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10 septembre. — Excoriations balano-préputiales, plaque de lymphangite réticulaire sur le dos de la verge, le pli de laine et la paroi abdominale. Disparition rapide de ce léger accident au moyen de cataplasmes de fécule.

15. — Même état général et local; aucune amélioration ; le malade conserve juste assez de force pour se lever un moment chaque jour et faire quelques pas dans la salle. On commence l'emploi de l'extrait de valériane, à la dose de 4, puis de 6 grammes par jour.

25.— L'appétit est depuis quelques jours très diminué; sans qu’il y ait cependant de répugnance pour les aliments, de même pour la soif; le malade ne mange ni ne boit plus que ne fait d'ordinaire un homme de son âge; la diarrhée est moins prononcée, et il n'y a guère qu'une ou deux selles liquides par jour. Les urines sont beaucoup plus rares (de 1,500 à 2,000 grammes), plus foncées, elles contiennent seulement de 15 à 20 grammes d’urée totale par jour ; leur densité moyenne est de 1035 ; la quantité de sucre par litre a peu varié (40 grammes par litre); mais, les urines étant beaucoup moins abondantes, la glycosurie est, en somme, notablement amoindrie. Cependant la faiblesse du malade est encore plus grande et ne lui permet plus de quitter le lit ; le sommet des cuisses et les régions sus-malléolaires sont légèrement infiltrées. Suppression de l'extrait de va- Jériane.

10 octobre. — Œdème tremblotant et demi-transparent des membresinférieurs, diarrhée, appétit presque nul. Asthénie musculaire de plus en plus prononcée. Les urines oscillent entre 700 et 800 grammes par vingt-quatre heures; elles sont bonnes, sédimenteuses, et réalisent le type des urines hépatiques.

25. — Persistance de la diarrhée et de l’anorexie. Aux deux sommets de Ja poitrine, respiration rude, et çà et là quelques craquements secs. Léger œdème luisant et blafard des membres inférieurs et de la paroi abdominale; un peu d’ascite. La teinte bronzée des téguments, surtout à la face, est de plus en plus nette et donne au malade un faux air d'Arabe ; pas de pigmentation des muqueuses. Les urines, toujours très rares {de 300 à 500 grammes), sont brun foncé et semblent contenir moins de sucre, bien que le dosage exact n’en ait pas été fait à ce moment-là.

10 novembre.— L'ascite est plus abondante, sans cependant gêner la respiration. L’asthénie est complète. À peine le malade peut-il se

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retourner dans son lit : l'alimentation est réduite à du vin, un peu de lait et de viande rôtie. Même état des urines. Au milieu de cette cachexie profonde, les facultés intellectuelles sont pleinement conservées, et le malade réclame chaque jour une ponction abdominale que son état de marasme empêche de pratiquer.

15. — Mort sans incident nouveau, dans l'état le plus avancé d'émaciation et de marasme.

AUTOPSIE. — Les poumons sont souples, non congestionnés. Ils présentent seulement dans leurs lobes supérieurs, quelques nodules pisiformes déjà caséeux et quelques granulations grises sous-pleurales.

Le cœur est normal comme volume, comme aspect, comme appareil valvulaire ; quelques plaques laiteuses sous-péricardiques.

La rate est également normale, ainsi que les capsules surrénales, qui sont tout à fait saines.

Les reins sont normaux comme volume et comme poids, un peu résistants à la coupe; leur substance corticale n’est pas atrophiée ; sa coloration rappelle celle de la pierre à fusil.

L'estomac est pigmenté dans toute la région de la grosse tubérosité, sans lésions appréciables, du reste, de la muqueuse. Pigmentation ardoisée, bleu noir, de tout le duodénum et de la plus grande partie de l'intestin grêle. Cette coloration se voit par transparence au-desscus de la séreuse viscérale et forme de larges plaques, de dimensions inégales, mais pouvant atteindre jusqu'à 1 m. 50 de long, sur l’iléon et le cæcum. La muqueuse intestinale est, du reste, pâle dans toute son étendue, décolorée, mais saine et sans trace d’ulcération.

Le péritoine pariétal présente, lui aussi, dans ses régions antérolatérales, de larges plaques ardoisées irrégulières. Cinq à six litres de liquide ascitique dans la cavité péritonéale.

Perméabilité complète et facile des voies biliaires et pancraétiques,

Le pancréas présente une coloration de chair musculaire ; il pèse 115 grammes, sa consistance n'est pas accrue.

