INDICATIONS GÉNÉRALES

Nous allons voir maintenant quels sont les arguments nouveaux en faveur de la C. V. apportés par les maladies nécessitant l'interruption de la grossesse.

Elles peuvent être classées en 3 catégories :

1° La tuberculose, qui pose des conditions particulières quant à l’évacuation de l’utérus.

2° Les cardiopathies, les vomissements incoercibles, Palbuminurie, les pyélonéphrites qui exigent un avortement pratiqué immédiatement.

Ces maladies sont compatibles avec certains procédés habituels de dilatation.

3° Les syndromes hémorragiques. Ils peuvent être justiciables de cette opération même en l’absence d’une anomalie du col.

Tuberculose

La conduite à tenir en présence d’une femme enceinte, atteinte de tuberculose pulmonaire, a été récemment précisée par Madame Kourilsky dans sa thèse faite à la clinique Tarnier.

Il faut envisager le traitement selon que la tuberculose débute ou non avec la grossesse, et selon la forme évolutive de cette tuberculose. L’avortement thérapeutique doit être réservé :

1° Aux tuberculoses évolutives, récentes, subaiguës, limitées, susceptibles de traitement médical et collapsothérapique. Il permet d’éviter la poussée évolutive des suites de couches et au traitement collapsothérapique de donner ses pleins résultats.

2° Aux poussées évolutives discrètes mais bilatérales, non susceptibles de collapsothérapie et dont aggravation représenterait l’impossibilité ultérieure de tout traitement efficace.

3° Aux poussées évolutives récentes, survenant au cours d’une tuberculose fibro-ulcéreuse chronique, li-

mitée et encore curable.

4° Aux très grosses lésions ulcéro-fibreuses, même apparemment bien équilibrées : énormes cavernes du sommet, ou grosse symphyse pleuro-pulmonaire creusée d’ulcérations bacillifères.

L’avortement thérapeutique paraît inutile en cas de poussée évolutive grave, coïncidant avec le début de la grossesse, que cette évolution soit greffée sur une tuberculose ancienne fibro-ulcéreuse, ou soit en apparence primitive, débutant avec la grossesse

L’interruption de grossesse est également inutile dans les formes fibro-calcifiantes et dans certaines formes fibro-ulcéreuses parfaitement localisées, torpides, quoique bacillifères. Ces formes peuvent supporter une ou plusieurs grossesses, pourvu que cellesci ne soient pas trop rapprochées et que la femme soit maintenue sous une surveillance médicale rigoureuse, dans de bonnes conditions d’hygiène.

Peuvent également supporter leur grossesse les malades, atteintes de tuberculose, traitées efficacement par pneumothorax depuis plusieurs mois, et ne présentant plus aucun signe d’évolution au moment où survient la grossesse.

L’interruption de grossesse doit être pratiquée avant le quatrième mois, l’avortement thérapeutique tardif étant capable tout comme l’accouchement à terme de déclencher une poussée évolutive. Dans les cas litigieux, il sera indispensable de mettre la malade en observation durant 1 mois environ. De toutes façons, il faudra pratiquer l'interruption de la grossesse après consultation écrite du médecin traitant, d’un phtysiologue et du spécialiste qui opèrera.

hors

A cette période, le placenta est déjà individualisé. L'intervention n’est pas en général si urgente qu’on ne puisse attendre 24 à 36 heures le début du travail. Celui-ci peut être provoqué par la mise en place de laminaïires, comme nous l’avons vu. Malheureusement on sait combien les contractions utérines ont un effet dangereux dès que le placenta est formé. Elles provoquent souvent, par le brassage du placenta qu’elles réalisent, l’essaimage des bacilles de Koch et risquent de généraliser l’infection tuberculeuse.

Il faut donc évacuer l’utérus sans déclencher les contractions. Toutes les fois que le col se laissera dilater suffisamment et sans dommages avec les bougies de Hégar, on pourra tenter cette technique. Mais entre 3 mois et 4 mois, le volume du fœtus joint à l’obstacle créé par le col rendront bien difficile et parfois impossible l’évacuation de l’utérus. Dans ces cas, on devrait penser bien plus souvent à la C. V. qui permet un avortement rapide et sans danger, au lieu d’essayer une dilatation brutale du col parce que considérée comme plus facile à exécuter.

