DIXIÈME LEÇON

Sommaire. — De la réduction des luxations récentes de l'épaule. — De la traction continue par les aides. — De la réduction des luxations du coude. Procédé de douceur.

Les luxations récentes de l'épaule, quelle que soit leur variété, c'est-àdire les luxations qui ont été produites pendant les huit jours qui précèdent le moment où un chirurgien est appelé ou consulté, peuvent être réduites facilement et sans danger par un procédé de traction continue, toujours le même, pour lequel il ne faut que des aides que l'on a toujours sous la main, des ouvriers et des paysans, des gens de toutes les professions. Sous la direction du chirurgien, une personne quelconque est suffisante comme aide.

La chloroformisation, qui est le procédé le plus rationnel et le plus commode, est le procédé le meilleur pour les cas exceptionnels où il y a, par exemple, une fracture du membre supérieur en même temps que la luxation.

Le procédé de traction continue avec des lacs de caoutchouc attachés au bras et étirés pendant que le tronc du malade est fixé ainsi que l'épaule à un point solide de la muraille, procédé imaginé par Legros et M. T. Anger, était un progrès et avait le mérite d'être très-rationnel ; mais il a été peu employé parce qu'il suppose un outillage que l'on n'a pas toujours à sa portée, et surtout parce que la traction du caoutchouc, inintelligente, tirant toujours dans le même sens, était quelquefois maintenue une heure ou deux, jusqu'à ce que le chirurgien, par un mouvement de rotation du bras, produisît la réduction. Cette traction continue du caoutchouc était d'ailleurs extrêmement pénible pour le patient, comme le procédé dit de l'échelle et le procédé du talon.

Tous les procédés anciens de traction continue, le procédé de Véchelle,

m LUXATIONS DE L'ÉPAULE ET DU COUDE.

avec la Iraclion d'un poids suspendu au bras, l'aisselle étant appuyée et maintenue sur un bâton de l'échelle, le procédé du talon, l'ambi , la machine de Platner, sont des procédés très-douloureux et qu'on ne peut ni ne doit emplover avec le chloroforme, parce qu'ils sont trop compliqués et parce que la traction la plus simple réduit sans eux une luxation de l'épaule chez un malade chloroformé.

La machine de Mathieu produit, mécaniquement et d'une manière calculée, avec graduation de la force, le même effet que le procédé du talon et l'ancien procédé de l'échelle, mais cet instrument n'est pas pratique hors des grandes villes. Lorsqu'on l'emploie sans en avoir bien le maniement, on s'expose à contusionner fortement le membre.

Le procédé de Mothe a quelquefois réussi, il a souvent échoué, et il exige des aides intelligents, qui sachent très-bien maintenir l'omoplate pendant que le chirurgien fait l'élévation et la rotation du bras ; il est d'ailleurs tout a fait insuffisant chez les malades bien musclés : il est impropre pour les chirurgiens qui ne sont pas des athlètes.

L'opinion générale des chirurgiens et la mienne c'est que l'administration du chloroforme et la résolution musculaire artificielle sont le meilleur mode de réduction des luxations de l'épaule. Mais on a reconnu les dangers de ce mode de réduction, le plus grand nombre de cas de mort par le chloroforme ont été observés pendant la réduction de luxations de Vépaule.he temps matériel pour endormir le malade, réduire sa luxation et le réveiller est encore assez long, et je n'exagère pas en disant que la moyenne de temps nécessaire est de trente minutes, car il faut chloroformer le malade jusqu'cà la résolution complète ; notons bien ce fait afin de comparer ce procédé avec celui que j'ai institué.

J'emploie depuis douze ans un procédé de réduction des luxations de l'épaule qui est fondé sur le même principe que le procédé de réduction des luxations à l'aide du chloroforme, avec cette seule différence que je ne cherche la résolution que des seuls muscles qui s'opposent à la réduction, c'est-à-dire des muscles du bras et de l'épaule.

On applique ici un principe qui se trouve formulé dans un livre de chirurgie du siècle dernier, dans les Mélanges de chirurgie de Pouteau, et qui a certainement inspiré les auteurs du procédé de réduction des luxations à l'aide du caoutchouc.

