C. — La voie abdominale

A. — Voie médiastine

Il y a dans toute opération sur le médiastin postérieur deux temps principaux ; un temps extrathoracique et un temps intrathoracique. Le temps extrathoracique est le même de quelque côté qu'on opère; il comprend l'incision des parties molles, et la résection sous-périostée des côtes, suivie de l'hémostase des intercostales. Ce i)remier temps est loin cependant d'être conduit de la même façon par tous les auteurs.

Temps exlvalhoracique. — Nassilow l'a du ])remier coup magislralemciit fixé. « Le cadavre est couché sur le ventre, le bras gauche relevé; je fais une incision dans toute ré])aisseur des tissus jusqu'aux côtes, parallèlement au bord postérieur de l'omoplate et de la colonne vertébrale, à quatre travers de doigt de celle-ci ; des angles de cette incision, je mène horizontalement deux autres incisions, parallèles entre elles, vers la colonne vertébrale; je délimite ainsi un lambeau musculo-cutané de forme quadrangulaire — la base vers la colonne vertébrale. En dégageant ce lambeau, je procède à la résection sous-périostée des côtes. Pour conserver le périoste et la plèvre, je coupe chacpie côte séparément. Il faut observer ici que plus on coupe les côtes près de la colonne vertébrale, plus on a la voie facile vers le médiastin postérieur et plus facile est l'extirpation de l'œsophage. En enlevant les côtes, on voit les nerfs et les artères intercostales avec les muscles intercostaux.» (D'après Stoyanow [1].)

QuÉNU et Hartmann (loc. cit.) avaient tout d'abord songé à se rapprocher le plus possible des vertèbres et à couper les côtes tout près des apophyses transverses. Ils reconnurent, disent-ils, que c'était là une mauvaise méthode, à cause de la proéminence des corps vertébraux, qui rejette l'aorte et l'œsophage trop en avant. Il vaut mieux porter son incision en dehors, la rapprocher du plan transversal qui raserait la paroi postérieure du médiastin. Ces auteurs pratiquent donc « une incision verticale de 15 centimètres sur l'angle des côtes, entre le bord spinal de l'omoplate et la colonne vertébrale, la partie moyenne de l'incision correspondant à peu près à l'épine de l'omoplate, ou mieux siégeant un peu au-dessous ». On traverse le rhomboïde et on aborde les côtes en dehors de la masse sacro-lombaire. 11

d) Stoyanow. Les interventions sur le médiastin postérieur et les organes y contenus. Revue de Chirurgie, 1899, XIX, p. 349.

suffit de réséquer 2 centimèlres de côles, et cette résection, portant seulement sur trois côtés, permet à la main de pénétrer tout entière dans le médiastin postérieur.

PoTARCA (1) fait à égale distance du bord spinal de l'omoplate droite et des apophyses épineuses des vertèbres dorsales, une incision verticale de 14 centimètres de long, et dont le centre correspond au niveau de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre dorsale. Il coupe successivement l'aponévrose du trapèze, le muscle lui-même dans la moitié inférieure de l'incision, le rhromboïde et son aponévrose ; sous les deux petits dentelés postérieurs, on aborde la troisième couche musculaire, formée par la masse sacro-lombaire et le long dorsal. En les séparant, on découvre les troisième, quatrième et cinquième côtes ; on résèque des morceaux de 3 centimètres de chacune d'elles, le bord interne de la section rasant l'extrémité des apophyses transverses. On fait l'hémostase des intercostales, et le premier temps de l'opération est achevé.

Bryant (loc. cit.) trace un lambeau quadrangulaire dont la base répond aux apophyses épineuses de trois vertèbres dorsales. L'incision divise tous les plans jusqu'aux côtes ; le lambeau est relevé et rabattu. La côte qui correspond au milieu du lambeau est réséquée suivant toute la longueur du lambeau ; les deux côtes extrêmes sont réséquées temporairement. L'opération terminée, on rabat le lambeau, on suture les deux côtes extrêmes au fil d'argent, et la plaie est complètement fermée, sauf sur le passage du drain.

Obalinski et Kocher opèrent comme Quénu et Hartmann.

Rehn (1) trace un large lambeau musculo-cutané, dont la base va de l'apophyse épineuse de la troisième à l'apophyse

et Naud^tsOS "if'sî^"' "'^"' postérieure. Paris, Carré

/.^^ Rehn. Opcrationcn an dem BruslabschniU (1er Speiscrôlirc /!/•chiv. fur khn. Chirurgie, Bd LVIl, 1898, p. 751.

épineuse (le la neuvième dorsale. Le lambeau l'elevé, Rkhn résèque des morceaux d'environ six centimètres de long de la quatrième à la huitième côte.

D'après Wuj.iAM Lkvy (loc. cil.), il faut s'ouvrir une large voie thoracique, et, pour cela, réséquer des morceaux de 10, 12 centimètres de longueur, de cinq ou six côtes.

HEmENHAiN recommande de réséquer, à leur base, les apophyses transverses, avec les morceaux de côtes correspondants, pour atteindre directement le liane et la face antérieure des corps vertébraux.

Enderlen croit devoir donner la préférence à l'incision courbe, à lambeau, de Rehn.

En somme, chaque auteur préconise une incision un peu différente : incision en forme de rectangle à trois côtés de Nassilow, simple incision verticale de Quénu et Hartmann, PoTARCA, etc., incision courbe à lambeau de Rehn, ou relèvement temporaire d'un lambeau costal, comme Bhvant ; le grand point, c'est de donner du jour, beaucoup de jour, par ce premier temps, extrathoracique, pour aborder le deuxième temps, intrathoracique.

Temps intrathoracique. Lorsque la section des côtes est faite, la main commence le décollement de la plèvre costale et s'efforce de pénétrer dans le médiastin. Grâce au tissu adipeux sous-pleural, ce décollement ne présente pas sur le cadavre humain de grandes difficultés, mais exige beaucoup de soin pour ne pas déchirer la plèvre.

Doit-on aborder l'œsophage par le côté gauche ou par le côté droit ? Voici posée la question qui divise tant les

auteurs. .

Nassilow était éclectique ; la moitié supérieure de 1 œsophage est accessible par la voie gauche, la moitié inférieure, par la voie droite. Opérant à gauche, Nassilow écarte avec les mains le poumon en avant ; il découvre l'aorte thoracique, à droite delaquelle se trouve l'œsophage. Il le sépare avec les

doigts ou la soude cannelée des organes voisins, aorte, veines azygos, pneumogastriques, canal thoracique ; et, soulevé sur un crochet de Langeni)ek, voilà l'œsophage isolé.

QuÉxu et Hartmann conseillent d'ahorder l'œsophage par la voie gauche « et cela en dépit de la présence de l'aorte, qui, appliquée immédiatement contre les corps vertébraux, ne géne en aucune façon les manœuvres ».

