OBSERVATION V

Mme B.. J., âgée de 22 ans, couturière. Primigeste, entre dans le service le 10 mai 1929 ; elle est au 7° mois d'une gestation, dont l'évolution a été normale au point de vue fonctionnel pendant les 4 premiers mois.

Cette jeune femme présente une luxation congénitale de la hanche qui est bilatérale, et qui n’a pas été traitée. La luxation du côté droit étant plus marquée que celle du côté gauche, la malade marche en canard de la façon la plus classique. A l'examen on rote que la luxation droite est mal fixée, mais que la luxation du côté gauche semble solidement appuyée sur la fosse iliaque externe du même côté.

L'examen du pelvis montre comme il est classique de le trouver une déformation qui n’atteint pas d’une façon défavorable les diamètres pelviens utiles. Le bassin moyen et le bassin antérieur sont élargis,le promontoire est inaccessible. En réalité ce n'est pas. pour la luxation elle-même que la malade est venue consulter. À ce point de vue, elle ne se porte pas plus mal qu'avant sa grossesse, et marche sans douleurs du fait de l’état de ses hanches. Ce qui a frappé ia malade c'est que depuis le quatrième mois environ l’abdomen qui déjà normalement avant la grossesse pointait considérablement en ayant,est devenu à proprement parler monstrueux ; en regardant la femme de profil on note une ensellure lombaire extrêmementintense, et l'abdomen est déformé en obusier. en besace d’une façon telle que la malade semble en équilibre instable,

En outre, ces douleurs dans la région lombaire et dans

les deux fosses iliaques,empèchent la malade non seulement de vaquer à ses occupations et de marcher, mais même de se tenir debout d’une façon quelque peu prolongée. Ici il s’agit évidemment non seulement d’une antéversion du pelvis (remarquable du reste par les signes classiques qu’elle présentait) mais également d’une antéversion considérable de la masse utérine. Le fond de l'utérus semble répondre à la région sous-ombilicale qui surplombe la racine des cuisses, même lorsque la femme reste couchée. Au-dessus de l’ombilic on peut suivre la face postérieure de l'organe qui file en arrière et présente une convexité dirigée vers le diaphragme. La palpation du globe utérin est difficile, l'utérus présentant une tension permanente qui empêche de percevoir d’une façon même approximative les parties fœtales. La femme présente en outre des troubles digestifs de première importance se manifestant essentiellement par une constipation opiniâtre; celle-ci est allée jusqu’à des périodes de 8 jours au cours desquelles la femme a présenté des coliques mais n'a pu faire des évacuations de matières solides,

Hospitalisée, la femme, malgré la station au lit pendant quelques jours, n’a pas vu son état s'améliorer d’une façon considérable ; l'utérus reste basculé en avant et au toucher le col est très difficilement trouvé : il est à la fois très haut, très postérieur, regardant directement le promontoire.

C'est alors. que l'on procéda à l'application quotidienne d'une ceinture de tissu résistant. L'application fut d'abord

douloureuse pendant les 2 premiers jours mais fut de

mieux en mieux supportée. Bientôt on put sans douleur

pour la femme adjoindre deux pelotes de coton qui furent apposées à la région hypogastrique dans la zone répondant à la face antérieure de l'utérus.

À près huit jours de ce traitement, l’utérus était à proprement parler remonté et présentait une forme ovoïde à grand axe vertical dont le sommet siégeait non plus dans la région ombilicale, mais véritablement dans la région xyphoïdienne.

En même temps les troubles intestinaux accusés par la malade allaient en s'atténuant, et il était permis de penser qu'ils étaient dus à un coincement de l'intestin par l'utérus antéversé. En outre au toucher vaginal, le col était trouvé beaucoup plus facilement et avait une direction nettement changée regardant alors non plus le promontoire, mais l'orifice vaginal. À ce moment, une quinzaine de jours après le début de l'application de la ceinture eutocique, la malade fut levée. A sa grande surprise les douleurs antérieurement éprouvées ne se reprodvisirent plus ; il en fut de même jusqu’à la fin de la gestation, époque pendant laquelle ia malade resta en observation dans le service. La femme accoucha à terme spontanément d’un enfant pesant 3.800 gr. ; délivrance naturelle et complète de 600 grammes. Pendant la période qui a suivi l'accouchement, on a recommandé à la femme la réapplication [d’une ceinture pour éviter une

nouvelle ptose de l'utérus non complètement involué.

