A travers des cellules éthmoidales

Un cas semblable, où la trépanation du sinus sphénoïdal fut exécutée dans l'orbite à travers des cellules éthmoidales, fut mentionné par quelques mots, par M. J. Bergh (1) ainsi que nous l'empruntons à une analyse bibliographique du docteur Norrie à Copenhague, publiée dans le Centralblatt du professeur Hirschberg.

M. le professeur Bergh de Stockholm a eu l'amabilité de me communiquer particulièrement l'histoire de ce cas.

1. John Bergh, Trépanation von cavitas ossis sphenoidei durch orbita nach Enucleatio bulbi. Centralblatt. 1886, p. 389.

Mlle Ide 0... âgée de 25 ans, d'une petite ville du nord de la Suède, me consultait au mois de mai en 1886.

Sa mère était déjà morte depuis longtemps. Elle était aliénée et mourut d'une inflammation pulmonaire. Le père et les trois autres enfants sont dans une bonne santé. La malade était atteinte d'uue rougeole compliquée de pneumonie.

Au printemps 1876 sa vue baissa peu à peu; d'abord du coté gauche, sans qu'il se trouvât d'autres symptômes.

M. le D1' A. Bergh, médecin-oculiste à Stockholm, qui avait été consulté à différentes reprises en 1877-1883 par la malade a donné les renseignements suivants :

29 novembre 1877 : Les globes oculaires sont normaux et les milieux optiques clairs. La force visuelle de l'œil gauche = l/10, de l'œil droit = 8/10. Emmétropie. Champ visuel normal (?).

Sens des couleurs : Œil gauche achromatique pour le vert, la couleur rouge ri était distinguée que du côté nasal ; la couleur bleue était distinguée.

Œil droit : reconnaît le vert seulement du côté nasal ; le bleu et le rouge sont normaux.

Examen du fond de Iceil : Les papilles du nerf optique sont pâles, très distinctement marquées, bleuâtres ; les artères sont pâles et ratatinées.

Malgré le traitement avec des injections de strychnine, avec l'électricité, le traitement roborant, etc., l'état des yeux s'était tellement aggravé que M. le D1' Bergh, quand il fît l'examen de la force visuelle la dernière fois qu'il vit la malade notait (en septembre 1883) :

Œil gauche : compte les doigts à 25 centimètres.

Œil droit : » » à 60 »

Le champ visuel est rétréci du côté temporal.

Sens des couleurs : Les deux yeux ne reconnaissent pas le vert; le rouge seulement dans la moitié inférieure du côté nasal.

Il s'était produit ensuite peu à peu un affaiblissement de la force visuelle.

Dans l'été de 1886, la malade se plaignait beaucoup de céphalalgie, elle avait surtout la sensation, mais non permanente d'une pression au-dessus des yeux. Elle entendait quelquefois des bourdonnements . Les parents observaient vers la fin de l'année 18861e développement d'exophthalmie bilatérale ; ensuite la sécrétion d'un liquide hémorrhagique devenu quelque temps après séreux et jaunâtre.

L'écoulement du nez augmentait quand la malade était restée quelques heures dans une situation horizontale et remuait ensuite la tête. Dans les premiers temps où ce phénomène se manifesta deux mouchoirs pouvaiént être trempés par cette matière.

Après l'écoulement, le mal de tête était toujours soulagé. Mais bientôt l'écoulement devint moins fréquent et moins abondant ; de sorte qu'il s'écoulait quelques semaines ou même quelques mois, sans qu'il arrivât d'écoulement.

Le sommeil pendant la nuit se troublait de plus en plus.

Comme le traitement médical, n'avait donné aucun résultat, la malade eut recours à moi pour tenter un traitement chirurgical (au mois de mai 1886).

J'ai fait les remarques suivantes à cette époque : Cette fille était forte. Les organes du thorax et de l'abdomen en bonne santé. Exophthalmie considérable des deux yeux, plus prononcée du coté gauche. Les mouvements des yeux sont normaux, la tension oculaire n'est pas augmentée. Elle percevait à peine la lumière des deux yeux. Mais elle disait,

qu'il lui était quelquefois possible de compter des doigts avec l'œil gauche. L'examen ophthalmoscopique montrait une atrophie très développée.

On ne peut pas constater par le tact la présence d'une tumeur orbitale. En essayant de repousser les yeux dans l'orbite, on sent une résistance très considérable. Dans le nez et dans les parties de l'éthmoïde qu'on peut examiner, on n'observe pas d'altérations.

La malade a la sensation d'avoir le nez continuellement bouché ; mais l'air passait bien à travers les deux fosses nasales. Gonflement peu considérable de la membrane pituitaire ; en dehors de cela aucune anomalie ; mais le sens de l'odorat était très émoussé. Elle ne sentait par exemple ni l'iodoforme, ni l'acide phénique.

Le toit osseux de la cavité naso-pharyngienne est très manifestement courbé en bas. La malade se plaint de clouleurs céphalalgiques très désagréables qui empêchent son sommeil pendant la nuit. Elle déclare qu'elle est décidée de subir une opération qui pourrait soulager ses douleurs, même dans le cas où cette opération serait dangereuse pour la vie.