Pouteau, en effet, est le premier qui ait bien compris la puissance des tractions continues pour épuiser la contraction musculaire. Voici ce qu il dit (1) :

(1) Poulcau, Mélanges de chirurgie, Lyon, 1760, p. 251.

« J'ai observé plusieurs fois dans ces circonstances qu'il esl plus facile (le lasser les muscles que de surmonler tout à coup leur résistance. Ainsi,

lorsque les extensions paraissent suffisantes, je les soiUiens au même point pendant quelque temps et j'attends le relâchement que doit opérer

la lassitude des muscles. Il ne reste plus qu'à profiter de ce moment

d'iiuiclion pour parvenir sans peine à la réduction. »

M. Rigaud, devant l'Académie de médecine en 1875, a insisté sur la valeur de l'opinion du chirurgien de Lyon.

Voici comment l'on procède à la réduction, ainsi que cela est représenté sur la figure 17 :

Le malade est assis sur une chaise, le dos appuyé sur la chaise. Un premier aide passe sous le hras luxé un drap ou une alèze pliée en cravate, assez large pour que la pièce de linge ne fasse pas corde, et maintient les chefs de l'alèze.

Un deuxième aide enveloppe la partie inférieure du bras luxé avec une compresse de linge ou même un mouchoir mouillé, et saisit à deux mains le bras au-dessus du coude et par-dessus le linge placé là pour que les mains de l'aide ne glissent pas sur la peau.

Cela fait, les deux aides se penchent en arrière et exercent un traction en sens inverse sur tous les muscles du bras et de l'épaule. La traction est rigoureusement mesurée par le poids du corps penché en arrière. Deux aides de moyenne taille tirant, en sens inverse, par leur propre poids exercent sur l'articulation de l'épaule une traction équivalente à 13 kilogrammes du dynamomètre, pour des aides pesant en moyenne 69 Idlogramraes.

Du côté du malade, voici ce qui se passe : La traction ayant débuté sans secousses et progressivement, le malade y semble indiflerent; il ne souffre pas, c'est seulement au moment où le chirurgien a placé le bras à angle droit avec le tronc que le malade a éprouvé une certaine douleur.

Au bout de deux minutes, le deltoïde se relâche, et l'on y constate, à travers la peau, des mouvements fibrillaires qui existent dans les muscles qui viennent d'être fatigués; le grand pectoral et le grand dorsal résistent encore, ainsi que les sous-scapulaires, grand et petit rond.

Les aides, de leur côté, à la troisième minute sont fatigués, et on constate leur fatigue à la congestion de leurs mains, qui sont violacées.

A ce moment, il faut relayer les aides un à un, en ayant soin que la traction ne cesse pas pendant lerelai. Ces deux aides nouveaux tirent de la même manière que les premiers; on attend encore, et à ce moment, le chirurgien suit dans l'aisselle la marche de la tête de l'humérus, et lorsqu'il lui semble qu'elle est arrivée au niveau de la cavité glénoïde, il fait exécuter par l'aide qui tire sur le bras de légers mouvements de rotation à l'humérus, tout en faisant continuer la traction ; la luxation se réduit

quelquefois pendant les mouvements. C'est en général à la huitième minute que la réduction s'opère, tantôt avec bruit si la luxation est trèsrécente, tantôt sans bruit si elle date de plusieurs jours. Chez les sujets bien musclés, il faut attendre quelquefois un quart d'heure.

Le critérium le plus sûr pour juger que la contractilité musculaire est épuisée, est la fatigue excessive qu'éprouve le malade. Pendant quelques secondes environ le malade se plaint, il dit : Je n'en puis plus. On le voit céder, pour ainsi dire, et à ce moment même, à ce moment précis, la luxation se réduit, ou peut être réduite par le chirurgien, qui, avec deux doigts, ramène la tête dans la cavité glénoïde.

Toute la théorie de ce procédé repose sur la propriété physiologique des muscles. Aucun muscle de la vie de relation ne peut rester contracté d'une manière continue pendant plus de quatre à cinq minutes. Tout le monde conmiît cette expérience, objet de paris nombreux et toujours perdus, qui consiste à soutenir un poids de 10 grammes cà bras tendus plus de dix minutes : il n'y a pas de bateleur capable de ce tour de force. La contraction d'un système de muscles d'une manière constante est impossible, mais un repos de quatre à six secondes de minute en minute permet, au contraire, une action très-prolongée d'un muscle ou d'un système de muscles.