Discussion du groupe d'observations

relatives aux antéversions utérines.

Les observations que nous venons de présenter auraient pu être confirmées par de nombreuses

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autres si l’on avait voulu prendre toutes celles existant dans les archives de la Maternité de Lariboisière. En effet l'antéversion utérine constitue une éventualité extrêmement fréquente et se pose d’une facon presque constante comme une indication à l'application de la ceinture. Ces antéversions quelles qu elles soient ont des signes communs. Au point de vue fonctionnel ce sont des douleurs qui se manifestent par des pesanteurs lombaires insupportables existant non seulement chez la femme debout ou en marche, mais encore alors que la femme est au repos. C’est dire que ces malheureuses ne savent quelle position prendre, ni quel stratagème utiliser pour calmer cette pesanteur perpétuelle. Parfois aussi ce sont des douleurs dans les fosses iliaques. Tous ces phénomènes augmentent d’une façon considérable par la station debout, par les causes de congestion pelvienne et par la marche ainsi que le transport dans des véhicules mal suspendus. Au point de vue physique la symptologie se reproduit toujours d’une facon identique à elle-même : celle que nous avons trouvée dans les observations susjacentes.

Il nous faut, cependant, insister sur une forme particulière que prend l’utérus et la manière dont il se développe. Etant donné que le fond utérin se trouve bloqué par la paroi abdominale sous ombilicale, en généralilen résulte que la paroi antérieure de l'organe est comme incurvée et recroquevillée. Au contraire c'est la paroi postérieure qui subit

G. Jubréaux 3

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toute l’ampliation, c’est à ses dépens que se produit l'augmentation de volume de l'utérus dans sa presque totalité. Au lieu que cette face postérieure constitue un mur frontal, elle arrive à former une espèce de dos d’âne à convexité postérieure et supérieure que l’on perçoit de la facon la plus nette par la palpation de la région ombilicale.

De cette anomalie d’ampliation de l’utérus découlent des conséquences anatomiques qui peuvent être graves au point de vue clinique. La vessie subitune véritable incarcération entre la paroi abdominale et le pubis d’une part, et la paroi antérieure de l’utérus qui est incurvée et aplatie d'autre part. Quant à l’intestin il est comprimé ou bien au niveau des anses grèles, ou bien et surtout au niveau du côlon sigmoïde qui se trouve coincé entre le dos d’âne de la face postérieure de l’utérus et la partie postérieure du pelvis. Mais c’est surtout au niveau du col de l’utérus que se produisent les modifications anatomiques les plus graves au point de vue de l’évolution de la grossesse et plus tard de l'accouchement. En effet le col se trouve du fait de l'attraction qu’il subit de la part de la face postérieure de l'organe, attiré très haut vers la région sacro-lombaire. De ces trois faits nous avons des illustrations dans les observations que nous avons rapportées plus haut. C’est ainsi que nous avons pu retrouver des phénomènes d'ordre vésical : dysurie, pollakiurie, Nous avons également vu combien les phénomènes intestipaux pouvaient revêtir d'acuité ; enfin nous avons

noté à chaque reprise la facon dont le colse trouvait reporté très haut et très en arrière dans la cavité vaginale.

Les causes des antéversions de l'utérus ont une importance de premier ordre au point de vue thérapeutique, pour connaître l’opportunité d'appliquer où non la ceinture eutocique. Il est en effet toute une série de cas d’antéversions utérines extrêmement importantes au point de vue clinique pour lesquelles le port de la ceinture eutocique est absolument illusoire. Ce sont les déviations d'ordre chirurgical qui sont des déviations, à proprement parler, fixées. Les autres antéversions que l’on considère d’une facon évidemment erronée comme spontanées (nous conserverons cette dénomination commode pour distinguer les 2 groupes de faits) constituent au contraire le domaine d'élection de la ceinture eutocique. Ces antéversions spontanées peuvent être congénitales, dues à une véritable malforma-

tion de l’utérus attribuables soit à une exiguité con- | génitale des ligaments ronds, soit à une espèce de ptose viscérale. Mais plus souvent l’antéversion uté- .ine est due à des distensions répétées de la paroi abdominale. C’est en particulier le cas de celles que l’on observe chez les multipares dont les muscies de l'abdomen ont perdu toute tonicité, et chez lesquelles la sangle n’a plus la solidité que l’on observe chez la primigeste.

