ROLE DU SPHINCTER VÉSICAL

n'est^il pas notoire que, dans l'éjaculalion normale, le sperme est violemment projeté à l'extérieur sans refluer dans la vessie? Admettons, avec Kuss et Duval, que ce soit principalement par la turgescence du verumontanum que ce reflux soit empêché, turgescence dont le mode d'action et le degré, on en conviendra, ne sont pas faciles à constater de visu. Mais il est bien permis de penser que le sphincter vésical intervient aussi pour une certaine part. C'est ce qu'enseigne Ch. Rohin (article Fécondation, Dtcf. Dechambre, p. 332). II pense que les sensations qui accompagnent l'érection suscitent des contractionsdes fibres lisses qui portent aussi bien sur le sphincter de la vessie et de la portion uréthrale prostatique voisine que sur les vésicules séminales mômes.

Mais ce ne sont là que des vues théoriques. Des expériences directes ont été faites sur des chiens, en Allemagne, par Budge et par Dittel et Stricker (i872), dans le but de faire définitivement la lumière sur ce point. Ces auteurs, après avoir isolé l'uretère, y faisaient pénétrer un liquide sous pression; bientôt la vessie distendue laissait le trop-plein s'écouler par l'urèthre. Dans ces conditions, s'ils venaient à électriser le sphincter uréthral, ils constataient que l'écoulement du liquide s'arrêtait. Alors, ils sectionnaient l'urèthre postérieur: Budge immédiatement en arrière de la

lIRÉTIIRITE AIGlli POSTÉRIEURE.

prostate, Dittel et Stricker environ deux lignes audevant du sphincter vésical et perpendiculairement à la prostate; puis ils excitaient l'orifice vésical. Budge voyait l'écoulement continuer malgré cette électrisation, Finger (p. 37) en conclut, que « la vessie n'est pas un organe fermé, qu'elle reste ouverte du côté de l'urèthre et ne dispose d'aucune force capable d'empêcher la pénétration de corps solides ou liquides qui auraient déjà franchi le sphincter uréthral ». Mais l'expérience de Budge, dont la section portait en arrière de la prostate et par conséquent du sphincter vésical, ne permet pas une semblable conclusion. Celle de Ditiel et Stricker au contraire, qui respectaient ce sphincter vésicnl, me paraît seule mériter d'être prise en considération. Or ils voyaient, l'urèthre postérieur étant sectionné, l'écoulement du liquide s'arrêter sous le courant électrique et concluaient, avec raison, que le sphincter interne peut jusqu'à un certain point s'opposer à l'évacuation de la vessie et former une barrière entre elle et l'urèthre postérieur.

Le reflux est subordonné à l'abondance delà sécrétion. — Pour ce qui est des sécrétions de l'urèthre postérieur enflammé, je pense avec Guyon et Jamin que, peu abondantes, elles peuvent, sans refluer dans la vessie, s'accumuler dans la région prostatique, et cela quelquefois au point de la mettre en

REFLUX SUbORDONNÉ A L'ABONDANCE DU PUS.

tension, de réveiller la contraction réllexe des muscles éjaculateurs et d'être rejetées sous forme de petites pollutions intermittentes. Mais ce phénomène me paraît loin d'être constant. Pour peu que l'écoulement soit abondant, il remplit l'urèthre postérieur et trouvant alors moins de résistance du côté de la vessie que du côté de l'avantcanal, il va se mélanger à l'urine.

J'ai cherché, par une expérience des plus simples à élucider cette question. J'ai déposé, sous forme d'instillation, un certain nombre de gouttes d'une solution aqueuse concentrée de bleu de • méthylène dont l'urèthre postérieur, immédiatement en arrière du sphincter, la vessie étant remplie d'urine ou d'eau. Puis, j'ai fait uriner le patient en plusieurs verres. J'ai renouvelé plusieurs fois de suite l'expérience en variant le nombre des gouttes. La comparaison du degré de coloration du liquide successivement émis dans les différents verres était, je crois, de nature à renseigner sur les conditions du reflux de l'urèthre postérieur dans la vessie, suivant le nombre des gouttes de solution colorante qu'on y dépose. Mais en raison du grand pouvoir colorant de cette solution, il était d'avance à prévoir que, même sans reflux, la totalité du liquide devait être teintée. Aussi, pour contrôler chacune de ces expériences, les ai-je immédiatement répétées en

270 SYMFTOiMIiS.

— IJUÉTllIirfE AIGUË POSTÉIUEURK

déposant, non plus dans l'urèthre postérieur mais dans le ciil-de-sac du bulbe, un même nombre de gouttes.