Cette facilité plus grande d'ahorder l'œsophage par le côté gauche, tient à la disposition particulière de la plèvre droite à ce niveau. Nous avons décrit en son temps le cnl-de-sac pleural rétro-œsophagien. « On conçoit aisément, diseiit QuÉNU et Hartmann, que, tandis que le décollement de la plèvre gauche conduit dii-ectement sur l'œsophage, celui de la plèvre droite mène en arrière de ce cul-de-sac contre la face antérieure des corps vertébraux, et, si l'on continue le décollement, sur l'aorte thoracique ». Forgue se rallie à l'opinion de ces auteurs et préconise la voie gauche. L'auteurs'appuie sur la présence du cul-de-sac rétro-œsophagien, décrit par Hartmann, et surtout sur les rapports d'union de l'œsophage avec ce cul-de-sac. « L'œsophage tient à la plèvre médiastine ; il y est rattaché par de courtes expansions que Treitz et Gillette ont notées ».

Aussi, à droite, le doigt « n'opère point avec commodité le dégagement du repli rétro-œsophagien, véritable séreuse de glissement insinuée à la face postérieure du conduit et y adhérant par son feuillet viscéral...... De plus, si le doigt

suit l'espace décollable situé en arrière de l'œsophage, grâce à la présence du ligament de Morosow, il s'égare en arrière et file vers la face antérieure des corps vertébraux, et vers l'aorte. Telles sont les principales raisons des partisans de la voie gauche.

Les expériences et les recherches de Potarca l'ont conduit à une opinion toute différente. « Nous avons cherché, dit l'auteur, comme nos devanciers, à pénétrer dans le médias-

lin poslérieur pai- le côlé laléro-vertél)ral gauche. Mais nous avons vile ac([iiisla certitude qu'attaquer rœsoj)hage j)ar ce côté était chose impraliquahle, tant à cause des nombreux vaisseaux cpii l)ai-rent le chemin ({u'à cause de l'aorte qui s'adosse plus ou moins intimement à la i)lèvre médiastinale gauche. »

L'aorte thoracique apporte des dillicultés insurmontal)les, en forçant l'opérateur à passer, soit en avant d'elle, soit en arrière, i)our rencontrer l'œsophage. En aiTière de l'aorte, il est impossible de passer, parce que, entre le vaisseau et la colonne vertél)rale se trouve un réseau vasculaire abondant, formé par les vaisseaux intercostaux artériels et veineux, dont il serait impossible d'assurer l'bémostase.

Passer en avant de l'aorte, suivant le conseil de Hartmann, est peut-être plus difficile et plus périlleux encore ; car on s'expose en plus à la perforation presque inévitable de la plèvre gauclie, intimement adossée aux parois du vaisseau.

Anssi, dit l'auteur, nous croyons qu'en présence de telles difficultés le chirurgien n'hésitera plus et choisira la voie latéro-vertébrale droite, pour aborder l'œsophage entre la denxième ou troisième dorsale et la neuvième ou dixième. Le cul-de-sac pleural rétro-œsophagien « est si faiblement adossé aux parois œsophagiennes, que, dès que la plèvre costo-vertébrale est détachée, il glisse en dehors sans se rompre, sous la plus faible pression des doigts » et laisse à découvert la face postéro-latérale droite de l'œsophage, entre la deuxième dorsale en haut et la neuvième ou dixième en bas. Voilà donc deux camps en présence : d'un côté, les partisans de la voie gauche avec Quknu et Hartmann ; de l'autre, les partisans de la voie droite, avec Potarca. C'est parmi les premiers que se rangent Forgue, Rocher, Bourienne; avec le second prennent parti Rehn, Von Hacker, Faure.

Viennent aussi les éclectiques : Bryant, William Lévy,

Obalinski,Llobet; au-dessus de la crosse de l'aorte, on peut aborder l'œsophage des deux côtés ; au-dessous, le côté droit est généralemeut considéré comme le plus favorable.

Pour Enderlkn : on adoptera, au-dessus de la bifurcation de la trachée, la voie gauche : au voisinage des cinquième et sixième vertèbres dorsales, la voie droite ; de là jusqu'au diaphragme, la voie droite ou la voie gauche. Les arguments de l'auteur en faveur de la voie droite, pour la partie moyenne de l'œsophage, ne diffèrent pas sensiblement de ceux de Potarca ; à gauche, les difficultés tiennent à la présence même de l'aorte et au peu de facilité de l'hémostase, que l'on passe en avant ou en arrière du vaisseau, au danger enfin de blesser la plèvre gauche très adhérente à ses parois. A droite, l'auteur combat le grand argument de QuÉNU et Hartmann, qui a trait au danger de blesser le cul-de-sac rétro-œsophagien, et à la difficulté d'en séparer fœsophage, en disant que ce n'est pas dans cet isolement qu'est le danger de blesser la plèvre, mais dans la présence, au voisinage, des sections costales. C'est toujours là la cause des déchirures pleurales.

Faure est nettement partisan de la voie droite. « La crosse de faorte, qui est située assez haut, et passe à gauche de l'œsophage, forme un obstacle invincible et qu'on ne peut tourner. Elle empêche toute manœuvre directe sur la partie moyenne de fœsophage, qui, à ce niveau, passe à droite et est dès lors masqué par faorte thoracique. A droite, au contraire, la veine azygos apporte seule quelque gène, et rien n'est plus facile que de la couper. « Quant au cul-desac pleural rétro-œsophagien, outre qu'il est situé très bas, au-dessous de la bifurcation des bronches, il est facile à décoller et à repousser en dehors en découvrant ainsi l'œsophage ». Un autre détail engage encore Faure à passer à droite; c'est la présence, à gauche, du canal thoracique, « qui, venant de derrière fœsophage, longe son boixl gauche

pour se porlei" ensuile en haut et en avant, et se jeter dans le conlUient (le lu sous-elavitM-e et de la Juj^ulaire gauehe ».

Recherches personnelles sur la voie médiastine. — J'ai tait à ce sujet un cei'tain nombre de recherches anatoniiques : j'ai cherché à aborder l'œsophage thoracique, dix-sept fois par le côté droit, dix fois par le côté gauche.

Voie gauche. Le sujet étant couché sur le côté droit, la tête inclinée et le bras gauche pendant, j'ai fait, à égale distance des apophyses épineuses et du bord spinal de l'omoplate gauche, une incision longue d'au moins 15 centimètres dont le milieu correspond à la quatrième dorsale. Otte incision m'a toujours paru suffisante. Les incisions à lambeaux sont inutiles, et le relèvement temporaire d'un lami)eau ostéo-cutané (Bryant) me paraît une inutile complication; la façon de faire de HEmEXiiAix (1), qui, résèque les apophyses transverses, me paraît mauvaise, ainsi qu'à Endeklhn, pour trois raisons : tout d'abord l'incision des parties molles, pour atteindre ces apophyses, passe à travers la masse sacro-lombaire, et on a ainsi devant soi une épaisse couche de parties molles divisées, qui vont gêner les manœuvres ; ensuite, cette section des ajjophyses transverses n'a aucune valeur, puisqu'elles sont dirigées, non pas transversalement, mais directement en airière, et que la face latérale des corps vertébraux est plus en dehors que la pointe de ces apophyses. Enfin, cette résection peut mettre le sympathique en danger.