Le foie pèse 2,550 grammes et mesure 29 centimètres dans son diamètre transversal, et, dans ses diamètres verticaux, 20 centimètres pour le lobe droit, 22 centimètres pour le lobe gauche, 11 centimètres seulement à l’union de deux lobes. La coloration de l'organe est d'un

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rouge brun uniforme, la surface finement granuleuse, la forme générale aplatie. A la coupe, la consistance notablement accrue, teinte générale d’un brun roux, à granulations lisses et inégales.

Intégrité absolue de l'encéphale et du bulbe.

L'examen histologique des coupes du foie méthodiquement durci montre les altérations suivantes:

Avec un faible grossissement (obj. 1 de Vérick), on constate tout d'abord que le parenchyme glandulaire éèst séparé en territoires inégaux, très variables comme dimensions et comme formes, par des travées fibreuses de tissu de sclérose.

De ces travées, les unes sont larges et rubanées, d’autres plus étroites, plus effilées ; elles décrivent, dans leur ensemble, des trajets curvilignes , se rejoignent et s’anastomosent entre elles, formant ainsi une véritable charpente de soutènement. Mais, si elles peuvent différer entre elles par leurs caractères généraux de dimensions ou de formes, elles ont toutes en commun un double attribut, sur lequel nous aurons à revenir, c'est-à-dire la présence, au sein du tissu fibreux, de néo-canalicules biliaires et de dépôts abondants de pigment noir.

Mais aucun des territoires glandulaires que circonscrivent ces bandes scléreuses ne correspond à l'unité anatomique normale et connue du foie, le lobule hépatique ; la plupart, en effet, ne constituent qu'une masse homogène, plus ou moins arrondie sur les coupes, mais ne présentant à leur centre aucune trace de veine sus-hépatique, ainsi qu'un examen même superficiel permet de le constater.

Si l’on cherche maintenant à rapprocher la topographie des travées fibreuses de nouvelle formation de la topographie vasculaire normale du foie, c’est-à-dire si l’on cherche à en préciser les rapports avec les rameaux-portes et sus-hépatiques, on voit que les canaux et les espaces-portes sont tous compris dans des bandes conjonctives, et en général à leur intersection ; de même, les veines sus-hépatiques libres sont très rares ; presque toutes sont comprises dans du tissu fibreux. J1 y a ainsi autour des deux systèmes veineux un double centre très net d'évolution.

Au niveau des canaux-portes, notamment, les rameaux de la veine porte sont très dilatés et forment de véritables sinus largement béants, à parois denses et fibreuses. Au même niveau, et sur des coupes perpendiculaires à leur axe, les branches de l'artère hépatique montrent un épaississement notable de leur tunique interne, constitué

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par des lits superposés et concentriques de cellules fusiformes, et dû à un processus endartéritique chronique. Quant aux gros canaux biliaires, leur gaine fibreuse est plus que doublée d'épaisseur et formée par un tissu conjonctif stratifié et lamellaire, qui tranche par sa coloration moins vive sur le tissu de sclérose ambiant. L'épithélium de revétement ne paraît du reste ni altéré dans sa forme, ni proliféré.

Autour de ces différents organes, le tissu conjonctif est énormément développé et purement fibreux sans interposition presque de cellules rondes.

Malgré ce remaniement profond du squelette conjonctif de l'organe, les limites du lobule hépatique restent encore reconnaissables, si l'on tient compte de la situation respective des espaces-portes. Mais on voit que les bandes cirrhotiques qui partent de ceux-ci ne restent pas périphériques au lobule, elles le pénètrent au contraire et le segmentent par des prolongements variés.

D'autre part, on voit en bien des points, au milieu d’un territoire glandulaire plus où moins circonserit par du tissu fibreux, des espaces coupés en travers, les uns tout à fait isolés, d’autres reliés aux bandes périphériques par un ou deux tractus très fins, d’autres enfin supportés par un gros pédicule fibreux qui, à son extrémité libre, semble s’élargir en tête de serpent.

Les veines sus-hépatiques reconnaissables sont rares, mais paraissent toutes situées dans l'épaisseur des bandes conjonctives.

Il résulte donc de tout ce qui précède que tous les territoires isolés du parenchyme correspondent à des segments lobulaires, isolés par la combinaison d’un double système de cirrhose, l’un portal, l'autre sus-hépatique.

