TRAITEMENT DES TRAUMATISMES DE L'ŒSOPHAGE ET DE LEURS COMPLICATIONS
\in dehors des plaies d'ordre chirui'gical, telles qu'en peuvent produire certaines opérations, on observe rarement des blessures isolées de l'œsophage. Elles existent pourtant, et peuvent être produites soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.
Les premières ont été rarement observées; les thèses de SiMONEAU (1) [1808], de Boulin (2) [1828J; plus près de nous la thèse de HoHTELoup (3) [1869], puis celle de Roumegoux(4) [1878], sont bien pauvres en observations de ce genre.
En Allemagne, les statistiques de Schuller (5) et de
(1) SiMONEAU. Essai inaugural sur les solutions de continuité du pharynx et de l'œsophage. Thèse de Paris, 1808.
(2) Boulin. Diss. inaiig. sur les plaies de l'Œsophage. Expériences sur des animaux. Paris 1828.
(3) HoHTELOup. Plaies du larynx, de la trachée et de l'œsonhaiio rhe.se d'agrégation, 1869.
(4) RouMEGOux. Thèse de doctorat, Paris 1878.
(5) ScHULLEH. Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, VII, 1876, p. 324.
Woi,zhni)OH1'f(1 ) appork'iil (pickpicsobservalioiis nouvelles, reprises récemmenl à l'occasion d'un lait de Madelung pai- Hkrgheimer (2). L'excellente thèse de François (3), inspirée par mon maître M. le D' Gross, et la thèse de Peloux (4), complètent à peu près tous les documents sur les plaies externes de l'œsophage.
Il n'est pas besoin de dire que les plaies de la portion cervicale l'emportent de beaucoup en fréquence sur les plaies de la portion thoracique ; à cela il y a deux raisons : profondément caché dans le médiastin postérieur, protégé en arrière par la colonne vertébrale, en avant par le sternum, latéralement par les côtes et l'omoplate, l'œsophage thoracique ne peut être atteint que par un traumatisme considérable qui ne peut guère l'atteindre seul. Les plaies externes de cette portion de l'œsophage s'accompagnent nécessairement de plaies concomittantes des organes voisins, dont la blessure doit le plus souvent entraîner la mort immédiate.
Ainsi François n'a pu recueillir que six observations de plaies externes de l'œsophage thoracique. Ce sont des plaies de petites dimensions produites par des instruments tels que le fleuret (cas de Lesauvage (5), suivi de guérison), l'épée (cas de Larrey (6) et de Hoffmann (7), toutes deux mortelles), la baïonnette (cas de Payen suivi de guérison), ou le sabre (cas de Étienne, suivi de mort au bout de
(1) WoLZENDORF. Deutsche militierartzlische Zeitschrifl, 1880, p. 477.
(2) Bergheimer. Ueber Schussverletzungen des Halsteils des Œsophagus. Inaiig. Diss, Strnssburg, 1903.
(3) François. Centribution à l'étude des plaies de l'œsophage, rhese de Nancy, 1884, n° 199.
(4) Peloux. Des plaies de l'œsophage. Thèse MonlpeUwr, 190.. (?>) Lesauvage. Archives générales. W 18.33, l. HI, p. 43/.
(6) Larrey. Clinique chirurgicale, t. M, p. Iç2.
(7) Hoffmann. rLangenbeck. Nosologie und thérapie, u.s.nv. Cœtt, 1830, p. 449.
.'56 heures). Etant données les lésions multij)les des organes envii'onnants qui changent la physionomie propre des plaies de r(rsophage, leur étude ressortit à la description générale des plaies de poitrine, nous ne nous y arrêterons pas.
Les plaies produites de dedans en dehors sont plus fréquentes et plus intéressantes an point de vue de la chirurgie de l'œsophage. Elles résultent le plus souvent de cathétérismes maladroits ou intempestifs, ou encore de manœuvres destinées à extraii'e des corj)s étrangers. L'extraction par les voies naturelles de corps étrangers pointus et fixés dans la paroi du conduit a été bien souvent la cause de déchirures et de perforations de l'œsophage. C'est là un accident auquel on s'exposera chaque fois qu'on essaiera d'extraire par la bouche un corps rugueux et fixe (Jalaguier (1),Segond (2). Même l'extraction des corps mousses et réguliers par le panier de de Gnefe ou quelque instrument analogue n'est pas une manœuvre sans danger, et Sebu.eau (3) est justement effrayé du nombre des victimes de ce dangereux panier.