La simple incision rectiligne me semble donc suffisante. Coupant d'emblée tout ce qui sépare des côtes, on atteint celles-ci un peu en-dedans de leur angle. On aborde les troisième, quatrième, cinquième et sixième, côtes gauches ; i-uginant avec précaution le périoste de ces côtes à i)arlir de l'angle, et même un peu en dehors, jusqu'cà 1 centimètre de

(1) IlKiniiNiiAiN. Ueber einen Fall von Mcdiaslinilis suppurativa poslica, clc. Archii). Jiir kliii. Chiniryie, M LIX, 1899.

l'articulation costo-vertébrale, on résèque, dans cette étendue de 5 centimètres environ, ces quatre côtes. On est alors en présence d'une vaste fenêtre thoracique, de 15 centimètres de longueur sur 6 ou 7 centimètres de largeur, et dont le fond est occupé par la plèvre costale gauche recouverte par les paquets vasculo-nerveux intercostaux. Ceux-ci sont isolés et coupés. Le temps extrathoracique est terminé.

Le temps intratlioracique comprend le décollement de la plèvre, et la recherche de l'œsophage. Protégeant les sections costales avec des compresses, du doigt on décolle la plèvre avec la plus grande facilité. Quand le décollement est déjà prononcé, et permet d'aborder la seconde côte par en dedans, on résèque cette seconde côte qui bride encore l'angle supérieur de la plaie. En bien la protégeant des côtes, je n'ai jamais blessé la plèvre dans cette première partie du décollement.

On atteint ainsi facilement l'aorte au niveau de sa crosse et de sa portion descendante. Or ici, j'ai toujours vu, ainsi que je le disais plus haut, la plèvre se mouler sur ce vaisseau en s'insinuant plus ou moins profondément en avant et en arrière de lui. Ceci ne serait encore rien, s'il n'y avait de très grandes difficultés à isoler cette plèvre, qui tient très intimement aux parois du vaisseau.

Au-dessus de la crosse, on tombe sur ce profond cul-desac pleural, dont j'ai parlé, et qui, contournant la crosse de l'aorte, s'enfonce vers la ligne médiane, se creuse en gouttière pour le passage de la sous-clavière gauche, et atteint en haut le flanc gauche de l'œsophage. Ce cul-de-sac se laisse cependant assez facilement récliner en dehors, et il est relativement facile d'aborder l'œsophage à gauche, audessus de la crosse aortique.

Au-dessous de la crosse, j'ai peu de chose à ajouter aux critiques de Potarca. La simple présence du vaisseau est déjà un obstacle considérable. Passez-vous en avant, voici les

nombreux petits vaisseaux implantés sur la face antérieure de l'aorte, et dont l'hémostase sera bien dilïicile. Et puis, quelle difficulté à décoller la plèvre de la face antérieure du vaisseau ! Passez-vous en arrière, il vous faut aplatir l'aorte sous un écarteur qui va gêner considérablement les manœuvres; il vous faut isoler péniblement rœsoj)hage, dans une masse de tissu cellulaire très vasculaire, et vous ne pouvez l'isoler que sur une très faible étendue, à cause de la présence des artères intercostales droites.

Voie droite. — Le premier temps est le môme que du côté gauche. Je ferai seulement remarquer, contrairement à QuÉNU et Hartmann, que plus on résèque une portion des côtes rapprochée de la colonne vertébrale, plus on décolle facilement la plèvre, et plus facile est l'accès dans le médiastin. Le sujet, couché sur le côté gauche, la téte légèrement inclinée en avant et le bras droit pendant, on incise la peau et les muscles comme à gauche, et on résèque centimètres des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes. L'hémostase des intercostales est faite et on commence le décollement de la plèvre. Puis on fait sauter à son tour la deuxième côte, si on ne l'a fait d'emblée. Quaind on a décollé la plèvre jusqu'à la partie latérale droite des corps vertébraux, on ne tarde pas à découvrir vers le milieu de la fenêtre thoracique, à travers laquelle on opère, la crosse de l'azygos. Regardez cette crosse, et, écartant fortement le poumon et la plèvre en dehors, vous découvrez la région suivante : au-dessous de la crosse de l'azygos, apparaît un espace parfaitement net, et que j'ai toujours retrouvé avec seshmites bien marquées : je l'ai appelé : fossette soiis-azygos. Cette fossette a Une forme ovalaire; elle est limitée en haut par la crosse de l'azygos, en dedans par le tronc de l'azygos, et la saillie des corps vertébraux, en dehors par la plèvre médiastine droite, en bas par le bord supérieur, falciforme du ligament interpleural, que j'ai décrit plus haut. Cet espace

est toujours facile à reconuaître; un seul point fait varier sa forme et ses dimensions : c'est le niveau plus ou moins élevé du bord libre du ligament interpleural. Je ne l'ai cependant jamais trouvé à moins de 5 centimètres de la crosse de l'azygos. Dans cet espace, vous voyez deux cordons blancs très différents d'aspect et de volume ; en debors, c'est le pneumogastrique droit, en dedans, c'est la face postérieure et le bord latéral droit de l'œsophage. Ces deux cordons blancs sont séparés par un espace plus ou moins large, mais qui, immédiatement sous l'azygos, atteint toujours au moins 1 centimètre; à la partie inférieure de la fossette, quelques filets du nerf vague se séparent de lui et passent dans le ligament interpleural. Le plus souvent, l'œsophage recouvre en longueur la moitié interne de la fossette.

Au-dessus de l'azygos, un espace analogue, mais sans limite supérieure nette, c'est la fosseUe sus-azygos. Elle est limitée en bas par la crosse de l'azygos, en dedans par la saillie des corps vertébraux et le tronc commun des veines intercostales droites, en dehors par la plèvre médiastine droite. Dans cette fossette, nous retrouvons le nerf vague, fortement en dehors, et l'œsophage, fortement en dedans, mais visible à la partie inférieure de la fossette, par toute sa face postérieure.

Ces deux fossettes m'ont paru le lieu d'élection pour trouver l'œsophage thoracique à ce niveau. Il ne faut pas que le doigt aille aveuglément à sa recherche ; il faut le regarder et le voir.

Ainsi donc, rechercher comme premier point de repère la crosse de l'azygos, et examiner les fossettes sus et sousazygos. Par la partie inférieure de la fossette sus-azygos nous avons accès sur la portion de l'œsophage qui correspond au rétrécissement aorlique; par la fossette sousazygos, nous avons accès sur le rétrécissement bronchique de l'œsophage.

En résumé je concilierai de mes recherches personnelles, qu'on peut, au-dessus de la crosse de l'aorte, aborder l'œsophage à gauche ou à droite, qu'au-dessous de la crosse de raoHe, la voie gauche est à rejeter, et la voie droite la vo,e d'élection,

3 Voie transpleurale.

La voie médiastine a, depuis Nassilow, séduit les ex|,érimentateurset les chirurgiens qui l'ont suivie à cause de ses avantages, dont le principal est Vintégrité la.ssee a la nlèvre C'est là, dit ïuffiek (1), une vue un peu théorique, puisque, sur six opérations, faites par des chirurgiens de memier ordre, la plèvre a été perforée quatre fois. ' m à supposer que la voie médiastiue ait réellement ce ™d avantage delisser la plèvre intacte, elle a un graiK, défaut c'est de donner un champ opératoire très étroit, ou. Sar e peu d'écartement des lèvres de la plaie, l'operate , doit travailler, à bout de doigt, au fond d'un trou e au milieu d'une région éminemment dangereuse, ou il est indisnensable de voir et de bien voir.

