PROGRESSION D'AYANT EN ARRIÈRE

par les malades. La plupart du temps, en effet, elles deviennent de plus en plus profondes, elles remontent du méat vers la vessie, mais en aucun cas elles ne permettent à elles seules de localiser avec précision le siège de la maladie, de dire si elle est encore limitée à la région spongieuse ou si elle a envahi les régions membraneuse et prostatique.

La progression d'avant en arrière est généralement régulière. Certains auteurs ont dit cependant avec Cullerier que l'envahissement successif des sections de l'urèthre était marqué par une poussée nouvelle durant de 6 à 7 jours et suivie d'un peu de rémission. 11 est certain que si on prend comme type, à l'exemple de Fournier et de Jullien, la célèbre expérience de Swédiaur, on y trouve nettement décrites trois étapes distinctes de la maladie constituant pour ainsi dire trois chaudepisses superposées. Mais il est loin d'être démontré que ces étapes aient correspondu à l'envahissement successif de trois portions distinctes du canal. Ces diverses poussées inflammatoires font défaut dans l'immense majorité des cas, même quand on a la preuve que l'urèthre est intéressé dans toute son étendue. Il faut donc leur chercher d'autres explications que l'extension de la blennorrhagie par saccades d'une région à l'autre du canal.

240 SYMPïOMIiS. - URÉTIIRITE AIGUË POSTÉRIEURE.

La division de l'iirèlhre en trois portions ne répond du reste ni à ranalomic, ni à la physiologie, ni à l'embryogénie. Tout concourt au contraire, ainsi que l'a définitivement établi le Guyon, à démontrer que l'urèthre est divisé par le sphincter membraneux, à tous ces points de vue et plus encore peut-être au point de vue clinique, en deux portions, l'urèthre antérieur et l'urèthre postérieur.

Le sphincter urcthral au point de vue anatomique, physiologique et patholof/ique. — L'étude anatomique du canal montre, en ell'et, que la couche sous-muqueuse de fibres musculaires lisses de l'urèthre, constituée par des faisceaux minces et isolés dans la région spongieuse, ainsi que dans la région prostatique, se renforce au niveau de la région membraneuse et forme une couche continue de fibres lisses longitudinales étroitement juxtaposées dont l'épaisseur mesure près d'un millimètre et la longueur 12 à 14 millimètres. Extérieurement à cet anneau de fibres lisses on trouve, d'abord un plexus veineux, puis une couche de fibres musculaires rouges et striées de 6 millimètres d'épaisseur, affectant une disposition nettement circulaire, c'est-à-dire perpendicukire à l'axe du canal, condition très favorable pour en assurer l'occlusion parfaite. Quelles que soient les connexions de ces fibres avec les muscles de

LE SPHINCTER URÉTIIRAL.

Guthric et do Wilsoii, elles conslituent évidemment un anneau musculaire épais, complet et d'une puissance considérable qui, par sa seule tonicité, détermine une occlusion parfaite permanente. On ne retrouve rien de comparable dans tout le reste du canal. Il y a bien dans la région prostatique une couche de fibres striées, sphincter prostatique de Sappey, mais elle ne se retrouve qu'à la paroi supérieure. Dans la région spongieuse, le bulbo-caverneux, muscle assurément très énergique, n'appartient pas en propre à l'urèthre, puisqu'il en est séparé par toute l'épaisseur du bulbe.

Au point de vue embryogénique, la distinction est tout aussi tranchée, puisque le développement de chacun d^s deux urèthrcs se fait aux dépens de deux organes différents, le sinus urogénital pour l'urèthre postérieur et la vessie, le tubercule et le sillon génitaux pour l'urèthre antérieur.

Au point de vue physiologique, le sphincter membraneux établit bien réellement, comme l'avait déjà pressenti Diday en i8o9 et comme l'ont excellemment démontré le P"" Guyon et son interne R. Jamin, une démarcation des plus nettes entre les portions du canal situées en avant et en arrière. Il suffit, pour s'en convaincre, de promener dans un urèthre normal un explorateur à boule.

