ONZIÈME LEÇON

HEMATOMES.

SOMMAIRE. - Hématomes récents du tissu ceUulaire et du périoste. Cours normal. Traitement par la compression. - Thrombose ou phlébite de varices. Guérison| naturelle. Danger des incisions.

»es hématomes récents du tissu eellulaire et du périoste. - Traitement

des cpancUements sanguins.

Les contusions fortes ou légères produisent sur les tissus des désordres variables et en particulier des épanchements sanguins. Dans la très-grande majorité des cas, ces épanchements se résorbent très-rapidement dans le temps nécessaire à la disparition des ecchymoses de la peau, c'est-a. dire quinze jours, car les ecchymoses sont en réalité des épanchements de sang miliaires dans les lacunes du tissu cellulaire et fibreux Le sang se ^ coagule puis se liquéfie et est résorbé au furet à mesure qu'il se liquéfie. Dans des cas tout à fait exceptionnels, partout où il y a un tissu cellula.re lâche, le sang épanché se transforme rapidement, il se coagule d abord puis les globules se déposent sur la paroi de la poche remplie de sang et ie sérum plus ou moins coloré seul reste dans la poche. Quelquefois c. travail s'effectue en vingt-quatre heures, et si l'on ponctionne ces tumeurs, on en retire une sérosité rosée ou limpide, c'est ce qui a fait decr à Morel-Lavallée les épanchements de sang de cette nature sous le nom

dliyclrocèle traumatique.

Dans d'autres cas, qui ne sont pas moins rares, il se forme un k e , de deux choses l'une, ou bien il reste en communication avec des vai sea u en i reste isolé Dans le premier cas, il se forme une tumeur erecld

ctTe telle bien étudiée d nos jours par M. Ch. Monod sous le non.

j HÉMATOMES. 139

d'angiome caverneux (1) ; la seconde variété est le kyste héinatique et il < est étudié dans les chapitres les plus divers. C'est l'hématome des bourses : séreuses, les hématomes musculaires, le goitre vasculaire, les kystes san- ; guins des glandes, l'hématome des séreuses.

Ce que vous rencontrerez souvent en fait d'hématomes, ce sont les hématomes récents dans le tissu cellulaire sous-cutané et sous le périoste, : telles sont les bosses sanguines du cuir chevelu. Dans ces deux parties, les . épanchements de sang ont une marche particulière ; leur pronostic est généralement peu grave et ne varie le plus souvent que par suite des trai- I tements qui ont été appliqués.

Les hématomes, c'est-à-dire les épanchements de sang, qui ne sont pas résoi'bés au bout de quinze jours, sont entretenus par une seule cause, la contusion sous-cutanée des portions de tissu qui entourent le sang épani ché. Vous trouverez dans l'observation IV la démonstration rigoureuse, : absolue, du fait. Là vous verrez comment, après l'ouverture spontanée de I l'hématome, il y a eu une rétraction du foyer qui a plus tard formé un I enfoncement du tégument et dont l'ouverture a laissé une cicatrice dépriimée, quoiqu'il n'y ait pas eu de suppuration. Les parties contuses ont été ! résorbées et il y a eu une cicatrice sous-cutanée.

(1) Ch. Monod, Angiomes du tissu cellulaire, thèse de Paris, 1873 et Bull. soc. Anat., 1873, p. 53t. Voici un bel exemple de ce genre d'angiome, accidentel, suite d'un traumatisme,

Le nommé Sohnue, âgé de quinze ans, entre pour la deuxième fois dans le service le : 31 janvier 1876, salle Cochin, lit n" 7. Il y a six ans, on s'aperçut que ce petit malade I portait à la lèvre inférieure, un peu à droite de la ligne médiane, une petite tumeur. Celle-ci était consécutive à un coup de pierre reçu sur la lèvre inférieure qui fut coupée sur les dents. Le malade entre chez M. Després pour se faire débarrasser de celte tumeur gênante. La tumeur n'était pas réductible, ne se gonilait pas pendant l'efTort > sa coloration était bleuâtre. La tumeur est enlevée pour la première fois : on constata qu'elle était constituée par des sinus vasculaires séparés par des tractus fibreux. (Examen du Collège de France). En outre, il existait autour une foule de petits kystes i solitaires. M. Després fait remarquer que ces petits kystes finissent à la longue par se rompre et guérissent spontanément. Après l'enlèvement de la tumeur, il avait été fai une suture de la plaie qui était transversale, il était donc résulté une cicatrice verticale et il restait un petit tubercule saillant dans la bouche et d'une consistance ferme. Cette portion de cicatrice hypertrophiée reprit peu à peu les caractères de l'ancienne : tumeur. On en fait l'ablation avec des ciseaux courbes et on applique cinq points do : suture (compresses d'eau fraîche). Après l'extirpation, on voit encore à la partie antéirieureune coloration bleuâtre dans le point le plus saillant, et il y a évidemment des 1 vaisseaux qui se développent encore d'une façon anormale; si le mal augmente, i^ faudra faire l'opération radicale, et enlever le véritable lambeau en V de la lèvre. La I face postérieure de la lèvre est encore parsemée de petits grains blancs, gros comme des grains de millet, qui ne sont autre chose que de petits kystes solitaires dans des i glandules dont le conduit a été coupé et oblitéré pendant les opérations.

14,0 HÉMATOMES.

Chez les malades qui onl des liénialomes sous-périostiques, il est assez commun de voir, longtemps après, une dépression de l'os au point où a existé l'hématome, en même temps qu'une petite exostose sur les limites primitives de l'hématome.

