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Tillaux, faisaient loi ; avec eux, on acceptait que Edward Molins, en 1652, avait le premier appliqué lincision de l’urêthre à la cure des rétrécissements de ce canal. Après de laborieuses recherches, Grégory recule d’un siècle la date de l'apparition de l’uréthrotomie externe, il en attribue l'invention à des chirurgiecs italiens, Jérôme Cardano, professeur de médecine à Padoue en 1540 et Durante Scacchi, qui vivait vers la même époque. Monod”, un an après le travail de Grégory, n’accepte qu’imparfailement l'opinion de son prédécesseur. [1 dit que les textes qui permettraient de trancher la question de priorité sonttrop concis, trop pauvres en détails ; mais cet auteur ne paraît pas les avoir trop approfondis, et son jugement ne doit pas rester sans appel. En 1886, Phélib?, dans sa Thèse, cite dans une simple note, au bas de la page, les résultats des recherches de Grégory, sans y attacher la moindre importance. En présence de cette indifférence, j'ai repris les textes latins et les ai soigneusement étudiés ; j'v ai puisé la conviction intime que, si on ne peut pas attribuer la paternité de l’uréthrotomie externe à Cardano, il serait bien difficile de la refuser à Durante Scacchi.

Voici la traduction des idées vxposées en 1540 par Cardano: «Siaucun moyen ne se montre efficace contrel’ischurie, lorsqu'elle ne dépend pas d’une cause siégeant au-dessus de la vessie, il est d'usage d’agiter la question de savoir s’il faut faire le cathétérisme forcé ou une section à l'endroit de la taille, ou poser un médicament escharotique pour obtenir une perforation ; en effet, dans les cas désespérés, il vaut toujours mieux tenter une opération même incertaine pourvu toutefois qu'elle permette un peu d'espoir. Mais le cathétérisme forcé est douloureux et détermine souvent des phlegwmons ; le caustique n’agit pas avec la rapidité

1 Monod (Eugène) ; Étude clinique sur les indications de l'uréthrotomie externe. Paris, thèse 1880.

? Phélip; De l'uréthrotomie externe sans conducteur, Lyon, avril 1886.

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RIoE qu’exige la situation, la section estincerlaine, mais pour un rétrécissement calleux elle est plus expéditive !.

En consultant la Thèse de Grégory (pag. 16), on trouvera le texte latin, et on pourra remarquer qu’en un point ma traduction diffère de la sienne ; il en sera de même de mon interprétation. D’après lui, l’auteurindiquerait une incision suivie de l’application d’un caustique médicamenteux : «on doit appliquer un médicament escharotique après l'incision faite ». Cette dernière partie de la phrase est une mauvaise traduction des mots inde locus perforandus. Si on acceptait cette version, on serait en présence d’une sorte d’uréthrotomie externe en deux temps : incision périnéale et destruction de l’urèthre par le caustique. Telle n’était pas la pensée de l’auteur, qui en somme indique trois

méthodes, dont il fait ensuite la critique ; il rejette le cathétérisme

forcé, trouve que le caustique appliqué sur le point induré n’agit pas assez rapidement et accepte la section qui est plus rapide, mais elle se fait là wbi lapis extrahi solet ; rien n'indique qu’elle porte sur le point rétréci, tout fait croire au contraire que Cardano ne pense qu'à l’opération de la boutonnière. Si on peut trouver dans ses expressions quelque chose rappelant l’uréthrotomie externe, ce n’est tout au plus que lorsqu'il indique l’application du caustique au point induré, dont le rôle serait de détruire les tissus superficiels, puis l’urêthre au point induré. On voit dès lors combien nous serions éloigné de l’opération actuelle.

Il faut se rallier à Grégory quand il nous montre Durante indiquant sa méthode: « On pousse un cathéter par le canal urinaire jusqu’à la caroncule, et au point où l’on sent une résistance calleuse, une dureté ou une caroncule, on pratique une incision au-dessous, sur la parlie inférieure, avec un couteau rougi ou non, jusqu’à ce qu’on mette à découvert la caroncule qu’on devra extir-

1 Hieronymi Cardani opera, tom. VIII, pag 564. Communication sur l’apho-

risme 43 d'Hippocrate. Lugduni, 1663.