La traction continue de deux aides en sens inverse sur une articulation lasse le malade et les aides. Si l'on n'avait que deux aides et qu'on les fît reposer pour reprendre des forces, le malade en reprendrait aussi, et la luxation résisterait autant que les aides tireraient. Mais avec deux aides nouveaux qui remplacent les premiers, et au besoin deux autres qui remplacent les derniers, épuiseraient-ils tous les six leurs forces, le malade ne peut résister aux deux suivants, et la luxation se réduira fatalement pourvu qu'il n'y ait point d'intermittence dans les tractions.

En moyenne, après le deuxième relai des aides, la luxation se réduit et c est vers la huitième minute que la réduction a lieu, parce que, à ce moment, la contraction musculaire est entièrement épuisée.

Vous avez vu le procédé employé dans toute sa simplicité à notre dernière consultation. Il s'agissait d'un garçon de vingt-six ans, fort bien muscle, exerçant le métier de terrassier; il avait une luxation sous-cora coulienne complète, datant de vingt-quatre heures. La traction continue a été faite d emblée, la réduction progressive a eu lieu après le premier changement des deux aides, en cinq minutes et demie. Pendant que les prem.ers aides exerçaient la traction, vous m'avez vu faire une petite imanœuvre qui a son importance, et sur laquelle j'aurai à revenir; puis j'ai

fait continuer les tractions, et vous avez pu voir la réduction et entendre le choc caractéristique. Ce choc manque le plus souvent, et le fait que vous avez observé peut être considéré, cà ce titre, comme une exception, car on n'entend point le choc de la réduction dans plus de la moitié des cas.

Depuis 1865, je n'ai jamais réduit autrement les luxations de 1 épaule. Huit luxations de l'épaule par an ont été réduites, en moyenne, cl jamais le , procédé n'a échoué, jamais je n'ai été obligé de recourir à un autre procédé. Deux fois seulement nous avons mis une demi-heure et trente-ciii<| minutes pour obtenir la réduction. Dans le premier cas, trois ou quali <■ fois la traction avait cessé quelques secondes, et le malade avait repris des forces; dans le second cas, il s'agissait d'une luxation dite intercostal^ c'est-cVdire intracoracoïdienne avec déplacement en dedans très-marqu(', et où la tète humérale était fortement enclavée sous le grand pectoral. Dans tous les autres cas, la luxation a été réduite en moins de dixmi- , nutes. J'ai mis quelquefois la main dans l'aisselle pour repousser la tete humérale en haut, mais je n'y ai jamais employé la force: c'était avec deuxdoigts que je replaçais la tête dans la cavité cotyloïde.

Divers obstacles doivent être connus, et il n'est pas sans intérêt de du . comment on peut les soulever.

On peut éprouver des retards :

1» A cause de la position de l'alèze, qui sert à la contre-extension ; , .. 1 j 2° A cause de l'enclavement de la tête sous l'apophyse coracoide, dan.

les luxations en dedans et en avant;

3° A cause de la traction irrégulière des aides.

Pour obvier au premier de ces inconvénients, il faut que l'alèze soit bien placée sous l'aisselle et tire bien sur le tronc, immédiatement au-d..sous de l'articulation de l'épaule, et plus l'aide qui fait la contre-extension est grand, mieux on est assuré que l'alèze tirera sur le tronc dans un point plus élevé, c'est-à-dire plus rapproché de l'articulation.

Le second inconvénient peut être levé de deux manières : il faut fan e exécuter par les aides qui font l'extension des mouvements de rotation au bras sur son axe, de façon à amener la tête vers la déchirure de la capsule en même temps qu'on dégage du dessous de l'apophyse coracoule la tête de l'humérus. Ce dégagement est le plus souvent annonce par une légère secousse que l'on prend même parfois pour la réduction de la

luxation. , , j »

On arrive encore à dégager la tête en faisant exécuter des tractions .ur

LUXATIONS DE L'EPAULIi ET DU COUDE. 12'J

le bras, porté un peu en arrière, pendant que le chirurgien repousse en avant le moignon de l'épaule.

