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Rubenovitch insiste sur le facteur psychothérapique qui doit intervenir au moment de ce premier déblocage : « Parmi les phénomènes psychologiques 6bservés pendant l’heure qui suit l'injection, notre attention a surtout retenu les manifestations d’anxiété avec leurs corollaires d’appel à l’ambiance. À cet appel doit répondre l'entourage. Une psychothérapie délicate doit favoriser la possibilité de transfert affectif manifestes par le malade car le plus souvent, au bout d’une heure il retombe dans son état morbide antérieur ». Tout se passe, en somme, comme si la thérapeutique convulsivante ne faisait que donner au malade des possibilités de réadaptation au milieu extérieur : chez les uns cette réadaptation se fait d'elle-même, chez d’autres, au contraire, il faut l’aider.

Fréquemment, il existe à la suite de la première piqûre une apparence de rechute : nous l’avons observé dans presque tous les cas traités dans le service. Le retour à l’état normal ne se fait généralement qu’au bout de la quatrième ou cinquième injection : si l’on représentait cette évolution par une courbe, celle-ci montrerait des clochers de plus en plus faibles correspondant aux périodes intercalaires durant lesquelles peuvent se produire, par exemple, quelqtües poussées d’excitation ou de retour vers la catatonie et le négativisme. Les premières injections méritent, en somme, le qualificatif de « déblocantes », les suivantes servant à compléter et à fixer l'amélioration : il ne faut pas, en effet, s'arrêter sous prétexte d’une amélioration, manifeste certes, mais ne présumant en rien de la possibilité ‘d’une rechute. Tous les cas traités dans le service ont été, dès que l’amélioration s’est révélée stable, soumis à trois injections supplémentaires dites de « consolidation », à l’is- - sue desquelles les malades étaient lâchés avec les plus grandes chances de guérison.

T0 Mode d'action de la cardiazolthérapie.

Nous avons vu que Von Meduna, l’auteur de la méthode, avait formulé une hypothèse selon laquelle valeur curative des chocs provoqués viendrait de l’existence d’un antagonisme biologique entre l’épilepsie et la démence précoce : il s’agirait pour lui de la création d'un milieu humoral et hématologique de l’organisme défavorable au développement de la schizophrénie. On peut tout au plus retenir de cette théorie la constatation de rémissions consécutives à l’apparition d’accès épileptiques, se rapprochant des rémissions de la paralysie générale provoquées par des affections fébriles intercurrentes. Ces données statistiques ne peuvent suffire à éclairer un phénomène si intüne dans sa pathogénie et si discuté ces dernières années.

Aucune constatation anatomo-pathologique n’ayani

mis sur la voie du problème, certains auteurs ont voulu.

faire jouer, comme dans le choc insulinique, un rôle aux modifications biochimiques : pour Bersot, formation de corps convulsivants favorisant la combustion de déchets au niveau de la cellule cérébrale ; pour E. Von Angyal, hypoglycémie des tissus cérébraux favorisant leur régénération. ‘Nous croyons que, si la crise convulsive provoquée par le cardiazol doit être rapprochée, quant à son mécanisme d’action, du coma insulinique, c’est moins par ce côté biochimique que par la notion de « choc ». Nous avons vu que Sakel lui-même avait remarqué que l'apparition, au cours du coma in. sulinique, de crises convulsives, favorisait l’action thérapeutique de l'insuline. La crise convulsive parait donc être une condition sinon indispensable du moins prédominante pour obtenir l'effet thérapeutique cher-

ché. Les modifications électriques produites au niveau :

de la corticalité par un choe au cardiazol sont, d’après

les expériences de Fleming, Galla et Walter, identiques à celles observées au cours d’une crise d’épilepsie normale. D’autres recherches expérimentales’ ont été faites sur l'animal par Guttierez Noriéga : elles montrent notamment que la crise peut s’obtenir sans participation de l'écorce : on doit donc la considérer comme souscorticale, extra-pyramidale, ce qui correspond d’ailleurs, sur le plan clinique, à des signes de cette série.

Devant les difficultés à expliquer le mécanisme intime de cette action thérapeutique par ces différentes théories et expériences, certains auteurs se sont demandé s’il ne fallait pas faire jouer un rôle à la perte de conscience, facteur commun aux deux principales méthodes de choc : de là la naissance de la narcothérapie qui n’a donné, comparée aux autres procédés, .que de médiocres résultats.

