III. — AU NIVEAU DE LA PORTION APEXIENNE

Cette portion est limitée en dehors par le plan vertical, presque perpendiculaire à laxe du rocher et passant, comme nous lPavons déjà, dit, par le bord interne du trou carotidien et l'extrémité interne de la trompe osseuse.

En dedans cette portion se termine au point où le vaisseau émerge de Fapex pétreux.

Sa longueur est d'environ 13 à 15 millimètres. Nous l'avons vu atteindre 18 millimètres.

Nous lui distinguerons 4 parois antéro-supérieure,

App

postéro-supérieure, antéro-inférieure et postéro-inférieure, qui font suite respectivement aux parois antéro-externe, postéro-externe, antéro-interne et

postéro-interne de la crosse carotidienne.

Paroi antéro-supérieure. — Cette paroi regarde en haut, en avant et en dehors. Elle est formée : en dehors par une lamelle osseuse plus où moins étendue suivant les sujets ; en dedans et en avant, par une lame fibreuse.

La lamelle osseuse répond à la face endocranienne antérieure du rocher. Elle est en général extrêmement mince, transparente et disparaît à une distance variable de l’extrémité apexienne pour faire place à une lame fibreuse.

Celle-ci se continue par l’épaisse couche fibreuse comblant le trou déchiré antérieur et s’insinue dans tous les interstices pétro-sphénoïdaux. L’orifice du trou déchiré antérieur est en effet fermé par un tissu fibreux très résistant. Les fibres qui le composent s’insèrent surtout dans le voisinage du trou petit rond, et se portent, en dedans et en arrière, en éventail autour de la carotide interne à laquelle elles forment un véritable collier fibreux (Princeteau).

Sur une vue endocranienne cette membrane présente un orifice qui laisse passer l’artère au moment où, ayant décrit son coude, elle va s’engager dans le sinus Caverneux.

La dure-mère recouvre cette paroi antéro-supé-

rieure du canal carotidien. Elle est en général peu

ee

adhérente au plan osseux, mais chez certains sujets, en particulier lés vieillards, elle devient plus adhérente et plus friable ; elle est parfois fixée à l’os par des tractus fibreux qui s’insèrent dans de petites dépressions ou de petites encoches osseuses. En raison de ces variations l'opérateur qui tente de décoller la membrane n’est jamais assuré de ne pas la blesser.

Du dehors en dedans la paroi du canal carotidien entre en rapport avec les nerfs pétreux qui glissent sous la dure-mère, puis avec le ganglion de Gasser et la racine motrice du trijumeau contenus dans un dédoublement de cette membrane.

Hé grand pétreux superficiel né du ganglion géniculé sort de l’hiatus de Fallope et chemine sur le versant antérieur endocranien du rocher, sous la duremère. Il creuse sur la face antéro-supérieure du canal carotidien un fin sillon oblique en avant, en dedans et en bas.

Parallèlement, immédiatement en avant de lui, se trouve le grand pétreux profond. Les deux nerfs peuvent s'unir ou se diriger côte à côte vers le trijumeau. Ils vont passer au-dessous de lui ; ils répondent parfois au bord convexe du ganglion de Gasser, mais plus souvent, à l'origine du nerf maxillaire inférieur dont ils sont séparés par la dure-mère. Une artériole née de la méningée moyenne accompagne ces nerfs.

Le petit pétreux superficiel émerge par un hiatus

accessoire, se loge dans une fine gouttière parallèle

Pi)

et antérieure à celle du grand pétreux. Il glisse sous la dure-mère, accompagné du petit pétreux profond. Après être passé sous la gaine fibreuse du maxillaire inférieur ces deux nerfs, fusionnés ou simplement accolés, s’échappent du crâne, soit au travers de la suture sphéno-temporale (Hovelacque) soit par le trou de Vesale. Ce petit orifice situé en dedans du trou ovale représente l’ouverture supérieure du canal innominé d’Arnold.

La partie interne de la paroi antéro-supérieure

du canal carotidien répond au ganglion de Gasser.

Celui-ci repose sur un lit ostéo-fibreux constitué par la partie correspondante de la face supérieure de la lamelle osseuse décrite plus haut et complétée, dans une mesure variable, par la lingula et l’expansion fibreuse de la membrane de fermeture du trou déchiré antérieur. Chez certains sujets le ganglion de Gasser peut être séparé de la carotide uniquement par cette expansion fibreuse recouverte par ia duremère (1).