Et puis, ditGossET, la peur de la plèvre hante de moins en mis l'opérateur: elle ne tardera sans doute pas a aile, " il dre a peur dn péritoine, maintenant qu'on sait d mie part viter l'infection, d'autre part graduer l'arnv e de l'air dai sTa plèvre. Llobet n'a-t-il pas dit : . Depuis ong enips ; ta s préoccupé par l'idée d'opérer à ciel om«-/ dans 1 iiUe- •ieur de la cavité thoracique, et les craintes relatives a x accidents immédiats dans les interventions de ce genre, n e rarai'ent un peu exagérées par les auteurs. Pendant neuf ans e pratique chirurgicale, je n'ai jamais vu d'acculeuts B aves s vre une pleurotomie avecentrée franche de lair ». ' Ai!ssi voyons-nôns la voie transpleurale gagner peu a peu

-TÎT^:;;;;;^^,,,/. a «c.... ./e la Sœ. de Chirurgie, 1903, p. 472.

du terrain. Elle a été expérimentée, pour la première fois, spécialement en vue d'aborder l'œsophage, en 1895, par BioNDi, BioNDi a pour but de faire une œsophago-gastroslomie iiitralhor civique. Après incision para vertébrale, il fait une résection de deux à trois côtes ; la cavité pleurale est largement ouverte. Après avoir incisé le diaphragme, et attiré le fond de l'estomac dans la plaie, il l'y fixe et il abouche au fond de l'estomac le bout supérieur de l'œsophage sectionné. Pour éviter l'épanchement, dans la plèvre, de sang et de sérosité, au niveau du tractus anastomosé, Bionui cherche à placer ce tractus en dehors de la paroi thoracique.

DoBROMYSSLOw suivit la voie transpleurale dans ses recherches sur l'œsophage du chien.

L'auteur trace un lambeau dorsal à la paroi gauche du thorax, et résèque 10 à 15 centimètres des côtes, depuis la sixième jusqu'à la dixième. Le lambeau est rabattu en arrière, les intercostales sont liées, et on éponge tout le sang (environ 100 centimètres carré) qui s'est épanché dans la plèvre. Une incision est alors tracée sur l'œsophage, à travers la plèvre, incision allant du hile du poumon au diaphragme. Libération de l'œsophage sans grande hémorragie. Excision d'un morceau d'œsophage de 3 centimètres 5 à 4 centimètres de long, et suture des deux bouts l'un à l'autre par deux rangées de soies fines non perforantes. On rabat le lambeau ostéo-cutané, on suture les espaces intercostaux, les muscles, la peau, et, après avoir aspiré l'air resté dans la cavité pleurale, on met fin à la respiration artificielle.

Le grand danger de cette opération par la voie transpleurale est, d'après l'auteur, la blessure, trop fréquente du péricarde et de l'autre plèvre. Dans ces cas pourtant, une suture immédiate empêcha les troubles graves auxquels on pouvait s'attendre.

L'auteur pense que celle voie est praticable chez l'homme, et il conseille, dans ce cas, de recourir à la respiration artihcielle, et à l'aspii-ation de l'air enfermé dans la plèvre.

Cette voie Iranspleurale a été suivie pour la première Ibis sur le vivant par Tuffikr. En voici la technicjue, telle qu'elle est donnée par l'auteur :

Position du siijci. — Couché sur le côté droit ; un volumineux billot faisant saillir le côté gauche; le bras gauche relevé pour que la pointe de l'omoplate découvre largement la septième côte. Tracé d'un volet à base externe:

1° Incision oblique comme la septième côte, d'une longueur de 12 à 15 centimètres et se terminant à 4 centimètres de la ligne épineuse. 2" Incision paramédiane se continuant avec l'extrémité interne de la première, et longeant la ligne épineuse,4centimètres en dehors d'elle. Cette incision descendra plus ou moins bas suivant qu'on devra comprendre dans le volet les côtes sept, huit, neuf ou sept, huit, neuf et dix. 3° Incision parallèle à la neuvième ou à la dixième côte, et longue comme la première de 12 à 1.5 centimètres.

Ces incisions doivent être profondes et comprendre les tissus (muscle grand dorsal) jusqu'au plan osseux.

Résections costales. - Sectionner le plus en arrière possible les huitième, neuvième, si cela est nécessaire, les septième et dixième côtes. Sectionner tous les tissus des espaces intercostaux en prenant les vaisseaux qui saignent. Inciser le feuillet pariétal de la plèvre suivant l'incision paramédiane, en s'arrangeant pour que le pneumothorax se

produise peu à peu.

Puis, un doigt introduit dans la plèvre, soulever le volet et incisera plein tranchant les deux espaces intercostaux sus et sous-jacents aux côtes réséquées. Soulever le volet cl sectionner les côtes au niveau de la charnière externe.

Abord de l'œsophage. - Le volet cutanéo-coslo-pleural

relevé, le poumon se rélracle vers son liile; on voil, eonime dans unepréparation du médiastin, en avant, la saillie du péricarde, en arrière la saillie du rachis, et, entre les deux, la saillie très nette de l'œsophage juscpi'à sa pénétration dans le diaphragme. Incision de la plèvre médiastine Jusqu'à ce qu'on voie nettement les fibres charnues œsophagiennes; il existe là une sorte de plan de clivage qui permet de circonscrire facilement le conduit.

C'est encore la voie transpleurale qu'a suivie tout récemment GossET dans ses recherches sur Vœsophago-gaslrostoinie transdiaphragmaiique, ou opération de Biondi.

Le premier temps de l'opération ressemble à la technique donnée par Tuffier.

GossET trace un large volet thoracique gauche, en forme d'U, à base supérieure. Le volet est relevé en un seul plan comprenant à la fois les parties molles, les côtes et la plèvre costale ; il faut avoir soin, afin de graduer l'entrée de l'air dans la plèvre, de ne couper que couche par couche et prudemment, d'abord les muscles intercostaux, puis le feuillet pariétal de la plèvre, au niveau de l'espace intercostal. Le pneumothorax lentement établi, on relève le volet vers le haut, où on le maintient pendant toute l'opération.

Le deuxième temps consiste à bien limiter son champ opératoire, en mettant autour de la région sur laquelle on se proi)ose d'opérer, une barrière de compresses, qui vont limiter l'infection, et aussi le pneumothorax, en isolant toute la partie supérieure de la cavité pleurale, où le poumon s'est en partie rétracté. La respiration est ainsi plus régulière, et on est frappé chez le chien, de la différence du rythme respiratoire suivant qu'on a ou non bien limité son champ opératoire.