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per complètement avec le fer rouge»; et plus loin: «jusqu’à la guérison complète on passe dans le canal une bougie préparée ou une sonde de plomb»

N'est-ce pas là le manuel opératoire, du moins dans ses grandes lignes, de l'opération de Sédillot ? Et ne pouvons-nous pas,en reprenant notre définition du début, dire que le procédé de Durante a pour but d'agir sur le rétrécissement et d'obtenir sa guérison ? Cela est indéniable, et il faut reconnaître à ce chirurgien italien l’honueur d’avoir le premier décrit et pratiqué l’uréthrotomie exlerne.

La méthode de Durante, approuvéeet conseillée par son compafriote Marc-Antoine Séverin, paraît n'avoir été employée qu’exceptionnellement, car la dilatation forcée, les caustiques et les divers modèles de sonde destinés à attaquer le rétrécissement par la voie interne se partagent la faveur des chirurgiens. Ce n’est qu'un siècle plustard, en 1652, qu’onretrouve une nouvelle observation d’uréthrotomie de dehors en dedans; elle appartient à Edward Molins, chirurgien anglais. Son malade, auquel il avait déjà dû faire la ponction de la vessieet la boutonnière pour assurer l'écoulement de l’urine, très peu satisfait de ce nouveau mode de miction, réclama avec instance une nouvelle opération. Richard Wiseman, qui y assista, rapporte tout au long cette observation ?. Le malade fut placé comme pour la taille, l’urèthre tout entier fut fendu de dehors en dedans, puis avec des aiguilles et dufil il cousit la peau par-dessus l’urèthre ; au bout de quelques jours, le malade était guéri, mais un trajet fistuleux persistait. Ces quelques lignes démontrent que la question de la suture de la plaie périnéale, si agitée aujourd’hui, n’est pas précisément nouvelle : elle parait même avoir joui jadis d’une certaine vogue si on en juge d’après ce qui va suivre.

1 Durante Scacchio, 1596. Urbini, ne VII, pag. 180. De carunceula in

collo vesico genita.

2 In Chirurgical treatises, London, 1734, 6e édit., VII, pag. 495.

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Il faut passer en Hollande pour retrouver, vingt-huit ans après, une nouvelle observation. Jean de Solingen donnait ses soins à ua malelot nommé Albert H..., porteur de rétrécissements péniens multiples, «l’urèthre était presque entièrement rempli de callosités et d’excroissances de mauvaise nature ». Le pénis fut divisé dans toute son étendue, le gland excepté, et on fit ensuite la suture de plusieurs endroits de la verge, à l’aide de petites aiguilles d'argent, telles que celles dont on se sert pour suturer les becsde-lièvre *.

Devons-nous croire que ces quelques faits isolés, connus de nous, représentent la totalité des uréthrotomies pratiquées depuis son apparillon avec Durante? Je ne le pense pas ; celte opération a dû être pratiquée à diverses repr ses en Italie, car Jean de Solingen nous dit * que c’est dans ce pays qu'il l’a apprise, et il reconnaît y avoir eu déjà recours à Livourne.

En France, les premières observations remontent à 1690. Colot, le plus fameux lithotomiste du temps, jeta un vif éclat sur celte opéralion, mais sa pratique diffère de celle des auteurs précédents ; elle ne répond pas d’une façon absolument exacte à l’uréthrotomie externe vraie. Ce chirurgien sectionnait l’urêthre en arrière de la partie rétrécie et procédait ensuite à la dilatation de la stricture d’arrière en avant. Voici ses expressions à propos d'un de ses malades : «Je lui fis une ouverture au périnée, mais sans règle et sans appui; Je trouvai avec un stylet le chemin de l’urêthre et celui du col de la vessie; ce stylet m'en facilita l'entrée ; je dilatai l’étranglement * ». Colot fit un fréquent emploi de cette méthode, qui lui procura de brillants succès ; il guérit ainsi des malades mortellement atteints ; aussi, dans son enthousiasme, conseille-t:il de recourir à l’incis'on périnéale non seulement dans les angusties du canal, mais aussi dans les cas où des

1 Stalpart van der Wiel. Leyde, 1727, cité par Thompson, loc. cit., pag. 257.

2 Stalpart van der Wiel. Leyde, 1727, pag 410. 3 Fr. Colot; Traité de l'opération de la taille. Paris, 1727, 241.

2 16 calculs y sont arrêtés, et même quand il y a défaut de tonicité des fibres musculaires de la vessie; mais ici nous retombons dans l'opération de la boutonnière. Néanmoins, dansles cas simples, Colot préfère la dilatation et l’usage des bougies chargées de remèdes doux et fondants; mais, quand l'opération est indiquée, il ne faut pashésiter, « car souvent, pour avoir trop différé ce secours, le mal fait tant de progrès qu’enfin la maladie devient tout à faitincurable et sans ressource».