Cardiopathies

Les cardiopathies n’ont pas toutes le même retentissement sur la gestation. Les lésions congénitales sont mieux tolérées que les lésions acquises par infection. Le myocarde et souvent le foie et les reins sont fréquemment touchés par la maladie, ce qui les fragilise.

Si la grossesse est souvent bien supportée par les

femmes atteintes d'insuffisance aortique rhumatismale, par contre, le pronostic est déjà moins favorable dans les cas d’insuffisance aortique syphilitique avec aortite. Les accidents sont plus sérieux quand la valvule mitrale est lésée, et encore faut-il distinguer les accidents dus à l’insuffisance mitrale, dont l’évolution est habituellement progressive, et ceux de la maladie mitrale et du rétrécissement mitral qui évoluent plus rapidement. Enfin nous signalerons la gravité particulière de la symphyse du péricarde et des myocardites.

Chez ces malades, il faut surveiller tout particulièrement les syndromes cardio-vasculaires, pulmonaires, hépatiques, rénaux. Les troubles constatés à leur niveau peuvent aboutir à la grande asystolie. Ils sont remarquables par leur début précoce et leur évolution régressive sous l’influence du repos et du traitement.

C’est pourquoi l’interruption de la gestation ne devra pas être systématiquement précoce, car on ne sait jamais comment ils évolueront par la suite.

Les indications doivent être basées beaucoup moins sur certaines modifications cardiaques que sur les phénomènes de décompensation périphérique : la répétition et l’abondance des hémoptysies, les signes de grande asystolie, qu’elle soit généralisée ou qu’elle revête la forme à prédominance pulmonaire, et surtout si elle survient brusquement malgré le traitement médical, sont des éléments importants d’appréciation. Il faut attacher aussi une grosse valeur à

l'étude du pouls et de la tension artérielle, ainsi qu’à lexamen radioscopique du cœur et des poumons. En particulier les signes radiologiques de stase pulmonaire seraient une indication absolue d’interrompre la grossesse.

Dans l’arythmie complète, le traitement médical n’a qu’une action momentanée ; seule l’évacuation utérine précoce peut modifier le pronostic.

Dans les autres cas, il faudra tenir compte de la façon dont la malade réagit aux prescriptions médicamenteuses, ce qui constitue une véritable épreuve du traitement. En cas d’échec, ou en face d’accidents graves, on devra intervenir rapidement, considérant l'évacuation de l’utérus comme une opération d’extrême urgence tant les accidents évoluent vite.

Vomissements de la grossesse

Nous nous étendrons peu sur ce sujet, car depuis 10 ans, à la clinique Tarnier, il ne s’est jamais présenté de cas nécessitant l’interruption de la grossesse. Nombreuses sont cependant les femmes présentant des vomissements graves qui ont été traitées dans le service. À la suite d’un examen sérieux, tant pour inspirer confiance à la malade, ce qui fait partie du traitement, que pour éviter une erreur de diagnostic (méconnaître un néoplasme de l’estomac, une méningite tuberculeuse par exemple), la psychothérapie a été instituée, associée au traitement des différents symptômes constatés : constipation, déshydratation,

acidose, hypotension.

De plus toutes les fois qu’il a été trouvé une épine organique, en particulier une déviation utérine, une lésion du col, elle a été traitée.

Les résultats obtenus ont toujours été parfaits, aussi n’envisageons-nous pas l'avortement thérapeutique pour vomissements graves.

Evidemment, si l’on est en présence d’une femme dont l’état est grave : amaigrissement extrême, pouls accéléré, température abaïissée, urines rares, contenant des urates, de l’albumine, des corps acétoniques, et surtout apparition de névrites ou de polynévrites, il faudrait se préparer à évacuer la cavité utérine. Mais c’est là une éventualité exceptionnelle.

Par contre chez les femmes tuberculeuses, les vomissements fréquents nécessiteront l’interruption de la grossesse, de même que chez les femmes présentant un ictère qui peut devenir grave quand il est dû à l’intoxication gravidique, l'occurrence de vomissements est une raison de plus pour pratiquer lavortement thérapeutique.

