CHAPITRE IV
UTILISATION DES HYDROLYSATS DE PROTEINES
Ils peuvent être utilisés par voie sous-cutanée, intraveineuse ou buccale. d
La voie intraveineuse a l’avantage de pouvoir être utilisée chez les sujets chez lesquels toute injection est impossible : obstacle sur le tube digestif (cancer de l’œsophage, du gros intestin) intolérance absolue aux aliments protidiques. On fait alors des injections d’hydrolysats exactement comme on fait du sérum salé ou sucré en perfusion. Un a par contre, l’avantage d’apporter des éléments nutritifs de reconstruction cellulaire en plus d’un élément de rehydratation.
L'association d’acides aminés au sérum glucosé et aux solutions salines a permis pour la première fois de réaliser une alimentation complète par voie parentérale. Même chez les sujets qui peuvent ingérer, certains auteurs préfèrent les injections intraveineuses. Ils invoquent une question de passage à travers la barrière intestinale. Comme l’a montré Elman, il faut que tous les Acides Aminés se trouvent en même temps dans la circulation, or la digestion libère certains Acides Aminés avant les autres (Schmidt) et le passage à travers la muqueuse se fait avec une certaine lenteur. D’autre part, les cas d’hypoprotéinémie s’accom- pagnent d’œdème, œdème qui peut se localiser au niveau de la muqueuse intestinale et empêcher l’absorption. Ë
La voie buccale a aussi un très gros intérêt, cet avantage est de fournir à l’organisme une quantité importante d’azote, qu’il est impossible de donner en quantité équivalente sous forme de viande ou de plasma.
Cotui étudiant chez les grands brûlés les pertes azotées, montre qu’il faudrait leur donner par jour 1 kg. de viande, soit 3,5 litres à 7 litres de plasma, tandis que 200 à 400 gr. d’hydrolysats suffisent. Dans ces cas là, il est évident qu’on ne peut faire ingérer de telles quantités de viande, ni injecter de tels volumes de plasma, tandis que l’administration d’hydrolysats sous un bien plus petit volume a permis de résoudre le problème de la nutrition de ces brûlés. Au point de vue alimentaire on estime qu’1 gr. d’hydrolysat équivaut à 1 gr. de protéine entière, c’est à dire, parmi les aliments l’équivalent de 6 gr. de viande ou de poisson, 12 gr. de pain, 250 gr. de beurre, 8 gr. d’œuf, 300 gr. de lait, 4 gr. de fromage, 3 gr. de poudre de lait.
A. — INJECTIONS INTRAVEINEUSES.
La préparation des solutions à injecter est la suivante : on fait des solutions à froid avec de l’eau fraîchement distillée et avec 2,5 % d’hydrolysats de protéines et 10 % de glucose.
La solution est ensuite passée à travers un filtre Berkefeld qui enlève les substances pyrétogènes, puis soumise à l’autoclave pendant 30 minutes à une pression de 3 kg. Comme le passage à l’autoclave du mélange Hydrolysatglucose est parfois suivi de caramélisation, certains auteurs préfèrent préparer séparément les solutions d’amino-acides et de glucose et les injecter simultanément à l’aide d’un tube en Y.
Le rythme de l'injection est très important à considérer : il doit être de 300 à 500 CC par heure. On peut injecter des solutions contenant une concentration plus élevée attei-
LA
Te
gnant 5 ou 10 % mais alors le rythme doit être plus lent : 200 ec. par heure. Hartman préfère injecter une solution plus alcaline en ajoutant une substance tampon, soit une s0lution d’eau distillée contenant 1 % d’acide lactique et 5 % de lactate de soude, soit une solution contenant 1/30 de solution de lactate de soude de façon à obtenir un pH final de 6.5. Pour la perfusion on peut injecter environ OUI gr. d'acides aminés par kg. et par minute.
D’autres substances peuvent être ajoutées à la perfusion : sels minéraux (Elman, Landesman et Weinstein, Gardner, et Trent) vitamines hydrosolubles (Landesman, Weinstein, Gardner et Trent).
L'organisme peut recevoir des quantités très importantes d’hydrolysats en intraveineux. Cependant on est limité par le volume, car les solutions ne peuvent être trop concentrées, d’autre part, on ne peut pas les injecter trop vite sans inconvénients.