La question n’est donc pas complètement éclaircie mais si l’on veut se placer un instant sur le plan purement psychique il est une théorie qui satisfait assez: bien l'esprit, c’est celle que Delmas Marsalet a émise à propos de l’électrochoc, mais qui vaut aussi bien pour la cardiazolthérapie : il pense que l’état transitoire de coma produit par les chocs ramène le psychisme du malade au zéro et réalise une dissolution complète des fonctions mentales, ce dont témoignent les troubles très importants de la mémoire, Il compare cette dissolution à l’écroulement d’une maison qui la réduirait à des moëllons épars : lorsque cesse le coma, surviendrait une reconstruction de lédifice mental avec possibilité d’un agencement chronologique et spacial nouveau des moëllons momentanément séparés, ce qui aboutit à un édifice mental d'architecture différente de celle que présentait l’édifice mental morbide. Cette reconstitution différente peut d’ailleurs se faire soit du premier coup soit après plusieurs re-dissolutions. C’est ce que M.

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Delmas Marsalet appelle la « dissolution-reconstruction », théorie qui semble convenir à tous les cas envisagés mais qui n’explique pas cependant les phénomè- . nes intimes de cette transformation tant physique que psychique ; elle n’explique pas, dans les syndrômes confusionnels, la désintoxication rapide créée par le choc.

Nous nous arrêterons finalement à la notion de choc biologique portant essentiellement sur les centres neuro-végétatifs supérieurs, corticaux et surtout diencépha- : liques.

Résultats obtenus dans les confusitons mentales.

C’est .en somme d’acçcidents considérés comme dangereux et même redoutables que la cardiazolthérapie tire son efficacité, Il faut voir là, sans doute, la raison pour laquelle elle ne fut d’abord employée que dans les psychoses graves : elle fut en somme créée pour la schizophrénie et ce fut, au début, sa seule indication. Peu à peu, cependant, on s’aperçut de l’effet bienfaisant des chocs sur les états stuporeux et catatoniques, sur les états maniaques et mélancoliques, enfin dans les syndrômes confusionnels d’origine toxi-infectieuse. De nombreuses observations de ces confusions traînantes, traitées et guéries par le cardiazol, sont citées dans la littérature dont nous tirons les suivantes, résumées :

Jeune soldat, 22 ans. -- Confusion mentale avec négativisme et refus d’aliments. Entré le 7 août 1937. — Etat inchangé jusqu’en février 1938. —— Le 17 février, 5 cm de cardiazol: en 24 heures changement d’état manifeste, demande à écrire à sa famille, à se levér. — Dit être guéri et, en nous. remerciant de lui avoir fait cette piqûre, nous demande pourquoi nous ne lui avons

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pas faite plus tôt. — L'amélioration a persisté et, deux mois après, le 16 avril, il sort de l’hôpital guéri.

Femme, 32 ans. —— Entrée le 14 février 1933 avec le diagnostic de confusion mentale post-typhique. — Malade impulsive, gardant le mutisme le plus complet, négativiste, catatonique, gâteuse. — Le 17 mai, en fin de traitement par la sulfosine, aucune amélioration, — En 1935, nouvelle série de sulfosine : recouvre l'usage de la parole maïs rechute un moiïs après. — En mars 1935, injections d’extraits hépatiques, puis de sels d’or, puis d’extraits ovariens sans résultat. En mars 1938, cardiazol ‘: à la 4° injection, amélioration considérable de la malade qui dure jusqu’à la piqûre suivante et se renouvelle à chaque injection.

Femme, 42 ans. -— Entrée avec le diagnostic de confusion mentale : ne parle pas ou émet des idées incohérentes. À la 4° injection de cardiazol, elle retrouve la parole, se plaint de souffrir de maux de reins ; amélioration considérable. ï

(In Journal de Médecine, Lyon, 20 juin 1938).

Jeune fille, 17 ans. — Etat confusionnel. — Début récent des troubles. — Entrée en mars pour obtusion intellectuelle, propos incohérents,-auto-accusations, opposition, tendance à la conservation des attitudes, anxiété. — Choc affectif récent. -- Etat saburral des voies digestives. — Cardiazol : 12 injections. — Guérison complète.

(In Annales Méd. Psych., Juillet 1938).

Le champ des indications de la cardiazolthérapie s’est ainsi considérablement élargi depuis le début de son emploi : on tend désormais à traiter par cette mé-

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thode tout état mental sévère qui n’a pas cédé à la pyrétothérapie et qui traduit une perturbation profonde de la personnalité, soit sous forme d’obsessions tenaces à caractère semi-délirant, soit sous forme d’excitation, soit sous forme de confusion persistante. Ces états représentent en effet souvent l’avenue conduisant peu à peu le malade vers des désintégrations psychiques irréversibles et, si l’on considère les statistiques, on voit les succès presque constants obtenus dans les cas datant de moins de six mois, alors que le pourcentage d’améliorations baisse considérablement si l’on traite seulement les cas de deux, trois ans et plus. Il y a donc inté- . rêt à ne pas laisser persister, surtout chez un sujet jeune, un état mental pathologique et à essayer de couper court à ces troubles évoluant lentement mais sûrement vers des psychoses incurables.