Les épanchemenls de sang qui ne se résorbent point immédiatement, c'est-à-dire ceux où il y a autour du sang épanché une atlrition des tissus, ont le cours naturel que voici : les premiers jours, la tuméfaction assez considérable et la tension de la poche sanguine ne permettent pas d'approfondir les caractères du mal, mais aussitôt que le gonflement est moindre, c'est-à-dire vers le quatrième jour, on sent manifestement aux limites de., la tuméfaction un bourrelet dur. Ce bourrelet dur indique une indurationj des parties molles autour du sang épanché et, par conséquent, un travail hyperhémique analogue à celui qui existe dans les lèvres d'une plaiel récente ; les jours suivants, le bourrelet s'accuse de plus en plus et semble s'épaissir en même temps que le liquide est moins abondant dans la poche. Aussi peut-on dire, dès le sixième jour après la production d'un épanchement sanguin, si cet épanchement se résorbera rapidement ou s'ilseralong à disparaître. Toutes les fois que vous rencontrerez un bourrelet durj autour d'une tumeur manifestement fluctuante, vous pouvez être certainJ que r épanchement de sang se transformera en un hématome : le quinzièmej jour après la contusion, lorsque les parties restent dans le même état, ilyj

a hématome. ;

Quand un hématome existe sous une peau saine, les choses se passent d'une manière différente de celle qu'on observe lorsqu'il y a une escharej sur la partie saillante de l'hématome. I

Lorsque la peau est saine, le mal reste stationnaire, et si la chirurgie n'intervient pas, ou bien il se forme un kyste, ou bien la tumeur s'enflamme et suppure. Cette complication survient le plus souvent lorsque les malades marchent ou lorsque l'on fait des ponctions dans la tumeur. Quelquefois cependant la suppuration survient parce que le malade est atteint de fièvre, ou suppure dans un autre point du corps, ainsi queM. Verneml 1 a

remarqué (1). . , , ' •

Cette complication des épanchements sanguins n'avait pas échappe a Velpeau,qui professait que la suppuration des foyers hématiques ru-ait souvent pour cause une altération de la santé générale des malades (2). Cette

(1) Vcrneuil, De la suppuration des plaies cachées che. les malades qui onl des suppurations ailleurs. {Bull, de la Soc. de c/u>., 1872.)

(2) Velpeau, De la contusion. Thèse de concours, 1833. - Couxreur, ues tiques, llicsc de Paris, 1801.

• HÉMATOMES. 1-11

suppuration, qui offre une gravité relative très-grande, a été désignée sous le nom d'abcès hématiques.

Lorsqu'il y a une eschare sur la peau au-dessus de l'épanchement sanguin, il y a un très-grand danger pour les malades à se prêter à une évacuation du sang épanché, car la suppuration arrive rapidement et il n'y a pas de lésion traumatique compliquée d'inflammation qui soit, aussi souvent que les hématomes suppurés, suivie d'infection purulente, mais ce sont les hématomes sous-périostiques suppurés qui présentent le plus souvent cette redoutable complication.

Les hématomes sous-culanés avec eschares du tégument sont ceux qui tendent le plus à s'ouvrir, et lorsqu'ils s'ouvrent après la chute de l'eschare, ils se vident comme cela se ferait par la piqûre d'un trocart; seulement il ne sort que le trop-plein, et les jours suivants la tumeur se vide en proportion du retrait de la poche qui contient le sang épanché. Si le chi-^ rurgien a la sagesse de ne point presser cette poche, voici comment les choses se passent : tous les jours le liquide se vide, et l'on voit la petite perforation s'enfoncer peu à peu, puis une pellicule épidermique recouvre la perforation et il y a une réunion immédiate secondaire; il n'y a pas traces de suppuration. Il s'est fait dans l'intérieur de l'hématome un travail de cicatrisation dans le bourrelet périphérique de l'hématome, et au moment où ce travail a oblitéré lapoche,la réunion s'est faite par le même mécanisme que la soudure des tendons après la ténotomie.

Les hématomes sous-périostiques, même lorsqu'il y a une eschare de a peau, tendent beaucoup moins à s'ouvrir. Les céphalématomes, sont à cet égard des types d'hématomes et ils ont une marche assez connue pour que je n'insiste pas. Ils ont une durée à peu près fixe et ils ne commencent à se résorber que quand le mal est resté un certain temps stationnaire. Il est évident que la contusion a agi sur l'os, et pour que la résorption s'effectue il faut attendre que l'os contusionné ait eu le temps de se répârer, et alors seulement la résorption de l'épanchement a lieu.

Les hématomes du tissu cellulaire traités convenablement demandent six semaines en moyenne pour se résorber.

Les hématomes les plus lents à guérir sont ceux qui siègent entre la peau et une forte aponévrose, ou entre deux aponévroses.

Les hématomes périostiques traités demandent vingt à trente jours pour se résorber lorsqu'ils ont un petit volume. Les céphalématomes demandent un temps beaucoup plus long]; mais cela tient à ce que l'on ne peut y appliquer le traitement convenable, et parce que le décollement du

U2 HÉMATOMES.

pàriosle par le sang épanché est beauconp plus considérable au crâne que partout ailleurs.

Les hématomes sont généralement indolents, les malades ne souffrent que quand ils font des mouvements de la région où siège l'épanchement sanguin ; la douleur à la pression existe à peine.

Ce que vous venez d'entendre vous inditiue le pronostic des épanchements sanguins réunis en foyer et désignés aujourd'hui sous le nom d'hématomes.

Lorsqu'il n'y a pas d'eschare au-dessus de l'hématome, il n'y a aucun danger, si ce n'est une transformation possible de l'hématome en un kyste sanguin ou un angiome, mais celte dernière complication n'est guère redoutable que pour les régions très-vasculaires, comme les lèvres.