Elman rapporte avoir injecté 2.729 litres d’Amigen à 357 malades, c’est-à-dire de 8 litres à 53 litres par patient. Le maximum a été de 44 litres en 23 jours. Il cite également le cas d’un sujet ayant recu par erreur 200 gr. d’hydrolysats au cours d’une injection durant 8 heures sans réaction et avec le plus grand bénéfice.
Gardner et Trent ont 362 observations avec des injections à 3 % d'acides aminés et 7 % de glucose. Ils ont pu injecter 2 litres pendant 14 jours pour des opérés qui présentaient aes pertes azotés de 2 à 7 gr. par jour.
Landesman et Weinstein les utilisent associés au plasma pour relever l’hypoprotéinemie des malades et dans les ictères pour prévenir les lésions d’hépatite.
Messinger injecte 500 cc. d’une solution à 5 % pendant 14 à 16 jours à plusieurs malades.
Clark et Brunschwig réussissent à maintenir le poids corporel et le bilan azoté chez un sujet recevant 17 jours
des hydrolysats et du glucose et des graisses par voie intraveineuse. De même Hill, Tidwell et Scott.
Enfin, Taylor traite avec succès un brûlé qui reçoit une dose de 500 gr. d’hydrolysat de protéines par jour pendant 18 jours, 300 gr. étant administré par tube duodénal et 200 gr. par voie intraveineuse.
En Suède avec l’Aminosol, Crafoord donne 50 à 70 gr. par jour d’une solution à 3,3 % à raison de 100 à 500 cc. par heure.
Altschuler chez trois malades a pratiqué des injections intra-sternales avec succès et recommande cette voie d’introduction lorsque l’accès des veines est difficile.
Réactions d’'intolérance.
On a publié quelques réactions d’intolérance aux pertusions, elles sont locales et générales.
1° Incidents locaux.
: Des thrombophlébites ont été signalées au point d’injection; l’emploi de canule en métal à la place de canule en verre a diminué leur apparition. Elle ne paraissent pas plus importantes qu’avec les solutions glucosées ou sucrées.
2° Incidents généraux.
Il-peut y avoir des effets passagers comme des sensations de chaleur, céphalée, frissons ou fièvre, vomissements, mais d’après Elman ces effets passagers sont du même ordre que ceux que l’on observe lors de toute perfusion. Cependant, il y a certaines réactions qui sont spécifiques aux hydrolysats.
Shohl et Black pensent qu’elles sont dues à la présence de peptides, | Madden a montré que chez le chien les vomissements sont déclenchés par la présence d’acide glutanique ou d’aci-
de aspartique. |
pont
Cox et Mueller ont démontré que ces phénomènes sont dus au contraire à la présence de leurs isomères non naturels.
En fait, il semble que si les auteurs diffèrent dans la proportion d'incidents qu’ils rapportent cela est dû surtout äu rythme de l'injection et à la concentration des solutions. Un rythme trop rapide et une concentration élevée s’accompagnent de vomissements, nausées, crampes. Le rythme a chserver peut être le suivant chez un adulte : on peut administrer un litre à 5 % d’acides aminés et 5 % de glucosé mais en respectant un intervalle de 2 heures entre les injections : par exemple 1 litre le matin et 1 litre le soir.
Les accidents vasomoteurs que l’on a pu rapporter : rash, congestion de la face, sensation de brûlures des téguments doivent être mis sur le compte de la présence d’histamine ou de peptones dans la solution (Hopps et Campbell). Ce sont là des produits de contamination bactérienne. Ces solutions sont en effet des milieux de culture excellents et les microbes y pullulent rapidement. Une solution contaminée est trouble, cependant avant la constation du trouble la solution peut être déjà nocive par suite de la transformation. en amine de quelques-uns des acides aminés (histidine). Il faut donc injecter les solutions dès l’ouverture du flacon et ne pas laisser ceux-ci en perfusion plus de 3 ou 4 heures. Nous avons déjà signalé que les solutions ne sont pas anaphylactogènes; seulement deux cas d’urticaire après injection intraveineuse ont été signalés par Elman chez deux sujets sensibilisés à un grand nombre de substances. Enfin récemment Curreri, Hibma et Cohen ont rapporté un cas de choc mortel consécutif à l'administration intraveineuse d’un hydrolysat de protéines.