Avec trois gouttes dans l'urèthre postérieur, j'ai constaté que le premier jet était fortement teinté, les deux autres très légèrement. En déposant le même nombre de gouttes au fond de l'urèthre antérieur, le résultat était à peu près identique; chaque fois les derniers verres étaient teintés au même degré. Avec cinq gouttes au lieu de trois, les derniers verres sont déjà sensiblement plus teintés dans la première expérience (urèthre postérieur) que dans la seconde (urèthre antérieur). Mais avec quinze gouttes, la totalité du liquide est fortement colorée après l'instillation postérieure, le premier jet restant toujours beaucoup plus foncé que les derniers, tandis qu'après l'instillation antérieure la lin du liquide n'est guère plus colorée qu'avec cinq gouttes.

Je conclus de là que le dépôt dans l'urèthre postérieur d'une faible quantité de solution colorante (3 gouttes) n'est pas suivi du reflux dans la vessie, qu'avec cinq gouttes le reflux commence déjà à se produire, mais qu'avec quinze il est incontestable.

Cliniquemenl, je traduis cette expérience en disant que si la sécrétion de l'urèthre postérieur est peu abondante, elle y reste confinée. Elle esl

KXAMEN MICROSCOI'IQUE DU PUS.

alors entraînée en totalité avec le premier jet et les derniers sont absolument limpides, pourvu qu'il n'y ait pas cystite concomitante. Au contraire, avec une sécrétion plus abondante ou des mictions plus rares, il arrive un moment où la capacité de l'urèthre postérieur est dépassée et où le trop-plein se déverse dans la vessie ; alors la masse de la sécrétion est encore contenue dans le premier jet, mais on en trouve aussi plus ou moins dans les deux derniers verres. Il résulte de là que le moment où l'on examine les malades n'est pas indiiïérent pour le diagnostic : c'est le matin au réveil, après toute une nuit sans miction que l'épreuve des deux verres est le plus significative.

Examen microscopique de la sécrétion pathologique de l'urèthre postérieur. — Si l'on recueille par le procédé de la centrifugation le pus contenu dans le second verre, en cas d'uréthrite postérieure notable, et si on l'examine au microscope, on y découvre les mêmes éléments que dans l'uréthrite antérieure aiguë, c'est-à-dire des cellules épithéliales de toutes formes et en proportion variable et des globules de pus dont quelques-uns renferment des groupes caractéristiques de gonocoques.

— URÉTIIIUTE AIGUË POSTÉRIEURE.

Divers cas dans lesquels l'uréthrite postérieure est certaine. — En résumé, d'après tout ce qui précède, on voit qu'on est autorisé à porter le diagnostic d'uréthrite postérieure ;

1° Quand il y a une complication plus ou moins bruyante d'orchite, de cystite, de prostatite, de vésiculite.

2° Quand se produit l'éjaculation intermittente d'un liquide purulent.

5° Quand, après la miction ou pendant la défécation, il arrive au méat une goutte blanchâtre.

4" Quand on constate du pus, des filaments ou des flocons en suspension dans l'urine du second et du troisième verre.

5° Enfin, quand la sécrétion peu abondante reste en totalité dans l'urèthre postérieur. Je crois ces derniers faits assez nombreux; mais le diagnostic est alors plus délicat. Le procédé d'examen le moins sujet à caution, malheureusement un peu compliqué, est celui de l'injection colorante (Kromayer) suivie d'un grand lavage, portant sur toute l'étendue de l'urèthre antérieur sans le dépasser. Mais j'ai tout autant de confiance dans le ramonage combiné avec le lavage que permet plus simplement un explorateur à boule perforé.

Si l'on réunit tous ces divers cas, on arrive à admettre aisément la Irès grande fréquence de l'extension de la blennorrhagie à l'urèthre posté-

URKTIIRITE AIGUË INTERSTITIELLE

rieur. LeP"" Guyon, lui-même, est aujourd'hui tout disposé à croire que cette fréquence est beaucoup plus grande qu'il ne l'enseignait autrefois. (Communication orale.)

ni. URÉTHRITE AIGUË INTERSTITIELLE.