Le troisième temps consiste à découvrir l'œsophage. Rien de plus facile. En avant des battements de l'aorte, après inci-

sioii du reiiillcl i)aricLal de la plèvre, on arrive sur l'œsophage avec la plus grande lacililé.

Telle est la voie transpleurale suivie par certains auteurs pour aborder l'œsophage Ihoracique.

Que ii\ut-il penser de cette voie ?

Nous allons l'examiner au point de vue expérimental et au point de vue clinique.

Recherches personnelles et examen critique de la voie transpleurale

De tout temps on a conçu l'espoir d'intervenir un Jour sur les organes intrathoraciques, en particulier sur les poumons. La découverte de l'antisepsie, le pertectionnement des méthodes et de l'instrumentation moderne ont plus que jamais fait revivre cet espoir et fait naitre de beaux enthousiasmes. On eut voulu se rendre maître du thorax comme on s'était rendu maître de l'abdomen et on oublia trop les profondes différences physiologiques qui mettent si loin l'une de l'autre ces deux grandes cavités. La phrase de Gosset est une manifestation de cet oubli. « La crainte de la plèvre ira sans doute rejoindre la crainte du péritoine, maintenant qu'on sait éviter l'infection et graduer l'entrée de l'air dans la plèvre ». Il est k notre avis antiphysiologique de comparer entre elles deux choses aussi profondément dissemi)lables. L'antisepsie a suffît pour conquérir le péritoine ; elle ne suffît pas pour conquérir la plèvre. En étudiant le pneumothorax expérimental et clinique, nous allons du même coup établir la valeur de la voie transpleurale en chirurgie intrathoracique.

De nombreux expérimentateurs ont, il y a une dizamc d'années, étudié le pneumothorax chirurgical chez les ani-

maux, Rkixkboth (1), Shim\wai.i) (2), Amox (3), Weil (4) en Allemagne, Uoni-T el Pouhrat (5), Gn.BERT et Roger (G) en France.

Les conclusions des expérimentateurs allemands, rassemblées par (iERULANOS (G) sont les suivantes : Après une ouverture de petites dimensions faite à la plèvre :

1" Le poumon se rétracte au fur et à mesure que l'air extérieur pénètre dans la cavité pleurale et l'affaissement total du poumon est d'autant plus rapide que l'ouverture pleurale est plus grande.

2" Pendant sa rétraction et après son affaissement total, le poumon peut encore subir quelques changements de volume.

3° Il y a, même s'il persiste une faible communication avec l'extérieur, des variations de la pression intrathoracique, qui permettent au poumon affaissé de participer encore à la respiration.

4° La capacité respiratoire ne change pas. La Irécjuence du rythme respiratoire supplée au peu de profondeur des inspirations.

(1) Reineboth. Experinicntelle Studien ûber die Wiederausdehnung dcr Lunge bei ofTener Brusthôhle, Deutsche Archiv. far klin. Med., Bd LVIII, hit 2.

(2) Sehrwald. Zum Athemmechanismus bei ollenem Pneumothorax Deutsche Med. Wochenschr, 1889, no 34.

(3) Arox. Expérimentellc Studien ùber den oil'enem Pneumothorax Virchou>'s Archiv. Bd, CXLV, n" 34, Hit. 3.

(4) Weil. Zur Lehrc vom Pneumothorax. Deulch. Archiv. lïir klin Med. Bd. XXV.

(5) RoDET et PoL'HRAT. Recherches expérimentales sur le Pneumothorax par plaie pénétrante de poitrine. Archives de Phijsiotogie, lo92, p. 522.

(6) Gilbert et Roger. Revue de Médecine, t. XI, Déc. 1891

(7) Gerulanos. Eine Studie ûber den operativen Pneumothorax im

;V ,lrt'Vl"/"r"/?" I-"genresection wegen BrustwandsàrL Deutsche Zeitschnft fur Chirurgie, XLIX, 1898, p. 490-535.

5" La pression sanguine ne subit pas de variations appréciables. Aussitôt après l'ouverture de la plèvre, elle baisse légèrement pour l'evenir bientôt à la noi'male.

Après une ouverture large faite à la plèvi'e :

1" Le poumon s'atîaisse immédiatement autant que le lui permet son élasticité.

2° A chaque mouvement inspiratoire, le poumon allaissé subit encore une légère diminution de volume, et à chaque expiration une légère augmentation. Mais il ne sert plus en aucune façon à l'hématose.

3° La pression intrathoracique reste constamment égale à la pression athmosphérique, et ne permet pas l'entrée de l'air dans le poumon.

4" Pendant l'inspiration, le médiastin est fortement attiré du côté sain, ce qui diminue la capacité respiratoire de ce côté sain.

5" La capacité respiratoire, malgré la fréquence et la profondeur des mouvements, diminue constamment et la mort de l'animal est inévitable. Blumenthal (1), Weil (loc. cit.), Sehrwald (loc cit.).

6° La pression sanguine est considérablement augmentée.

T L'entrée brusque de l'air provoque une excitation des terminaisons sensibles du pneumogastrique ; elle peut avoir poin- conséquence l'arrêt brusque de la respiration.

Les conclusions des expérimentateurs français sont très voisines de celles-ci : A la suite d'une première série d'expériences, dans lesquelles Rodet et Pourrat (loc cit.) créent un pneumothorax fermé en introduisant par un petit orifice des quantités d'air déterminées dans la plèvre du chien, ces auteurs ont trouvé :

1° Que les animaux ne présentent aucun trouble grave,mais seulement de la dyspnée, qui disparaît même assez vite,(piel-

(1) Blumenthal. Rxpcrimenlcllc Untcrsuchunt^cn ûl)cr dcr Lungcngaswcchsel bei Pneumothorax. Inamj. Diss. Dorpat, 1892.

quefoisiine oppression assez Ibrle, avec allaihlisscineiil momentané du choc précordial ;

2" Que le rythme respiratoire s'accélère sans ([ue l'amplitude soit sensiblement modifiée.

Leurs résultats concernant le pnmmoLhovax oiiucii sont les suivants :

1" Immédiatement après l'ouverture large du thorax, la respiration augmente beaucoup d'amplitude, et, après une courte phase d'accélération, se ralentit graduellement et au bout de peu d'instants s'arrête.

2" La respiration artilicielle est le plus souvent incapable de rappeler l'animal à la vie.

3" Du côté du pouls on observe un l alentissement avec un rapetissement graduel des ondes systoliques, qui va jusqu'à l'arrêt de la circulation.

4" Malgré les grands mouvements respiratoires, la ventilation ne se fait pas, ainsi que le prouve le tracé de la respiration trachéale pris en même temps que le tracé pneumographique.

Toutes ces expériences sont concordantes et la conclusion générale est que : 1" le pneumothorax consécutif à une plaie, petite et rapidement fermée, de la plèvre cause peu de troubles et ne met pas momentanément la vie en danger ; 2" que le pneumothorax ouvert, consécutif à une ouverture large de la plèvre est très rapidement mortel.

Que faut-il penser chez l'homme de cette double affirmation ?