Signalons que différents. auteurs: : Elma, Brunschwig, . Hopps et Campbell ont eu l’occasion .de procéder à l’autopsie de sujets décédés par suite; de Févolution de leur .ma-
crie
ladie; dans aucun cas il ne fut constaté de lésions attribuables à l’injection intraveineuse.
Métabolisme des Acides aminés injectés par voie intraveineuse,.
Le pH des solutions est important à considérer.
Outre la possibilité de thrombophlébites avec les solutions acides il peut y avoir une modification de l’équilibre acido-basique du sang. Une solution faite avec la poudre d’Amigen dans l’eau distillée peut donner un pH égal à 5,5 et être utilisée dans les cas d’alcalose pour réduire le CO? combiné du sang. Les solutions sont en général au PH 6,5. Dans ce cas, il y a un effet très léger sur le (CO? combiné. À peine le pH du sang est-il influencé; mesuré chez 2 malades après une injection d’une heure de 3 litres à 5 %, le CO? combiné, était passé de 6 à 8 volumes pour cent.
Les amino-acides injectés par voie intraveineuses sont immédiatement utilisés par l’organisme. Goetsch a montré que plus de 90 % de l’azote injecté ;par les veines était enlevé du plasma par les tissus en moins de 5 minutes. Ainsi une augmentation de l’azote aminé de 12 mg. revient à la rormale en 30 minutes. D’après Lidstrom les acides aminés augmentent le taux de protéines non seulement dans les vaisseaux mais aussi dans les tissus. Le plasma au contraire n’a d'influence que sur le taux des protéines des vaisseaux.
Ce n’est que si le rythme de l'injection est extrêmement rapide qu’une faïble proportion des acides aminés est retrouvée dans les urines (Altschuler, Taylor, Elman). A ce propos Brunschwig a montré que les acides aminés passent plus facilement dans les urines lorsqu'il n’y a pas de glucose et le bilan azoté a été trouvé plus positif avec l’adjonction de sérum, glucosé chez le chien d’une part, et chez les opérés de l’abdomen, d'autre part.
Les conclusions de Farr à ce sujet paraissent un peu en contradiction : chez les enfants les injections intraveineuses d'acides aminés avec ou sans glucose ne s’accompagnent d’aucune différence dans leur utilisation, il est vrai que dans ces cas là,les injections ne servent qu’à supplémenter le régime et ne sont qu’une partie de l’alimentation. Contre-indications aux injections intraveineusas.
D’après Elman la principale contre-indication est la présence de trouble et de précipitation dans la solution, d’où la nécessité absolue d’injecter des liquides clairs comme de l’eau de roche. L’administration de nourriture protéique au cours d’une affection rénale aiguë indique une contreindication. Inévitablement cela demanderait une excrétion supplémentaire d’ammoniaque et d’urée à un rein fatigué. Contre-indication aussi auprès les interventions chirurgicales compliquées d’anurie lorsque la concentration maxima d’urée par le rein est tombée à un taux très minime.
Les affections hépatiques sont appréciées différemment par les auteurs. Landesman et Weinstein, Beattie et Marshall préconisent les acides aminés lors des lésions du foie, ils montrent le rôle des acides aminés soufrés comme la Méthionine dans la convalescence des ictéres arsénicaux.
Cependant Elmann s’appuie sur le fait qu’en cas d’insutfisance hépatique il y a une augmentation du taux d’acides aminés dans le sang et il préfère éviter les injections intraveineuses dans ces cas-là. Egalement on doit se montrer assez réservé chez les insuffisants hépatiques qui pré- sentent une sensibilité allergique manifeste : œdème de quincke, urticaire, prurits.
B. — INJECTIONS SOUS-:CUTANEES.
Cette voie n’est employée que chez les nourrissons, chez l'adulte la voie intraveineuse est plus pratique.
Hartman a pu injecter chez des nourrissons sans réactions défavorables une solution de 5 % d’Amigen et 5 % de
