GRANDS LAVAGES

qiiefois on un seul lavage, d'écoulements très rebelles. Je suis heureux ici de m'associer sans réserve au T)"' Janet pour recommander celle méthode comme excellente. Chose même très digne de remarque, elle ne donne plus lieu alors aux mêmes difficultés d'application, ni aux mêmes sensations pénibles pour les malades. Le plus ordinairement, c'est à peine s'ils éprouvent un peu de chaleur à la suite du lavage, môme aux doses primitivement conseillées par Janet, et ils n'ont plus le suintement séreux si abondant qui est la règle dans les cas aigus. Tant il est vrai que ce qui domine de très haut toute la question du traitement delà blennorrhagie, c'est la modification du terrain que détermine l'évolution même du microbe. Tant que cette modification n'a pas eu lieu, le gonocoque trouve en quelque sorle dans le canal lui-même un auxiliaire naturel, et aucun médicament n'en vient facilement à bout, pas même le permanganate de potasse. Au contraire, une fois cette transformation du terrain opérée, tout peut réussir, mais particulièrement le permanganate.

Méthode abortive de l'auteur : remarquable efficacité des doses faibles. — Est-ce à dire toutefois qu'il faille renoncer à l'abortion par cette méthode ou qu'elle ne doive réussir que dans un

iMÉTiioDii: des' doses faibles.

nombre de cas plus ou moins restreint, comme les procédés d'aborlion par le nitrate d'argent préconisés par Uebeney, Ricord, Diday, etc.? Je n'en crois rien. Bien au contraire, je suis très partisan de la méthode aborlive par le permanganate et je ne doute pas qu'elle n'arrive à s'imposer prochainement comme nue très précieuse conquête thérapeutique, mais à condition d'être appliquée en temps opportun et-^de subir cerraines modifications dans sa technique.

Il faut reconnaître, en effet, que Janet, malgré les perfectionnements qu'il a successivement apportés à sa pratique, n'est pas encore parvenu à donner une formule précise permettant d'obtenir à coup sûr, dans tous les cas, avec un minimum de douleur, des guérisons promptes et complètes. Les dernières règles auxquelles il s'est arrêté manquent à mon avis de la précision et de la simplicité nécessaires pour les mettre à la portée de tous : «Il faut s'habituer, dit-il, d'après le simple aspect du méat, de l'urèthre, de la sécrétion et de l'urine, à reconnaître immédiatement quelle dose peut être employée. » Mais cela n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire; cela suppose une expérience, un sens clinique, une sûreté de coup d'œil que bien peu de praticiens, pourront acquérir. Je n'en veux pour preuve que les résultats assez peu satisfaisants obtenus par

THAITKMENT ABOKTIF. GRANDS LAVAGES.

Finger, Morcl-Lavalléc, Guinard, Ilogge, Do.laroche, que j'ai rapportés plus haut. A en juger, d'ailleurs, par les variations de Janet lui-même, on est conduit à penser qu'il est moins aisé qu'il ne dit de préciser exactement quelles doses il convient d'employer.

Me }3asant sur divers faits d'observation clinique et de physiologie pathologique, je crois qu'il faut chercher dans un sens un peu différent la solution à la fois scientifique et pratique du problème.

J'ai remarqué d'abord qu'en suivant pas à pas la première manière de Janet, en usant de doses fortes variant du 1/2000'= au 1/1000« et en employant un litre de liquide, je n'observais ordinairement la disparition des gonocoques qu'après une série de 8 à 12 lavages, quand toutefois elle finissait par survenir, tandis que je l'obtenais beaucoup plus vite, souvent dès la première séance, avec des doses beaucoup plus faibles, au 1/5 000*= par exemple et une quantité d'un demi-litre seulement. — J'ai remarqué, d'autre part, que plusieurs jours après la disparition des gonocoques sous l'influence de lavages très faibles comme titre et comme quantité de la solution, si je venais à élever brusquement la dose, j'assistais à un retour offensif de la maladie, avec réapparition des gonocoques. — D'ailleurs,

MKTllODE DES DOSES FAIBLES.

je constatais que. la sécrétion consécutive de rurèthre était d'autant plus forte que l'action thérapeutique était plus énergique.

Avant d'aller plus loin, je tiens à faire observer que ces divers faits sont de nature à infirmer l'opinion de Janet qui attribue, comme je l'ai déjcà dit (p. 418), la disparition des gonocoques : 1" à une sorte de balayage par l'exsudation séreuse très abondante qui traverse toute l'épaisseur de la paroi urélhrale, en parlant des couches profondes jusqu'à la surface interne; 2° à l'action défavorable de cette sécrétion sur le gonocoque. Si ces vues théoriques étaient fondées, la guérison devrait être d'autant plus prompte et plus sûre que la réaction thérapeutique est plus marquée. Or, c'est précisément le contraire qu'on observe.

11 est vrai que les mêmes faits semblent témoigner aussi contre l'action antiseptique du permanganate. Sous ce rapport nous sommes habitués à penser que les doses les plus fortes doivent être les plus efllcaces. Mais une telle déduction, logique en apparence, quand on ne considère que le microbe et le médicament, n'est assurément pas clinique, parce qu'elle ne tient pas compte des conditions crées par le milieu où la lutte est engagée.

