LA RÉSECTION DU CARDIA

1" Anatomie du cardia

Il suffit de parcourir les traités d'anatomie et de lire quelques-unes des nombreuses monographies relatives à la situation de l'estomac et spécialement du cardia pour être convaincu du nombre et de la diversité des variations de cet organe.

On a coutume de définir la situation du cardia par rapport à la colonne vertébrale.

Pansch (1) a trouvé, chez la femme, le cardia à hauteur de la huitième vertèbre dorsale ; Mickulicz (2) au niveau de la huitième ou de la neuvième ; Sœmmering (3) au niveau de la dixième. C'est encore à la dixième vertèbre qu'il correspond d'après Lesshaft(4), CRUVEu.mER ("5), Follin (6), Lus- CHKA ; c'est à la onzième d'après Henle, Beaunis et Bouchard,

(1) Pansch. Analomische Vorlesiingen. Tal'. 1, p. 177, Berlin 1884.

(2) Mickulicz. Ueber Gastroscopie uncl Œsophagoscopie. Wieii. ined. Presse, 1881. n" 45-52.

(3) Sœnmering. Ëingeweidelehre, 1796, p. 214.

(4) Lesshaft. Wirrhow's Arrhiu. Bd 87, p. 71.

(5) Cruveilhier, Iraité d'Analomie descriptive, Paris 1852.

(6) Follin. Thèse Paris, 1852, II, p. 110.

HiLDEnRAND, Jœssei., Mhrkel, Sappiîy, Tillaux. Ruedinger, Rauber, Pirogoff le plac-eiil Innlôl au niveau de la dixième vertèbre, lantôt au niveau de la onzième. Braune, Henke, Rosenheim le plaeent neltemenL au niveau de la douzième.

Comparons ces résultais; ils démontrent, comme le lait remarquer Mehnert, que les variations physiologiques de la position du cardia embrassent au moins le territoire de trois corps vertébraux, c'est-à-dire un champ d'environ huit centimètres de longueur.

Si nous prenons les extrêmes, le champ de variation du cardia comprend cinq vertèbres, puisque Pansch le place à la huitième dorsale, et Rosenheim à la douzième, c'est-àdire une longueur moyenne de 12 centimètres.

Toutes ces recherches sont passibles d'un même reproche, qne l'on n'évitera pas tant qu'on étudiera l'anatomie sur le cadavre. On sait en effet que, quelques heures à peine après la mort, non seulement la structure histologique, mais aussi l'anatomie des viscères ont changé. Des gaz se forment qui remplissent plus ou moins l'intestin, refoulant le diaphragme vers le haut ; la turgescence des organes disparaît, ils s'affaissent et changent de situation comme de forme. Etudiezvous des cadavres très frais, vous éliminez en partie ces causes d'erreur, mais vous n'excluez pas toutes les causes de variations : l'âge des sujets, l'état physiologique de leurs organes au moment de la mort, sont trois autres causes de la diversité des observations.

C'est donc sur le vivant qu'il faudrait contrôler les résultats de l'anatomie faite sur le cadavre.

L'exploration des organes aux rayons X nous le permet en grande partie. C'est ainsi que M. Guilloz et moi, avons entrepris de faire sur le vivant l'anatomie topographupie des organes du thorax. La possibilité de la radiographie instantanée, en supprimant le flou dû aux mouvements des

poumons et du cœur, nous permettra d'arriver aux l'ésultats les plus voisins delà vérité, (^es recherches ne sont malheureusement pas assez avancées encore pour que j'en donne les résultats dans ce travail.

Force nous est encore de nous contenter de l'anatomie de l'amphithéâtre. Nous avons à ce sujet étudié dix cadavres. Ne pouvant, pour diverses raisons, pratiquer des coupes de sujets congelés, nous avons dû nous contenter du procédé, plus approximatif, qui consiste à enfoncer à travers les parois du sujet des lames de fleurets aiguisées, et à ou" vrir ensuite le cadavre. Appliquant ce procédé à l'étude de la sitation du cardia, nous avons obtenu les résultats suivants sur huit hommes et deux femmes :

Dans trois cas (trois hommes) le cardia était appliqué sur le flanc gauche du corps de la dixième vertèbre dorsale ; dans deux cas (deux hommes), au niveau du dixième disque intervertébral; dans trois cas (deux hommes et une femme) au niveau du flanc gauche de la onzième vertèbre dorsale et dans deux cas (un homme et une femme au niveau du onzième disque intervertébral.

D'après ces dix observations, il semblerait que la dixième et la onzième vertèbres dorsales soient les satellites du cardia.

Sur les mêmes sujets nous avons recherché la projection du cardia sur la paroi antérieure du corps et nous sommes arrivés aux résultats suivants :

Dans un cas, chez la femme dont le cardia répondait au flanc de la onzième dorsale, la lame de fleuret laissait sa trace sur la paroi abdominale, tout contre le cartilage de la neuvième côte, à ^"'5 en dehors de la pointe de l'appendice xyphoïdeet à 1 centimètre au-dessous. Dans deux cas la projection du cardia se trouvait sur le bord externe du cartilage de la 9^ côte, à 2"'" en dehors de l'axe de l'appendice xyphoïde et à l'",5 au dessus du niveau de sa pointe ; dans ce cas et dans tous les suivants, la projection du cardia se trouvait sur la paroi antérieure du thorax, cinq fois à la partie tout à

fait interne du huitième espace intercostal, 2 fois sur la partie interne du cartilage de la huitième côte.

Nous avons mesuré les distances de la partie antérieure du cardia à l'appendice xyphoïde d'une part, à sa projection Ihoracique d'autre part. La distance moyenne du cardia à la pointe de l'appendice xyphoïde est de dix centimètres ; du cardia à sa projection sur la paroi, la distance moyenne varie de treize à quinze centimètres sur des sujets adultes.

En somme, qu'on parle de sa situation par rapport à la colonne vertébrale, ou de sa projection sur la paroi antérieure du corps, le cardia est un organe absolument thoracique, profondément caché sous la coupole diaphragmalique, enfermé sous le squelette costal, ('.'est une notion que nous mettrons à profit, pour traiter de l'accès chirurgical du cardia et de l'œsophage abdominal, ('.e résultat est d'ailleurs le même que celui qui ressort du récent travail de His (1) sur la forme et la situation de l'estomac humain.

Telle est la situation du cardia. Quels sont ses rapports, et ceux de la portion abdominale de l'œsophage.

Profondément caché dans l'hypochondre gauche, l'œsophage abdominal et le cardia sont masqués, à l'ouverture du ventre par le lobe gauche du foie dont la face inférieure s'applique sur la face antérieure de l'œsophage. Soulevons le foie sous un écarteur lai'ge et attirons le fortement en haut et à gauche. Nous tendons ainsi le ligament triangulaire gauche dont la face inférieure s'appliquait sur la partie gauche de la face antérieure de l'œsophage. Lobe gauche du foie et ligament triangulaire gaucbe sont les organes en rapport immédiat avec la face antérieure du cardia.

Le bord gauche est en rapport médiat avec la grosse tu-

(1) Mis. Sludien an gcliiirtelcn Leiclien iiber Forni unil I.agening nienschlichcn Magens. Arrhii'. lïir Analomie and Physiologie. V. p. 345-367.

bérosité de l'estomac. En Ire les deux, mais plus profondément, on aperçoit la i)artie gauche du jîilier gauche du diaphragme.

Le bord droit est en rapport immédiat avec le pilier droit du diaphragme ; à ce bord répond sur le foie l'échancrure qui sépare le lobe gauche du lobe de Spigel et qui, le foie en place, embrasse le bord droit du cardia. Séparée du cardia par le pilier droit du diaphragme et en partie cachée par le lobe de Spigel, est la veine cave inférieure. Le bord droit de l'œsophage abdominal et du cardia forment le sommet de la fossette ovale qui constitue la région cœliaqiie (Lusghka).

Le plancher de cette fossette est formée par les trois dernières vertèbres dorsales, llanquées des origines des trois dernières côtes, et recouvertes par la portion lombaire du diaphragme (Jonnesco). (^ette fossette est limitée à droite par le lobe de Spigel et la veine cave inférieure adossés au pilier droit du diaphragme, à gauche par la petite courbure de l'estomac, et, plus profondément, par l'aorte abdominale masquée en partie par le croisement des piliers. Le bord supérieur, oblique de haut en bas et de droite à gauche est formé par la portion abdominale de l'œsophage, le bord inférieur par la partie horizontale de la petite courbure.