Dans les différentes zones fibreuses que nous venons de décrire, un grossissement un peu plus fort (obj. 2 Vérik) permet de distinguer de très nombreux canalicules biliaires de nouvelle formation, disposés en réseau sinueux et constitués par de petites cellules cubiques disposées bout à bout, ou à deux de front, et vivement colorées par le carmin. En bien des points, ces pseudo-canalicules se continuent, par une série de transformations graduelles, avec les cellules hépatiques proprement dites, et l’on peut voir toutes les formes intermédiaires entre ces deux ordres d'éléments différents.

Que deviennent les cellules hépatiques au milieu de ces lésions s complexes ? Elles ont conservé leur disposition trabéculaire norm

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mais elles’sont petites, à contours rectilignes et anguleux, comme atrophiées ; en outre et surtout, leur protoplasma est chargé de fines granulations pigmentaires, qui masquent en partie le noyau et donnen, à la cellule tout entière une coloration d’un brun foncé. En sommet atrophie pigmentaire de l’épithélium hépatique.

Ceci nous amène à parler du pigment quiinfiltreletissu de l'organe. Où siège-t-il, où et comment a-t-il pris naissance ?

Dans l’intérieur même des lobules, tout d’abord, pigmentation généralisée et intense des cellules glandulaites ; puis, en certains points, se détachent de gros blocs noirs, opaques et à contour irréguliers, qui, à un fort grossissement (obj. 4 Vérick), paraissent formés par des cellules hépatiques plus chargées encore de pigment que leurs voisines, et presque fusionnées, confondues en une masse unique.

Au niveau des bandes fibreuses qui entourent les lobules, en les dissociant en îlots secondaires, la pigmentation n’est plus générale et diffuse ; elle subit au contraire une localisation très nette. On voit au milieu des couches conjonctives colorées en rose vifse dessiner de riches réseaux anastomotiques et plexiformes, presque noirs à un faible grossissement, brun foncé avec un objectif puissant. Ces réseaux, par leur siège, par leurs dimensions, par leur configuration générale, se montrent assez analogues aux réseaux de pseudo-canalicules biliaires quenous avons décrits, auxquels ils sont intimement associés et dus comme eux, manifestement à une déviation de la nutrition cellulaire, à une atrophie de l’épithélium hépatique.

Si donc on voulait, un peu schématiquement il est vrai, rétablir la filiation des différentes altérations cellulaires, dans l’intérieur comme à la périphérie des lobules, on pourrait les concevoir de la facon suivante. Dans un premier temps,la cellule glandulaire proprement dite, l'épithélium hépatique, se modifie et semble, par un travail régressif, s’atrophier et se charger de particules pigmentaires. Dans un second degré de la lésion, les cellules périphériques du lobule subissent une double déviation ; les unes reviennent à l'état cubique et forment ces réseaux canaliculés plexiformes que l’on décrit en général sous le nom de pseudo-canalicules biliaires ; les autres s’atrophient de plus en plus jusqu à disparaître, ne laissant après elles, comme trace durable de leur existence antérieure, que de fins réseaux, constitués uniquement par des particules pigmentaires, véritables corps inertes déposés dans les interstices du tissu de sclérose.

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En même temps, et soit par transformation directe, soit par réaction périphérique, un épais tissu fibreux se développe, sous la forme que nous avons déjà étudiée ; il trouve là de nouveaux centres de formation qui viennent s'ajouter aux origines veineuses signalées plus haut.

L'examen histologique des autres organes de notre malade nous a donné les résultats suivants. Dans le pancréas, sclérose considérable, à la fois périlobulaire et surtout périacineuse. Chaque masse glandulaire est dissociée par une série de tractus fibreux, en nodules arrondis et réguliers. Même pigmentation abondante, infiltrée dans ces bandes conjonctives. Quant aux épithéliums de la glande, leur altération cadavérique ne permet pas d’en apprécier nettement l’état.

Le rein paraît à peu près sain ; pas de lésions du stroma conjonctif, ni des vaisseaux, pas de dilatation des tubes contournés, nides cylindres colloïdes ; l'épithélium est assez mal conservé, mais il ne paraît présenter d'autres lésions qu'une pigmentation diffuse et très fine, qui donne au protoplasma cellulaire une teinte brune uniforme.

Au niveau des plaques ardoisées de l'intestin, le pigment semble siéger, sous forme de très petites granulations, au-dessous de la tuni-

que péritonéale.