Dans tous ces cas, il faut agir vite et sûrement, éviter toute perte de sang à ces malades dont l’état général est précaire, ne leur faire courir aucun risque post-opératoire.

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Albuminurie

L’albumine de la grossesse proprement dite, au début de la gestation, ou cèdera au traitement médical, ou entraînera la mort de l'œuf et par conséquent l’amélioration de l’état de la mère. On aura tout le temps voulu pour évacuer l’utérus.

Par contre la néphrite chronique est réveiilée par la grossesse et ses différents symptômes sont exagérés. L’albumine apparaît souvent d’une manière précoce vers le deuxième mois. Son abondance variable est influencée par le régime.

Les deux syndromes chlorurémiques et azotémiques sont plus intéressants à étudier puisque ce sont eux qui entraînent l’indication d'interruption de la grossesse.

Dans les formes graves de rétention chlorurée, apparaissent des complications telles que l’æœdème de la papille avec amaurose, ou même des accès convulsifs, ce qui entraîne comme sanction immédiate l’avortement provoqué.

Ces complications peuvent être évitées grâce à un traitement médical sévère. Si elles se produisent, elles surviennent brutalement.

Non moïns rapides sont les accidents dus à la rétention d’urée. Ils sont caractérisés par des hémorragies rétiniennes en flammèches, de la rétinite albuminurique capable d’entraîner la cécité définitive. La mort par hémorragie cérébrale ou le coma d’emblée sont l’aboutissant habituel de ces cas graves.

Enfin, l’éclampsie, très rare au début de la grossesse

en

mais d’autant plus grave qu’elle survient tôt. La seule sanction pour sauver la femme : interrompre la grossesse. Ici bien souvent la femme commencera son travail, et l’on pourra espérer terminer l’avortement par curettage ou curage digital, avec dilatation aux bougies s’il en est besoin.

Dans tous les autres cas, en face d'accidents graves, il faut intervenir d’urgence et de la rapidité de l’intervention dépendra souvent l’avenir de la femme.

Pyélonéphrite

Très rares sont les cas de pyélonéphrite obligeant à vider précocement l'utérus. En général, tout se borne à des poussées de colibacillurie réagissant bien au traitement médical.

Cependant, d'emblée, dans la forme typhique, ou au cours de la maladie, l'infection peut prendre une allure grave, avec température à 40°, à petites oscillations. La malade maigrit ; très souvent apparaît l’ictère indiquant une atteinte hépatique de pronostic sérieux. Une diarrhée fétide succède à la constipation.

Plus grave encore est peut-être la pyélonéphrite double. L'état général s’aggrave rapidement. IL faut surveiller attentivement l’élimination urinaire. Si l’on constate une diminution des urines, il faut interrompre la grossesse. Sinon apparaît l’anurie dont on connaît l’évolution redoutable.

De même lorsque les phénomènes locaux s’accentuent, que le rein reste gros et douloureux, de l’al-

bumine vraie est constatée dans les urines, indiquant que le tissu rénal commence à être atteint.

Il faut se résoudre à vider l’utérus, parfois très vite, devant des accidents généraux qui s’aggravent d'heure en heure, et risquent d’emporter le malade avant d’avoir eu le temps d'intervenir. Toute méthode sera parfaite pourvu qu’elle soit rapide et sûre, infection ne posant aucune contre-indication opératoire.

Dans toutes ces maladies le pronostic dépendra de la rapidité de l’intervention, du peu d’importance de l’hémorragie, enfin de la vacuité absolue de la cavité utérine, réduisant au minimum les accidents infectieux post-opératoires. On sait en effet combien graves sont ces complications, en particulier chez ces femmes dont l’organisme fatigué, intoxiqué, ne peut faire les frais d’une nouvelle atteinte infectieuse, ou d’une perte de sang peu importante dans un autre cas.

Comment vider l'utérus en remplissant de telles conditions ? On ne peut employer les laminaires qui exigent une perte de temps considérable.

Restent les procédés de dilatations instrumentales et la C. V. Seules les bougies de Hégar pourront être tentées, car le ballon est trop souvent inefficace, et demande en plus une certaine dilatation pour le po-: ser. Comme le montrent nos observations, si la tentative de dilatation aux bougies est infructueuse,

TRICAULT