Lorsqu'il y a un eschare au-dessus de l'hématome, on est exposé à la suppuration de l'hématome, à l'abcès] hématique qui est toujours un danger. Toutes choses égales, le danger est toujours plus grand pour les hématomes sous-périostiques.

Les abcès hématiques ne sont à redouter que quand les malades ne se soignent pas, marchent ou sont atteints de quelque maladie inflammatoire. L'abcès hématique, d'ailleurs, est d'autant plus grave que la suppuration arrive dans un moment plus rapproché delà contusion qui a produit l'abcès hématique. Je n'ai vu d'accidents graves, jusqu'ici, que pour des abcès hématiques compliquant des contusions récentes. L'épanchement sanguin avait été ouvert en ville ou s'était ouvert accidentellement. La suppuration du foyer hématique dans l'un de ces cas a été suivie d'infection purulente mortelle en cinq jours. Dans l'autre, il y a eu une suppuration interminable. Dans les deux cas, il s'agissait d'épanchement sous-périostique de la face interne du tibia.

Le traitement des hématomes du tissu cellulaire consiste dans l'application de cataplasmes émollients sur la tumeur pendant six jours. Le malade doit observer le repos absolu au lit. Passé le sixième jour, il faut faire une compression assez énergique autant que possible, sur la tumeur, à l'aide de feuilles d'ouate et d'une bande roulée ou d'un bandage de corps serré, suivant les régions. Il est tout à fait inutile de faire de la compression dès les premiers jours, il faut laisser se produire le travail de vascularisalion autour du foyer sanguin, qui est nécessaire à la résorption des parties contusionnées d'abord et du sang épanché ensuite. Au contraire, le sixième jour, la compression facilite la résorption du liquide, comme nous voyons la compression sur les tumeurs faire disparaître tout ce qui est du fait de l'inflammation, comme nous voyons la compression faire disparaître

HÉMATOMES. U3 l'œdème; la compression joue un rôle mécanique inconlestable. La compression n'est contre-indiquée que quand il y a une contusion profonde du tégument.

Les grands bains sont d'un excellent usage.

! Quand le foyer hémalique persiste et surtout quand le bourrelet périphérique est très-dur et très-étendu, au lieu d'employer la compression, il faut appliquer des vésicatoires volants. La révulsion qu'ils produisent est palpable et ils agissent avec une sûreté dont rien n'approche. L'observation I a la valeur d'une expérience.

Il y a des cas où il reste à la [place de l'hématome une petite tumeur mollasse renfermant des caillots noirs mous qui semblent rester stationnaires; Velpeau conseillait d'écraser par pression ces caillots pour en faciliter la résorption. Ce conseil est justifié par la théorie et la pratique. En aucun cas je ne conseillerai d'avoir recours aux ponctions capillaires

I évacuatrices. Dans les premiers jours, le sang est coagulé, à moins qu'il ne s'agisse d'un de ces cas exceptionnels où le sérum du sang se sépare rapidement des globules et forme l'hydrocèle traumalique (ce qui n'a guère

^ été observé qu'aux lombes et à la cuisse ; j'ai vu cette hydrocèle traumati-

I que aux lombes deux fois), les ponctions évacuatrices ne retireraient rien ou presque rien.

Passé le huitième jour, la ponction retirerait du liquide, mais je lui adresse deux reproches : en premier lieu, elle vide la tumeur avant que ses parois ne puissent revenir sur elles-mêmes, et alors il se reproduit du • liquide qui est du sérum et du sang des vaisseaux ouverts ou à peine ferimés, et ceci expose à une inflammation ; cela a déjà été observé, mais l'on ' n'a publié que quelques rares observations où tous les détails ne sont pas I donnés. En second lieu, elle ne guérit qu'une partie du mal et ne rend pas immédiatement l'intégrité des fonctions de la partie blessée. Le bour- ! relet périphérique, qui est une partie du mal puisqu'il correspcmd à la i réparation des tissus contus autour du sang épanché, persiste après l'évacuation du liquide et le mal demande toujours le même temps pour guérir. L'évacuation du contenu d'un hématome ne peut donc avoir une efficacité certaine que tout à fait k la fin de la durée normale d'un hématome ; c'est dire qu'elle est inutile, et comme elle peut être l'occasion d'une infiammation, il vaut mieux s'en abstenir. Pour le traitement des céphalématomes, la question est absolument jugée à ce point de vue.

L'application banale de sangsues sur les parties contuses est-elle raisonnable pour les hématomes sous-cutanés? Chez les enfants gardez-vous de Its employer, un enfant n'a jamais trop de sang, et le vésicaloire fera tout

114 HÉMATOMES.

ce que feront vingt sangsues. Chez les adultes, elles sont moins conlreindiquées, mais il ne faut jamais les appliquer sur les parties fluctuantes de l'hématome; il faut les placer sur le pourtour, au niveau du hourrelel, elles calment les douleurs qui existent parfois le lendemain de la contusion et elles modèrent le travail inflammatoire qui commence. En aucun cas pourtant, il ne faut appliquer de sangsues s'il y a une ecchymose de la peau ; c'est s'exposer gratuitement à une inflammation. Sur les contusions récentes avec ecchymose de la peau ne mettez ni sangsues ni vésicatoire, ne faites pas de ponction, appliquez des cataplasmes arros<'^ d'eau blanche et attendez le moment propice pour comprimer.

Obs. I. Hématome sous-cutané de la région fessière; vésicatoires ; guérison. — Le nommé A... (Désiré), âgé de cinquante-neuf ans, avait fait, il y avait Yingt jours, une chute sur le côté gauche, de telle façon que le grand trochaiiter^avait porté sur le macadam, ainsi que la face interne de la cuisse; mv: vaste ecchymose avait d'abord existé, et le malade n'en avait pas moins continué à travailler ; mais les douleurs ne cessant pas, il est entré à l'hôpital, le 4 mars 1876, baraque ii° 3.

