération, le tissu cicatriciel ne formait plus qu’une petite saillie insignifiante.

Dans un article du Lyon médical (20 mai 1885), Daniel Mollière recommande celte pratique dans les cas de rélrécissements anciens, après qu’on a incisé les parties indurées.

Lucas-Championnière, partisan énergique de la suture a obtenu de beaux succès qu’il lui attribue; entre autres il cite un cas dans lequel, au dix-septième jour, la guérison étail complète.

Je n'ai ici l'intention ni de blâmer, ni de louer ce procédé ,; il

a ses partisans et ses détracteurs ; il n’est pas douteux que dans | certains cas spéciaux la suture n’ait ses indications. M. le profes seur agrégé Forgue l’a enployée avec un plein succès, et dans quelques cas il la croit propre à hâler la guérison. L’observation x communiquée par M. Tédenat est aussi très probante et fait ressortir son utilité; il ne faut pas la rejeter ou l’accepter d’une

1 J'ai déjà dit qu'un de mes amis faisait de ce point particulier le sujet de sa thèse inaugurale, je me contente de signaler ce côté de la question sans l'approfondir.

2 Dict. Encycl., article Arèthre.