On peut dire que c’est avec Colot que s'ouvre le début d'une brillante période pour la section périnéale. Palfin, qui l’a vu opérer à Paris, décrit et préconise son procédé à Gand‘. Chez nous, Tolet imite timidement sa conduite, mais J.-L. Petit et Le Dran acceptent résolument les idées de Colot et pratiquent l’uréthrotomie de dehors en dedans. D’après Eugène Monod, l’opération de Petit différerait notablement de la nôtre en ce que ce chirurgien perforait la partie rétrécieavec un trocart. Qu’on en juge d’après ces paroles : «Après avoir fait l’incision, je glissai dans la vessie un trois-quarts cannelé qui nous permit de conduire le bistouri assez avant pour couper entièrement la partie du canal qui était rétrécie *». J'avoue que je ne vois pas là cette différence notable d'avec l’opération actuelle, ce trois-quarts cannelé n’est pas destiné à perforer, il glisse, il me paraît simplement représenter la sonde cannelée qui aujourd'hui est si souvent mise en usage et sur laquelle on incise. J.-L. Petit pratique donc l’uréthrotomie véritable. Il faut même reconnaitre que le premier il l’a pratiquée exactement comme on le fait aujourd’hui. En effet, Colot incisait au-dessous du rétrécissement, qu'il dilatait ensuite d’arrière en avant.

Le Dran vivait à la même époque que Petit, il imita la pratique de ce célèbre chirurgien, et en maintes circonstances il eut à s’en

‘ Anat. chir. Palfin. Paris, 1734, tom. I, chap. XXII.

2? J.-L. Petit; Mémoires de l'Acad. royale de chirurgie. Paris, 1743, tom, I, pag. 338.

SE nette

Jouer, et.plus particulièrement dans un cas très dangereux que Grégory rapporte tout au long (pag. 30); après avoir fait l’incision des tissus, le bout postérieur ne put être trouvé, et pour la première fois nous voyons signalé le procédé suivant très recommandé de nos jours, dans la recherche de l’orifice postérieur : « le lendemain, je mis le malade dans la même attitude (comme pour la taille); je le fis uriner, alors je vis sortir l'urine de plusieurs endroits », et il parvint à pénétrer la vessie.

Toujours dans le second tiers du xvrrr° siècle, Georges de La Faye se range du côté des uréthrotomistes, il repousse l’emploi des caustiques et des sondes tranchantes. Des autopsies lui ont démontré que ces moyens produisent des désordres sérieux, et après cela il s’étonne qu’on ose conserver une pratique aussi dangereuse; précurseur de Syme, il est chaud partisan de l’uréthrotomie externe sur conducteur; dans les rétrécissements infranchissables, il trouve que l’opération est très difficile. Pour lui, les indications se rapprochent beaucoup de celles que nous admettons aujourd’hui. C'est ainsi que, quand le périnée est le siège de trajets fistuleux et l’urèthre induré, avec des callosilés, il a recours à l’uréthrotomie externe. f

D’après ce qui précède, on voit clairement que l’incision externe a eu des représentants aussi nombreux qu'autorisés pendant une grande partie du xvirr° siècle, environ de17251a 1780."Mars:après les Colot, les Petit, les Le Dran, les de La Faye, son prestige s’'évanouit; même perdant la vie de ses partisans les plus ardents, elle eut de terribles assauts à supporter ; ses détracteurs étaient nombreux ; Jacques Daran (1748) et avec lui Astruc, le célèbre syphiligraphe, Goulard, accusent celte opération non seulement de ne pas guérir les rétrécissements, mais encore de les rendre plus étroits au bout de peu de temps. Élie Col de Vilars, professeur de chirurgie et doyen de la Faculté de Paris, n’admet que la dilatation, et, quand elle est impraticable, il demande à la ponction périnéale, à la boutonnière, de rétablir le cours des

