CHAPITRE II

Etiologie et diagnostic.

La cause la plus fréquente de la cardiopathie latente, c’est évidemment le rhumatisme. On voit fréquemment des enfants se plaindre de douleurs articulaires très violentes, mais qui ne présentent aucun trouble circulatoire périphérique, ni œdème, ni cyanose, pas ou fort peu de dyspnée, pas de congestion pulmonaire ni d’augmentation de la matité hépatique, et pourtant l’auscultation révèle des souffles très intenses, soit au niveau de la base, soit près du siège de la pointe du cœur ; la cardiopathie est donc bien latente, et répond bien à la définition que donne Constantin Paul du terme de maladie latente. Si l'enfant entre à l'hôpital, ou si la famille consulte un médecin, ce est pas parce qu’il a une maladie de cœur, mais parce qu’il souffre dans les genoux, dans les poignets, etc. Peut-être qu’en insistant, il accusera des palpitations, ou bien de la dyspnée lorsqu'il a couru, mais souvent il fait de

EE ROANEE tels avœux pour se débarrasser et mettre fin à un interrogatoire dont il ne saisit pas l'importance. Si dans ces cas on découvre la maladie de cœur, c’est que, depuis Bouillaud, nous savonsque, lorsqu'il s’agit de rhumatisme cœur articulation, et que cela est encore plus exact chez l'enfant que chez l'adulte ; William Jenner dit en effet dans ses observations sur les maladies du cœur dans lenfance : « Dans une attaque de rhumatisme, la tendance aux localisations cardiaques est en raison directe de la jeunesse du patient ; plus jeune il est, plus vite le cœur sera pris ». On ausculte le cœur, non pas parce qu'il y a des symptômes fonctionnels indiquant qu’il y à une lésion de cet organe, mais parce que l’on prévoit qu’elle peut exister.

Dans d’autres cas, les articulations sont atteintes, mais si légèrement, que l’entourage du jeune malade ne se croit pas en présence d’une attaque de rhumatisme, les douleurs qu’accuse l’enfant sont mises sur le compte de la croissance, il continue du reste à s’amuser, à courir; pour Hochsinger et Henoch, ces cas de rhumatisme léger que l’on prend pour des douleurs de croissance laissent souvent à leur suite des souffles organiques.

Mais il se peut fort bien aussi que le rhumatisme se localise exclusivement sur l’endocarde. L’endocardite est la première manifestation de l'infection, et lorsqu'elle s'établit, on ne s’en aperçoit encore pas. L'enfant a peutêtre un peu de température, 1l est de mauvaise humeur pendant quelques jours, mais il n’accuse aucune douleur du côté des genoux, des poignets ou de toute autre articu lation, il n’a ni angine, ni torticolis, on n’attache aucune importance au caractère maussade du sujet, et une lésion valvulaire s'établit pendant cetemps. Voilà, eroyons-nous,

comment on peut expliquer l'origine d’un certain nombre de ces insuffisances et de ces rétrécissements aortiques ou mitraux, mais plus particulièrement ces derniers, que l’on découvre par hasard et que l’on ne sait à quoi rattacher. Nous insistons sur ce point particulier, à savoir que, même sans qu’il n’y ait jamais eu la moindre douleur arti culaire, ou toute autre atteinte de nature rhumatismale, il peut exister une endocardite rhumatismale, et qu’elle peut être la première et unique manifestation du rhumatisme. Les lois de Bouillaud sont certainement trop absolues, et de nombreux cas de rhumatisme leur échappent; il semble même chez certains sujets, et surtout chez ceux qui font l’objet de cette étude, que l'intensité des localisations articulaires et cardiaques est inversement proportionnelle, autrement dit que le cœur est d'autant plus malade que les articulations le sont moins, et réciproquement. Tout récemment, M, le professeur agrégé Weill a appelé notre attention sur deux enfants de la clinique atteints de péricardite aiguë, chez lesquels le rhumatisme articulaire était en quelque sorte latent, il n’existait ni gonflement, ni rougeur des articulations.

Dans ces cas où l’on ne sait à quelle cause rattacher la lésion valvulaire, il faut tenir compte d’antécédents rhumatismaux chargés chez les parents. Dans un cas de la clinique la nature rhumatismale fut admise parce que le père et la mère étaient très rhumatisants.