Dans cette fossette; se trouve l'artère diaphragmatique inférieure gauche, le tronc cœliaque et les ganglions semilunaires. L'artère diaphragmatique inférieure part de l'aorte et se dirige immédiatement en haut et à gauche pour contourner en crochet la face postérieure du cardia ; du tronc cœliaque partent l'artère splénique qui disparaît immédiatement derrière l'estomac, l'artère coronaire stomachique qui monte vers le cardia, décrit un arc à convexité supérieure et redescend en suivant la petite courbure de gauche

à droite ; Tarière hépatique enfin, qui se dirige directement vers la droite pour entrei' dans le petit épiploon.

Près du tronc cœliaque s'étale le plexus solaire avec les deux ganglions semi-lunaires, de chaque côté de son origine, et les deux nerfs vagues qui y ahoutissent,

A la partie inférieure de la région, on aperçoit une petite portion du boi'd supérieur du pancréas,et, tout à fait à droite, le tronc de la veine porte. Tous ces organes sont recouverts directement par le péritoine qui constitue le feuillet postérieur de l'arrière cavité des éi)iploons. Au niveau de la coronaire, le feuillet péritonéal est soulevé par la coronaire stomachique en un repli tendu entre la face postérieure de l'estomac et la paroi abdominale postérieure au niveau du pilier gauche du diaphragme. C'est le ligament profond de l'estomac.

C'est à la partie supérieure de cette région cœliaque que se trouve le cardia et la portion abdominale de l'œsophage.

Quelle est la disposition du péritoine au niveau du cardia ?

La face antérieure est tapissé par le feuillet antérieur du petit épiploon, qui recouvre toute la face antérieure de l'œsophage et se perd à gauche sur le diaphragme.

La face postérieure de l'œsophage abdominal et du cardia sont dépourvues de péritoine contrairement à la face postérieure de l'estomac. C'est qu'en effet le feuillet séreux qui recouvre la face postérieure de l'estomac se réfléchit sur la paroi abdominale postérieure pour tapisser la paroi postérieure de l'arrière cavité des épiploons et cette réflexion se fait en dehors du cardia, de sorte que celui-ci est appliqué directement contre la paroi abdominale postérieure, séparé seulement du pilier gauche du diaphragme par un tissu cellulaire lâche peu abondant.

Tels sont les rapports anatomiques du cardia et de l'œsophage abdominal.

Exploration chirurgicale du cardia.

On peut explorer l'œsophage abdominal et la porlion cardiaque de l'estomac en suivant deux méthodes princii)ales ; ce sont : \° l'exploration extra-stomacale, et 2" l'exploration inlra-stomacale.

Exploration cxtraslomaccde du cardia. — Cette exploration peut se faire par la vue et par le toucher. La vue permettra , dans certains cas, de diagnosliqu(M- la présence d'un ulcère en montrant une cicatrice blanchâtre, qui contraste avec l'aspect lisse et rosé de la séreuse saine (SAVARiAUD)(l).Pour bien voir le cardia, masqué par le lobe gauche du Ibie, il faut placer sous ce lobe un long écarteur plat ou faire glisser la main d'un aide jusqu'au bord supérieur du ligament gastro-hépatique : en tirant fortement en haut et à droite, on découvre le cardia. Pour le rendre plus accessible encore à la vue, l'opérateur saisit l'estomac au niveau de la partie moyenne et l'attire en bas et à gauche; le cardia et l'œsophage abdominal sont légèrement attirés en bas et deviennent très visibles. On pourra ainsi, par exemple, reconnaître une tumeur de la portion abdominale de l'œsophage.

La palpation complétera les renseignements fournis par la vue. La palpation de la face antérieure du cardia est relativement facile. L'écarteur sous-hépatique tirant fortement le foie en haut et à droite, un autre écarteur large attirant vers la gauche le rebord costal gauche, on découvre la face antérieure du cardia et le doigt palpe facilement la région. Si l'on n'a fait qu'un faible orifice à la paroi abdominale et qu'on veuille par le simple palper, sans le secours de la vue, explorer le cardia, il faut inti oduire l'index profondément dans la cavité abdominale. Conduisez-le en haut vers le diaphragme, vous sentez le lobe gauche du foie ; suivez sa face inférieure vers la gauche jusqu'au ligament triangulaire gauche; là vous êtes sur la face antérieure de l'œsophage

(1) Savariaud. De l'ulcère hcMnorrngiquc de l'estomac et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris, 1898. n" 199.

abdominal. C'esl le procédé que j'ai employé (voir expériences 9 à 18) dans mes résections d'œsopluige, au com-sdes quelles il me ûdlait trouver le cardia, en passant par une plaie pariétale aussi petite que possible. Dans la majorité des cas, pourtant il est indiqué de s'ouvrir une large voie et de contrôler par la vue les sensations tactiles.

La face postérieure du cardia est plus difficilement accessible.

Marion (1), puis Savariaud, plus l'écemment Forguk et Jeanbrau (2) ont décrit la manière de faire pour explorer la face postérieure de l'estomac. Rien n'est plus simple ; vous incisez le ligament gaslro-colicpie et la main, introduite dans l'arrière cavité des épiploons explore, la face postérieure de l'organe. La face postérieure du cardia échappe à cette exploration. Le plafond de l'ai'rière cavité nous arrête ; nous avons vu comment la séreuse gastrique postérieure se rélléchissait sur la paroi abdominale postérieure un peu au-dessus du bord siipérieui- du pancréas, c'est-àdire au-dessous du cardia pour former le ligament gastrophrénique. C'est le plafond de l'arrière cavité.

Pour explorer la face postérieure du cardia, il faut employer un autre moyen

Effondrant ou incisant le ligament gastro-hépatique au voisinage de la petite courbure, mais en haut, au-dessus du coude de la coronaire stomachique, je glisse l'index gauche sur le bord droit de l'estomac et de l'œsophage en passant exactement entre le coude de la coronaire en bas et l'artère diaphragmatique inférieure en haut. Le doigt peut ainsi gagner la face postérieure du cardia, décoller le tissu cellulaire lâche qui l'unit à la paroi abdominale postérieure et mobiliser ainsi en partie cette portion relativement fixe du

(\) Marion. De l'intei vciition cliirurgicale dans le cours el les suites de l'ulcère simple de l'estomac. Thèse Paris. 1897. (2) FoRGUE et Jeanbrau. Plaies de l'estomac. Rev. de dur. Ocl. 1903.

tube digesUr. On poiirrn ainsi reconnaître une tumeur de la lace postérieure du cardia, une induration de cette paroi, etc.

2° Exploration cndostomacalc. — L'exploration intrastomacale dont H. Delagenièrh (1) a un des premiers montré l'utilité, a été bien étudiée par Marion et surtout par Sava- RiAun. FoRGUE et Jeanbrai; en discutaient récemment les indications dans les cas de i)laies de l'estomac. Von Hacker (loc. cit j, Wilms (loc. cit.; en Allemagne, etc., l'éludièrent spécialement en vue de l'exploration de l'œsophage abdominal.

On peut faire cette l'exploration endostomacale de deux façons : 1" en faisant une large gaslrostomie ; 2" en faisant à la paroi antérieure de l'estomac un orifice juste suffisant pour l'introduction d'un doigt. Chaque méthode à ses avantaues et ses inconvénients, elle a aussi ses indications.

Pour faire l'exploration endostomacale large, on tait, dit Savariaud(1oc. cit.)uneincision horizontale, à peu près à égale distance des deux courbures et longue d'emblée de 8 centimètres ; on fixe les lèvres de la plaie stomacale aux compresses avec des pinces et on assèche autant que possible la muqueuse de festomac. L'opérateur a en face de lui la région moyenne de l'estomac ; à sa droite se trouve le cardia. Pour apercevoir l'orifice œsophagien, Savariaud se sert d'un écarteur plat, très long et peu large, qu'il introduit profondément dans festomac, jusqu'au voisinage du cardia, un peu à gauche de la ligne médiane ; en face de cet écarteur, il place une large valve qui tire en bas et à gauche et permet d'apercevoir la grosse tubérosité. La figure donnée par fauteur, montre le cardia sous forme d'un orifice regardant en

(1) Delagénière. — De la voie endoslomacale pour pratiquer le cathétérisme fie l'œsopliage dans les cas de rélrécissenienls inl'ranchissables. Arch. prov. de Chiniryie, 1904, Janvier, p. 30-36 ; 'lû.Arcli. proo. de Chirurgie. 1898, p. 258-262.

l)as cl limité à gaiiclie par un petit repli de la muqueuse. L'éclairage électrique rendrait ce mode d'exploi'alion beaucoup plus efficace.