On constate sur la région fessière; entre la saillie du grand trochanter et l'ischion, une tumeur du volume d'une tête d'enfant manifestement fluctuante, et sur les limites de cette tumeur on sent de tout côté un bourrelet dur, épais sur lequel la pression est un peu douloureuse; la peau amincie sur le point fluctuant, ne présente plus de trace d'ecchymose; l'état général était assez bon, mais il n'y avait pas de fièvre quoique la tumeur fût chaude et douloureuse.

M. Després diagnostique un hématome menaçant de suppurer ; le malade est nus dans un^, grand bain, on applique ensuite des cataplasmes de farine de graine de lin sur la tumeur et l'on comprime légèrement avec un bandage de corps

serré autour du bassin.

Le 18, vésicatoire volant sur la partie fluctuante, cataplasmes.

Le 22,' la tumeur a diminué de moitié, le bourrelet est moins dur et les douleurs ont disparu presque entièrement; le malade veut se lever, mais M. Després lui ordonne le repos au lit.

Le 30, nouveau vésicatoire volant.

Les jours suivants, la tumeur diminue sous nos yeux; cataplasmes et compression par-dessus.

Le 20 avril, nouveau vésicatoire; la tumeur, à la suite de cette nouvelle application de révulsif, diminue sensiblement, et c'est surtout sur le liourrelel périphérique que porte la diminution. A ce moment, le malade qui avait pris froid dans les baraques de l'hôpital a eu un abcès de l'amygdale qui a duré

cinq jours. . . ,

Le 31 , la tumeur est à peine fluctuante, elle a à peine le volume d'une moitié

HÉMATOMES, 143 (le mandarine. Un dernier vésicatoire grand connue une pièce de cinq francs est appliqué.

Le 15 mai, le malade, qui n'a plus qu'une induration à peine marquée à la place de la tumeur, part pour Vincennes; il se levait depuis une semaine et se trouvait très-bien.

Nous avons eu en 1872 deux malades qui étaient à peu près dans les mêmes conditions. Chez l'un il y avait ce que Morel-Lavallée appelait l'hydrocèle traumatique; chez l'autre il y avait un hématome sous-cutané de la fesse pareil à celui que nous avons traité chez le malade A... de l'observation précédente. Voici les faits avec la durée du traitement.

Obs. II. Hématome séro-sanguin ; hydrocèle traumatique. — Le nommé N... (Alfred), âgé de quarante-deux ans, journalier, chute sur le dos et la fesse, huit jours avant son entrée à l'hôpital, le 17 août 1875; il existait sur la hgne médiane, en arrière, à la région sacrée, une tumeur fluctuante, molle, sans changement de coloration à la peau, et cette tumeur avait une forme quadrilatère à angles arrondis; il n'y avait point de bourrelet très-dur à la base de la tumeur.

Il y avait une ecchymose en voie de résolution sur la fesse.

Le malade est mis au bain et conserve Je repos. Le 20, un grand vésicatoire recouvre la tumeur.

A partir de ce moment, la tumeur est pansée avec un cataplasme serré autour du corps, et la résolution complète est obtenue le 10 septembre 1876.

Le malade sort guéri le 13 septembre, sans aucune complication. Total : trente-cinq jours de maladie, vingt-cinq jours de traitement.

Obs. III. Hématome de la fesse; résolution. — Le nommé L... (Émile), âgé de trente-sept ans, voiturier, entre à l'hôpital le lendemain d'une chute qu'il avait faite sur la fesse, le 6 février 1875. II existait sur la fesse droite, en dehors de l'ischion, sur la partie saillante de la fesse, une tumeur molle, faussement fluctuante, dépressible et qui donnait la sensation d'une perte de substance. Ce malade est soumis au repos absolu et des cataplasmes sont maintenus eu permanence sur la partie malade.

Sous nos yeux, la tumeur est devenue fluctuante et un bourrelet dur se forme autour de la partie fluctuante de la tumeur.

Le malade reste au lit, et, traité delà même manière par les émollients, était entièrement guérite 6 mars, et sortait de l'hôpital le 7. Total : vingt-neuf jours de maladie, et traitement par le repos et les cataplasmes pendant tout ce temps.

Cette dernière observation est celle qui donne le mieux le cours naturel des épanchements sanguins ou hématomes sous-cutanés.

Obs. IV. Hématome de l'hypogastre et de Vainc, hématocèle pariétale du scrotum; ouverture spontanée de l'hématome; pas de suppuration. M... (Jean), DESPRÉs. in

j^g HÉMATOMES.

charretier, âgé de quarantc-doux ans, entre i\ l'hôpital Cochin le 21 octobre 1875. Ce malade est tombé si malheureusement, que la roue de sa voiture lui a passé sur le pubis : l'accident est arrivé la veille.

A son entrée on constate une vaste ecchymose de l'aine et une tuméfaction considérable de la région hypogastrique et de l'aine. Une hématocèle pariétal..

existe sur tout le scrotum.

Sur la partie de la peau du pubis qui correspond à l'épine du pubis, il y a une eschare allongée, linéaire, qui s'élargit en bas et a à peu près l'étendue d'un petit haricot; la peau est érodée autour, mais ne présente point de mortification, tl n'y a auam signe de fracture du bassin et aucun trouble du côté de l'urèthre et de la vessie. ,

Le malade est tenu au repos, au lit; des cataplasmes émoUienls sont appliques

sur le bassin. ^ .