Ellis Edward cite un cas, qui montre de quelle façon et avec quelle facilité le rhumatisme peut passer inaperçu, tout en lésant l’endocarde, c’est celui du jeune enfant d’un de sesamis, médecin, que l’on trouva dans la nuit en proie à une dyspnée violente. Le père étant absent, on envoya

LORD chercher Ellis, qui trouva un souffle très intense à l’urifice mitral, que l’on n’avait jamais observé. L’enfant succomba avant le retour de son père, qui l'avait quitté avec toutes les apparences de la santé. Cet enfant était âgé de deux ans, et c’est seulement après avoir beaucoup réfléchi que les parents purent se rappeler qu'un an auparavant environ, ses membres étaient très sensibles, qu’il marchait avec difficulté, mais ces symptômes avaient disparu et on les avait oubliés, sans doute qu’il s’agissa't d’une attaque rhumatismale, sans doute aussi l’endocarde fut lésé, et l’on n’observa pas avant la seconde attaque le souffle mitral, parce que rien n’avait fait soupçonner une lésion valvulaire.

La chorée, qui, ainsi que le disent MM. Perret et Devic! « affecte dans un certain nombre de cas des rapports si étroits avec le rhumatisme, qu'il est difficile de ne pas admettre une chorée rhumatismale » est encore souvent l’antécédent unique de ces endocardites latentes, et doit être placée immédiatement apres le rhumatisme comme fréquence. Dans ces cas encore, 1l peut en être de même que dans les cas de rhumatisme; ou bien l’enfant présente une chorée évidente, nette, qui appelle l’attention sur son cœur, ou bien la chorée est légère, l’enfant est un peu maladroit, puis au bout de quelque temps tout disparaît, et la cardiopathie s’est établie. Si cette chorée west pas accompagnée de douleurs articulaires, ou n’a pas été précédée de celles-ci, elle pourra être prise pour la forme hystérique, alors qu'ils s’agit d’une véritable chorée rhumatismale, si l’on admet que le rhumatisme ne

1 Perretet Devic, Province médicale, 1890-91.

s’est localisé sur l’endocarde et les articulations qu’après avoir frappé le système nerveux central. Le fait suivant le prouve.

M. le professeur agrégé Weill nous a fait remarquer une jeune enfant de huit ans et demi, qui présentait des douleurs articulaires très intenses au niveau des membres inférieurs, douleurs que réveillaient le moindre mouvement et la plus légère pression, et en outre un souffle systolique très net au niveau de la pointe, qui battait dans le cinquième espace intercostal. Or cette enfant a fait trois séjours antérieurs à la clinique pour une chorée, qui était considérée alors comme étant hystérique. Il n’y avait chez cette enfant aucun antécédent héréditaire ni personnel de rhumatisme. Lors de son premier séjour, on avait déjà signalé que la pointe battait dans le cinquième espace, en même temps qu'un souffle, mais extracardiaque, à ce niveau. Ce n’est que deux ans après l'apparition de la chorée que le rhumatisme s’est déclaré avec une endocardite type sans répercussion sur le reste de l’organisme.

Toutes les maladies infectieuses, les fièvres éruptives peuvent être notées dans les antécédents personnels des sujets porteurs de lésions valvulaires latentes. Si les enfants n’ont point d’antécédents personnels, si chez leurs ascendants on ne trouve pas trace de rhumatisme, M. le professeur Raymond Tripier! dit qu'il y a des chances pour que ces enfants soient de souche tuberculeuse, surtout ceux qui présentent un rétrécissement mitral.

Lorsqu'il s’agit d’une insuffisance mitrale, il se peut fort bien qu’elle ne soit que relative et due à un degré plus ou

1R.Tripier, Archives de médecine expérimentale, 1890.

moins accentué de dilatation du ventricule gauche par suite de la croissance, Dans ce cas encore la lésion pourra rester latente et sera découverte seulement par hasard, quoiqu’elle ne soit pas méconnaissable, mais parce qu’il n’y aura toujours point de symptômes extracardiaques, si je puis m’exprimer ainsi. De cette manière s’expliquerait la fréquence des cas de guérison observés pour cette lésion.

Henoch a encore émis une autre hypothèse au sujet de l'étiologie des affections cardiaques que l’on découvre chez des enfants, qui sont amenés en consultation en vue d’affections toutes différentes, et chez lesquels on ne trouve aucun antécédent morbide soit personnel, soit héréditaire, qui puisse en expliquer la présence. « Il est fort possible, dit-il, que la régression anormale des hématomes, qu'a décrits Parrot, donne lieu au resserrement des bords valvulaires et ainsi à la sténose de l’orifice, ou à l’insuffisance dela valvule, lésions dont on ne peut naturellement plus retrouver l’origine lorsqu'on les rencontre chez les enfants plus âgés. L’affection valvulaire ne serait pas alors à proprement parler congénitale, mais développée pendant les premiers mois de la vie. »