Le ganglion de Gasser et la racine motrice du trijumeau, logés dans un dédoublement de la duremère, le cavum de Meckel, sont en rapport direct avec la carotide interne. Le feuillet qui forme la paroi inférieure du cavum est relativement mince et adhère fort peu au plan sous-jacent. Entre eux che-

minent quelques petites artérioles nées des artères

1, C’est dans un cas analogue, où il y avait une paroi du canal carotidien complètement déhiscente que Broeckaert a pu blesser la C.I au cours d’une gasserectomie (Congrès de Chirurgie, 1908).

J. Bousquet 4

méningées moyenne et petite et des veinules qui vont se terminer dans le sinus caverneux.

Le ganglion de Gasser est lui-même peu adhérent au plancher du cavum. Sa face inférieure en est séparée par une mince couche de tissu cellulo-graisseux très lâche. Cependant de l'angle externe du ganglion partent quelques filets nerveux qui pénètrent la dure-mère sous-jacente et s’engagent, pour la plupart, dans le canal carotidien ; ils se mêlent aux fibres sympathiques du plexus carotidien (Princeteau).

La racine motrice du trijumeau, large de 2 à 3 millimètres, passe obliquement au-dessous de la racine sensitive. Elle chemine sous. la corne externe du ganglion et peut apparaître au niveau de sa convexité pour aller se fusionner avec la portion initiale du nerf maxillaire inférieur. Le plus souvent, d’après Juvara, la branche motrice pénètre dans l'épaisseur du feuillet inférieur de la loge de Meckel pour aller

rejoindre le nerf maxillaire inférieur.

Paroi postéro-supérieure. — Cette paroi creuse en gouttière la face antérieure du massif de la pointe du rocher. Rappelons que l’on désigne sous ce nom, suivant la définition de Baldenweck, la partie de cet os située au côté interne d’un plan perpendiculaire à l’axe de la pyramide pétreuse et passant immédiatement en dedans du conduit auditif interne. Ce plan se confond à peu près avec celui qui, passant par

l'extrémité antéro-interne de la trompe osseuse et le

bord antéro-interne de la base du cône limacéen, sépare la crosse de la portion horizontale de la carotide intra-pétreuse.

Sur une coupe horizontale (fig. 1) on se rend compte que, si le flanc limacéen regarde en avant, légèrement en dedans et légèrement en bas, la paroi antérieure de la masse apexienne regarde franche- ment en avant et en dehors et que ces deux portions de la paroi postérieure du canal carotidien forment un angle obtus ouvert en avant et en dehors.

Ces constatations nous permettent de noter, dès maintenant, au point de vue chirurgical, que une ligne horizontale tangente à la face antéro-inférointerne du limaçon passe par son extrémité externe juste en avant de l’os tympanal et par son extrémité interne pénètre dans le massif apexien (fig. 1 : ligne XX’).

La technique chirurgicale du D*' Ramadier ayant pour but d’effondrer, à l’aide d’un instrument orienté suivant cette ligne, la paroi postéro-supérieure du canal carotidien et de pénétrer ainsi dans le massif apexien, nous envisagerons maintenant les trois facteurs dont dépend la pénétration de l’instrument. Ces trois facteurs sont : la structure de la pointe du rocher, son épaisseur et la résistance de sa corticale antérieure, c’est-à-dire de la paroi postéro-supérieure du canal carotidien.

En ce qui concerne la structure de l’apex, nous

rappellerons quelques notions élémentaires qui,' de-

LES n

puis la thèse de Baldenweck sont devenues classiques.

Cette structure est variable, cependant on peut dire que le massif apexien est la portion la moins dense de la pyramide pétreuse.

On peut décrire trois types : diploétique, compact et celluleux. Ce dernier est selon Baldenweck «sans contredit le moins fréquent de tous». Belinoff et Malan estiment que la pointe du rocher est du type pneumatique dans 35 % des cas, du type diploétique dans 22,5 % des cas et du type scléro-diploétique dans 42% des cas.

Le type diploétique est constitué par un tissu spongieux à aréoles fines, tranchant nettement avec la mince corticale de tissu compact qui entoure la pyramide pétreuse et forme la paroi du canal carotidien. Parfois ce tissu diploétique est pénétré par des travées plus homogènes émanées de la capsule labyrinthique.

Le type compact est en général mixte (scléro-diploétique) il est formé par un tissu dense qui continue celui de la capsule labyrinthique et avance plus ou moins vers l’extrémité apexienne. En s’éloignant de la capsule, le tissu devient de moins en moins homogène et finalement il est remplacé par du tissu spongieux.