Je pense, pour ma part, que le permanganate agit exclusivement par ses propriétés antisep-

428 TKAITEilENT ABORTIF. - GRANDS LAVAGES.

tiques : elles ne sont plus à démontrer et on ]es utilise couramment aujourd'hui dans tous les services de chirurgie. Mais l'action des antiseptiques ne s'exerce pas seulement sur les microbes, elle porte également sur les tissus où ils sont plongés. Si la destruction de ces microbes pouvait être totale d'emblée, la guérison complète ne tarderait pas à survenir, car l'action irritativc du médicament sur les tissus, réduite à elle-même, est le plus souvent éphémère. Malheureusement, dans l'immense majorité des cas, les microbes ne sont tués qu'en partie, quelle que soit l'énergie de l'action thérapeutique; il en est qui survivent, ayant échappé à cette action grâce à leur situation profonde soit dans les glandes ou dans leurs conduits, soit dans le stroma même de la muqueuse. C'est de ceux-là qu'il y a lieu de tenir le plus grand compte, car ce sont eux qui vont sans cesse raviver la maladie.

Or, tous les agents caustiques ou antiseptiques employés pour combattre la blennorrhagie au début, aussi bien le permanganate de potasse que le nitrate d'argent ou le sublimé, exercent sur la paroi uréthrale des effets irritants, d'où il résulte qu'elle réagit en se congestionnant et en sécrétant. Mais on sait, d'autre part, qu'en pathologie générale les irritations mécaniques ou chimiques de toute sorte et tout ce qui peut être cause de

METHODE DES DOSES FAIBLES

congestion représentent des conditions extrêmement l'avorables pour la plupart des micro-organismes. C'est ce que le Guyon a bien montré pour la pathologie spéciale de l'appareil urinaire'.. C'est ce que j'avais moi-même établi expérimentalement, dès 1885, dans ma thèse, en montrant que l'injection d'urine ammoniacale dans la vessie n'y produisait d'effets durables qu'après le traumatisme ou une irritation chimique'. Sans la réceptivité spéciale qui résulte de ces conditions, les organismes pathogènes restent frappés d'impuissance.

Appliquées à l'urèthre atteint de blciniorrhagie, ces données nous permettent de prévoir que la réaction congestive et sécrétoire produite par l'action énergique de toute substance antiseptique est éminemment propre à fournir un excellent milieu de culture aux gonocoques qui ont échappé à son action directe. On perd ainsi d'un côté plus qu'on ne gagne de l'autre. On tue quelques microbes superliciels, mais on offre de nouvelles ressources aux profonds qui survivent.

■1. Guyoïi. Noie sur les concluions de rcccplivilé de l'appareil urinairc à l'invasion microbienne (Ac. des se, 29 avril 1889). — Rémlance de la vessie à l'infeclion (Mercredi médical, 15 avril 1 892. — Annales des mal, des org. gén. mj-.,. 1889, p. 257, et 1892, p. 487).

2. Guiard. Transformation ammoniacale des urines, Paris, 1885, p. 218.

TRAITEMENT AliURTIF.

— GRAIN l)S LAVAGES.

C'est pourquoi j'ai pensé que l'objectif à poursuivre était de réduire au minimum cette réaction indammatoire provoquée par le médicament, en employant des quantités de liquide et surtout des doses assez faibles pour ne causer aucune douleur, rendre par cela même absolument inutile la cocaïnisalion préalable du canal et supprimer autant que possible toute sécrétion séro-muqucuse ultérieure.

Mais n'cst-il pas à craindre que des doses si minimes restent sans efficacité contre les gonocoques? A priori, cela n'est pas vraisemblable. Les belles recherches de Raulin* ont montré que des modifications infinitésimales du liquide nutritif qu'il a imaginé pour la culture de l'Aspergillus niger amènent des variations énormes dans la récolte produite en un temps donné. Il a aussi mis en évidence l'action nuisible extrêmement remarquable qu'exerce l'addition, à doses excessivement faibles, de certaines substances antiseptiques. C'est ainsi que la végétation est brusquement arrêtée par 1/1 600 000^ de nitrate d'argent, 1/500000^ de sublimé, etc. Des constatations du même ordre ont été faites pour de nombreuses cultures microbiennes. Or, on sait combien sont délicates les cultures du gonocoque; il n'est donc

1. Raulin. Rech. sur le développement d'une mucédinée dans un milieu arlificiel {Annales des se. nul., Bolnniquc, 1870).

MÉTHODE DES DOSES FAIBLES

pas surprenant que sa vitalité soit profondément modiliée par de très faibles doses de médicament. Déjà, du reste, l'application au traitement abortif de mon programme relatif à l'atténuation des doses a jusqu'à présent dépassé mon attente.

Je me sers de solutions de permanganate dont le titre varie du 1/4000'= au ^/6 000^ Si faibles que soient ces doses et si bien que l'urèthre les supporte le plus ordinairement, je ne puis les donner comme invariables; il est possible que l'on soit amené à les abaisser encore, dans certains cas, en tenant compte de la sensibilité des malades. J'emploie 5 à (300 grammes par séance. Pour peu qu'il y ait de chances que la propagation à l'urèthre postérieur se soit effectuée, je provoque en terminant une ou deux pénétrations uréthrovésicales. Je fais deux séances par jour à un intervalle d'au moins 9 heures pendant les 3 ou 4 premiers jours; une seule pendant les 5 ou 6 jours suivants. Contrairement à l'opinion de Janet, je ne pense pas qu'il y ait avantage à augmenter progressivement le titre des solutions à mesure que la maladie s'avance vers la guérison. Cela me parait plus dangereux qu'utile. Les doses faibles, qui suftisent à faire disparaître les gonocoques à un moment donné, mç paraissent convenir tout aussi bien, par la suite, pour les empêcher de revenir. Aussi ai-je plus de tendance à aller en