L'introduction des tubes de l'a-sophagoscope peut aussi être l'occasion d'une plaie de la muqueuse œsophagienne; la faute n'en est pas à la méthode, sans danger par ellemême, mais à la fragilité spéciale de l'œsophage dans les affections pour le diagnostic ou la thérapeutique desquelles l'œsophagoscopie a du être employée.
Ce sont là jusqu'ici des complications survenues dans le cours d'explorations ou d'interventions chirurgicales. Exceptionnellement, les plaies de l'œsophage peuvent reconnaître d'autres causes : les avaleurs de sabre en ont fourni un
Cl) Jalaguier. Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1894, p. H)l. (2) Second. Bull, de la Soc, de Chirurgie, 1899, p. 783.
vfxLt^,nnZ. ^:^^^^']'^ëoiomie externe appliquée chez l'enfant à UMract.on des pièces de monnaie. Bull, de la Soc. de Chirurgie. 1903,
certain nombre d'exemples C'est ainsi qne HKYDiiNUKiCH (1) observa une double plaie produite par l'introduction d'un tisonnier dans l'œsophage d'un avaleur de sabre, qui mourut 36 heures après.PARKER (2), Ch. Ghoss(3), Françis Masson (1) ont signalé des faits analogues.
Les aliénés fournissent également une large part au contingent des blessures de r(rsophage par l'introduction de corps étrangers, ou déglutition d'objets les plus extraordinaires.
L'œsophage peut être le seul organe lésé; sa blessure peut aussi s'accompagner de plaies des organes voisins, aorte, veine azygos, pneumogastriques, plèvres, poumons. Les accidents provoqués par ces blessures sont immédiatement trop graves et présentent trop peu d'intérêt chirurgical au point de vue qui nous occupe pour que nous nous y arrêtions Nous ne parlerons que des plaies de Fœsophage seul et de leurs complications.
Quoique contre-indiqué dans les inflammations aiguës de l'œsophage, l'œsophagoscopie a pu, dans certains cas de plaies du conduit par des corps étrangers, saisir sur le vif les premiers stades de l'œsophagite aiguë, consécutive a une plaie et en établir l'anatomie pathologique.
C'est ainsi que Von Hacker (loc. cit.) a pu voir la muqueuse œsophagienne, rouge et injectée, légèrement tuméfiée au voisinage d'un corps étranger qui avait blesse la paroi. Rougeur, tuméfaction, dépoli de la muqueuse airtour de la petite plaie, tels sont les caractères du début de 1 œsoph agite traumatique.
Un degré de plus, c'est l'œsophagite phlegmoneuse. I ar la petite perte de substance de la muqueuse, l'mtection a
(1) Heydknrkic.ii. Congrès de Chirurgie, 1895.
(2) l^ARKEH. Trans. of Ihe pathol . Soc. London, 1848-1849.
(3) Ch.Gross. The Lancet, 1885.
(4) Fr. Masson. The Lancet, 1885.
gagné la soiis-muqueiise ; la paroi œsophagienne est fortement tuméfiée; la lumière a presque disparu, le sommet de la tuméfaction a perdu sa coloration rosée; elle est pâle, jaunâtre. Il y a un abcès de l'œsophage. Cette collection peut naturellement se vider dans la lumière du conduit et c'est même son mode de guérison le plus habituel. Elle peut aussi envahir de proche en proche les couches musculaires* où rampent les conduits lymphatiques et voilà la lymphangite médiastine installée. C'est là l'origine de bon nombre de phlegmons du médiastin, affection trop souvent mortelle. Et il n'est pas besoin d'une large et profonde ulcération pour ouvrir la voie à l'infection du médiastin. Von Hacker (loc. cit.) a vu une simple érosion de la .'muqueuse avoir pour conséquence un phlegmon gangréneux, péri-œsophagien.
Que dire alors des cas où le corps vulnérant, sonde œsophagienne, panier ou corps étranger a d'emblée complété la perforation et mis l'œsophage en communication avec ce vaste champ d'absorption qu'est le tissu cellulaire du médiastin ?
Il peut d'emblée porter l'infection autour de l'œsophage, comme il arriva dans le cas de cette Jeune fille qui, atteinte de rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, se perfora le conduit avec une sonde et s'injecta un demi-Htre de lait dans le médiastin (1) ; il peut aussi ouvrir simplement la voie qui sera suivie par le bol alimentaire à la première tentative de déglutition. Dans tous ces cas, la complication presque forcée de la plaie œsophagienne, c'est le phlegmon du médiastin, affection considérée jusqu'à ces dernières années comme immédiatement mortelle.