urines. Vers la fin du siècle, quelques opérations ont encore été pratiquées, entre autres celle de Lassus, quifutun véritable succès dans un cas d’indurations multiples, épaisses, avec des trajets fistuleux au périnée. Ces derniers et rares exemples désormais de sections périnéales n'empêcheront pas la méthode de succomber sous les attaques violentes dont elle va être l’objet. Avec Desault et son École, l'intervention sanglante appliquée à la care des rétrécissements de l’urêthre est ruinée complètement ; pour cet auteur, l’uréthrotomie externe est une opération nuisible et dangereuse‘. Et cependant, par quoi la remplace-t-il? par la dilatation forcée, que du reste il regarde lui-même comme une opération dangereuse pouvant être pratiquée seulement par une main habile et expérimentée. Suivant la voie tracée par Desault, Chopart, Lisfranc, Laugier, Roux, luttèrent passionnément, et leur autorité puissante annihila toutes les autres volontés ; désormais on ne pensera que par eux, et leur doctrine sera seule écoutée pendant de longues années. Sabatier et Boyer essayèrent bien de défendre la méthode et de lui reconnaître quelques ind:cations, maïs ce furent des protestations timides et purement platoniques; en vain l’illustre chirurgien de Montpellier, Delpech*, éleva-t-il la voix pour défendre l'incision périnéale et montrer le succès qu’il lui devait dans un cas opéré par lui depuis plus de dix années. Toute tentalive resta infructueuse, l’uréthrotomie externe était vaincue, et nous serons plus d’un demi-siècle avant de la voir reprendre en France une place quelque peu importante. — Après avoir brillé d’un éclat si vif, l'oubli fut tel, dit Grégory, qu'un chirurgien de Cherbourg, Le Vannier, crut avoir inventé cette opération lorsqu'il y eut recours dans un cas de rétrécissement traumatique de l’urèthre.

1 P.-J. Desault; OEuvres chirurgic., édit. de Bichat, tom. III. Paris, 1803, pag. 245 et 330,

? Delpech ; Précis élémentaires des maladies réputées chirurgicales. Paris, 1816, pag, 067.

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Que devenait cette opération en Angleterre, tandis qu’en France elle était à son apogée ? En 1765, John Hunter en est le seul représentant qui nous soit bien connu, encore le procédé qu'il emploie diffère-t-il considérablement de celui des chirurgiens français ; il consiste en une association de l’incision externe et de l'incision interne ; Thompson le décrit dans son Traité des maladies des voies wrinaires. Hunter sectionnait l’urèthre en arrière de la coarctation, puis il introduisait ne canule par la plaie et la poussait dans l’urèêthre d’arrière en avant jusqu’à la rencontre du point rétréci, une seconde canule enfoncée par le méat de l’urèthre allait aussi jusqu’au rétrécissement, et, tandis qu'un aide rapprochait le plus possible les deux extrémités en regard l’une de l’autre, on introduisai' par la canule supérieure un stylet pointu qui perforait la stricture et pénétrait dans la deuxième canule. On était bien éloigné dans ce pays des brillantes opérations des Petit et des Le Dran; mais par une bizarrerie inexplicable, juste au moment où Desault bannit, en France, les interventions sanglantes de la thérapeutique uréthrale, cette pratique prend plus d’extension en Angleterre, et l’uréthrotomie externe y trouve d’ardents partisans.

En 1824, James Arnott, chirurgien de Middlesex, conseille el pratique l’uréthrotomie saus conducteur ; il n’emploie pas le procédé de Hunter, mais incisant largement les portions indurées et rétrécies, il place une sonde à demeure ‘. Six ans après, John Guthris, dans ses cours professés au Collège royal des chirurgiens de la Grande-Brelagne, poso les indications de celle opération. En Amérique, vers la même époque, c'est une opération presque courante; en 1816, Alexanire Stevens y a r cours ; peu de temps après, Jameson (de Baltimore) * en rapporte dix observations pratiquées dans l’espace de trois ans à peine, il n'eut pas un seul

1 Obs. traduite dans les archives générales de médecine, tom. IV, ire série, pag. 612, 1824.

2 American medical recorder, Vol. VIT, 1824.

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cas de mort. David Rogers (de New-York), en laisse aussi 12 cas qu’il publie dans le Philadelphia medical and physical Journal, ce sont 12 succès. Hoffmann, Post, Watson et Buch s’y adressent tour à four et lui reconnaissent de grands avantages ; (on peut lire dans Gouley ‘ tout ce qui a trait à l’historique de l’uréthrotomie périnéale en Amérique).

