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qu'un pis aller ; il est plus logique de compter pour cette localisation sur l'examen minutieux du malade, sur l’étude des radiographies stéréoscopiques qui permettront un diagnostic précis du siège. Cette ligne de conduite évitera de faire courir au blessé un risque superflu, comme pourrait le faire la temporisation à outrance. |

Le troisième argument semblait jusqu'alors plus difficile à réfuter. Il est certain que l’on se trouve ici dans une région où toutes les difficultés paraissent s’être donné rendez-vous : l’oreille interne, le facial, le golfe de la jugulaire et la carotide interne. Cette dernière constituait pour la plupart des chirurgiens le danger redoutable à éviter ; ils avaient présent à l’esprit l'observation classique de Réverdin, qui ayant blessé la carotide interne au cours d’une tentative d'extraction de balle fut amené à faire la ligature au cou (nous avons dit plus haut que très probablement il ne s’agissait pas d’une plaie linéaire de la paroi artérielle mais d’une perte de substance).

En réalité, comme nous l’avons montré, le voisinage de la carotide intra-pétreuse ne doit pas effrayer outre mesure le chirurgien et limiter son action ; au cours des explorations de la pyramide pétreuse, dans le but de découvrir le projectile et au cours de sa mobilisation, l’artère pourra être côtoyée, et même dénudée, sans grand péril. Ce fait, joint à l’innocuité. relative d’une blessure accidentelle, permet de dire que la recherche du projectile intra-pétreux fait cou-

rir au malade moins de risques que l’abstention.

Les néoplasmes du rocher

Ces néoplasmes sont d’une gravité extrême. La plupart d’entre eux ont pour origine l'oreille moyenne. Plus rarement, il naissent directement de la pyramide pétreuse (sarcomes primitifs) et en particulier de la dure-mère qui la recouvre. Quel que soit le point de départ, deux facteurs rendent Févolution de la tumeur à peu près fatale : la période tardive ou le diagnostic est porté et la difficulté d’une ablation totale.

Le diagnostic à la période de début est d’autant plus malaisé que l'affection est rare et se traduit par des signes d’apparence banale. Quand l’aggravation des douleurs et des hémorragies, l’apparition des symptômes de tumeur de la base du crâne (paralysie des nerfs craniens, signes de compression cérébrale) auront enfin permis de soupçonner le diagnostic exact, il est fort à craindre que le néoplasme n'ait déjà envahi les régions voisines et ne se soit placé hors des atteintes de l’opérateur le plus audacieux.

Les agents physiques, roentgenthérapie et curiethérapie, sont voués à un échec à peu près certain. L'intervention chirurgicale compte à son actif quelques succès dans des cas de néoplasmes de l'oreille moyenne bien localisés et diagnostiqués à la période initiale ; on pourrait donc espérer la guérison d’une tumeur du rocher, dépistée assez précocement s’il était possible d’en pratiquer une exérèse suffisam-

ment large.

Etant donné le pronostic fatal de l'affection, la chirurgie la plus hardie est de mise. Il faut évider, le plus largement et le plus loin possible, dans l'espoir d'atteindre et surtout de dépasser les limites du néoplasme. Il ne faut pas se laisser arrêter par la peur de lèser le facial ou l'oreille interne : s’ils ne sont pas déjà atteints leur destruction ultérieure est certaine. La carotide est le seule organe intra-pétreux à res-' pecter mais nous répétons ici que le chirurgien doit bannir une partie de ses craintes à l'égard de ce vaisseau. Cette ligne de conduite lui permettra de réaliser de véritables résections de la pyramide pétreuse. Il pourra ainsi escompter une exérèse complète, et, peut-être, donner à son malade quelques : chances de survie.

Les résections subtotales du rocher pour néoplasmes, sont très rares. Richards (Américan journal of Surgery, 1927) en rapporte trois cas. Un de ses malades survécut à l’opération pendant deux mois. Cest d'ailleurs au cours d’une de ces interventions qu'il lui arriva de klesser l'artère et qu'il constata qu’un simple tamponnement suffisait pour arrêter

l’hémorragie.

L’Exploration de la pointe du recher par la voie | du canal carotidien

(Technique du Dr Ramadier) La technique dont nous allons résumer les principaux temps, a été décrite par M. le D' Ramadier

dans une communication à la Société de Laryngo-

logie des Hôpitaux de Paris, le 21 février 1933.

Jusqu’alors deux voies chirurgicales permettaient de drainer une’ suppuration de la pointe du rocher (1). L'une et l’autre présentaient des inconvenients sérieux.

L'intervention qui consiste à aborder l’apex pétreux en suivant la face antéro-supérieure du rocher par voie sous-dure-mérienne est relativement complexe et surtout ne va pas sans des dangers importants. La dure-mère est chez certains sujets adhérente à l’os et friable, sa blessure en milieu septique risque fort de déterminer une méningite.

Par ailleurs, la trépanation endo-pétreuse, telle qu’on la réalisait jusqu’à maintenant, était souvent peu satisfaisante. À première vue, tout accès vers le massif apexien semblait être interdit par un barrage à peu près infranchissable, formé par l'oreille interne, le facial, le golfe de la jugulaire, la carotide interne, le conduit auditif interne ; le seul moyen utilisé pour draîner une suppuration par voie endopétreuse consistait dans une sorte de cathétérisme à l’aide d'instruments très fins et maniés à l’aveugle des traînées cellulaires périlabyrinthiques, infectées, qui unissent la caisse à l’apex.

Les recherches du D' Ramadier donnent la possibilité, au cours de ce curettage du foyer périlabyrinthique, de se donner du jour et de s’assurer contre la blessure de la carotide en découvrant celle-ci dans

1. Voir Ramadier : L’ostéite profonde du rocher (Annales d’Oto- Laryngologie, décembre 1931.

son canal. En outre, ces recherches aboutirent à la mise au point d’une technique permettant d’explorer l’apex par la voie du canal carotidien et de drainer les lésions qui peuvent s’y développer. Ces deux ordres d’interventions peuvent être réalisées en restant strictement dans les limites de la corticale pétreuse, sans toucher aux méninges et sans mettre en danger aucun des organes intra-pétreux. Voici les

principaux temps de la technique :