Le danger de cette méthode c'est d'exposer à la contamination du ventre par le contenu de l'estomac, de nécessiter une vaste incision, source possible d'hémorragies ennuyeuses, et l'opération finie, une suture stomacale de 12 centitres de longueur. Ses avantages sont de donner un large jour à l'intérieur de l'estomac et d'exposer à l'œil de l'opérateur les moindres lésions de la paroi. Ses indications sont la découverte de lésions, impossibles à percevoir par la vue ou le palper extérieur, par exemple, la découverte d'un ulcère du cardia (Marion), ou d'une plaie par arme à feu (Fohgue et Jeanbrau). Delagénière fait aussi la gastrotomie large en vue d'explorer par le cathétérisme la portion inférieure de l'œsophage.

Les dangers de l'ouverture large de l'estomac nous ont poussé, après \Vn>MS, à rechercher s'il n'était pas possible de palper le cardia et la partie abdominale de l'œsophage par la voie endo-stomacale sans ouvrir largement l'organe et en écartant complètement le danger de souillure du péritoine Cette crainte du péritoine pourrait paraître exagérée à une époque où l'on sait si bien le préserver ; je ne le crois pas car j'ai surtout en vue, dans cette exploration digitale intrastomacale l'exploration des tumeurs, cancer du cardia, cancer de l'œsophage, lésions éminemment septiques, et qui augmentent dans de très grandes proportions la septicité du

contenu de l'estomac.

J'ai donné plus haut fpage 126) la technique que j'ai suivie dans mes recherches cadavériques pour explorer avec le doigt introduit par une boutonnière gastrique, le cardia et l'œsophage abdominal. J'ai dit comment, en attirant la petite courbure en bas et à droite, pendant qu'on dirige le doigt explorateur noimalement à la petite courbure, on faisait

bailler l'orifU-c de l'œsophage dans lequel le doigt peut entrer avee une grande facilité.

Les dangers de cette exploration digitale, telle que je 1 ai décrite plus haut, sont minimes; le eoulenu stomacal ne peut en aucune Façon s'épancher dans le ventre ; deux points de suture suffisent à fermer l'incision gastrique. C'est en somme une intervention d'une grande bénignité. Peut-elle nous donner d'utiles renseignements ?

C'est surtout dans le cas de corps étrangers de l'œsophage et dans le cas de rétrécissements cicatriciels ou néoplasiques de l'extrémité intérieure de cet organe, que notre exploration digitale saura rendre des services. Nous ne reviendrons pas sur les corps étrangers.

Nous apporterons deux observations personnelles d'exploration digitale du cardia et de l'œsophage abdominal, pratiquées sur le vivant dans le service de notre maître M. le professeur Gross.

Dans le premier cas, il s'agissait d'un malade atteint d'un rétrécissement de l'œsophage situé à 32 centimètres en arrière des incisives supérieures. C'était h n'en pas douter, un rétrécissement néoplasique. Ne pouvant franchir le rétrécissement avec la sonde œsophagienne (la clinique ne possédait pas encore d'œsophagoscope), et n'ayant aucune notion sur la longueur et l'étendue du cancer, nous résolûmes, M. le P'- Gross et moi, puisqu'il fallait faire à tout prix une gastrostomie, de foire auparavant l'exploration digitale intrastomacale de l'œsophage. La technique que j'ai donnée plus haut fut en tous points suivie; l'index droit, recouvert d'un doigt de caoutchouc, franchit le cardia et pénétra dans l'œsophage. Immédiatement au-dessus du diaphragme, nous sentîmes l'extrémité inférieure du cancer ; la tumeur était donc très étendue, non susceptible d'une intervention curatrice. Le doigt retiré de l'estomac et la main de l'abdomen, l'orifice d'entrée du doigt fut rétréci, et

fixé à la paroi pour rétablissemenl d'une fistule gastrique définitive.

Dans le deuxième cas il s'agissait d'un rétrécissement de l'œsophage, situé très bas, à 4.'i centimètres des incisives supérieures. Le syndrome clinique était absolument celui du cancer de rœsoj)hage ; seulement le malade se plaignait d'une douleur sourde dans l'hypochondi-e gauche et on sentait sur le rebord costal gauche une tumeur dure, du volume d'un œuf, profondément située dans l'hypochondre, près de la ligne médiane. On pensa à un cancer du cardia. Le point important était de savoir l'étendue vers le haut, c'est-à-dire dans l'œsophage, de la tumeur., M. le P'' Gross et moi pratiquâmes une fois encore l'exploration in traslomacale du cardia. Nous reconnûmes que la tumeur laissait libre la plus grande partie de l'œsophage abdominal et qu'elle occupait juste le cardia et le fond de l'estomac. D'après les recherches que je poursuivais à ce moment, nous jugeâmes l'extirpation possible ; malheureusement comme on n'avait pas prévenu le malade, on dut ajourner l'intervention. Quelques jours après, le malade fut pris d'hémorragies, par la plaie abdominale, la suture gastrique adhérente à la paroi amena la production d'un trajet fistuleux par où s'écoulèrent les produits de désagrégation de la tumeur. Celle-ci devint adhérente de toutes parts et on dut se contenter de faire la jujunostomie.

Ainsi donc, voilà une méthode d'exploration du cardia et de l'œsophage abdominal capable, dans des cas bien déterminés, de donner les renseignements les plus précieux, soit sur la position d'un corps étranger, soit sur l'étendue et les limites d'une tumeur, renseignements que l'exploration extérieure pourrait être incapable de nous donner.

De la résection du cardia

Liiiiilc cnlre rœsoi)hage abdominal cl resloiiiac, le cardia n'est pas un organe on mie portion d'organe ayant une entité bien nette. Extérieurement rien ne révèle ses limites ; ce qu'on peut dire, dit Mkkkel (1), c'est qu'entre le diaphragme d'où sort l'œsophage, et l'estomac, il y a une zone du tube digestif qui participe des deux, le cardia. Vu de l'intérieur, il apparaît phis nettement, car rien n'est facile à distinguercommela muqueuse rosée et veloutée de l'estomac et la muqueuse blanche etlissede l'œsophage. Réséquer le cardia, c'est donc réséquer uneportion du tnbe digestif comprenant une partie de l'œsophage et nne partie de l'estomac.

Cette résection est-elle possible ? Après un court exposé critique de la question, j'exposerai mes recherches anatomiques sur le cadavre humain et mes expériences confirmatives sur le chien vivant.

Les premières tentatives d'intervention snr le cardia furent pratiquées sur le chien en 1894 par W. Levy (loc. cit.) snivi peu après par Biondi (loc. cit.).

Levy suivit la voie abdominale. Après laparotomie médiane sus-ombilicale, avec section transversale d'un grand droit, il fait récliner le foie par un aide et aborde la portion abdominale de l'œsophage et le cardia. Il effondre le petit épiploon et va à la recherche de la coronaire stomachiqne qu'il coupe entre deux ligatures,- L'aide libère le cardia en avant et en arrière avec l'index droit, et Levy place deux pinces de Kocher immédiatement au-dessus du cardia sur l'œsophage et deux antres immédiatement au-dessous sur l'estomac. Il coupe la portion intermédiaire et, après avoir

(I) Merkel. Handbuch der lopographischen Analomie

Fermé la plak' gaslii(iiiL' par un double siirjel à la soie, il anastomose l'œsophage avec la j)aroi |)oslérieLire de l'estomac à l'aide d'un bouton de Mi iumiy. L'auteur o])éra de cette layon G chiens, et eut nne mortalité de 50 ()[(). Il arrive à cette conclusion, ([ue seuls peuvent supporter l'opération les chiens auxquelson n'enlève que quelques millimètres d'œsophage. au maximum (en comprenant la partie sphacelée dans le bouton de Murphy) un centimètre. Si on résèque une plus grande quantité d'œsophage, les chiens succombent à l'opération.