Le type celluleux est relativement peu fréquent mais il nous arrêtera un peu plus longtemps car la pneumatisation représente la condition anatomique presque indispensable de l’ostéite profonde du ro-

cher (l’existence de l’ostéite des rochers à structure

US

diploétique ne peut être niée d’une façon absolue, mais semble très rare).

Le type pneumatique est constitué par des cellules «qui diffèrent des cavités spongieuses moins par leur dimensions que par la raréfaction des formations trabéculaires, et surtout par ce fait que leur surface est tapissée d’ne muqueuse en relation plus ou moins directe avec celle de la caisse» (Baldenweck).

Chez certains sujets le processus de pneumatisation peut être poussé à l’extrême. Plusieurs auteurs ont rapporté des cas où la pointe formée par une ou deux vastes cellules, était comme soufflée.

Il est important de noter qu’il existe une certaine relation entre la structure de l’apex et la résistance de la paroi du canal carotidien. La corticale de ce dernier est le plus souvent papyracée quand l’apex est fortement pneumatisé.

Rappelons enfin que les cellules de l’apex peuvent communiquer avec la caisse par une série de trainées cellulaires qui représentent autant de voies de propagation de l'infection (1) :

Voici d’après Girard les « voies d’arrivée» de ces traînées cellulaires dans le massif apexien. Elles arrivent par chacun des trois angles de la pyramide triangulaire que forme l’apex.

1. Voir sur la question de la structure de l’apex et des traînées cellulaires, l’étude du D' J. Ramadier sur l'ostéite profonde. On y trouvera une schématisation et une mise au point claire et

précise des différents travaux de Mouret, Girard, Lafitte-Dupont, etc. . (Annales des maladies de l'oreille, 1931).

ee DE ee

Les cellules sous-labyrinthiques débouchent au niveau de l'angle postéro-inférieur, entre le limaçon et le canal carotidien en avant, le conduit auditif interne et l’aqueduc du limaçon en haut, le golfe jugulaire ou la face inférieure du rocher en bas,

La traînée cellulaire antélimacéenne débouche au niveau de l'angle antéro-inférieur entre le’limaçon en arrière, le Canal carotidien en bas et la corticale du versant antérieur du rocher en avant.

Les traînées cellulaires périlabyrinthiques supérieures débouchent au niveau de l’angle supérieur, au-dessus du conduit auditif interne et du limaçon.

L’épaisseur du massif apexien est variable, La paroi postéro-supérieure du canal carotidien est séparée de la corticale postérieure de l’apex par une distance moyenne qui est en haut et en arrière (crête du rocher) 8 millimètres, en bas et en arrière 8 millimètres, directement en arrière (bord supérieur du rocher) 6 millimètres. Cependant sur certains rochers ces distances sont moindres ; nous avons vu un rocher où cette paroi du canal carotidien était à moins de 4 millimètres de la corticale pétreuse. FT existe, en effet, des rochers étroits où les deux versants endocraniens, en se réunissant au niveau du bord supérieur, forment un angle aigu et inversement des rochers larges où cet angle est obtus. Ajoutons que le plus souvent les rochers étroits ont une structure plus dense que les rochers larges.

Pour nous résumer nous dirons que l'opérateur

au moment de faire pénétrer son instrument dans

A TETE le massif apexien devra tenir compte de ces trois notions :

1° la pneumatisation est la condition habituelle de l’ostéite profonde ;

2° la paroi de la portion apexienne du canal carotidien des rochers à type cellulo-pneumatique est en général peu résistante ;

3° ces rochers pneumatiques sont en général des

rochers larges.

Paroi antéro-supérieure. — Elle est en rapport avec la face exocranienne antérieure du rocher. Cette paroi forme la moitié antéro-interne de la gouttière pétrosphénoïdale qui est comblée par du tissu fibreux unissant la-trompe à la base du crâne.

La portion initiale du muscle du marteau y glisse également, Cette paroi du canal carotidien a une épaisseur de 1 à 2 millimètres. Elle est souvent com-

pacte, mais peut être formée d’un tissu celluleux.

Paroi postéro-inférieure. — Klle répond à la face exocranienne postérieure du rocher. Elle est plus épaisse que la précédente :

Elle peut contenir des cellules prolongeant celles qui s'étendent sous le conduit auditif interne et continuent la traînée sous-labyrinthique.

Elle est en rapport avec la portion toute supérieure de la paroi latérale du pharynx. Cette paroi postéroinférieure du canal représente le segment de pyramide pétreuse sur lequel s’insèrent, le long de la gouttière tubaire, le chef pétreux du péristaphylin

interne et les aponévroses intra et péripharyngienne,