Cette aplasie par distension de la paroi abdomi-

nale revêt son expression maxima dans les cas que

nous envisagerons plus tard de diastasis large des muscles de l'abdomen.

Enfin il est un 3° groupe d’antéversions faussement appelées spontanées : ce sont celles pour lesquelles il faut invoquer une malformation rachidienne ou pelvienne. Telles sontles déviations de la colonne vertébrale et les inclinaisons anormales du bassin. C’est surtout le cas pour les antéversions pelviennes liées à une affection de la hanche (coxalgie ankylosée en flexion ou luxation congénitale fixée ou non fixée); ces affections coxales non seulement retentissent sur la statique du pelvis, qu’elles reportent en bas et en avant au point de diriger l’orifice pelvien parfois directement en arrière, mais encore elles retentissent sur la colonne lombaire qui présente une lordose plus ou moins accusée. C’est essentiellement cette lordose qui, réduisant les dimensions antéro-postérieures de l'abdomen, projette l’utérus versla paroi abdominale en avant et en bas.

De même nous aurions pu réunir les observations d'un certain nombre de cyphotiques ou de scoliotiques dont le rachis raccourci verticalement a diminué de hauteur la cavité abdominale et obligé l'utérus à basculer en avant ; c’est en particulier le cas d’un certain nombre de femmes que nous n'avons malheureusement pas pu suivre pendant leur gestation mais seulement au début de leur travail, et chez lesquelles l'application de la ceinture est parvenue heureusement encore à donner des résultats très satisfaisants.

C’est dans toute cette série d’antéversions dites spontanées que l'application de la ceinture eutocique donne les résultats les plus remarquables. Grâce à son action prolongée, grâce à sa force régulièrement exercée la ceinture eutocique à condition qu'elle soit consolidée chaque jour, agit de la même façon que le fait l’extension continue pour la réduction des fractures des membres. Une fois la réduction faite la pression ne doit pas être abandonnée, mais au contraire, l’action doit être continuée de facon à ce que la déformation ne se reproduise pas. C'est seulement au prix d’une compression régulière et sans relâchement ni dans le temps ni dans la largeur d'application que la ceinture eutocique peut donner les résultats remarquables qu’on est en droit de lui demander.

Quant aux antéversions utérines chirurgicales, elles sont tout à fait différentes et il ne serait pas raisonnable de demander à la ceinture eutocique un rôle qu’elle est en général incapable de remplir.

‘Ces antéversions qui se présentent avec des signes cliniques identiques aux précédentes, sont d’une étiologie essentiellement différente. Elles sont en général d’ordre chirurgical ou plutôt post-chirurgical. C’est ainsi que certaines techniques d'hystéropexie heureusement abandonnées aujourd’hui, et qui rattachaient la face antérieure de l'utérus, soit au vagin, soit à la paroi abdominale dans la région sous-ombilicale, réalisaient, lorsqu'une grossesse ultérieure se produisait, des antéversions désas-

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treuses. Il en est de même, soit après une suppuration pariétale à la suite d’uneintervention pelvienne, soit à la suite d’une fistule utéro-pariétale, dans lesquelles de larges adhérences qui réalisent une véritable symphyse entre l'utérus et la paroi sous-ombilicale empêchent une ampliation normale lors de la gravidité consécutive.

Ces antéversions, qui sont, il faut le dire, les plus considérables que l’on observe, ne sont pas justiciables du traitement simple par ceinture eutocique.

Dans ces antéversions pour lesquelles on à observé des ascensions du col allant jusqu'à la 3e lombaire (cas de Dickinson) et même à la 2e (cas de Schultz) il se produit en même temps un amincissement de la paroi postérieure de l'organe, qui peut deveuir extrêmement dangereux en ce qui concerne la résistance de la paroi de l'utérus aux poussées du travail. On a publié en effet des observations de ruptures utérines consécutives à un travail engagé dans de telles conditions.

Ces dangers d’une part, et d’autre part la force des adhérences contractées entre l'utérus et la paroi font qu'il est de la première urgence de traiter les antéversions chirurgicales d’une façon plus énergique. Elles constituent presque une indication d'urgence, et c’est souvent au cours même dela grossesse qu'il faudra reconnaître la nécessité d’une intervention chirurgicale, seule susceptible de

rompre des connexions pathologiques aussi serrées.