BioNDi employa, pour aborder le cardia, la voie tranpleurale qn'il appelait intra-thoracique. Aj)rès résection de deux à trois côtes, mise à nu du diaphragme, Biondi feit une incision dans le muscle pour aborder la portion abdominale de l'oesophage et le cardia. C'est ce procédé qu'employa récemment GossET (loc. cit.) dans ses recherches cadavériques, pour établir la technique de quelques opérations nouvelles sur cette portion du tube digestif.

Je n'insisterai pas sur ces opérations par la voie transplenrale. Je renvoie à l'étude critique et expérimentale que j'en ai fait plus haut.

En somme le seul autenr qui à ma connaissance ait tenté la résection dn cardia, est W. Levy qui ne réussit qn'càla condition de n'enlever qu'une portion extrêmement faible d'œsophage.

La chirurgie de l'estomac en général a cependant suscité nn grand nomhre de recherches expérimentales; Mais les expérimentateurs ont toujours respecté le cardia. L'extirpation complètede l'organe écritFROuiN(l)enl899 ne semble jamais avoir été pratiquée chez le chien. Les différents expérimen-

(1) Frouin. Isolcmenl ou extirpation totale de l'cjilomac chez chien. Comple-rendiis de la Soc. de Biologie. 1899, p. 379.

laleurs, Kaiskm (1), Cahvai.iio cl Paciion (2), Monami cl Vii.iPi (3), ont toujours laisse une partie plus ou moins «ïrande du cardia. Fuouin a praticpié en 1(S99 l'extirpation totale de restoniac. La section supérieure jjasse juste à la limite de l'œsophage et de l'estomac de telle sorte (pi'il ne reste aucune trace de muqueuse gastriqueà l'extrémité inlérieure de l'oesophage. Il s'agit bien d'une extirpation totale de l'estomac ; ce n'est i)as encore une résection du cardia suivant la définition que nous en avons donné tout à l'heure. L'extirpation totale de l'estomac a été réalisée sur l'homme vivant, et Jules Bœkel a pu récemment rassembler, parmi 48 observations de gastrectomie, dix observations d'ablation totale de l'estomac. Relisons ces dix observations : a-t-on dans ces cas réséqué le cardia ? la partie supérieure de la pièce enlevée était-elle constituée par de la muqueuse œsophagienne, et quelle quantité d'œsophage a-t-on enlevée ?

Le premier cas connu d'alilation totale de l'estomac est celui de Conxoiî (LS(S2), simplement cité par Hemmeter (4)^ avec trop de brièveté pour qu'on puisse analyser l'opération en détail. Vient la gastrectomie de RmERA (5) (1895). l'auteur sépara l'estomac juste à « l'extrémité inférieure de l'œsophage ». Puis le cas retentissant de Schf.atter (6) (1897), où l'auteur détacha l'estomac « à son point d'union avec

(1) Kaiseh, dans Czenry. Beilrâcje ziir Operaliven Stuttgart, 1878.

(2) Cahvallo et Pachon. Travaux du laboratoire de Ch. Richel. 1895. t. UT. p. 456.

C3)MoNARi et FiLiPi. Arrh. ilal. de Biol. 1896. p. 44.5.

(4) Hemmeter. Tlie Mrst complclc rcmoval of tlie human stomacli in America, prol)al3lY also Ihe lirsl total tçastrecloniy in tlie world. ,\ Contribution lo thc Hi.slory oï lliis suljjecl. Med. Record, 1898. p. 409.

(5) Rmîera. Revisla de medirina y cirugia practicus. 1895, n° 602. p. 604 et 605.

(6) SciiL.\.TTER. Beilrâfje zur klin. Chirurgie. Tûbingen 1897, t. XIX, p, 752.

Iki'sopliagC)); celui de Biiooks Biuoham(I) (1898), qui « coupe les tissus tout prèsdu cardia»; celui deRiCAHi)(2)(1899)donnc comme ablation totale, quoitjue l'auteur ait laissé le cardia, qu'il Ferma avec une languette de la grosse tuhérosité qu'il avait conservée.

Vient ensuite l'observation de Gallet (3) (1899), également donnée comme exemple d'extirpation totale, et où l'auteur laissa « la moitié du cardia ». L'observation de Bar- DEi.EBEN (4) (1900), concerne une gastrectomie vraiment totale ; l'examen de la pièce anatomique montra que les deux pôles extrêmes appartenaient bien à l'œsophage d'une part, au duodénum de l'autre. Dans le cas de Pauchet (5) (1900) l'auteur dit avoir enlevé tout l'estomac « en respectant simplement le cardia », Harvie (6) a pratiqué une gastrectomie, donnée comme totale par Juives Bœkel (7) ; il sectionna l'estomac « près du cardia ». De même Krause (8) respecta le cardia, puisqu'il « le sutura au duodénum. »

Si nous résumons au point de vue qui nous occupe ces observations de gastrectomie totale, nous voyons que dans deux cas seulement, ceux de Schlatter et de Bardelebex le cardia fut réséqué. Dans tous les autres cas, la totalité ou une partie du cardia fut respectée. Les examens histologiques des pièces enlevées par Schlatter et Bardeleben

(1) Brooks Bpigham. Boston med. and surg. Journal. 1898. CXXXVIII. n° 18. p. 415.

(2) Ricard. Bull, de la Soc. de Chirurgie, l. XXV, n» 23. 1899.

(3) G\i.hE.T. Soc. roij. des Se. méd..el anal, de Bruxelles. 5S<^ année, p. 52.

(4) Bardeleben. Deulsrhe med. Wochenschr., lOOl, n° 15. (5; Pauchet. Bull, el Mém. delà Soc. de Chirurgie, 1900.

(6) Harvie. Annals ofsurgerg, LXXXVII, 19(t0, p. 344.

(7) .1. Bœkel. De l'ablalion lolalc de l'eslomar, Paris, Félix Alcan, l'.iOS.

(8) Krause. Sociélé de Médecine inlerne de Berlin, 4 Màrz 1901

monlrenl au coiUraire que le ])ôle sujîérieui- de la pièce était constituée par de la muqueuse œsophagienne. Voilà donc deux cas de résection du cardia, dans le sens que nous avons donné à ce terme. Le point important serait de savoir quelle hauteur d'œsophage fut enlevée avec l'estomac, car si les expériences de Levv ont montré la possibilité de la résection du cardia, elles tendent à montrer aussi l'impossibilité d'une résection un peu étendue de l'œsophage abdominal. Or tout i)orte à croire que la portion d'œsophage enlevée avec l'estomac par Schlatter et Bardeleben fut extrêmement minime, quelques millimètres seulement.

x4insi donc, la question est restée au même point qu'après les expériences de Levy ; nous ne savons pas encore si en présence d'un cancer du cardia, dont l'extirpation nécessiterait une résection relativement étendue d'œsophage et d'estomac, nous pouvons tenter l'ablation de la tumeur. La belle opération tentée par Mickulicz le 6 juin 1899 et décrite parGoTTSTEix(loc. cil.)sousle nom de résectiondu cardia est, à proprement parler, une résection de l'œsophage abdominal, puisque l'œsophage fut séparé de l'estomac juste au cardia. L'auteur ne dit pas quelle hauteur d'œsophage ïut enlevée, il ne put dans tous les cas, suturer le bout supérieur à l'estomac et dut traiter le bout supérieur par une invagination analogue à celle que nous avons décrite plus haut pour le bout inférieur de l'œsophage. Le malade mourut 12 heures après l'opération.

J'ai récemment étudié sur une douzaine de cadavres humains et sur 6 chiens vivants la résection du cardia ; je donnerai la technique opératoire telle qu'elle m'a paru la plus praticable, et les résultats de cette opération sur le chien vivant.

Recherches anatomiques

Posilioii (lu siijci. - Lorsqu'on aura, tlil FoiuiLii: (loc. c-ii.), à faire riiémoslaso d'une plaie haut située sur la lace antérieure de l'estomac, on utilisera avec réel avantage la position élevée du tronc, dont il a eu l'idée en 18*.)7, et (jne Rl'hhi.(I) a proposé en février 1902.

