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Il dit ne l’avoir jamais rencontré dans le sixième espace.

1l prétend contrairement à Starck que la localisation de la pointe est en général assez facile chez l'enfant. M. le professeur agrégé Weill nous a fait remarquer combien il était facile de faire des erreurs en ce qui concerne la délimitation précise du premier espace intercostal. Enfin Chaix n’est pas non plus d'accord avec Starck en ce qui concerne le siège précis de la pointe. Starck prétend que jusqu’à l’âge de quatre ans, ce siège se trouve à peu près exclus vement en dehors du mamelon ; Chaix a constaté qu’il se trouvait plus souvent en dedans, dans une étendue variant entre 1 et 2 centimètres, et assez souvent sur la ligne mamelonnaire même. :

Bonain dit que chez les tout jeunes enfants, d’un à trois ans, la pointe, parfois très difficile à trouver, parait battre dans le quatrième espace intercostal, tout près du mamelon et un peu en dedans.

De trois à sept ans, d’après le même auteur, la pointe bat plus fréquemment dans le cinquième espace intercostal que dans le quatrième.

De sept à quinze ans, elle occupe des positions intermédiaires entre le cinquième et le quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon.

Vers l’âge de quinze ans, elle occupe toujours le quatrième espace intercostal.

A l’aide de mensurations précises, M. le professeur agrégé Weill est arrivé à des résultats bien plus intéres sauts ?,

1 Weill, oc. cit.

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« Sur 30 enfants qu’il a observés à ce sujet dont :

9 âgés de 2 à 9 ans

4, — DANS Sans 9: — 8 à 11 ans Ban — 1423 15%ans

il a constaté vingt -quatre fois que la pointe battait dans le quatrième espace, quel que füt l’âge des sujets, deux fois elle n’a pu être perçue, quatre fois il l’a trouvée au delà du quatrième espace intercostal dont trois fois dans le cinquième, une fois dans le sixième. Or, ces quatre enfants étaient des cardiaques, l’un d’entre eux présentait du rhumatisme, un autre avait une chorée, ce qui immédiatement attirait l’attention du côté de leur cœur », les deux autres au contraire offraient une cardiopathie latente ainsi que le montrent les observations V et VI dont elles font l’objet.

Ajoutons que, depuis la publication de ce mémoire, de nombreux faits observés ont confirmé cette opinion. Si l’on se reporte à nos observations, lon peut voir que la pointe siégeait dans cet espace cinq fois, une fois, observation I, elle n’est pas notée, mais il est dit que la percussion faisait reconnaître une augmentation de la matité précordiale; trois fois seulement, elle siégeait dans la quatrième.

Ce qu’il faudra surtout s’attacher à examiner sous ce rapport, c’est la mesure de la ligne de Bondet, prise dans les conditions qu’a indiquées Cabal dans sa thèse. Avec ce procédé, en effet, on à deux points de repère pris sur le cœur lui-même, d’un côté au niveau du choc de la pointe, de l’autre au niveau du choc des sigmoïdes pulmo-

naires. De cette façon, on tient, pour ainsi dire, le cœur dans sa longueur entre deux doigts, et rien n’est plus facile que de se rendre compte de l'allongement qu'il a pu subir par le fait de l’hypertrophie.

D’autre part, ce procédé est très facile à employer chez l'enfant ; chez lui, en effet, on peut déterminer aisément l'endroit où battent les sigmoïdes pulmonaires, ilsuftit, en général, d'appliquer l’index entre la deuxième et la troisième côte contre le sternum, quelquefois même, on peut voir à jour frisant une légère ondulation de la paroi thoracique à ce niveau.

M. le professeur agrégé Weill a bien mis en relief, dans son mémoire, l'importance de cette mensuration. Nous n’insisterons pas plus longuement sur elle.

La percussion donnera aussi d’excellents renseignements, le cœur étant moins recouvert par le poumon qu'il ne l’est chez l’adulte, mais elle exige une certaine délicatesse.