Quels moyens thérapeutiques avons-nous à notre disposition pour atténuer les dangers des plaies de l'œsophage ?
(1) Observation VII, in Peloux, Ioc. cit.
(loninu'iU iioiivons-nous prévcnii- les {^i-avcs c()iii])lu-alions (le ces plaies, cl, si nous les trouvons installées, pouvons-nous et (levons-nous les combattre ?
1" Ai)rès une séance (le cathélérisme, ajjrès l'extraction par les voies naturelles d'un corps étranger |)lus ou moins rugueux, vous avez ramené un peu de sang; le malade se plaint immédiatement après, ou (luckpies heures plus tard, de vives douleurs rétrostcrnales; il a de la dysi)hagie et une angoisse marcpiéc ; vous êtes a peu pi'ès certain d'avoii- lésé la paroi oesophagienne. Que faire dans ce cas? Laisser l'organe au repos en mettant le malade à la diète, en faisant d'emblée la gastrostomie si vous avez lieu de supposer la plaie profonde et étendue, c'est-à-dire longue à guérir. Voilà le premier terme du traitement. Pas de cathétérisme, pas de sonde à demeure, pas d'examen œsophagoscopicpie ; ne tentez rien de ce qui pourrait amener ou augmenter l'inflammation, agrandir la plaie, compléter une perforation.
2" Avez-vous sous les yeux la plaie oesophagienne, au moment où, sous le contrôle de l'œsophagoscope, vous extrayez un corps étranger ? Dans ce cas, vous pouvez directement agir sur elle. Par le tube de l'œsophagoscope, il est facile de porter sur la plaie un to])ique approprié ou queUpies gouttes d'une solution de cocaïne à 20 0 0 destinée à combattre le spasme œsophagien, comme ht Ebstein (1) dans un cas de ce genre.
3" An bout de quelques heures,ou même de plusieurs jours, la petite plaie dont vous aviez lieu d'espérer la guérison rapide, ne cesse pas de produire ses symptômes du début : douleur, sensation de tension profonde, (l'sophagisme. U^ plaie s'est infectée; vous êtes en présence d'une (l'sophagite phlegmoneuse traumatique. Dans son article du traite de
" (1) Khstic.nTvV/V/,. A///1. Wochenschr. 1899, Hd- 20, p, 149.
chirurgie de Bergmaxn, Von Hacker (2), parlant de l'œsophagite phlegmoneuse traiimatiqiie, émet l'espoir de pouvoir ponctionner et vider l'abcès sous le conti'ôle de l'œsophagoscope. Ce mode de traitement enti aîne aussi l'opinion de RosEXHEiM (lor. cit.). Malheureusement, c'est jusqu'ici encore une notion théorique. Je ne connais pas de cas où ce traitement ait été appliqué en clinique.
4" Un degré de plus, c'est le phlegmon péri-œsophagien, consécutif à l'infection d'une plaie superficielle, ou provoqué d'emblée par une perforation de l'œsophage, suivi du passage des aliments dans le médiastin. Que faire en pareil cas ?
Les douleurs le long de l'œsophage, la d3'sphagie, les altérations de la voix, les accès de suffocation, l'élévation de la température et la gravité redoutable des phénomènes généraux, tout indique la formation du phlegmon. Le malade est perdu si l'on ne donne issue au pus.
Deux voies s'offrent à nous pour évacuer l'abcès du médiastin : la voie cervicale et la voie dorsale.
Médiastinotomie cervicale. — Le phlegmon du médiastin a une très grande tendance à s'étendre vers le cou. Ceci est vrai surtout pour les phlegmons de la partie supérieure du médiastin, au-dessus du cœur ; un tel abcès a bien plus de chances de s'étendre vers le haut, le long de la face posté rieure de l'œsophage, dans le tissu cellulaire de l'espace rétroviscéral que d'envahir les organes plus profondément situés, plèvres, poumons, etc.
Dans ces cas, l'indication thérapeutique, à savoir l'évacuation de l'abcès, sera remplie par la « médiastinotomie cervicale ». On abordera le phlegmon de la partie supérieure du médiastin par une double incision verticale, située, de
(2) Von Hackeh. Handbiich dcr Chirurgie vou Berqmann elr 1900 Bd. 3, p. 125. j • ^ 'i -, i.'v'v),
(3) ROSENHEXM. In GOTTSTEIN, p. 82.