C'est l'attitude contraireà la position deTrendelenburg. Pour mapart, j'ai vu dans bon nombre d'interventions prati([uées siiil'bypocliondre droit par mon maître M. le professeui- Ghoss, utiliser avec beaucoup d'avantage la position proclive. Dans cette position, dit encore Forglu:, les viscères s'abaissent par leur propre poids, et le cardia, région très difficile à explorer dans une laparotomie médiane sus-ombilicale peut bien plus aisément être suturé. » J'ai vérifié cette position sur le cadavre, elle n'est pas suffisante pour bien dégager l'bypochondre gauche ; le foie descend devant l'estomac, recouvre la petite courl)ure, le diaphragme est en mauvaise place pour recevoir l'éclan-age. On peut mieux éclairer la région.

Quand on veut, à l'amphithéâtre d'anatomie, faire une préparation de la face inférieure du diaphragme, on s'arrange pour que le diaphragme regaide directement en avant vers la lumière ou même un i)eu en haut. Pour ce faire, on place le sujet sur le bord delà table, les jambe^l)fe*i.dantes, un billot sous la colonne dorso-lomhaire. /

De cette façon, la région cœhaque, dont le squelette est constitué par les dernières dorsales et la première lombaire, bombe fortement en avant ; les intestins, entraînés par leur poids, tombent dans les flancs et le bassin ; le diaphragme, en pleine lumière, regarde légèrement en haut. Dans la par-

Ci) RuEHL. Miiiichn. ined. Worh. lév. 1902.

tie droite de sa convexité se loge le Ibie ; In partie gauche est absolument libre ; on n'a qu'à soulever légèrement le t'oie, et la région e(tliaque avec le cardia et rœsoi)hage abdominal s'otïrent directement à la vue.

Pour réalise]- cette position sur la table à opérations, on pourrait se servir de la table de Kelling (1), dans laquelle la partie qui porte le dos de l'opéré est mobile et peut être conduite jusque près de l'extrémité intérieure de la ta])le. A ce moment, les membres inférieurs du malade tombent naturellement vers le sol entraînant la partie inférieure du tronc et faisant bomber en avant la l'égion intermédiaire. La position que nous recommandons serait aussi réalisée en plaçant le malade dans la position proclive, avec en plus, un fort coussin sous les lombes, de l\\çou à mettre en saillie la région creliaque, comme s'il se faisait à son niveau une ligne de partage des organes, les intestins tombant vers le bas, le foie restant sous la coupole diapliragmatique.

Incision cutanée. — Si la laparatomie médiane convient pour les opérations qui portent sur le pylore ou la partie inférieure de l'estomac, elle est tout à fait suffisante pour explorer l'hypochondre gauche. La laparatomie latérale, partant du rebord costal, ouvre le ventre trop bas et n'est pas meilleure.

Nous avons vu, en étudiant la position du cardia par rapport à la paroi antérieure du corps, c{u'il est en réalité un organe intrathoracique ; il répond en général à la partie gauche du septième cartilage costal ; il est en plein sous la voûte thoracique. Il en résulte qu'il est indispensable, à notre avis, pour avoir le cardia sous la main, de s'ouvrir une voie à travers la partie inférieure du squelette thoracique. Il y a plusieurs années déjà qu'AuvRAV (2j recommandait, dansles

(1) IvELLiNG. Beckcn-hanf^clage bci liorizonlnlem lUmipl' liir operalionen in (1er Niihc des Zwcrt-hlells. Cciilralbl. /. Chir. 1901. p. 102.5.

(2) AuvHAV. Plaies pénétrantes de l'espace de Traube. Plaies de l'estomac. A7/A' Congrès de Chir. Paris. 1899. 331-349.

cas de plaie de l'espace de Traiibe, de réséquer le rebord costal pour découvrir plus aisément la région sous-diaphragnialicpie gauche. Fougue se rallie pleinement à cet avis ; c'est, dit-il, tout simplement l'application au côté gauche le procédé de résection du rebord costal droit que Lanne- LONGUE et Canniot, Monod et Vanvaehts ont recommandé pour aborder la face convexe du foie.

On fera une laparotomie médiane sous-ombilicale qu'on complétera par une incision oblique, destinée à pratiquer la résection costale. De l'extrémité inférieure de l'appendice xyphoïde, on fera partir une incision oblique longue de 12 à 15 centimètres, parallèle au rebord costal gauche et venant se terminer sur la ligne axillaire antérieure. Libérer à la rugine les cartillages costaux depuis le septième jusqu'au dixième sera vite fait ; il ne faudra pas oublier en rugirant la face postérieure du septième cartilage, que la plèvre descend normalement jusque sur sa face postérieure pour se diriger immédiatement vers la gauche en abandonnant les cartilages et en croisant la face postérieure des côtes. (3n ruginera donc les cartilages avec précaution ; on fera sauter les neuvième, huitième et septième, en les coupant avec un fort bistouri, ou de forts ciseaux ; il ne restera plus qu'à inciser le diaphragme doublé du péritoine, pour pénétrer dans le ventre.

Ce n'est pas là l'incision que j'ai le plus souvent pratiquée dans mes rechercbes cadavériques. Je fais d'abord une longue incision oblique, telle que je viens de la décrire ; à l'union du tiers externe avec les deux tiers internes de cette incision, c'est-à-dire au niveau de la ligne blanche latérale, je fais tomber sur elle une incision verticale, le long du bord externe du grand droit gauche, qui descend jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic. C'est en somme une laparotomie latérale complétée par la résection du rebord costal gauche et qui conduit directement sur

Cardia en place après résection du rerord costal gauche.

(1" Icmpsde la résection)

l'hypochondre gauche. Le seul danger de cette voie, est la blessure de la plèvre; cet accident ne m'est pas arrivé une seule fois dans mes recherches cadavériques ; je suis persuadé qu'en décolant avec précaution la face postérieure du 1" cartilage costal on l'évitera toujours, (fig. 3).

Exploration du cardia. — Le ventre ainsi ouvert, rien n'est plus facile que de mettre à nu l'œsophage abdominal. Le sujet étant placé dans la position proclive, avec un fort coussin sous le dos, les intestins tombent vers le bas, le dia-

pliragnie regarde en avanl el un peu en haiil; la région cœliaque el riiypocliondre gauche sont en pleine lumière. Placez un long écarleur mousse sous le lobe gauche (hi foie, une large valve, contre le scpieielte liioracicpie, el faites écai'ter en dehors ce qui reste de ce squelette Ihoj-acique, vous avez sous les yeux un vaste champ d'action où le cardia et l'œsophage abdominal s'olïVent directement à la vue et au toucher.

Libéralion du cardia. — Pour pouvoir faire le tour du cardia et de l'œsopbage avec le doigt, il faut libéi er ses faces, antérieure et postérieure, et ses bords, droit et gauche. Sa face antérieure el son bord droit sont l'ccouverts par la partie gauche du petit é])oploon, Il faut inciser cet é})iploon pour libérer le bord droit du cardia. Avant de faii e celle incision, tendez le petit éj)iploonen attirant l'estomac à gauche et en bas pendant que l'aide soulève le foie sous son écarleur et le refoule fortement à droite. Vous avez sous les yeux un voile meml)raneux plus ou moins inliltré de graisse ; immédialemenl contre le bord droit du cardia, incisez cette lame ou elTondrez la à la sonde canelée. Vous voilà dans cette partiede l'arrière cavité qu'on appelle « l'omentum minus ». C'est le centre de la région cœliaque, que nous avons décrite plus haut. Immédiatement en arrière du bord droit du cardia, vous voyez sur la paroi postérieure de l'arrière cavité un repli membraneux, antéro-postérieur, qui s'élève de la paroi abdominale postérieure pour s'unir à la paroi postérieure de l'estomac. C'est le rej)h de la coronaire stomachique ou ligament profond de l'estomac.

Ligature de la coronaire stonuichique. — On peut lier la coronaii-e stomachique soit dans sa portion ascendante, à la base (kl hgament profond de l'estomac, soit au niveau de son coude, soil plus bas, contre la petite courbure de l'estomac. Comme nous voulons anémier le cardia que nous allons réséquei-, il est de toute nécessité de lier la coronaire

Pl.. VII

LiG.VTURE DE LA CORONAIRE STOMACHIQUE DANS SA PORTION ASCENDANTE

(2« temps (le la réscclion du cardia)

Pl.. VIII

Libération de la face postérieure du cardia a l'aide de la main,

INTRODUITE DANS l'ARRIÈRE CAVITÉ DES EPIPLOONS (3" temps de la résection du cardia)

dans sa portion ascendante au-dessus du point d'où partent ses brandies pour le cardia. I^oiir cela, on peut passej* de gauche à droite une aiguille de Deschamps à travers le ligament i)i orond de l'estomac et ensen er ainsi le vaisseau. Il est plus précis d'isoler d'abord l'artère dans son ligament en la mettant à nu par quelques coups de sonde canelée, au besoin par une petite incision sur le feuillet péritonéal qui la recouvre.

