EURE

après l'opération. — Plusieurs sortes d'appareils ont été proposés pour maintenir en contact le bras et la tête après l’opération. Gelui qu'emploie le professeur Berger est construit en cuir moulé; il sé compose d’une capeline maintenant la tête réunie à un corset et sur laquelle l’avant-bras et le bras sont fixés à l’aide d’un gant en cuir et de courroies. C’est là sans doute un appareil très pratique et très léger, mais il est, par contre, très dispendieux, ce qui en restreint nécessairement l'usage à une certaine catégorie de malades privilégiés. Quand on n’en a pas sous la main, il est bien plus aisé de confectionner un appareil plâtré, soit un amovo-inamovible, qui se met en place presque instantanément, soit, dans les cas ordinaires, d’un simple bandage plâtré que l’on confectionne extemporanément après l'opération. Quoi qu'il en soit, l'appareil que l’on emploie doit répondre à plusieurs desiderata :

1° Maintenir aussi intime que possible le contact du bras et de la tète :

2° Empècher que le bras, tout en conservant ce contact, ne puisse effectuer des mouvements d'avant en arrière, qui provoqueraient des déplacements de la base du lambeau dans le sens antéro-postérieur ;

3° Permettre de pouvoir faire aisément et fréquemment des pansements de la région opérée.

B) Exécution de l'opération

Les précautions antiseptiques d'usage doivent naturellement ètre prises ici : nettoyage soigné du bras, de la moitié de la face correspondant à la région opératoire des paupières et de la surface conjonctivale avec ses culs-de-sac. L'opération sera pratiquée, à moins de contre-indication formelle, sous l’anesthésie chloroformique, qui sera poussée assez loin, surtout à la fin, et cela pour éviter les mouvements de l’opéré et ses efforts de vomissement, qui pourraient présenter les plus graves inconvénients une fois le lambeau fixé.

L'opération comprend plusieurs temps, que voici:

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Premier temps. — Incision des téguments de la ou des paupières, assez près du bord ciliaire et dissection soignée, sur les deux lèvres de la plaie, des brides cicatricielles qui réunissent la peau aux plans sous-jacents ; — de telle façon que les bords libres des deux paupières puissent, sans effort, ètre amenés au contact l’un de l’autre. L’hémorragie est souvent assez notable, mais elle est facile à arrêter par des affusions d’eau chaude. On devra prendre garde, pendant l'exécution de- ce premier temps, de respecter non seulement la conjonctive et les cartilages tarses, mais aussi, s'ils sont encore intacts, les fibres de l’orbiculaire et le tendon du releveur. Si la conjonctive était sacriliée, on devrait s’efforcer de la restaurer par une greffe muqueuse empruntée à l'œil d’un animal (lapin par exemple).

Deuxième temps. — Avivement du bord libre des paupières et, au moyen de points de suture métalliques ou au crin de Florence, blépharorraphie, partielle ou totale, mais en prenantbien soin de laisser au moins, à l’angle interne de l'œil, une ouverture pour permettre l'écoulement des larmes, les instillations médicamenteuses, si besoin en est, et les lavages de l'œil.

Troisième temps. — Amener le bras du patient au contact des surfaces cruentées et faire la dissection du lambeau tel qu'il avait été projeté préalablement, ou en le modifiant dans sa forme et ses dimensions, si c'est nécessaire. On aura soin de disséquer ce lambeau en respectant, autant que possible, les vaisseaux circonvoisins et en y comprenant une certaine épaisseur de tissu cellulaire, et même, vers le pédicule, un peu de l’aponévrose brachiale.

Quatrième temps. — Le bras étant appliqué contre le visage, dans la position qu'il devra occuper (voir plus haut); retourner le lambeau, appliquer sa face cruentée en regard de la perte de substance palpébrale et l'y maintenir en fixant ses bords aux bords de celle-ci par des points de suture au crin de Florence.

Cinquième temps. — Appliquer l'appareil contentif, s'il est déjà préparé ; sinon, en confectionner un au moyen d'un ban-

dage plâtré, en tenant compte soigneusement des conditions énoncées plus haut à ce sujet. Recouvrir la plaie du bras avec un pansement aseptique vaseliné ou bicarbonaté humide.