J'ai conclu, m'appuyant sur les symptômes observés, qu'il s'agissait d'une hydropisie du sinus sphènoïdal. Il me semble aussi que l'écoulement pouvait bien être causé par la formation lente d'une tumeur dans le même sinus. (1)

Je n'avais, à cette époque, connaissance d'aucun cas décrit par les auteurs, où on eût exécuté la trépanation du sinus sphènoïdal. Yotre ouvrage était entre mes mains trois

1. Peut être une tumeur polypeuse (située dans le conduit du sinus) qui provoque des symplômes analogues dans les cellules étbraoïdales. (Voir mon ouvrage ciiée dans la page 6) Berger.

semaines après l'opération. Quelques expériences faites sur le cadavre m'ont montré que la voie la plus facile pour pénétrer dans le sinus sphénoïdal était de traverser l'orbite par la partie postérieure de la lame papyracée. Quand à moi, c'est la seule méthode qui permette d' appliquer un traitement antiseptique de ce sinus après l'opération, c'està-dire en supposant qu'un œil puisse être enucléé sans dommage fonctionnel.

En juin 1886, j'ai exécuté l'opération de la façon suivante ; j'ai énucléé d'abord l'œil droit ; ensuite,les parties charnues qui recouvraient la paroi interne de l'orbite furent incisées et la partie postérieure de la lame parpyracée fut dénudée avec une rugine.

Ensuite, un morceau d'un centimètre carré fut excisé avec un ciseau. A travers les cellules ethmoïdales postérieures ainsi ouvertes, j'introduisis un ciseau étroit, en arrière, en dedans et un peu en bas, et après quelques coups de maillets très légers, la paroi antérieure du sinus sphénoïdal était ouverte.

Immédiatement, un liquide clair-jaunâtre s'écoulait, remp'issait toute l'orbite et présentait une pulsation aigiie chronique du pouls. L'hémorrhagie était très faible pendant l'opération. Un drain fut introduit jusqu'au fond du sinus et ensuite on appliqua un pansement antiseptique.

La malade se sentit soulagée dès qu'elle se réveilla. Le pansement était tellement trempé pendant les premiers jours par l'écoulement qu'il était nécessaire de le changer deux fois par jour. Quelques jours après, la malade était en l'état de quitter le lit et de retourner dans son village à la fin de juin. Pendant les six mois suivants les douleurs céphalalgiques disparurent. La malade n'avait eu depuis

plusieurs années la tête aussi légère, le sommeil s'améliora et les forces du corps reprirent; il semblait d'abord que la vue et l'odorat se fussent améliorés, mais c'était passagèrement.

L'écoulement séreux resta abondant pendant plusieurs mois ; peu à peu il diminua ; les drains étaient de plus en plus obstrués par des granulations et la sensation douloureuse d'une pression se manifesta de nouveau. A cause des difficultés que présentait l'introduction des drains moux, je fis construire un tuyau d'argent du calibre d'un cathétère d'une femme. Il était très facile d'introduire ce tuyau et de conserver sa perméabilité.

En octobre 1887, la malade retournait à Stockholm et se plaignait de souffrir très fréquemment de céphalalgie et d'unesensation de pression sur la tête bien que le tuyau fut fréquemment changé, et lavé tous les jours. J'ai eu l'occasion d'opérer un cas d'ostéome du sinus frontal avec hydropisie ; cela m'avait amené à me demander, si l'écoulement dans le cas en question n'était pas secondaire et causé par une tumeur dans le sinus sphénoïdal.

L'extirpation d'une telle tumeur n'offrait pas grandes chances de réussir ; mais l'exécution d'une nouvelle séparation pour affirmer le diagnostic ne me semblait pas offrir d'inconvénient.

Le 17 octobre 1887 j'ai élargi l'ouverture dans la paroi interne de l'orbite et le conduit à travers des cellules éthmoïdales, de telle manière, que je pus introduire un doigt dans le sinus sphénoïdal. Le sinus était vide et légèrement élargi,

L'état de la malade s'améliora considérablement et resta stationnaire depuis ce temps. La malade a encore son tuyau d'argent, bien que l'écoulement soit très faible.

Une fois j'ai pratiqué le grattage des granulations dans le canal de la plaie, c'était en septembre 18S8.

L'état général était à cette époque très satisfaisant. «Dans l'œil gauche la malade a seulement la sensation de la lumière. »

Je crois que l'ouverture du sinus sphénoïdal à travers les cellules éthmoïdales est indiquée surtout, si ces dernières sont aussi très dangereusement affectées, surtout enfin dans les cas de carie et de nécrose delà paroi interne de l'orbite. En pénétrant par une fistule on trouve un os âpre. (1) Le malade a une sensation douloureuse quand on frappe avec le doigt sur le bord supérieur ou inférieur de l'orbite, surtout près de la partie affectée. Si on pénètre dans un tel cas dans l'orbite il n'est pas difficile d'ouvrir avec une curette les cellules éthmoïdales et le sinus sphénoïdal.

Dans la plupart des cas où cette affection se rencontre, il s'agit des enfants lymphatiques ; en deuxième lieu, il faut mentionner la syphilis, pendant que cette dernière affection joue le rôle principal dans les affections de la partie moyenne de Téthmoïde (lame perpendiculaire).

Quand il s'agit de la syphilis, il faut appliquer un traitement général ; des onctions avec le mercure ou le traitement interne avec L'iodure de sodium, le tannate de mercure oxydulé ou du salicylate de mercure.

Salicylate de mercure, 35 centigrammes.