Nous voudrions y répondre au nom de la clinique et nous le pourrons quelquefois « car voici i)lus de vingt ans, disait riEciAis (1) en 1895, que l'on interroge la chirurgie pulmonaire d'une manière vraiment scientifique, avec la sécurité

(1) Rkclus. Cliiriirgie du poumon (plèvre cxccijlcc). Conqrès franrnis de Chirurgie, 1895, p. 02.

que (lonncnl les mélhodes conleni])oraiiK's. » Du i-apixjrt de Hkci.i's au (loutres IVanyais de eliirurgie de 189"), il i-essoi l ([ue lous les chii'urgieus sonl d'accord pour adiiietlre la gravité du pneumothorax, el |)oin- clierchei- à l'éviter en créant des adhérences plem-ales avant d'intervenir, si la lésion pulmonaire n'a |)as déjà elle-même provoqué ces adhérences. Hazy (1) i)arle de l'incision exploratrice de la plèvre, mais il s'ai^it d'une incision petite, permettant seulement le passage du doigt et obturée par la présence même de ce doigt et l'auteur s'élève plus tard contre les contradicteurs qui lui reprochent de faire une large ouverture à la plèvre. Un seul chirurgien, Llobf:t (2), affecte un dédain parfait du pneumothorax. Chacun cherche à l'éviter, les uns en créant des adhérences avaniroi)ération, (Qhénl' les autres en fixant le poumon à la paroi j)endant l'opération, etc. D'ailleurs, étant données les modifications subies ])ar la plèvre dans les affections pulmonaires, les résultats fournis par la chirurgie pulmonaire sont, au i)oint de vue (jui nous occupe, moins intéressants que ceux fournis par la résection du thorax pour tumeur de la paroi ayant envahi la plèvre pariétale. 38 cas de ce genre ont été réunis et analysés par Ghhulanos (4) à propos d'un cas personnel et leur étude confirme absolument les données expérimentales. Les troubles dans le fonctionnement de la respiration et de la circulation sont d'autant plus intenses que la plaie pariétale est plus grande et reste plus longtemps ouverte. Dans les 3 cas 9, 10 et 22 de la statistique de ("ieri-

(1) Bazy. De l'incision exploratrice de la i)lèvre. Incision el drainage (l'un loyer de gangrène pulmonaire. Comirès français de Chirurgie; 189o, p. 79.

(2) Llobkt. Reinie de Chirurgie, 1895.

(3) QcKNU. Bull, cl Mém. de la Soc. de Chir., KS97, p. 10(5.

(4) Gi-iu iANos. liine Sliidie ûber den operativen Pneumothorax iui \uscliluss an einen Fall von Lungenreseclion wegen Hruslwansarkoni. DeuLsche Zeilschrifl jur Chirurgie. XLIX, 1898. p. 49(i-o3o.

LANOs, OÙ roiivertiire faite au Ihorax avait le volume rhi poing, ou d'une tête d'enfant, le malade tomba brusquement en syneope dès l'ouverture de la plèvre ; les deux premiers (Leisrinck (1) 1(S8(), Wkinlkchneh (2) (1880) succombèrent presque aussitôt ; le 3'' dont on sutura immédiatement la plaie, revint à la vie (cas de Muller (3) 1888).

Il paraît donc expérimentalement et cliniquement impossible de faire à travers la plèvre largement ouverte, des oj)érations de quelque durée sur les organes intrathoraciques. dette impossibilité est telle que nombre de chirurgiens tentèrent ])ar tous leurs ettorts de remédier au pneumotliorax, cause unique de cette impossibilité.

Ce furent d'abord des recherches expérimentales, pratiquées presque au même moment par Tuffier et Haillon (4) et par Quénu et Longuet (loc. ciL).

Le but à remplir, c'est le maintien en contact des deux feuillets pleuraux malgré l'ouverture large de la plèvre, le moyen d'y arriver c'est la pression intrabronchique suffisante pour neutraliser la rétractilité pulmonaire. L'expérience de Tuffier et Hah.lon consiste à pratiquer le tubage du larynx avec un tube à tamj)on, bien connu des physiologistes, et, la respiration artificielle installée, d'inciser un espace intercostal dans toute son étendue. Dans ces conditions, ces auteurs ont « pu conserver pendant de longs mois, des chiens chez lesquels avaient été pratiquées, à l'intérieur de la cage thoracique, des opérations impliquant des délabrements assez considérables. »

(1) Leisrinck. Bericht ans dem israclitisclien Krankentiaus zu Hamburg. Langeitbeck's Archiu. Brl XXVI.

(2) Weinlec.hner. Zur Casuistik (1er Tiimoren an (1er tîruslwand Wiener Med . Wochenschr. 1882, nos 20 et 21.

H ! XXXVir'^ Thorax-Lungen-IAcsectionen. Deutsche Zeilschr. f. Cliir.

(4) Tuffier cl Haillon. Opérations inlrathoraciqiies avec rcs|)iration artificielle par insufflation. Comptes rendus de ta Soc. de liioloa 1896, p. 951.

("c'sl pour îirriver an mùmv but (jne Qukm' cl I.onc.i kt ont eu recours à la respii-ation sous pression.

La tète de l'animal est placée dans une sorte de scaphandre, où l'air est comprimé progressivement et où de la lessive de potasse recueille l'acide carbonique exhalé.

A côté de ces recherches expérimentales destinées à |)arcr aux dangei s du pneumothorax, des procédés cliniques ont été donnés par Ghoss (1), Le thorax ouvert et le poumon complètement allaissé, si l'on saisit ce poumon et qu'on l'attire au dehors par la j)laie le choc thoracique disparait, et le poumon ainsi hernié participe à la resi)iration. Cette pneumopexiea été i)ratiquée avec succès i)ar Mlm.eh (2), par Baveh (3), et par (iiu)ss (loc. c il.). C.c dernier auteur met la pneumopexie bien au-dessus de l'insufflation pulmonaire de

TuFFiER et Haillon.

Un autre moyen clinique a été employé par Krai sk (4) en vue d'atténuer le choc thoracique ; il consiste à garnir toute la surface pulmonaire et toute la cavité pleurale ouverte, de compresses aseptiques pendant qu'on achève d'enlever la tumeur pariétale.

En somme de cette courte étude sui- le pneumothorax expérimental, il résulterait que la voie transpleurale, préconisée par Ti'FFiEH et par Gosskt, est absolument à rejeter en chirurgie intrathoracique. Ces auteurs l'ayant pourtant suivi sur l'homme et sur le chien, j'ai voulu me rendre compte personnellement de sa valeur et de ses dangers.

Au cours de mes recherches sur la chirurgie expérimentale de l'œsophage thoracique, j'ai tenté sur huit chiens d'aborder cette portion de l'œsophage par la voie transpleu-

~^Tr^^;;;^^ralHH r.bcr l>lcura und l.un^cMi-Chirurgie. /î./7/%r

znr klinisclwn Chirurgie. XXIV, 1899, i). 287.

(2) MuLi-KH. Denlschc Zeitsclv: f. Chiriir(,ie, XXXML

Ci) B.^YKH. Ccnlrcdhlall fïir Chirurgie, 1897.