Tout alla pour le mieux jusqu'au 1" novembre; le onzième jour, en effet, l'eschare de la peau du pubis se détacha un peu et, entre l'eschare et la peau saine il suinta un liquide rose analogue à de l'eau de groseille. En pressant un peu sur la tumeur, on en fît sortir par jet. Les jours suivants le liqmde sortit peu à peu, mais en quantité notable sans que l'on pressât; il était évident qu'il se reproduisait du liquide, mais à aucun moment il ne sortit de pus par l'ouverture laissée par l'eschare en partie détachée . Pendant dix-huit jours le liquide sortit de la sorte, et peu à peu on vit d'abord l'induration périphérique, autour de l'hématome, se resserrer, puis au centre, là où existait la perforation, il se produisit un enfoncement analogue à l'enfoncement qu'on observe dans les cicatrices adhérentes aux os. Le 20 novembre la plaie était cicatrisée et l'hématome n'était plus représenté que par un plateau un peu induré, au milieu duquel se trouvait une petite cicatrice enfoncée.

Pendant tout le temps que dura cette évacuation du sang épanche, le malade

n'eut pas une heure de fièvre.

Nous avons gardé le malade pendant onze jours encore, afin de suivie la marche ultérieure de cette cicatrisation. Nous avons vu, en effet, qu'il se produisait sous la peau un travail de rétraction tout à fait analogue à la rétraction de l'aponévrose palmaire des menuisiers (1). ^ , ^ , ,

LeLlade guéri sortit de l'hôpital le ^0 novembre. Durée de la maladie,

trente jours.

Cette observation est des plus importantes, car elle est une vérification des lois de la réparation des tissus autour des eschares. C'est le onzième jour, au moment où l'eschare se détache, que l'hématome se vide. On voi que ce n'est point une ouverture d'un foyer qui cause la suppuration, et

(,) Je ferai remarquer tout à fait ^^^^^^frX:^^^^^:^'^ des aponévroses comme des cicatrices sous-cutanées de déchirures, l tissus fibreux ou des prolongements fibreux du derme.

HÉMATOMES. 147

que c'est bien seiilemeiit l'entrée de l'air dans le foyer. L'ouverture qu'avait laissée l'escliare de la peau en se détachant n'était pas beaucoup plus grande que la ponction qu'aurait faite un gros trocart. Le liquide sortait facilement, mais l'air ne pouvait entrer. Sans doute les partisans des ponctions évacuatrices dans les hématomes se diront : voilà la justification des ponctions. Ne croyez rien de cela; si nous avions vidé d'un seul coup cet hématome, nous l'aurions fait suppurer à coup sûr, et comme l'aspiration a pour but unique d'enlever tout le liquide et que la poche qui le contient ne peut revenir sur elle-même en vingt-quatre heures, il y aurait eu fatalement, ou une reproduction du liquide, ou une introduction d'air dans le foyer. Dans le premier cas la ponction aurait été inutile, dans le second cas elle aurait été dangereuse.

Les hématomes sous-périostiques, les plus fréquents après les hématomes sous-cutanés, exigent un traitement peu différent des hématomes sous-cutanés. En dehors des hématomes sous-périostiques du crâne, les plus fréquents sans contredit sont ceux qui existent sur la face antérieure du tibia, qui, comme on le sait, a sa face interne et antérieure située immédiatement sous la peau. Le tibia est l'os le plus facile à blesser à cause de sa situation, et à cause des accidents journaliers auxquels les jambes sont exposées. Il ne se passe pas d'année que nous n'ayons à traiter au moins six de ces hématomes. Ce sont ceux qui sont le mieux étudiés, ceux dont les causes sont le mieux appréciées et le traitement plus facile à instituer.

Ces hématomes, il ne faut pas l'oublier, sont le résultat d'un coup avec froissement de l'os. La force qui cause l'hématome frappe directement l'os et glisse sur lui de façon à produire un décollement du périoste. Ainsi un coup sec ne donne pas lieu à ces hématomes. Je les ai observés le plus souvent après une chute pendant laquelle la jambe a porté sur le bord d'un escalier ou l'échelon d'une échelle, sur le bord du tablier d'une voiture ou sur le marchepied d'un omnibus. Il y a eu un décollement du périoste altribuable non pas cà l'extension d'une hémorrhagie sous le périoste, mais bien au traumatisme lui-même. Cette considération est des plus importantes et explique bien la nécessité du temps nécessaire pour que la guérison s'effectue.

J'ai observé l'année dernière, en ville, un malade, âgé de soixante ans qui, ayant manqué le marchepied d'un omnibus, a frappé et frotté sa jambe sur le bord du marchepied. Sur-le-champ, il y a eu une tumeur molle qui ot.iit assez douloureuse pendant quatre jours ; des compresses résolutives ont été appliquées pendant ce temps, par le médecin du malade.. Le ciiw

HÉMATOMES.

quième jour, la tumeur était devenue fluctuante, c'est-k-dire que l'épauchement s'était liquéfié. La compression a été établie pendant vingt jours avec de la ouate et une bande roulée sèche, et c'est seulement e. huitième iour de la compression que l'épanchement diminua; ce qu. diminua en nremier lieu, c'est le bourrelet périphérique de l'épanchement. Le malade porta ensuite un bas élastique; à ce moment l'épanchement était réduit au volume d'une noisette; le malade dut porter un bas élastique encore pendant un mois.

Sur le malade dont l'observation est rapportée plus lom, vous verrez mieux encore la marche du mal, mais il faudra considérer qu'il s'agit ic. d'un sujet plus jeune et chez qui la réparation a été beaucoup plus active nue chez un homme de soixante ans. „ , ,

Le traitement des hématomes sous-périostiques doit être d abord un traitement par le repos et les cataplasmes pendant quatre jours.

