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le lambeau sur le bras du côté correspondant à la paupière à restaurer. Le siège d'élection est la face antéro-interne de la région bicipitale ; en effet, on ne doit pas oublier que le lambeau : pour se trouver dans de bonnes conditions de vitalité et de parfaite adaptation, doit remplir deux indications: présenter environ la même épaisseur, la même constitution que les téguments de la paupière qu’il est appelé à remplacer; avoir une vascularisation le plus abondante possible. Or les téguments de la face antéro-interne du bras répondent précisément à ces deux conditions : la peau y est, comme celle de la paupière, mince et souple, et de plus très bien vascularisée à cause du voisinage des vaisseaux huméraux ; c'est donc cette région que l’on choisira de préférence pour la taille du lambeau.
Ce choix fait, le chirurgien devra calculer aussi exactement que possible la forme et les dimensions que présentera, après l'incision libératrice et la dissection des adhérences cicatricielles (ou après l’ablation du cancroïde), la perte de substance palpébrale. On dessine alors au crayon dermographique les contours sur la paupière ; puis on taille en une étoffe résistante ou en du papier fort un patron recouvrant exactement ce contour; on applique le bras contre la tête, dans la position qu'il occupera plus tard et que nous décrirons plus loin; on marque avec soin au crayon dermographique le point où le bord du patron vient se mettre en contact avec le bras, car c’est en ce point exactement que devra se trouver le pédicule du lambeau. Reportant alors sur le bras, à partir de ce point et en dehors de lui, le patron qui figure le futur lambeau, on peut dessiner exactement le contour de celui-ci, en tenant compte, bien entendu, de sa rétraction ultériegre, c’est-à-dire qu'il sera nécessaire de tailler le lambeau très large (au moins de moitié plus grand dans tous ses diamètres que le patron). Il va sans dire que ces essais doivent être répétés un grand nombre de fois pour que les déterminations soient faites avec précision. On peut procéder à une vérilication en refaisant l'expérience en sens inverse : après avoir Îixé par son pédicule le patron au bras, à la place présumée du futur lambeau, on applique le bras contre la pau-
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pière et l’on se rend compte si le patron correspond bien par ses bords aux contours de la perte de substance palpébrale. Par ces essais réitérés, on verra si le lambeau remplit bien toutes les conditions nécessaires. Il faut, en effet, qu'il recouvre, dans toute son étendue et sans traction exercée sur ses bords, la perte de substance à réparer; qu'il s'applique sur celle-ci par sa face cruentée tout entière et non pas seulement par ses bords ; que le pédicule ne soit ni tordu, ni replié, ni comprimé; ni üiraillé ; que ce pédicule ne soit pas trop long, sous peine de voir la portion de sa face cruentée, qui se trouve au contact de l'air, exposée à la suppuration ou à la dessiccation. Quant à la forme à donner au lambeau, elle variera suivant les cas; si l'opération ne s'applique qu'à une seule paupière, le lambeau sera plus ou moins ovale, à grand axe perpendiculaire à l’axe du bras, avec le pédicule dirigé du côté interne; si l’on a à refaire les deux paupières (blépharoplastie double), le lambeau aura la forme d’un Y couché, la branche principale représentant le pédicule et les deux autres branches les languettes de peau destinées à s'adapter à chaque paupière.
2° Attitude à donner au membre après l'opération. — Cette détermination se fail en même temps que les précédentes. L'attitude à donner au bras et à la tête est de la plus haute importance : le chirurgien devra y consacrer toute son attention, alin d'éviter au malade, dans la mesure du possible, de grandes fatigues et mème des souffrances ultérieures. Le bras sera appliqué contre la paupière par sa face antéro-interne, ainsi qu'il a été dit précédemment, l’avant-bras étant replié sur le sommet de la tête, qu'il traverse diagonalement; la tête sera généralement tournée du côté opéré et légèrement inclinée sur le bras. On habituera ainsi le malade peu à peu, et en des séances de plus en plus prolongées, à la position qu'il lui faudra subir pendant assez longtemps après l'opération; et l’on profitera de ces séances d’immobilisation pour s'assurer comment s’accomplissent dans ces conditions les différentes fonctions : sommeil, alimentation, évacuations.
3° Construction de l'appareil destiné à immobiliser les parhes