Les (raclions irrégulières des aides tiennent, ou bien à ce qu'ils ne se laissent point pendre ainsi que l'indique la figure, ou bien parce que leurs mains glissent et qu'ils reprennent; on peut encore éviter ces deux inconvénients : 1° en plaçant bien les aides; 2° en ayant soin d'interposer entre le bras sur' lequel on lire et la main des aides, un linge mouillé.

Lorsque l'on a des aides sur lesquels on ne peut pas compter beaucoup, le bras peut être mal tiré, parce que les mains de l'aide glissent sur le bras; on remédie à ce contre-temps en plaçant sur le coude, fléchi à angle droit, une serviette en huit de chiffre, et pendant que l'aide tire ii pleines mains sur les chefs de la serviette, le chirurgien ou un autre aide maintient le bras à angle droit. C'est surtout quand les sujets sont bien musclés qu'il faut avoir recours à cette précaution.

On arrive à réduire les luxations anciennes par le même procédé; seulement, avant de recourir au procédé, il faut faire exécuter dans tous les sens des mouvements forcés étendus, au bras luxé, afin de détruire les adhérences nouvelles de la tête humérale au dehors de la capsule articulaire. La force du chirurgien doit être employée seule, les aides doivent se borner à maintenir l'épaule, pendant que le chirurgien agit pour détruire ces adhérences.

Deux fois j'ai réduit delà sorte une luxation datant d'un mois et quelques jours : une fois chez une femme de quarante-cinq ans, une fois chez un homme de cinquante-deux ans.

Les tractions ont duré une heure chez la première malade; le caoutchouc étiré a été employé pendant une demi-heure; le reste du temps, ce sont des aides qui ont tiré. Dans le second cas, la traction a été faite exclusivement par des aides relayés.

Les élèves de nos hôpitaux sont mis promptement au courant des nécessités d'une bonne traction; ils savent vite remplir leur rôle, et avec eux on peut toujours obtenir une traction régulière. Aussi, ce que je dirai ici est relatif aux aides que le chirurgien de campagne sera obligé de prendre parmi des ouvriers ou des valets de ferme. Le chirurgien, avec ces aides, éprouvera des retards, parce que, sans en avoir conscience, ils se reprendront, si je puis ainsi dire, pour mieux tirer, et dans chacun des temps d'arrêts de la traction, il y aura un repos pour le malade et un retard dans l'épuisement de la contraction musculaire. Au moment du changement d'aides, il faut que le chirurgien tire lui-même sur le bras avec la force voulue pour éviter un temps d'arrêt dans la traction.

DESPRÉS. g

Il faut, d'ailleurs, que le chirurgien explique bien comment la traction doit être faite; les aides ne doivent pas tirer avec les bras; ils doivent tirer seulement avec leur propre poids.

ne la W-duction .lc« luxations complètes du coude en arrière récentes

et anciennes.

La luxation du coude la plus commune est la luxation en arrière, qui suit généralement une chute sur la main, pendant que le coude est à demi-fléchi, ou une extension forcée de l'avant-bras sur le bras. La luxation est d'abord une luxation en arrière, et elle peut se transformer ensuite en une luxation en dehors ou en dedans, lorsque la force qui a causé la luxation continue à agir après que la luxation en arrière a été produite.

Il n'y a pas de difficultés pour reconnaître la luxation du coude en arrière. Il y a, pour arriver au diagnostic, deux signes de la plus haute importance, et qui sont très-faciles à constater :

1° Impossibilité de fléchir l'avant-bras sur le bras; et dans les efforts que l'on fait pour produire la flexion, on constate, malgré le gonflement du coude, la saillie de l'olécrâne et celle du tendon du triceps, qui sont toujours très-appréciables.

2° L'articulation du coude permet des mouvements de latéralité étendus ce qui est tout à fait caractéristique ; mais il faut les bien constater. Pour cela, on fait immobiliser le bras par un aide, et le chirurgien fait lui-même exécuter les mouvements de latéralité.