Au bout de ce temps, il n'y a qu'un traitement raisonnable a appliquer, la compression. La compression doit être faite avec de l'ouate et une bande roulée serrée; aux jambes, les bandes de flanelle sont les meilleures pour faire une bonne compression. La compression doit être renouvelée tous les deux jours, car au bout de ce temps le coton est tasse et la bande s'est relâchée. .

Quelauetois cette compression est gênante et les malades sont incommodés par la chaleur de laonate; on les sonlage en interposant de la poudre d'amidon entre la peau et la ouate.

La compression doit être maintenue jusqu'.i ce qu .1 n j- a.t plus de liquide dans l'hématome. Au moment où il ue reste plus qu une egere Tu ation, on peut cesser la compression, mais il faut fau'e por e, au malade un bas élastique afln de protéger la parUe blessée contre de nonveaux chocs et contre les froissements de toute nature.

N'on,-re. jamais les hématomes sous-périostiques, n'y fa.tes ,ama,s d ponction, elles ne guérissent pas plus vite que la compressmn qu, n es,

^^^^iXpTque les malades sont eu traitement, il faut les tenir au repos, surtout lorsqu'il s'agit d'hématomes sous-pertost,ques de la j^b

Le deu. observations qui suivent vous montrent, ^"'^■^^^ naturel d'un hémalo.ne dont on a écarté seulement les cause d mUaunna ûou pour tout traitement; l'autre, ce qu'un traitement method.que e» ^re'pour en hùter la guérison. Je vous P™/» chez :i malade la plus jeune, celle chez laquelle la vie et a uu nuon ontt le plus d'activité, qui a été traitée par le repos et les cataplasmes.

HÉMATOMES. 149

Obs. V. Hémalome de la jambe; giiérison par compression en quinze jours. (Observation recueillie par M. Monod, interne du service.) — Le nommé Duché (Etienne), âgé de quarante-sept ans, carrier, entre le 17 mai 1876, salle Cochin, lit n» 7.

Hier, 16 mai, cet homme a été lancé hors de sa voiture qui avait heurté un trottoir. La jambe gauche a porté contre une planche de la voiture; le malade s'est fait, de plus, une plaie insigniflante de la région orbitaire.

A l'entrée du malade à l'hôpital, on constate sur la face interne du tibia, à la partie moyenne de la jambe, une tumeur oblongue du volume d'un gros œuf, à grand axe vertical. La peau qui la recouvre est saine, elle est très-distendue.

A la palpation, la tumeur offre une résistance bien marquée qui va en diminuant de la périphérie au centre. En ce point, elle est demi-molle. La douleur spontanée, ou à la pression, est modérée.

M. Despros diagnostique un hématome sous-périostique.

On applique des cataplasmes jusqu'au 28 mai. A ce moment, on constate que la tumeur s'est ramollie au centre, où l'on perçoit une fluctuation nette. A la périphérie on sent un rebord dur qui limite bien la tumeur.

A partir du 28, on applique un bandage compressif qui est renouvelé tous les deux jours; une couche épaisse d'ouate entoure le membre et est serrée avec une bande roulée.

Le 30, on note déjà une diminution de volume de la tumeur, celle-ci est devenue fluctuante, dans presque toute son étendue ; on sent toujours le rebord dur.

Le 3 juin, on applique par-dessus la bande roulée une bande élastique bouclée au niveau de la tumeur, pour exercer une compression plus forte. Cette bande est serrée tous les matins.

Le 10, l'appareil est retiré; la tumeur a disparu; il ne reste à son niveau qu'un empâtement diffus. On refait de la compression.

Le 15, toute tuméfaction a disparu; il ne reste qu'un peu d'empâtement; il n'y a plus de bourrelet dur. La pression est absolument indolente. On recommande au malade de porter, pendant quelque temps, un bas élastique.

Voici maintenant comme point de comparaison une observation d'hématome traité par le repos et les cataplasmes :

Obs. VI. Hématome sous-aponévrotique et sous-périostique de la jambe gauche (recueillie par M. Quenu, interne). -La nommée Delaunay (Joséphine) âgée de trente ans, couturière, entre le 7 juin 1876, salle Saint-Jacques, lit' n» 26.

Chute de la hauteur d'un premier étage, il y a quatorze jours (la malade était sur une échelle, l'échelle a glissé et est tombée au-dessous d'elle); la jambe a sans doute porté sur un échelon, il n'y eut qu'une simple érosion de la peau avec un écoulement de sang insignifiant, mais dès le lendemain de l'accident on

,50 HÉMATOMES.

voyait à la partie supérieure de la jambe une tumeur ayant le volume qu'elle a aujourd'hui ; malgré la violence de la chute et les contusions multiples dont nous voyons les traces sur toute la moitié gauche du corps, M- I>- continua de marcher et de vaquer à ses occupations, mais sans cesser de souffru-. Elle se décida à entrer à l'hôpital le 7 juin.

État actuel. Ecchymoses multiples et étendues sur le membre inférieur gauche. A l'extrémité supérieure de la face interne de la jambe droite, .1 existe m.e tumeur du volume d'un œuf d'oie, fluctuante dans tous ses points, autour de laquelle le tissu cellulaire induré donne la sensation d'un bourrelet. La peau est tendue, d'un rouge brun ; cette rougeur est exactement limitée à la tumeur ; a la périphérie teinte ecchymotique ; la peau n'est pas chaude ; la malade souffre quand on exerce une pression même modérée sur la tumeur, elle souffre même spontanément, mais elle n'a jamais ressenti d'élancements; pas de frissons pas de fièvre l'appétit est conservé (le traumatisme a fait avancer les règles de douze jours, elles ont cessé au bout de deux jours; du reste elles durent peu habituellement).