C) Soins consécutifs à l'opération

1° Soins généraux. — Les premiers jours qui suivent l’opération, le patient éprouve généralement une grande fatigue, à cause de la position forcée à laquelle il est astreint; souvent même cet état devient une vraie torture et les malheureux malades sont en proie à une telle surexcitation nerveuse que tout sommeil devient impossible et qu'il est nécessaire, pour remédier à cet état de choses, de leur administrer fréquemment des doses assez élevées de bromure et de morphine. On veillera également à ce que l’opéré repose toujours commodément, en variant sa position et celle de son oreiller. Il faudra, de plus, prendre garde à assurer chez eux la liberté du ventre et à les alimenter avec grand soin, bouchée par bouchée ; bref, on s’efforcera par tous les moyens possibles, tant par les encouragements et les distractions que par les soins matériels, de maintenir toujours chez eux un bon état général et de soutenir leur moral, pour les faire patienter jusqu’au jour de la section du pédicule.

2° Renouvellement du pansement. — On devra maintenir toujours les régions opératoires en état de propreté parfaite et renouveler les pansements aussi souvent qu'il sera nécessaire : ces pansements seront, ainsi qu'il a été dit plus haut, autant que possible, des pansements simplement aseptiques, ou. s'il y a de la suppuration, faiblement antiseptiques (boriqués ou bichlorurés humides).

3° Section du pédicule. — Les premiers opératenrs, M. Berger entre autres, pratiquaient la section du pédicule vers la troisième ou quatrième semaine. Mais les faits ont démontré que cette section pouvait être faite plus tôt, surtout si le lambeau a été disséqué soigneusement, suivant les règles énoncées plus haut, et s’il est bien vascularisé. Il est vrai que plus l'attente sera longue, plus le lambeau aura eu de temps pour établir ses

connexions vasculaires avec les téguments de la paupière, et, parlant, plus il aura de chances de vitalité. Mais, en pratique, il importe également de délivrer au plus tôt le patient de sa fatigante position, surtout si ses forces s’affaiblissent, si son endurance est à bout, ou si quelque dérangement survenu dans les sutures où dans l'appareil vient inspirer des craintes pour la parfaite coaptation des parties. Aussi pensons-nous que, dans la généralité des cas, en se guidant sur l’adhérence-du lambeau par sa face profonde à la surface cruentée de la pau pière, on pourra sectionner le pédicule en moyenne du septième au douzième jour. (On verra, dans une observation mentionnée plus loin, que le pédicule a été sectionné le septième jour, par MM. Cabannes et Dubreuilh, et que le lambeau a parfaitement survécu.) Cette section sera faite au point d'insertion du pédicule au bras, d’un coup de ciseaux ou de bistouri bien affilé. Elle est suivie généralement d’une petite hémorragie par le bout central et le bout périphérique du pédicule, hémorragie rarement assez abondante à la vérité pour mettre en danger la vitalité du lambeau: du reste, un peu de compression, ou même, au besoin, quelques ligatures suffiront pour s’en rendre maitre. En même temps, on pourra enlever les points de suture.

4 Soins ultérieurs. — Une fois le pédicule sectionné, on insère son extrémité cruentée dans les téguments palpébraux avivés et l’on fixe le tout par un ou deux points de suture. Enfin, on fermera la plaie d'emprunt brachiale par quelques points, après en avoir avivé les bords et enlevé, au bistouri, la couche de granulations qui la recouvre.

Il ne restera plus alors dans la suite qu'à exercer sur le lambeau transplanté quelques petits massages, afin de l’assouplir, de le fondre avec les parties environnantes, de mobiliser les adhérences cicatricielles qui pourraient subsister; et si sa pâleur tranche sur la coloration normale des téguments voisins, on excitera le processus de pigmentation par des attouchements au nitrate d'argent, ou même par un peu de maquillage que les opérés s’habituent facilement à faire eux-mêmes.

5° Libération des paupières. — La blépharorraphie doit être

maintenue longtemps, afin de lutter contre le processus de rétraction cicatricielle des téguments qui tend toujours à tirer les paupières et à les éverser. Au bout du dixième au dix-huitième mois, on rétablit la fente palpébrale et on rend à l’opéré l’usage de son œil en divisant la cicatrice avec des ciseaux droits fins, sur une sonde canelée, de dedans en dehors (afin d'éviter de blesser les points lacrymaux). La nouvelle commissure palpébrale ne tend généralement pas à se rétrécir; dans le cas contraire, on ferait une canthoplastie.