242 SYMPTOMES. — URÉTIIUITE AIGUË POSTÉIUEURE.

L'extrémité renflée de rinstriiment traverse toute la région spongieuse sans éprouver aucune résistance, mais elle est arrêtée à la , région membraneuse; après l'avoir franchie, elle redevient liljre et arrive dans la vessie sans rencontrer de nouvel obstacle. Plus nettes encore sont les sensations perçues lorsque l'explorateur à boule est remplacé par l'instrument imaginé par le Guyon pour l'électrisation localisée qu'il a si heureusement appliquée au traitemeni de l'incontinence nocturne chez les enfants. Enfin, si on porte, comme Diday, un liquide quelconque dans les diverses portions de l'urèthre, on constate que les gouttes déposées en avant du sphincter reviennent presque aussitôt au méat, tandis que celles qui tombent au delà de la région membraneuse s'écoulent vers la vessie sans jamais refluer vers le méat. Déjà si solidement établie, la dualité de l'urèthre a encore été mise en évidence par de très ingénieuses expériences du D' R. Jamin, qu'il a exposées dans sa remarquable thèse sur l'uréthrite chronique (p. 9).

La clinique ne pouvait manquer d'offrir la confirmation de ces données analomiques et physiologiques. C'est ainsi, par exemple, qu'on voit les héraorrhagies résultant d'une lésion Iraumatique de l'urèthre antérieur se produire spontanément et d'une façon continue par le méat, sans jamais

ROLE DU SPHINCTER DÂN'S hk BLENNORRHAGIE. 243

colorer l'urine contenue dans la vessie ; au contraire, les hémorrhagies qui ont leur siège dans l'urèthre postérieur, comme c'est le cas pour les déchirures uréthrales dans les fractures des branches du pubis, se déversent exclusivement dans la vessie et ne se manifestent qu'à la miction suivante.

Bôle du sphincter membrcmeux dans la blennorrhagie. — Il était à prévoir que cette division si tranchée de l'urèthre en deux portions par le sphincter membraneux devait exercer une influence remarquable sur la marche de l'urée Ihrite blennorrhagique. Et, en effet, d'après Jamin et Guyon, par le seul fait de sa tonicité et de l'occlusion qui en résulte, il représenterait un obstacle suffisant pour s'opposer, dans les 2/3 des cas, à l'envahissement de la région prostatique. Ils ont suivi, à ce point de vue, 17 malades qui avaient la blennorrhagie pour la première fois, ne s'étaient fait aucune injection et furent soumis à un traitement incapable de provoquer mécaniquement la propagation à l'urèthre postérieur. 11 fois, cette propagation fit défaut. Dans les 6 autres cas, où elle eut lieu, elle fut une fois nettement provoquée par des excès alcooliques et vénériens ; les 5 autres paraissaient relever d'une influence diathésique, le rhumatisme, la scrofule, l'imminence de la tuberculose.

'24 i SYMPTOMES.

— URÉTUUIÏE AIGUË POSTÉRIEUUR.

Causes de la propagation à l'urèthre postérieur. — Ail lieu de choisir ainsi des malades vierges de blennorrhagic antérieure et que l'on peut diriger avec sollicitude dès le début delà maladie, si l'on prend en bloc tous les cas observés, la proportion des uréthriles postérieures paraît plus considérable. On peut alors accuser bien souvent, outre les causes précédentes, c'est-à-dire les excès alcooliques et vénériens, les fatigues physiques de toute sorte et les influences diathésiques, la mauvaise direction du traitement. C'est ainsi que la prolongation excessive de la médication antiphlogistique par les bains et les tisanes, prédispose à la propagation. Mais il faut surtout accuser les injections mal faites et les cathétérismes intempestifs.

Il faut entendre par injections mal faites celles qui sont poussées dans l'urèthre antérieur en quantité suffisante pour dépasser sa contenance. Le liquide franchit alors le sphincter et entraîne avec lui l'agent microbien de la maladie. S'il jouit de propriétés antiseptiques assez énergiques, cela peut avoir lieu sans grand inconvénient, car au moment même où ces microbes sont importés dans l'urèthre postérieur, ils subissent une modification qui détruit leurs propriétés contagieuses. Il n'en est plus de môme s'il s'agit d'une injection quelconque plus ou moins anodine qui