Diagnostic. Hématome menaçant de suppurer; on peut affirmer qu'il n'y a pas de pus encore formé, car la rougeur n'est pas une rougeur phlegmoneuse; en outre, la peau n'est pas chaude; pas d'élancements; enfin, absence de symptômes généraux. Quant au siège de la collection sangume, on doit penser a cause de la mobilité de la tumeur sur les P-^^ P-^-^^^^;! ^ J^^^^^^ épanché sous l'aponévrose. Mais on sent, à la partie supérieure de la face intern de la tumeur, faLt corps avec l'os du tibia, une collection sangmne qui ne

peut siéger que sous le périoste. . ,. r.,nnln<!nip<5

On peut espérer encore obtenir la résorption du sang épanche. Cataplasmes,

repos absolu.

Le 10. Diminution de la rougeur.

Le 14, la tumeur est tout à fait indolente, il ne reste plus quun peu de lou-

geur violacée. , , i>

Lo n disparition complète de la l ougem-; la inalade se levé. U U. il ''existe plos de «uct„atio«. la lume.,- es. réduite au volume d une

"°LeTo juillet. .1. Després écrase avec le doigt quelques caillots qui tardetu

'iVTCe-t; résorption c.nrplète du sang épanché; une petite induration persiste sur le tibia.

Chez celte malade il , avait u,, hémato,.« sous-p«iosti,ue avec un hé-

,„ato.,e sous-aponévrotique; l'hentatotne -"-»P™-™ '.''''rj . ra„te-cin,| jours à se résorber; n>ématome sous-pér,os qttea l.el q„es jour lo plus et a nécessilé u„e petite manœuvre, I écrasement des

IIÉMATOMESI 151

•caillots lents à se résorber. Cet hématome qui, au début, pendant quatorze jours, n'a pas été traité, a été aussi près que possible de suppurer.

Ce que vous venez d'entendre à propos du traitement des hématomes du tissu cellulaire et du périoste vous permettra de choisir le meilleur traitement pour les hématomes des différentes régions et des différents organes. Les bosses sanguines du cuir chevelu doivent être traitées suivant leur siège comme les hématomes sous-périostiques et ceux du tissu cellulaire.

Les hématomes des muscles, ceux qui résultent d'une rupture des fibres musculaires, toutes les fois que la compression est applicable, doivent être traités par la compression, mais comme pour les hématomes sous-cutanés, cette compression ne doit pas être immédiatement très-seri'ée. C'est vers le quatrième jour que la compression doit commencer sérieusement.

Dans les hématomes musculaires sans lésions de la peau, sans ecchymoses, les sangsues appliquées sur les parties dures des muscles autour du foyer sanguin procurent du soulagement au malade. Mais le repos absolu doit être joint au traitement.

Les hématomes des séreuses sont ceux où l'on doit agir avecle plus de prudence : les émollients d'abord, la compression ensuite et les vésicatoires ou la révulsion répétée par les applications de teinture d'iode, sont ce qu'il y a de meilleur à mettre en usage. Ce n'est que quand l'hématome est devenu un kyste, que les ponctions évacuatrices et le drainage doivent être employés ; alors les dangers de l'ouverture de la bourse séreuse sont écartés. Quand un kyste, est formé, c'est trois mois après une contusion. Les ponctions et le drainage ont alors perdu la gravité qu'ils auraient eue dans le premier mois de l'existence de l'hématome de la bourse séreuse.

Les thrombus de la vulve n'exigent une intervention chirurgicale qu'au moment de l'accouchement. Les thrombus dus à une chute sur le périnée sont passibles du même traitement que les hématomes sous-cutanés les plus simples. Les cataplasmes émollients suffisent en général, quelquefois une compression avec un spica favorise la' résolution de l'épanchement sanguin ; les ponctions sont toujours mauvaises. Quand le thrombus de la vulve est une cause de distocie, c'est toujours, pour les accoucheurs, une extrémité fâcheuse d'être obligés d'ouvrir un épanchement sanguin de la vulve.

Ouverture dos abcè.s hcmntiqucs.

Les hématomes qui suppurent et se transforment en abcès sous-périostiques sont révélés par des douleurs vives, de la fièvre, de l'insomnie, et on ne peut dire qu'il y a abcès que quand la peau rougit, non-seulement

152 HEMATOMES.

sur la tumeur, mais encore au voisinage, et quand il y apparaît un œdème franc de la peau tout autour du foyer et au loin.

Tant qu'il n'y a que de la rougeur et de la chaleur, sans fièvre ni douleurs vives, il faut s'abstenir de toute opération, car l'inflammation est encore susceptible de s'arrêter et la suppuration peut être évitée. Les applications de cataplasmes, des lotions avec la teinture d'iode, sont les seuls moyens à employer: la compression doit être suspendue.

Vous pouvez très-bien vous rendre compte de la nature de cet étal inflammatoire alors que les malades marchent : au moment où ils viennent à l'hôpital, leur tumeur est chaude, la peau est rouge et il y a de la douleur vive ; on reçoit les malades, ils se couchent, et sous l'influence de cataplasmes en quarante-huit heures tout état inflammatoire a disparu.

L'œdème et la douleur vive autour des parties enflammées sont le guide le plus sûr. Lorsqu'ils existent, lorsque l'impression du doigt reste sur les points œdématiés, il y a du pus. Les douleurs lancinantes et la fièvre enfin sont encore un précieux indice.