Examen des gaïuiliom de la pelile courbure. — Nous avons vu que les troncs lymphatiques de la portion abdominale de l'œsophage et du cardia se rendaient aux ganglions de la petite courbure, situés dans l'épaisseur du ligament gastrohéiîaticiue. Il est indispensable, avant d'aller plus loin, et puisque vous devez les trouver sur votre route, d'aller à la recherche de ces ganglions. Par la plaie du petit épiploon, introduisez donc votre index droit sous son feuillet antérieur et glissez-le vers la droite tout le long de la petite courbure, ('/est là que vous rencontrerez les ganglions et que vous les enlèverez s'il y a lieu.

La face antérieure et le bord droit du cardia sont libres ; l estent à libérer sa face postérieure et son bord gauche. La face postérieure, privée de péritoine, est unie à la paroi abdominale postérieure, au niveau du pilier gauche du diaphragme, par une couche de lissu cellulaire lâche qu'il faut dissocier. Vous ne pouvez pas ici atteindre la face postérieure du cardia,par l'intérieur de l'ftomentum majus», comme on fait pour explorer la face postérieure de l'estomac, suivant la technique décrite par Marion, Savariauo et Forguk. Le plafond de l'arrière cavité est situé juste au dessous du cardia et la main introduite dans l'arrière cavité par une brèche faite au ligament gastro-colique, rencontre, en l'emonlaiit derrière l'estomac, un obstacle péritonéal vasculaire,qui renferme les petites branches artérielles cjue la spléni(jue donne à la grosse tubérosité. Pour libérer la face postérieure

du cardia, il faut donc gajïner celle face postérieure en parlant du i)ord droil ; le doigl se glisse par là en arrière du cardia el libèreconiplètemenl sa lace postérieure et son bord gauche ; il en fait maintenanlcouiplèlemenl le tour. Il arrive quelquefois sur le cadavre que le ])lafond, de l'arrière cavité soit extrêmement ténu et que la main introduite dans son intérieur ellondre facilement ce plafond de sorte qu'il est possible alors de passer l'index de celte main sur le bord gauche et le médius surle bord droit du cardia, parfaitement libéré de cette façon. (Planche VIII).

Voilà le cardia libre. Avant de passer à la résection, glissez en arrière de lui une compresse aseptique qui protégera la paroi abdominale postérieure contre toute souillure possible durant la résection on la suture.

Résection du cardia

La paroi postérieure de l'œsophage est libre ; glissez sous elle deux pinces élastiques de Hartmann que vous pouvez placer à 1, 2, 2'"",5 au-dessus du cardia, jusqu'à l'hiatus œsophagien du diaphragme.

Coupez l'œsophage entre les deux pinces et épongez bien la surface de section. Le segment œsophagien enveloppé d'une compresse est relevé sous le foie, le segment cardiaque est incliné vers le bas, présentant sa face postérieure. Deux choses fixent encore la portion que vous voulez enlever à la paroi abdominale postérieure : 1° le ligament profond de l'estomac; 2Ma voûte de l'arrière-cavité. Le ligament profond est avasculaire, puisque vous avez lié la première portion de la coronaire ; coupez-le d'un coup de ciseau ; il ne reste plus que la voûte de l'arrière-cavité où les adhérences de la grosse tubérosité à la paroi abdominale postérieure. Quelques coups de doigt libèrent ces adhérences; si quelque

l>i.. IX

Section de la portion abdominale de l'Œsophage au dessus du cardia

(4" temps de la résection)

petit vaisseau se met à saigner, une pince l'aveugle aussitôt.

Pour faire la section inférieure et séparer de la partie inférieure de l'estomac, la portion cpie nous voulons enlever, plaçons quatre pinces élastiques enserrant complètement l'estomac à un certain endroit, par exemple au niveau de l'antre pylorique et coupons entre les deux rangs de pinces. Epongeons la surface de section inférieure. La résection est terminée.

Il reste à rétablir la continuité du tube digestif. Je n'ai pas à décrire les différents procédés d'abouchement de deux portions de l'intestin ensemble. Je dirai seulement la technique que j'ai suivie.

Le premier temps consiste à fermer complètement la surface de section de l'estomac par un double surjet mucomuqueux, puis séro-séreux. L'organe une fois complètement fermé, deux cas peuvent se présenter :

1" Ou bien, grâce à la mobilité de Tantre pylorique et de la première portion du duodénum, vous pouvez attirer la partie de l'estomac qui reste, assez haut pour pouvoir implanter l'œsophage sur l'une de ses faces ;

2" Ou bien la partie de l'œsophage réséqué a été trop considérable ; il reste trop peu d'œsophage, même en l'attirant bien, pour pouvoir le suturer à l'estomac.

Dans le premier cas, préparez votre suture. Attirez fortement vers le haut l'antre pylorique et retournez-le de façon à à présenter en avant et en haut sa face postérieure ; attirez d'autre part vers le bas, autant que faire se peut, la surface de section œsophagienne. Pour cela tournez avec l'index droit tout autour de l'œsophage, pendant que la main gauche l'attire fortement vers le basa l'aide de la pince qui l'enserre. Décollez ses adhérences au diaphragme, incisez s'il le faut et s'il oppose de la résistance, le petit diaphragme phrénicoœsophagien de Jonnesco.

Voici les deux surfaces à anostomoser au voisinage l'une

deraulrc. Un premier surjel séro-séreiix poslérieur iinil l'œsophage à la lace postérieure de reslomac. Immédiatement en avant de cette ligne de suture, ouvrez l'estomac aux ciseaux sur une longueur correspondante à la sui'face de section de l'œsophage ; et laites une suture muco-muqueuse. Un surjel muco-muqueux antérieur achève de réunir les deux muqueuses et ce surjet est enfoui sous un dernier plan de sutures séro-séreuses. La continuité du tube digestif est rétai)iie. Il n'y a plus qu'à fermer la paroi suivant les procédés habituels.

Dans le deuxième cas, la suture des deux organes est impossible, soit qu'on ait réséqué une trop grande quantité d'œsophage, soit que le peu qu'on ait laissé au-dessous du diaphragme ne se laisse nullement attirer. Que faire dans ce cas ?

Une première manière de faire serait de faire une listule gastrique, en abouchant un ])oint de ce qui reste de l'estomac à la paroi, de fermer le bout inférieur de l'œsophage, et de faire au cou une fistule œ^sophagienne qui déverserait au dehors les produits de sécrétion de la bouche et du pharynx. Cette manière de faire ne nous paraît pas bonne pour deux raisons: la première, c'est. qu'il sera très difficile de faire une bonne suture de fœsophage juste au-dessous du diaphragme, s'il est impossible de f attirer un temps soit peu vers le bas. Or, ce sera le cas général, car c'est parce qu'il ne se laisse pas attirer qu'on n'a pu l'aboucher à l'estomac ; la deuxième, c'est que, malgré la fistule cervicale, l'œsophage restera un long cul-de-sac exclu du tube digestif, mais où pourront cependant s'accumuler des liquides qui feront courir au malade tous les risques de l'exclusion fermée.

11 n'y a qu'un moyen : c'est d'enlever tout fœsophage thoracique. J'ai montré plus haut par mes recherches anatomiques et par mes expériences sur le chien que f extirpation

Anastomose œsophago-gastrique après la résection du cardia

(5' temps de la réseclion du cardia)

lolale de roosophage Ihoraciqiic ôlail possible par invaginalion. C'esl un procédé analogiicMiiron c'mi)loit'rail ici.