( Ij KuAi'SK. In Cross, loc. cit., i). 294.

raie. On trouvera plus loin la relation exacte de ces oi)érations. J'en rappelle seulement les résultats au point de vue des dangers de la voie transpleurale en chirurgie intrathoracique :

Par une incision en U dans la région postéro-latérale droite du thorax, je relevais un lambeau cutanéo-musculaire de la même forme et, l'hémostase assurée, je faisais dans le 8" espace intercostal une petite ponction. Le pneumothorax s'installe lentement ; après quelques minutes pendant lesquelles je modère à volonté l'entrée de l'aii" dans la cavité pleurale, je fends le 8"" espace intercostal dans toute la longueur de la plaie et je relève rapidement vers le haut un lambeau costopleural en coupant 4 côtes et 4 espaces intercostaux. Le poumon est fortement rétracté sur luimême.

Dès que la plèvre est ponctionnée, le rythme respiratoire de l'animal change; il devient moins ample et plus fréquent. Le plus souvent le nombre des mouvements respiratoires qui était de 20 par minute au début de l'opération, monte à 30 dès l'ouverture de la cavité pleurale, puis atteint 36, 40, quand le pneumothorax est complet.

Dès que le thorax est largement ouvert, une barrière de compresses aseptique et chaude isole et masque le poumon et toute la partie inférieure de la cavité pleurale droite, à la manière de Krause. Restent seulement visibles dans la partie supérieure, la veine azygos et l'œsophage sur lequel je veux opérer. Ces deux organes sont soumis à des mouvements de va et vient très prononcés, qui sont dus à l'aspiration provoquée sur les organes du médiastin par le vide pleural gauche.

Je passe sur l'opération pratiquée à l'œsophage. Très peu de temps après l'ouverture large du thorax, temps qui ne dépassa jamais vingt minutes chez mes animaux, le chien tait deux ou trois grands mouvements inspiratoires, puis

s'arrête de i-espirer. La respiration artificielle est impuissante à le ranimer. Le e(inn- est arrêté.

Sur les 4 premiers chiens, l'opération a suivi exactement ce cours. Seul le temps écoulé entre l'ouverture large du thorax et la mort a varié. Chez l'un j'eus à peine le temps d'inciser la plèvre médiastine et de saisir l'ci'sophage. Sur deux autres je pus isoler l'œsophage, l'attirer et commencer le surjet i)ostérieur (10 minutes) ; sur le 4-= je linissais le surjet muqueux antérieur (L5 à 20 minutes) quand le chien mourut.

Dans l'impossibilité de faire une opération durant plus d'un quart d'heure à cause de l'asphyxie résultant du pneumothorax, je tentai de remédier à ses etîets en pratiquant d'emblée la respiration artificielle après trachéotomie. J'opérai de cette manière sur deux chiens et pus mener à bien la résection transpleurale de l'œsophage thoracique. L'opération terminée et le lambeau rabattu, je vidais d'air la cavité pleurale par aspiration h la pompe à eau à la manière de Fredericq. Les deux chiens moururent de broncho-pneumonie l'un après 24, l'autre après 36 heures.

Mettant cette complication sur le compte de la trachéotomie, si aseptique qu'elle fut, je pratiquai le tubage du larynx et de la trachée à l'aide du tube employé parles physiologistes. Les deux nouveaux chiens traités de cette façon eurent le même sort que les précédents.

I a première partie de ces expériences concernant smiplement l'ouverture large du thorax est en parfait accord avec les expériences de Rodet et Pourhat (loc. cit.), et celles des auteurs allemands.

La seconde partie, concernant l'insuttlation pulmonane ne cadre pas avec les résultats de Tuffier et Haillon, qui ont pu « conserver pendant de longs mois des chiens a qui ils avaient faitdes délai^rements considérables... » Les chiens de ces auteurs résistaient à l'insufllation pulmonaire, « dans

un laboratoire non approprié aux vivisections aseptiques ». Les miens ont été opérés dans une salle d'opérations parfaitement aseptique, à une température de 18, 19° ; ils étaient portés après l'opération, dans une infirmerie voisine de la salle d'opération, et également chauffée à 18", et ils sont morts de broncho-pneumonie. Le refroidissement est absolument à rejeter dans la genèse de leurs complications pulmonaires. Et il n'est ])as besoin, à mon sens, d'invoquer le refroidissement pour les expliquer. Il y a dans l'ouverture large du thorax, une cause de congestion très puissante, tenant à l'exposition à l'air extérieur, même à travers une barrière de compresses de la cavité ])leurale et de toute la surface pulmonaire, ajoutons le refroidissement, si minime soit-il, comme cause de congestion, et par dessus tout l'insufflation pulmonaire, manœuvre toujours aveugle et traumatisantepour les alvéoles et nous nous expliquerons la gravité, à ce point de vue, de l'ouverture large et tant soit peu prolongée d'une cavité pleurale. Tuffier et Hau^lon ont évité ces causes de congestion, cela tient peut-être aux petites dimensions de l'ouvei'ture qu'ils faisaient à la paroi thoracique. Ces auteurs se contentaient en effet d'inciser un espace intercostal sans même réséquer une côte. Mais comment, dans ces conditions, les organes intrathoraciques peuvent-ils être accessibles à l'intervention chirurgicale, ce qui est le but de nos recherches? Il me paraît impossible, par cette ouverture qui permet juste le passage d'un doigt, de pratiquer même le simple isolement de l'œsophage.

Ce reproche ne peut être adressé à Dobromysslow (loc. cit.) qui s'ouvre une large voie transpleurale. Cet auteur a pu, grâce à la respiration artificielle, faire par cette voie une résection de l'œsophage. Le chien a eu un double pneumothorax, un pneumopéricarde, tout cela sans troubles consécutifs. Et l'insufflation pulmonaire n'a eu aucune

suite fâcheuse. Un de mes ehiens à qui je pratiquai une résection du cardia, a eu un doui)le pneumothorax et la mort a été instantanée. Celui de Dobhomysslow résisteà tout oràce à la respiration artificielle. Il serait intéressant de savoir par quel procédé le vide plcui-al s'est brusquement reconstitué à l'interruption de la respiration artificielle.

GossET s'est également ouvert une large voie transpleurale vers l'œsophage. L'auteur est trop bref sur la description de son opération i)our que nous puissions en tenir grand compte au point de vue physiologique. Il serait intéressant de savoir si on fît la respiration artificielle, ou sinon, quelle fût la durée de l'opération. L'auteur est muet sur ce point.

Expérimentalement je maintiendrai donc les conclusions quejesoumettaisrécemmentàlaRéunionbiologiquedeNancy: Sans insufflation pulmonaire, le pneumothorax est trop rapidement mortel, surtout à droite, pour permettre une opération intrathoracique de longue dnrée : la respiration artificielle de son côté, dans les conditions du moins où on la pratique dans les laboratoires, nous paraît également, dans les cas qui nous occupent, impuissante à sauver les animaux en expérience.