Quand convient-il d'ouvrir les abcès hématiques? Lorsqu'ils sont mûrs et bien mûrs. Si vous voulez éviter les accidents d'infection purulente et putride, il ne faut les ouvrir que quand la peau est amincie et quand ils semblent menacer de s'ouvrir; et si vous voulez une date précise qui vous serve de point de repère, rappelez-vous que trois jours au plus tôt après l'apparition de l'œdème sur l'hématome suppuré vous pouvez inciser de confiance.

Il vaut mieux, ne l'oubliez pas, ouvrir trop lard les abcès hématiques que de les ouvrir trop tôt, lorsque l'abcès est dans le tissu cellulaire. Lorsqu'il s'agit d'abcès hématiques sous le périoste, vous pouvez vous presser davantage ; aussitôt que la peau est rouge vif et que la partie fluctuante est franchement douloureuse avec des élancements, vous pouvez inciser.

X. «itc.ucnt ac. hématomes des veines variqueuses, thromboses veineuses

des varices.

Il Y a une variété d'hématome qui doit exciter toute votre altcntion, car aux malades qui en .ont atteints vous pourrez faire beaucoup de bien ou beaucoup de mal, suivant la conduite que vous aurez tenue. On décrit parmi les accidents des varices une inflammation que l'on appelait autrefois phlébite de varice et qui est aujourd'hui appelée thrombose des varices.

HÉMATOMES. '•^^

Cette complication des varices est parfois compliquée à son tour d'un accident de la plus grande gravité, les embolies pulmonaires. Il y a déjà aujourd'hui un certain nombre de faits de ce genre publiés avec détails ; il y a entre autres dans les bulletins de la Société anatomique pour l'année 4873 (1) une observation tirée de notre service de l'hôpital Cochin où le pronostic d'une phlébite de varice et l'embolie pulmonaire ont été établis avec une précision rigoureuse.

En raison de la possibilité de cette complication, il est bon que vous sachiez qu'il y a le plus grand intérêt à traiter convenablement ces variétés de tumeurs.

En face d'une phlébite de varice il y a des indications diverses, suivant que la thrombose existe dans une veine ou dans un paquet variqueux bien isolé. Dans les veines profondes, les thromboses sont généralement plus prolongées et ce sont, sans contredit, ces thromboses qui exposent le plus aux embolies pulmonaires. C'est ce qui a eu lieu chez la malade dont M. Sœuvrc, mon interne, a donné l'observation à la Société anatomique. Les phlébites traitées par les vésicatoires ne sont pas à l'abri de la complication grave d'embolie pulmonaire. La compression n'assurerait pas davantage contre ce redoutable accident. Les émollients, les cataplasmes et le repos absolu au lit, longtemps même après la disparition de l'œdème, un mois s'il le faut, voilà le seul traitement rationnel.

Dans les veines superficielles c'est généralement un paquet variqueux qui présente des phénomènes inflammatoires, ou bien c'est une dilatation variqueuse ampullaire d'une veine qui est seule atteinte ; mais il est bon de remarquer que dans ce cas la veine au-dessus et au-dessous présente une induration et un aspect inflammatoire franc.

Il se passe ici autour des veines ce qui se passe autour des vaisseaux lymphatiques enflammés : le sang coagulé, enfermé dans la veine, est une cause d'irritation et la veine tout entière, comme le ferait un corps étranger, à un degré moindre, cause une inflammation périphérique qui se traduit à l'extérieur par une rougeur inflammatoire. Dans le paquet variqueux enflammé on constate parfaitement l'état des parties sous-jacentes ; ce ne sont pas les points fluctuants où il y a du sang liquide emprisonné qui sont douloureux, c'est le tissu cellulaire interposé entre les varices qui est chaud, tendu et douloureux.

L'expérience a démontré que l'inflammation périphérique des veines est capable de se résoudre. Ce cours naturel des phlébites de varices doit être

(1) Obs. de M. Sœuvre, Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 300.

151 HÉMATOMES.

présent à votre esprit. Il doit guider votre traiteinenl. N'incisez jamais une plilébite de varices. Je n'oublierai jamais un fait malheureux de la pratique de Jobert que j'ai observé pendant que j'étais interne dans son service : il fit une incision sur une phlébite de varices ; il ne sortit que du sang noii coagulé et du sang fluide. Trois jours après la malade était morte d'infection purulente.

Depuis vingt ans ce fait n'est jamais sorti de ma mémoire et depuis (luc je suis dans les hôpitaux je n'ai jamais touché à une phlébite de varices. Les malades traites parle repos, les applications de cataplasmes émolUenl> et une légère compression ont toujours guéri sans accidents d'infection qui sont toujours dus à l'incision.

Voici le fait le plus récent que vous avez vu et la plupart d'entre vou> l'ont observé :

Obs. VII. Plilébite de varice. — Le nommé D..., garçon de magasin, âgé d.quarante-sept ans, aux premiers froids de l'automne, et après une fatigue prolongée, éprouvant une souffrance assez vive dans un paquet variqueux existant à la partie supérieure de son mollet, entra à l'hôpital Cochia, le 19 octobre 1875.

A son entrée à l'hôpital il existait, à la partie supérieure et interne de la jambe gauche, une tumeur du volume d'une pomme, constituée par des varices dures présentant çà et là des points fluctuants au milieu de parties rouges, tendues et chaudes. La peau était lisse, elle adhérait aux varices; le pourtour de cette tumeur était un peu rouge, mais il n'y avait pas d'œdème. Quelques vances du membre, au-dessous, présentaient çà et là des points où le sang était coagulé. La tumeur dure adhérait aux parties profondes et la peau lisse glissait mal sur les parties saillantes de la tumeur. Le malade avait un peu de ûèwe 1.