Les cas que nous avons rapportés rentrent ous dans le domaine des confusions mentales traînantes, et tou-. tes ont démontré plus ou moins leur nature toxi-infectieuse. Avant de les soumettre à la cardiazolthérapie, on a toujours essayé, à l’aide de thérapeutiques appropriées, d’agir sur ce terrain infectieux, pour n’avoir, en somme, à traiter par le cardiazol que les séquelles mentales de l’intoxication. Trois d’entre eux ont eu des injections d'huile soufrée : ce n’est qu'après leur échec que l’on commença les chocs qui nous donnèrent dans tous les cas d'importants résultats : dans les cas 1, 4 et 5, nous pouvons parler de guérison ; les autres ont été très améliorés. RE, Nous sommes en cela d'accord avec les diverses staüstiques publiées à ce jour et qui montrent toutes les excellents résultats donnés par cette thérapeutique dans les syndrômes confusionnels. C’est ainsi que Claude et Rubenovitch donnent les-chiffres suivants : ! =

Pour 8 syndrômes maniaques dépressifs : : 5 résultats

favorables (guérison totale ou partielle), 3 améliorations.

Pour 3 syndrômes confusionnels : 3 résultats favorables. |

Pour 4 syndrômes hébéphréno-catatoniques : 2 résultats favorables, 1 amélioration, 1 résultat nul.

Pour 5 psychoses paranoïdes : 2 guérisons partielles, 2 améliorations, 1 résultat nul.

Pour 12 syndrômes schizophréniques : 4 guérisons partielles, 2 améliorations, 6 résultats nuls. |

La forme même de la psychose peut donc permettre de se faire, à l’avance, une idée de la facon dont elle réagira aux chocs cardiazoliques. Il semble que lon puisse tirer également un certain pronostic de la « susceptibilité >» du malade au cardiazol dès les prémières ‘injections : s’il fait, avec des doses toujours les mêmes de bonnes crises, le pronostic est favorable et le débloci.ze a toutes chances de se produire ; s’il faut, au contraire, à chaque séance, augmenter la quantité de cardiazol injectée pour obtenir des crises souvent peu in-. tenses, les chances de succès sont beaucoup moins grandes : ainsi notre malade N° 1 a toujours eu de bonnes crises avec une dose n’ayant pas dépassé 6 cm: le déblocage a eu lieu dès les premiers chocs et la guérison a été complète. Dans le cas N° 2 il fallut arriver à 8,5 cm* et même une fais faire une double injection on ne pût parler que d’amélioration. La reprise de poids - est d’ailleurs, à ce point de vue, un excellent: test de guérison prochaine.

On peut donc dire, et tous les auteurs sont maintenant d’accord sur ce point, que les syndrômes confusionnels sont, de toutes les psychoses, celles qui tirent le meilleur profit de la cardiazolthérapie.

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Insulinothérapie, cardiazolthérapie et électrochoc.

Ce serait être incomplet-que de ne pas tenter une brève comparaison entre ces trois méthodes qui utilisent toutes le même élément thérapeutique, le choc, qu’elles produisent de trois façons différentes. Il semble que, d’après les statistiques générales, les crises rapides et violentes obtenues avec le cardiazol conviennent particulièrement aux psychoses aiguës comme la confusion mentale, la manie, la mélancolie, alors que ce seraient les syndrômes paranoïdes et schizophréniques qui seraient les plus favorablement influencés par les chocs insuliniques. En réalité, dans les chiffres que l’on a pu relever au sujet des confusions mentales, on voit que les pourcentages donnés pour l’une et l’autre méthode sont sensiblement identiques et toujours supérieurs à 80 %,. À l’avantage du cardiazol on peut mettre sa plus grande facilité d'application et l’obtention souvent plus rapide de résultats. Les récidives seraient, par contre, plus fréquentes, et surtout la cardiazolthérapie. a le gros désavantage d’être souvent difficilement acceptée par le malade si le traitement se prolonge : il est souvent délicat de l'appliquer chez la femme.

L'introduction de l’électrochoc dans la pratique courante par Cerletti et Bini est venue régler cette question de suprématie et, il faut bien le dire, aux dépens surtout de la cardiazolthérapie ; car il s’agit Ià d’une méthode qui, d’après ses premiers résultats, s’avère moins dangereuse et donne des cures plus rapides : elle possède de plus l’immense avantage d’être très facilement acceptée par les malades du fait de l’absence de cette phase d’angoisse pré-convulsive si particulière au cardiazol. L’absence d'introduction de toxique chimique dans la circulation, l'obtention de la crise avec une

stimulation minima en font une méthode de beaucoup supérieure aux autres : il reste à savoir si le champ de ses indications et ses résultats éloignés lui permettra de les supplanter définitivement.

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