En Allemagne, Chelius(de Heidelberg), Sæmmering (1824), se montrent partisans de l’incision externe. On trouve dans la thèse de Grégory tout ce qui a trait à la bibliographie relative à ces auteurs. Ce travail est du reste le plus complet que nous ayons, et nous lui avons fait de larges emprunts pour exposer nos vues générales.

Vers 1851, une nouvelle période s’ouvre en France, Grégory l'appelle «période de renaissance»; c’est qu’en effet depuis près de soixante et dix années l'intervention sanglante était complètement bannie de la thérapeutique des coarctations uréthrales. D'abord, Reybard (de Lyon) fit accepter la doctrine des grandes incisions internes et montra sa supériorilé incontestable sur les simples scarifications, qui sont nuisibles. Quelques années avant lui (1844), Syme en Anglelerre s’était fait le champion ardent et tenace de l’uréthrotomie sur conducteur. Ces deux chirurgiens furent concurrents pour le prix Argenteuil qui fut attribué à Reybard par l’Académie de Médecine; Syme voulait que son opération qui consiste à inciser l’urèthre de dehorsen dedans soit toujours possible, il la trouvait supérieure à celle de Reybard : bien que vaincu, et malgré le discrédit jeté sur son intervention, il fit preuve d'une grande énergie, en usa fréquemment et enregistra de nombreux succès. Pour lui, tous les rétrécissemerts sont franchissables, pourvu que l'urine passe, ne serait-ce que goulte à goutte *. Il pose les indications de son opération et en établit

! Jn Diseases of the urinary organs. New-York, 1873, pag. 120. ? James Syme; On stricture of the urethra and fistula in perineo, 2° édict. Edembourg, 1855, pag. 23.

SR) NU d’une façon très nette le manuel opératoire: après la section du rétrécissement il place une sonde à demeure qu’il laisse pendant quarante-huit heures, mais jamais plus longtemps.

En France, on critique la conduite de Syme, et on suit les iraces de Reybard ; en Angleterre même, Syme est vivement combattu, vilipendé; on lit dans The Lancet du 3 septembre 1853: «I/opération de M. Syme est le plus grand opprobre de la chirurgie contemporaine. Tout chirurgien qui détruit la vie d’un patient en la pratiquant doit être regardé comme quelqu'un se riant de la vie humaine».

Cepeudant, à Paris, la réaction ne tarde pas à s’opérer contre le procédé de Reybard, et Le Roy d’Etiolles ‘, dans une lettre à l’Académie de Médecine, dénonce un cas de mort survenue après cette opération, par infiltration urineuse,dans le service de Blandin; il tient ce procédé comme dangereux. Au même moment, Sédillot (de Strasbourg), montre les avantages de l’uréthrotomie sans conducteur dansle traitement des rétrécissementsinfranchissables, et, dans un Mémoire à l’Académie de Médecine le 27 octobre 1852, il combat les doctrines de Reybard, insiste sur les dangers d’infiltration urineuse, d'hémorrhagie, et préconise sa méthode.

À partir de ce jour, on peut dire que la victoire est gagnée, et une place désormais assurée appartient à l’uréthrotomie périnéale. C’est en vain, cette fois, qu’à la Société de Chirurgie, en 1856, Vidal de Cassis rappellera les doctrines de Desault et s’écriera « point d'uréthrotomie », la voix de ce chirurgien qui préférerait encore l’opération de Syme à celle de Sédillot n’est pas écoutée, et cette dernière l’emportera sur sa rivale. L’élan est donné et il est suivi ; les opérations, les mémoires, les travaux, se multiplient, citons ceux de Foucher, de Goyrand et de Bourguet (d'Aix), tous partisans de la section sans conducteur. Bourguet ajoute même quelques modifications consislant dans l’excision totale du

1 Gazette des Hôpitaux, 11 novembre 1852.