Devant rinipossibilitc d'alliror l'œsophage vers le bas cl de iL-nler la suture avec reslomac, laites au cou une incision verticale au devant du sterno-mastoïdien gauche. Allez à la recherche de l'œsophage en suivant la technique connue de l'œsophagotomie externe. L'œsophage mis à nu, sectionnez le entre deux pinces élastiques. Par le bout inférieur, descendez jusqu'à votre surface de section inférieure une sonde œsophagienne munie d'une olive. L'olive une fois sortie et couchée sur la compresse prolectrice qui couvre toute la région cœliaque, attachez-y un fil que vous retirez vers le haut jusqu'à la surface de la section cervicale. A l'aide de ce fd, fermez la surface de section intérieure de l'œsophage au cou, et lirez par l'extrémité du fil qui se trouve dans l'abdomen. L'œsophage s'invagine en doigt de gant; au bout de quelques minutes, vous attirez hors du ventre la totalité de l'œsophage thoracique. 11 peut arriver, comme je le disais en rapportant mes recherches anatomiques à ce sujet, que la muqueuse et la sous-muqueuse seules soient attirées ; le but poursuivi n'en est pas moins atteint, car il suffira de drainer ce tube à surface de section cruentée, pour le voir se fermer et disparaître rapidement. Le plus souvent d'ailleurs, si on a soin d'amorcer le décollement en haut, on aura tout l'œsophage. Il n'y a plus qu'à faire une fistule gastrique et à aboucher le bout supérieur de l'œsophage à la peau de la région cervicale.

Recherches expérimentales

.l'aicontrôlésur les chiens cette technique opératoire de la résection du cardia. Voici les protocoles d'expériences, tels qu'ils furent rédigés au jour le jour après chaque opération.

Recherche n > 19 (18 avril 1904) Réseclion typique du cardia, l'neumulhomx unilaléml. Mort le 2' Jour.

Chien miilc, 12 kg., à longs poils noirs. Reçoit 6 ccnlimèlres cubes d'une solution d'atromorphine à 2 0[0.

Anesthésie au chlorolormc. .le me place à droite du chien étendu sur le dos, les cjuatrc membres allongés.

La])arotoniic médiane sus-ombilicale complétée i)ar une incision transversale du muscle grand droit du côté droit. Pour bien mettre en lumière la région cœliaque, je me sers d'un grand écarteur de CoUin, dont les deux valves embrassent le rebord costal de chaque côte; l'écarteur en place, en rapjirochant les deux branches, on écarte lortcment les deux valves, et les deux rebords costaux ; on a ainsi plus de lacilité pour voir le cardia.

Ellondrement à la sonde canelée du ligament gastro-hépatique ; ligature (le la coronaire stomachique. Libération de la face antérieure et du bord droit (lu cardia ; pour libérer le bord gauche et la lace postérieure, j'introduis la main dans l'arrière-cavité des épiploons, par une brèche laite au ligament gastro-colique, et je libère ainsi facilement le cardia en arrière ; le fond de l'arrière cavité et en cllet situé plus haut chez le chien que chez l'homme.

La libération de la face antérieure est pénible, car à chaque mouvement respiratoire, le diaphragme s'abaisse jus([u'au cardia, empêchant de voir l'œsophage abdominal. Avant de placer les pinces, je tiens à bien libérer l'œsophage et à l'attirer le plus possible vers le bas; pour cela je décolle à bout de doigt le tissu cellulaire qui enveloppe l'œsophage, et je tire fortement l'estomac en bas et à gauche. A ce moment un siffiement se produit; une cavité pleurale est ouverte. Je cherche du côté gauche de l'œsophage et je vois une perforation du diamètre d'un doigt dans le cul-de-sac inférieur de la plèvre gauche. J'oblitère la perforation à l'aide d'une compresse, et je pratique la résection du cardia.

La portion d'œsophage et d'estomac enlevée en suivant exactement la méthode que j'ai décrit plus haut, je ferme la surface de section inférieure de l'estomac, et, sur la face postérieure, j'implante directement l'œsophage. Cette suture ne va pas sans quelques diflicultés à cause de la profondeur à laquelle elle se fait.

Pendant tout le temps de la résection et des sutures, la respiration est restée troublée. L'animal a 36,40 respirations par minute ; à deux

reprises, il jjrcscntti des iiumi;k-i's de syncope. Av:int de l'ermcr le ventre, je voulus suturer ma perl'onition i)lcuralc ; il me liil imp()ssil)lc de la retrouver, deri-ière mon moignon d'estomac. .le dus me contenter de ])lacer une petite mèche de gaze contre l'orilice du diaphragme.

La pièce enlevée comprend une grande partie de l'cslomac cl 2'='" d'cxi-sophage. Le caidia, la grosso luljérosilé, la prescpie totalité de la petite courbure sont enlevés, (lig. 4).

Fig. 4

18 avril soir. — L'animal a une respiration anxieuse ; le rythme respiratoire reste très fréquent, de 36 à 40 par minute. Le pouls est extrêmement Iréquent.

19 avril matin. — Le chien est couché dans sa cage, sans avoir bougé en quoi que ce soit. Il respire la, gueule ouverte, en tirant lortemenl la langue. La langue est bleue, l'animal asphyxie. Deux heures après, le chien est mort.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on trouve le moignon stomacal avec l'œsophage appliqués tout contre le diaphragme ; quelques adhé-

ronces iuiloiir de l;i mèclu' cmpèclu'iil dt- voir jinr In l;i pcrloralion de 1:1 plcvrt'.

Kii oiivriinl la cage lh()rac'i(|uc', on Iroiivc le poumon {4îuichc absohuncnl allaissé, un peu (le licpiide dans la cavité pleurale, et tout en bas, vers la liiçnc médiane, dans celle sorle d'invagination {|ue pousse la plèvre gauche autour de l'oesophage, h travers le diaphragme, une déchirure circulaire du diamètre d'une pièce de 0 ir. 50. Les deux pneumogastriques, coupés au niveau du cardia, sont accolées contre la lace postérieure du nouveau cardia.

Recherche n" 20 (21 avril 191)4) Rcseclioii (in cardia. Moii {xtr périloiiilc le 4'- jour.

Chien, 15 kg., poils ras de couleur l'auve. Hecoil 8 centimètres cubes d'atropo-morphine à 2 0{(). Anesthésie au chlorolorme.

Laparotomie médiane sous-ombilicale, allant de l'appendice xyphoïde à lieux travers de doigt au dessous de l'ombilic ; section transversale (lu grand droit gauche. Kcartement des deux rebords costaux à l'aide de l'écarteur de Collin.

Mise à nu du cardia après soulèvement du ibic sous un long écarteur. Libération du cardia comme dans l'expérience précédente. Je redouble de précaution en décollant le plus haut possible l'œsophage abdominal. Je vois nettement sur le tlanc gauche de l'œsophage le cul de sac pleural, soumis aux mouvements d'aspiration el d'expansion du thorax, et qui se limite en bas par une ligne blanc-bleuàtre. Je le sépare avec précaution et je puis attirer légèrement l'œsophage vers le bas et y placer mes pinces, sans cette l'ois, ouvrir la plèvre.

Résection typique du cardia et abouchement de l'œsophage sur la l'ace postérieure de l'antre pylorique. Fermeture du ventre, sans drainage.

La pièce enlevée comprend la plus grande partie de l'estomac et 2'^|" d'œsophage, le cardia, la grosse tubérosité, la presque totahté de la petite courbure.

21 avril soir. — L'animal se relève vite du choc opératoire. Le pouls, un peu lent, est bon ; la respiration tranquille.

22 avril matin. — Le chien est très bien ; il relève la tète à l'appel. Il cherche à se lever et à marcher. Le pouls excellent, la respiration très tranquille.

22 soir. — Le soir, l'animal a l'air plus abattu ; il ne répond pas à l'appel. La tête dans la paille, il ne cherche pas à faire un mouvement. Le pouls est devenu très fréquent.

23 avril matin. — I/aniiiinl csl trouve mort dans sa ca^e.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on ne voit pas le moignon gastrique, absolument cache sous le l'oie qui le recouvre complètement et s'unit à lui par de nombreuses adhérences filamenteuses. En rompant ces adhérences avec le doigt, on découvre le moignon gastricpie, rouge et ecchymotique. En arrière de lui, dans la partie la ])lus déclive de l'hypochondre gauciic, environ un demi-verre de liquide séro-sanguinolent, enfermé dans des adhérences. Le reste de la cavité abdominale est sain ; les anses intestinales sont normales. Rien dans la cavité thoracique.

Recherche n ' 21 (24 avril 1904) Résection du cardia. Moii sous le chloroforme.