Telles sont les diverses causes auxquelles on peut rapporter ces lésions valvulaires que l’on découvre chez de jeunes enfants, soit parce qu’ils éprouvent des douleurs articulaires, ou présentent des mouvements désordonnés, où bien une fièvre éruptive, soit encore par hasard, à l’occasion de quelque affection d’une nature quelconque. Mais c’est rarement par les symptômes généraux qui sont sous sa dépendance que la cardiopathie se révèle chez les jeunes sujets. Ils n’en éprouvent ni douleur d’aucune sorte,

ni aucune gêne dans l’exercice des diverses fonctions qu’ils peuvent être appelés à remplir lorsqu'ils arrivent à un âge un peu plus avancé, ainsi que le montre le fait suivant que rapportait, il y a quelques années, Andrew Clarke, à l’Association médicale britannique : Un jeune homme de sa connaissance, qui occupait un poste important dans une administration hospitalière, n’apprit qu’il avait une lésion valvulaire que par le médecin d’une Compagnie d’assu rances sur la vie, qui lui donna même à entendre qu'il n’en avait pas pour six mois. C'était un cas d'insuffisance mitrale. Le pronostic de ce médecin ne se réalisa pas fort heureusement, puisqu'Andrew Clarke a revu le sujet en question cinquante ans après à l’occasion d'une bronchite, et sa lésion valvulaire ne lui avait amené aucun accident.

Si nous avons ainsi énuméré les diverses affections qui peuvent être l’origine de la cardiopathie latente, ce n’est pas à dire pour cela que nous fassions de l’étiologie une des causes efficientes de la cardiopathie latente, mais nous avons voulu montrer que le rhumatisme, la chorée, et toutes les maladies infectieuses qui sont capables d’agir sur l’endocarde, n’entraînent pas cependant des conséquences fàcheuses tout au moins immédiates, chez les enfants.

Diagnostic. — D'après la définition de Constantin Paul, une maladie latente est très reconnaissable par des phénomènes physiques. Quels sont donc les signes physiques qui eux seuls permettent de reconnaître la cardiopathie latente ?

Le siège de la pointe aura, croyons-nous, une assez grande importance. Les auteurs, ilest vrai, ne sont pas

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LS "00 se bien d'accord sur ce point. Mais les recherches précises, faites par M. le professeur agrégé Weill{, permettent de subordonner pour ainsi dire l'existence d'une lésion valvulaire chez les enfants au siège de la pointe dans le cinquième espace. Ce n’est pas évidemment un signe de certitude, mais on doit examiner le cœur d’un enfant dont la pointe bat dans le cinquième espace.

Starck a étudié, sur 300 enfants bien constitués et âgés d’un mois à quinze ans, le volume du cœur, son siège, sa forme, le développement du thorax et la situation de la glande mamillaire, de ses recherches il résulte que :

1° Ilest très fréquemment impossible dans les premières années de la vie de déterminer le point précis où vient baltre la pointe du cœur.

2° Dans la plupart des cas, la pointe du cœur siège en dehors de la ligne mamillaire jusqu’à l’âge de quatre ans ; dans les années suivantes la distance qui sépare la pointe de cette ligne diminue progressivement. Jusqu’à la quatrième année, cette distance est en moyenne de 1 1/2 à 2 centimètres ; plus tard, elle ne dépasse jamais 1 centimetre.

3° On trouve très rarement la pointe du cœur sur la ligne mamillaire pendant la première année ; ce siège devient de plus en plus fréquent presque vers l’âge de sept ans ; à partir de ce moment, il redevient l'exception, mais on peut néanmoins le constater encore dans la quatorzième année.

4° La pointe du cœur ne s’observe jamais en dedans de

1 Weill, loc. cit.

be 2 US 2.

la ligne mamillaire jusque vers l'âge de deux ans ; on l'y trouve rarement jusqu'à sept ans, mais à partir de la neuvième année ce siège devient la règle et à partir de treize ans on ne constate pour ainsi dire plus aucune exception.

0° Pendant la première année la pointe du cœur se trouve presque exclusivement dans le quatrième espace intercostal ; à partir de ce moment ce siège devient de plus en plus l’exception.

6° ILest rare de rencontrer la pointe du cœur dans le cinquième espace intercostal durant les deux premières années de la vie ; ce siège est fréquent de trois à six ans, plus tard on l’y trouve de nouveau avec une fréquence beaucoup moindre.

7° Durant les premières années de la vie, le siège de la pointe du cœur se trouve très rarement dans le cin quième espace intercostal ; à partir de sept ans ce siège devient de plus en plus fréquent et il est à peu près constant à partir de la treizième année.

& Durant l’enfance la pointe du cœur se trouve exceptionnellement dans le sixième espace intercostal.

Chaix qui a repris la question donne les résultats suivants qu’il a obtenus en observant près de 200 enfants dans le service de M. le professeur Perret.

1° La pointe du cœur chez l’enfant se localise en général avec assez de facilité.

2° Jusqu’à l’âge de sept ans, c’est dans le quatrième espace qu'on la trouve le plus habituellement ; à partir de cet âge, elle siège en général dans le cinquième espace, mais on la trouve encore dans le quatrième jusqu’à Pâge de quatorze ans.