CONCLUSIONS
Il est difficile de porter des conclusions générales sur un sujet aussi varié que la chirurgie de l'œsophage thoracique. Tout ce que l'on peut dire de général c'est que, grâce aux nouvelles méthodes d'exploration de l'œsophage, on est aujourd'hui en mesure de porter de très bonne heure le dianostic de la plupart des affections de cet organe, et que, gi'âce aux perfectionnements constants de la technique opératoire, on est en droit d'espérer la guérison chirurgicale de nombre d'entre elles, réputées hier encore au-dessus des ressources de la chirurgie.
1. Les plaies de l'œsophage et le phlegmon péri-œsophagien qui en est le plus souvent la conséquence réclament impérieusement le traitement chirurgical ;
a. Si le phlegmon occupe la partie supérieure du médiastin, on fera la médiastinotomie cervicale, avec drainage de la cavité, en plaçant le malade dans la portion de Trendelenburg. Si la cavité ainsi ouverte se draine mal, on fera la médiastinotomie dorsale complémentaire et le drainage transmédiastinal.
b. Si le phlegmon occupe la partie inférieure du médiastin, mais tend à envahir la partie supérieure, on fera encore la
médiaslinolomie cervicale, grâce à laquelle on établira le diagnostic exact du siège de la collection profonde, qu'on ouvrira ensuite par la médiastinotomie dorsale.
c. Si le phlegmon occupe la partie inférieure du médiastin sans tendance à s'élever vers le cou, on fera d'emblée la médiastinotomie dorsale.
2. Les corps étrangers de l'œsophage thoracique ne doivent jamais être abandonnés à eux-mêmes; la mort serait le plus souvent la conséquence de l'abstention chirurgicale.
Si le corps étranger est mousse, on tentera d'abord l'extraction par les voies naturelles, et l'œsophagoscope sera un auxiliaire précieux dans les recherches.
Si le corps étranger est rugueux et fixé, il faut renoncer à ces moyens :
Est-il fixé dans le tiers supérieur de l'œsophage thoracique, on doit tenter l'œsophagotomie cervicale basse.
Est-il fixé dans le tiers inférieur, la gastrolomieet l'extraction par l'estomac doit être essayée.
Après l'échec de ces deux méthodes ou d'emblée si le corps étranger occupe le tiers moyen de l'œsophage thoracique, il faut faire l'œsophagotomie transmédiastine. Le lieu d'élection pour aborder l'œsophage et le corps étranger sera, par la voie latéro-vertébrale droite, dans les fossettes sus et sous-azygos.
3. Les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage sont susceptibles d'un traitement curatif ou d'un traitement palliatif.
Si le rétrécissement est franchissable, il peut être guéri par les moyens anciens de dilatation, tubage, ou plus récents
d'électj-olyse, etc.
S'il est infranchissable de haut en bas, il peut devenir
franchissable de bas en haut après gastrotomie et rentrer ainsi dans le domaine de la dilatation.
S'il est infranchissable de toutes façons ou franchissable, mais non dilatable, le traitement chirurgical à lui opposer variera suivant son siège et sa longueur :
Affecte-t-il la forme, rare d'un long rétrécissement cylindrique, il faut faire la gastrostomie, avec l'espoir de voir le rétrécissement devenir franchissable sous l'influence du repos.
Affecte-t-il la forme d'un rétrécissement annulaire ou cylindrique court, il appartient à la chirurgie d'en tenter la guérison.
a. S'il siège au tiers inférieur, on fera l'œsophago-gastrostomie transmédiastine.
b. S'il siège au tiers supérieur on fera :
Ou bien une œsophagotomie externe suivi de dilatation, par la voie médiastine ;
Ou bien une œsophagoplastie, ou bien une œsophagectomie.
4. Le cancer de la portion thoracique de l'œsophage est considéré comme une affection mortelle sans aucune espèce de chance de guérison. Les constatations tardives des autopsies en ont fait déclarer l'extirpation impossible; mais maintenant qu'on peut espérer faire de bonne heure un diagnostic précis, on est autorisé à envisager la possibilité de l'œsophagectomie pour cancer. Les indications du traitement seront : a, cancer avancé, ancien, de la portion thoracique de l'œsophage, gastrostomie immédiate.
b. cancer au début, résection de l'œsophage.
La résection de l'œsophage thoracique est une opération possible.
Sur le cadavre humain, on peut, par la voie médiastine.
réséquei jusqu'à 3 centimètres d'œsophage et faire la suture bout à bout des deux extrémilés ; si la résection dépasse 3 ou 4 cenlimèlres, on peut aboucher les deux surfaces de section à la peau, le bout supérieur à la région cervicale, le boni inférieur à la région dorsale. Si cet abouchement est trop ditricile ou impossible, on peut invaginer le bout inférieur dans l'estomac et le réséquer complètement après gastrostomie.
Sur le chien vivant, on peut réséquer des portions d'au moins 3 centimètres d'œsophage et faire la suture bout à bout des deux extrémités; la voie médiastine étant impraticable chez le chien, il faut suivre la voie transpleurale, mortelle immédiatement ou plus ou moins rapidement. On peut également sur le chien, faire la résection d'une portion notable d'œsophage et invaginer le bout inférieur. Les seuls dangers de cette opération sont les pseudo-broncho-pneumonies trophiques, dues aux tiraillements des nerfs vagues pendant le retournement de l'œsophage,
La résection du cardia et de l'œsophage abdominal est une opération relativement facile sur le cadavre humain, après laparotomie et résection du rebord costal gauche ; elle est possible sur le chien vivant ; on peut réséquer une portion du tube digestif comprenant 2 et 3 centimètres d'œsophage, et la plus grande partie de l'estomac, et rétablir la continuité du tube digestif. Les seuls dangers chez le chien sont les perforations de la plèvre, et la péritonite due à la difficulté de bien faire l'anastomose.
En chirurgie humaine, ces deux dangers sont considérablement diminués, en raison des dispositions de la plèvre et de l'évasement du thorax humain.
En résumé, il n'est pas une afitction de l'œsophage qui ne puisse dans certaines circonstances fournir les indications.
que nous avons précisées, d'un traitement chirurgical nouveau. Les recherches anatomiques ont monti-é la possibilité de ces opérations, les expériences sur le chien vivant en ont montré les dangers; la clinique les jugera.