Chien de 16 kilos, à poil ras, extrêmement gras. Reçoit 8 centimètres cubes d'atropo-morphine à 2 OiO. Anesthésie chloroformotique difficile. Période d'excitation invraisemblable, malgré la dose de morphine.

Résection typique du cardia. Pendant l'opération, le chien prend une sj'ncope clîloroformique et meurt sans que rien puisse le ramènera la vie.

Recherche n- 22 (25 avril 1904) Résection du cardia. Mort le 3'^ jour, de cause inconnue.

Chienne noire, à longs poils, de 13 kilos 500. Reçoit 7 centimètres cubes d'atropo-morphine. Anesthésie au chloroforme.

Laparotomie médiane sus-ombilicale habituelle, complétée par la section transversale du grand droit du côté droit. Ecartement des deux rebords costaux à l'aide de l'écarteur de Cellin.

Le foie est écarté, le cardia mis à nu. Ligature de la coronaire stomachique, tout contre l'aorte, libération du cardia et de l'œsophage abdominal sur toute leur circonférence. Les culs de sacs pleuraux sont décollés avec mille précautions.

Résection du cardia en suivant exactement la technique ci-dessus décrite. Anastomose de l'œsophage par implantation directe sur la face postérieure du moignon gastrique. Les sutures intcstinables sont faites avec un redoublement d'attention; l'opération tei'minée, elles sont absolument étanches. Fermeture du ventre, sans drainage.

La pièce enlevée et analogue aux précédentes ; elle comprend environ 2' m (l'œsophage et 7 à 8"'^ d'estomac.

25 avril soir. — L'animal a supporté l'intervention très facilement. Il se relève vite après l'opération. Le soir même, il a l'air gai et réveillé.

26 avril malin. — I.'élal général est excellent, le pouls bon, la respiration très calme. Le chien se lève, quand on entre à l'inlirmerie et niarclie en agitant la queue.

20 avril soir. — I/élat général reste bon, mais le jjouls monte, je suis frappé par la dillcrcncc du pouls avec le matin. Je pratique immédiatement une injection de sérum artificiel de 300 grammes.

27 avril. — Le lendemain matin, l'animal est mort à notre arrivée. Autopsie. — A rouvcrlure du ventre, on ne trouve nulle Imce de

périloiiile. Le moignon gastrique est bien à sa place et a très bon asjjcct. Je sectionne l'œsophage au-dessus de la suture, et en bas le duodénum; les sutures sont parfaitement enfouies ; nulle part une solution de continuité. Je ferme le duodénum avec un fil et je fais passer de l'eau sous pression dans l'œsophage ; pas une goutte de liquide ne sort par mes lignes de suture. L'autopsie ne permet pas de découvrir la cause de la mort ; les organes thoraciques sont sains.

Recherche n" 23 (27 avril 1904).

Rèseclion du cardia. Giiérison.

Chienne de 12 kilos, à poil ras, blanc et noir. 6 centimètres cubes d'atropo-morphine. Chloroformisation.

Résection typique du cardia, comme dans les expériences précédentes.

27 avril soir. — La petite chienne se relève très vite du choc opératoire. Elle marche dans la salle d'opération, avant qu'on ne l'emporte à l'infirmerie.

28 avril. — La réaction péritonéale est nulle. L'animal manifeste sa soif; je lui fais une injection de sérum artificiel de 300 grammes.

29. — L'état général est excellent ; la chienne a faim ; je lui fais prendre environ 100 grammes de lait le inatin et 300 grammes le soir ; elle boit avec avidité. — 30. Selle spontanée. L'opérée reçoit 300 grammes de lait le matin, et le soir 300 grammes avec un œuf. La chienne est toujours debout dans sa cage quand on arrive ; j'ouvre la porte, élevée d'un mètre au-dessus du sol ; la chienne saute dans la salle et se promène dans l'infirmerie en aboyant. Quelques jours après, la chienne mange la soupe comme les autres animaux du chenil. Le 6 mai, j'enlève les fils ; la plaie de la paroi est complètement fermée. La chienne est mise au chenil avec les autres.

Le 15 mai, elle fut présentée par mon maître, M. le Professeur Gross, à la Société de médecine de Nancy.

Recherche n" 24 (1) 29 avril 1904).

Résection du cardia. Giiérison.

Magnili(iiic chienne brack de 23 kilos, poils ras, lachelce noir cl blanc. 25 cenlimèlrcs cubes de morphine à 1 OiO. Chlorolormisalion.

Résection typique du cardia, comme dans le cas précédent.

Les suites opératoires sont aussi extrêmement favorables. Le lendemain, 30 avril, l'animal est très éveillé; le pouls bon, l'état géncracxcellent. — !•;> mai, l'étal reste très bon ; je lais prendre à l'opérée 150 grammes de lait le matin et autant le soir. Le lendemain, le mieux continue à s'accentuer. Je donne 300 grammes de lait à 8 heures du matin, autant a midi avec un œuf et de même le soir. Selle spontanée. L'animal est sauvé. — Le 8 mai, j'enlève les iils. La plaie est complètement guérie.

Cette chienne fut présentée, le 15 mai, à la Société de médecine de Nancy avec la précédente.

Ainsi donc la résection du cardia, d'après la méthode que j'ai décrit plus haut, est possihle. Non seulement, on peut réséquer quelques millimètres d'œsophage et d'estomac, comme avait fait W. Levy ; mais on peut réséquer la plus grande partie de l'estomac avec une longueur d'œsophage de 2 ou 3"='". En d'autres termes, on pourrait, étant donnée une tumeur du cardia, réséquer la tumeur en dépassant largement ses limites.

L'opération que nous avons réalisée chez le chien est-elle réalisahle chez l'homme ? Elle est à mon avis, infiniment plus facile chez l'homme que chez le chien. Il n'y a qu'à jeter un coup d'œil sur un thorax de chien pour voir quelle diffé-

(1) Je ne voudrais pas clore rex|)osé de cette série de recherches sans (h're l'aide si intelligente etsi dévouée que m'ont fournie, au cours de mes opérations, mes amis les Di' Lahciié et Barthélémy, internes des hôpitaux, qui m'ont très habilement secondé, et mes amis Gun.- LAUME et Gauthier, externes des hôpitaux, qui ont assumé avec tant de succès, la tâche si délicate de la chloroformisation. Je les en remercie ici bien cordialement.

rciicc de forme il présente avee le thorax humain. Le thorax (le l'homme est aplati d'avant en arrière, de sorte que son diamètre anléro-postérieur est assez peu considérahle ; celui du chien est allongé d'avant en arrière, de sorte que la distance de l'appendice xyphoïde à la colonne vertéhrale est relativement très grande ; il en résulte une j)remière difficulté tenant à la profondeur heaucoup plus grande de la région à isoler.

Une deuxième cause de difficulté chez le chien, c'est la direction des rehords costaux. Tandis que chez l'homme, à partir de l'appendice xyphoïde, le rehord costal s'évase fortement vers le côté, chez le chien, il continue presque la direction du sternum, de sorte que, avec celui du côté opposé, il ne laisse hhre vers la partie supérieure de l'ahdomen qu'une sorte de fente, au fond de laquelle il faut opérer. Une troisième difficulté, c'est le voisinage de la plèvre qui, chez le chien, descend le long de l'œsophage et vient jusque près du cardia, s'exposer à être blessée pendant le décollement des parties. Trois grosses difficultés qui n'existent pas chez l'homme. Aussi croyons-nous cette opération parfaitement faisable en chirurgie humaine. Ses résultats en chirurgie expérimentale seraient de 2 guérisons sur 5 cas, (je ne compte pas la mort par chloroforme), soit une mortalité générale de 60 0^0. Sur les trois morts, une est due à un pneumothorax, accident qui ne serait pas arrivé en chirurgie humaine, ce qui doit faire diminuer d'autant notre mortahté. Je sais bien qu'on ne doit jamais conclure de l'animal à l'homme, surtout de l'animal sain à l'homme malade. Mais comme, opératoirement parlant, tout porte à croire que l'opération est plus facile chez l'homme, que d'autre part, elle est réahsable chez le chien, nous pensons qu'on a le droit de l'entreprendre cà la salle d'opération de l'hôpital. C'est à la clinique, aije besoin de le dire, de nous renseigner définitivement sur sa valeur.