Mais les signes physiques les plus importants sur lesquels on devra se baser pour porter le diagnostic de lésion valvulaire du cœur seront fournis par l’auscultation. L’hypertrophie peut faire présumer une lésion valvulaire, mais n’en constitue pas un signe certain, et ce n’est que l’auscultation qui nous indiquera et la nature de la lésion, et son siège précis, et nous permettra d’en affirmer l’existence. Il ne faut pas oublier cependant que les souffles que l’on perçoit dans la région précordiale peuvent conduire à des erreurs grossières au point de vue du traitement et du pronostic, si l’on ne prend la précaution de s’entourer à leur égard de toutes les garanties nécessaires.

Comme chez l’adulte il faudra tenir compte des souftles

SON qui peuvent se produire au niveau du cœur, mais en dehors de cet organe, et aussi des souffles qui peuvent être sous la dépendance d’un état anémique du sujet.

Les souffles extracardiaques siègent principalement un peu au-dessus de la pointe du cœur et sont plutôt mésosystoliques, ils se produisent dans les lames pulmonaires qui recouvrent le cœur. Or nous avons déjà dit que, chez l'enfant, le cœur est beaucoup moins recouvert parle poumon que chez ladulte, celui-ci n’ayant pas encore acquis le développement qu’il a dans un âge plus avancé, soit par le fait de la croissance, soit plus souvent par le fait de lésions chroniques particulières, D’ailleurs il est assez facile de s’assurer par divers procédés de la nature d’un souffle extracardiaque, nous n’insisterons donc pas davantage sur ce sujet. Rappelons seulement que ces souffles s'entendent surtout à la fin de l’inspirajion et au commencement de l’expiration, et qu’ils diminuent ou disparaissent même totalement dans la position assise ou debout. De cette facon on pourra s'assurer que l’on se trouve en présence d’une lésion mitrale la plus fréquente chez les enfants.

A la base, les souffles que l’on perçoit sont souvent sous la dépendance de la chlorose ou de l’anémie, et c'est là que la difficulté du diagnostic sera la plus grande. Les souffles tenant à la chlorose siègent surtout d’après Constantin Paul au niveau de l’orifice pulmonaire. Mais M. le professeur Bondet a le premier, dans une communication à la Société des sciences médicales de Lyon, en 1866, démontré, avec preuves à l’appui, que les souffles anémiques de la base pouvaient siéger au niveau de l’orifice aortique et être sous la dépendance d’une sténose de cet

ÉD

orifice. La difficulté sera encore accrue par le fait que la chlorose et l’anémie se présentent surtout chez les jeunes enfants et qu’elles accompagnent souvent les cardiopathies latentes. Mais l’âge du sujet pourra souvent aussi trancher la difficulté, ainsi que l’ont montré les recherches de Hochsinger de Vienne et celles plus récentes faites par Durand «sur la rareté des souffles inorganiques chez les enfants du premier âge » et qui sont consignées dans Ja thèse qui porte ce titre.

Voici les résultats obtenus par ce dernier à la suite de ses observations qui ont porté sur des fébricitants et des anémiques :

Sur 59 anémiques, il a trouvé 14 souffles.

Sur 95 fébricitants, il a trouvé 19 souffles,

Et si l’on répartit les cas suivant les âges des malades :

Au-dessous de 7 ans. 54 cas et 2 fois des souffles. Déra'à 5 ang ue 0, 21e caée Dé6.9 46 As RM Te IEEE 2 De 6 à 10 ans. | . 88 — 15 0 — — Au- dessus de 10 ans. 24 — 11 — EE

L'auteur dit que, d’après les chiffres fournis par ses statistiques personnelles et celles du professeur de Vienne, on peut établir comme une règle le fait clinique suivant : « Les souffles cardiaques inorganiques, de nature anémique ou fébrile, sont extrêmement rares chez les enfants, dans les quatre premières années de la vie. »

Et il en conclut que : «tout bruit cardiaque anormal, et en particulier, le souffle systolique de la pointe, aura, chez Penfant du premier âge, une valeur symptomatique beaucoup plus grande que chez l’adulte ».