Extension de la blennorrhagie clam l'épameur de la paroi uréthrale. — Nous venons d'étudier, avec l'uréthrite aiguë postérieure, l'extension en surface de la blennorrhagie. Nous avons maintenant à envisager son extension en profondeur, c'est-àdire dans l'épaisseur de la paroi uréthrale. Déjà nous connaissons les lésions nombreuses et variées qu'elle détermine, non seulement dans la muqueuse, mais dans la couche musculeuse et les glandes qui y sont contenues et jusque dans le corps spongieux. Il s'agit de savoir quels sont les symptômes subjectifs ou objectifs qui traduisent cliniquement cette extension.

Symptômes fonctionnels : la corde, la dysurie. — Les symptômes fonctionnels sont presque muets. Tout au plus y a-t-il lieu de tenir compte de Tinextensibilité de l'urèthre, du phénomène de la corde, pendant l'érection. Elle indique toujours

IJRÉTURITE AIGLE INTERSTITIELLE.

qu'une bonne partie au moins, sinon la lolaliléde l'épaisseur du stroma de la muqueuse, est envahie et cela, non seulement sur un point limité de la longueur del'urèthre, mais sur toute .son étendue. La dysurie, quand elle est portée à un certain degré, oiîre la même signification.

Examen direct. — Les autres signes de l'extension en profondeur ne peuvent être reconnus que par l'examen direct.

Cet examen peut avoir lieu par manœuvres externes, c'est-à-dire par la palpation, l'expression et le toucher rectal; par manœuvres internés, c'est-à-dire par l'exploration intra-uréthrale et notamment par l'uréthrométrie.

Palpation. — La palpation donne des renseignements d'autant plus précieux qu'elle n'offre aucun inconvénient. Elle permet d'apprécier le volume de la corde épaissie que forme le canal au-dessous de la verge. Celte corde peut être plus ou moins saillante, dure, rénitente, hérissée de nodosités. Quelquefois même, on peut avoir la sensation plus ou moins vague d'exsudats pénétrant dans l'épaisseur du corps spongieux.

Expression du canal après miction. — L'expression du canal, lorsqu'elle est faite méthodiquement depuis le périnée jusqu'au méat et aussitôt après la miction, peut donner lieu à un symptôme

EXAMEN DIRECT

dç quelque importance. Si elle ïamène encore une goutte plus ou moins épaisse, on est autorise à penser que l'inflammation s'est étendue à une certaine profondeur dans la paroi uréthrale. Je ne pense pas toutefois qu'une semblable expression soit suffisante pour provoquer l'issue de la sécrétion (les glandes. Elles sont trop profondément situées pour être accessibles à l'action d'une manœuvre aussi simple. Leur évacuation serait plus sûrement provoquée par une action réflexe aboutissant à la contraction de la couche musculeuse où elles sont plongées. Cependant l'intro- <luclion d'un corps étranger dans le canal, d'une bougie un peu volumineuse par exemple, qui aurait ce résultat, doit, à mon avis, être déconseillée, parce que, dans les urélhrites aiguës, elle me parait offrir beaucoup plus d'inconvénients que d'avantages.

Toucher rectal. — Le toucher rectal nous renseigne sur l'extension en profondeur de l'inflammation dans l'urèthre postérieur. Mais quand cette extension a lieu et qu'elle peut être reconnue par le toucher rectal, il ne s'agit plus seulement d'une uréthrite, mais d'une proslatite, c'est-à-dire d'une véritable et importante complication.

Toucher rectal après miction. — Le toucher rectal peut être utilisé avant ou après miction. Après miction, il peut provoquer l'arrivée au méat d'une

IJUÉTIIRITE AIGUË INTERSTITIELLE.

goutte purulente plus ou moins épaisse et abondante. Comme le lavage du canal vient d'être effectué par le passage de l'urine, l'écoulement ainsi déterminé devient significatif. Il est parfois considérable et il est alors permis de penser que les glandes et l'utricule prostatiques sont intéressés, même si l'exploration n'a permis dei-econnaître aucune augmentation de volume et aucune déformation de la glande. La défécation, lorsque le bol fécal offre une certaine consistance, peut donner lieu au même phénomène.

Exploration intra-uréthrale et uréthrométrie. — Quant à l'exploration intra-urétlirale et à l'uréthrométrie qui ont été conseillées et pourraient sans doute donner des renseignements intéressants, comme elles offrent des inconvénients sérieux dans la période aiguë, je les crois contreindiquées et j'en réserve l'étude pour l'uréthrite chronique.