Que faut-il conclure en clinique ? Le danger du pneumothorax, dit TuFFiER, est minime à condition qu'il se produise lentement et aseptiquement. C'est là une simple affirmation, car les expérimentateurs et les cliniciens sont d'accord à reconnaître la gravité du pneumothorax large et ouvert, fùtil installé lentement et aseptiquement. Mais, dit le même auteur, les chirurgiens qui suivent la voie médiastine sont loin d'échapper toujours à ce danger, puisque la plupart du temps, ils ouvrent la plèvre sans le vouloir. Tuffier lait ici une confusion fâcheuse entre le pneumothorax consécutif à une plaie étroite et rapidement fermée delà plèvre et le pneumothorax consécutif à l'ouverture large du thorax.

Nous avons vu plus liaul (lue le premier esl extrêmement bénin, tandis que le deuxième est rapidement mortel. Or l'accident qui peut arriver et qui est arrivé aux chirurgiens de valeur qui ont suivi la voie médiastine, fut de faire une ou plusieurs légères ouvertures à la plèvre. C'est là un accident sans suite fâcheuse, si on se hâte d'oblitérer la perforation. La capacité respiratoire n'est pour ainsi dire pas changée. Au contraire l'ouverture large delà plèvre, qui certes, constituerait une voie large et commode pour chercher l'œsophage, diminue d'emblée de moitié le champ respiratoire ; la pression atmosphérique agissant par l'intermédiaire du médiastin, diminue la capacité respiratoire du poumon sain et au bout de peu de temps l'asphyxie est imminente.

La voie transpleurale est donc absolument à rejeter. La respiration artificielle ne me ])araît pas, au moins dans les conditions actuelles, susceptible de la faire accepter chez l'homme.

C — Voie abdominale

La voie abdominale, pour atteindre l'œsophage thoracique ou abdominal, a été expérimentée et décrite pour la première fois par William Levy en 1894. Levy fait une incision médiane allant de l'apophyse xyphoïde jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'ombihc. De l'extrémité de cette incision part une incision transversale à travers tout le muscle droit.

L'estomac est attiré en bas et à gauche. Le petit épiploon est coupé au voisinage de son rextémité gauche, près du cardia ; les vaisseaux coronaires stomachiques sont pincés et liés, et le cardia est libre. Un assistant passe l'index gauche en arrière de l'estomac, au-dessus de la grosse tubérosité et divise, du bout du doigt,les feuillets péritonéaux qui fixent le bord gauche de l'estomac à la paroi

abdominale i)ostérieure. On conpe alors le cardia : on libère rhiatns oesophagien dn diaphragme, en lianl au l)esoin les branches de l'artère diaphragmalique inférieure, et on attire l'oesophage vers le bas. 11 est relativement facile d'isoler complètement cette partie de rœsoi)hage et de la réséquer. Telle est la voie abdominale, suivie par Lkvv, dans ses recherches cadavériques et ses expériences sur le chien vivant.

Telles sont les principales voies d'accès de l'œsophage thoracique et abdominal : voie médiastine, voie transpleurale, voie abdominale. Nous avons vu les avantages et les inconvénients de chacune d'elles. Nous en aurons fini avec les généralités, quand nous aurons décrit la voie médiastine combinée à la voie cervicale, ou opération de J.-L. Faure.

C'est grâce à la combinaison d'une incision thoracique postérieure, permettant de réséquer toutes les côtes supérieures (les six premières), avec une incision cervicale qui rend possible le dégagement de la partie supérieure de l'œsophage thoracique, que J.-L. Faure put mener à bonne fin l'extirpation d'un cancer de l'œsophage thoracique. Le malade étant couché sur le dos, Faure fait, dans la région cervicale droite, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, une incision longue de 10 centimètres, s'arrétant un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. Réclinant muscle et gros vaisseaux, Faure va, entre le cleïdo-hyoïdien et l'omo-hyoïdien, à la recherche de l'œsophage, qu'il isole de la ti-achée. Par l'incision cervicale, il enfonce l'index dans le thorax et explore le conduit œsophagien dans la partie supérieure de son trajet thoracique, où il le libère aussi bas que possible.

Le malade est alors couché sur le côté gauche, un \)eu incliné sur le ventre cl calé avec des coussins de façon à ce

que la région thoracique postéi'ieurc se présente bien. Faure se place à la droite du malade, et Fait une large incision, à égale distance du bord spinal de l'omoplate et de la ligne des apophyses éi)ineuses. dette incision se prolonge dans la région cervicale jusqu'à la saillie du bord externe du trapèze. Les 6% 5% 4\ 3^ et 2*" côtes sont alors ruginées avec soin et réséquées sur une longueur de cinq à six centimètres. La première côte est découverte, ruginée et réséquée sur une longueur de deux centimètres. L'épaule tend à s'écarter de la colonne vertébrale : un aide est chargé de la maintenir. La plèvre est décollée, et on pénètre dans le médiastin suivant la méthode ordinaire. Seulement ici, grâce à la section de la première côte, le médiastin est largement exposé et les organes qu'il contient apparaissent avec la plus grande netteté. Rien de plus facile que d'aborder ainsi l'œsophage.

Telle est la voie médiastine combinée à la voie cervicale que suivit Faure dans ses deux retentissantes opérations ; c'est également la voie que j'ai suivie dans mes tentatives de résection de l'œsophage sur le cadavre.

L'originalité de cette voie nouvelle, c'est : 1" d'avoir, grâce à la combinaison de l'incision cervicale avec l'incision thoracique postérieure un libre accès sur tout le segment supérieur de l'œsoi)hage ; et 2" de parer, par la section de la première côte, à l'insuffisance du champ opératoire, fourni par la voie médiastine habituelle, telle que la décrivait Nassilow.

Sans doute, cette section de la première côte n'est pas sans inconvénients, et ce fut un des reproches les plus sérieux que firent à l'opération de Faure certains membres de la Société de chirurgie de Paris. Ce brusque abaissement de tout le moignon de l'épaule ne va pas sans effrayer un peu, et ce membre supérieur, suspendu à tout le plexus brachial et aux vaisseaux sous-claviers, est bien fait pour

iiispii cM- (les crainles sur le ibnctionnemenl de ces organes, surtout dans une opération où le choc trauniaticjue et les délahremenls sont déjà si grands.

A la Société de chirurgie de Paris, Monod s'est fait le promoteur de ces criticiues, et n vivement attacjué la résection de la première côte. A son sens, la statique du thorax doit beaucoup perdi-e à la suppression de l'appui osseux que la première côte donne à sa circonférence supéiieure, et la section de ce cercle osseux doit ajouter beaucoup au trouble apporté à la mécanique respiratoire par toute résection costale. Dans ces conditions, le procédé perd beaucoup de sa valeur.

Ainsi donc, voie médiastine, simple ou combinée à la voie cervicale, voie transpleurale, voie abdominale, telles sont les voies d'accès chirurgical de l'œsophage. Pour ce qui a trait à l'œsopbage thoracique, nous avons été amené physiologiquement à combattre la voie transpleurale et à accepter la voie médiastine, anatomiquement et cliniquemenl favorable.