Les livres sont remplis de l'énumération des signes de la luxation du coude, qui existent réellement, mais que l'on ne peut pas toujours constater Ainsi l'augmentation de l'épaisseur du coude, d'avant en arrière, que le moindre gonflement masque; cela existe, d'ailleurs, au même degré, dans la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. Les rapports de la saillie de l'olécrâne avec la saillie de l'épicondyle et celle de l'épitrochlee sont susceptibles d'être mal interprétés. Quand il y a un peu de gonflement, il est très-difficile d'apprécier les rapports. Il est un peu plus fac. e de sentir au pli du coude une tumeur dure faisant une saillie appréciable qui n'est autre que l'extrémité inférieure de l'humérus et de constater les variations de longueur du bras.

Il est quelquefois difflcilc de distinguer une luxation du coude en arrière récente d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus dans lescondyles; en efi-et, dans les fractures de cé genre, il y a des morne-

îiients de latéralité et une saillie de l'olécrâne, il y a rarement une «echyraose. Il y a des cas où ce diagnostic est difficile pour tout le monde, mais il y a quelques signes qui permettent de poser de suite un diagnostic: d'abord la crépitation fine, lorsqu'elle existe, est le signe palhognomonique de la fracture; lorsqu'elle manque, il reste l'absence de la tuméfaction dure dans le pli du coude, que l'on constate encore assez facilement lorsque le bras n'est pas très-gonflé. Vous m'avez vu employer un moyeu •de diagnostic que je vous recommande : faites des tractions sur le coude, comme si vous vouliez réduire la luxation, il arrivera de deux clioses l'une, ou que vous sentirez la crépitation osseuse caractéristique, très-différente du craquement, si je puis ainsi dire, que l'on observe quelquefois dans les articulations luxées, ou bien vous ne percevrez aucun bruit et vous réduirez le déplacement apparent, et vous fléchirez l'avant-bras du malade ; mais en laissant ensuite le membre abandonné à lui-même, vous verrez aussitôt la déformation reparaître. Cette reproduction de la déformation est le critérium du diagnostic. Quel que soit le gonflement, quelle que soit l'ecchymose, qu'il y ait ou non un épanchement articulaire, vous iirriverez au diagnostic par le moyen que je vous indique.

Il faut ajouter que quand la fracture est tout à fait récente, ou quand la fracture date déjà de huit jours, lorsque le gonflement n'existe pas ou a disparu, il est toujours facile de faire le diagnostic difi"érentiel; on sent très-bien, dans le premier cas, la crépitation, et dans le second, il y a un gonflement de l'extrémité inférieure de l'huraérus, sans que les rapports de l'olécrâne avec l'épitrochlée et l'épicondyle aient notablement changé; d'ailleurs, dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, à mesure qu'on s'éloigne du moment où a eu lieu la fracture, les signes de luxation, apparents et trompeurs, deviennent dé moins en moins sensibles.

Le traitement des luxations récentes du coude en arrière est la réduc- :tion et les mouvements communiqués à l'articulation dès que la douleur est un peu diminuée.

De tous les procédés de réduction, extension forcée, combinée avec une flexion finale de l'avant-bras, flexion forcée du coude, le tronc et le bras étant convenablement fixés, les machines de Jerwis et autres appareils produisant la traction sur l'avant-bras fléchi à angle droit (je passe des procédés, non pas des moins vantés), le meilleur est le procédé de douceur, vanté théoriquement par Malgaigne et appliqué par Nélaton.

Voici comment vous appliquerez ce procédé : vous clioisirez deux aides lauxquels vous n'aurez à demander qu'un développement moyen de forces •

des paysans, des ouvriers, en cas urgent, vous rendront parfaitement tous les services que vous pourriez attendre d'un aide-médecin.

Le malade est assis sur une chaise, à moins qu'il n'ait d'autres blessures que sa luxation, auquel cas le malade sera couché sur un lit.

Le premier aide embrasse à pleines mains la partie supérieure du bra^ au-dessous de l'aisselle, et maintient fortement le segment du membre.

Le deuxième aide prend à deux mains le poignet du malade, et pendant trois minutes, les deux aides font ainsi, le second, l'extension, l'autre, le premier, la contre-extension.

Lorsque les trois minutes sont écoulées, le deuxième aide fléchit un peu le bras, et le chirurgien, placé derrière ou sur le côté du malado. embrasse le coude avec ses deux mains, de façon que ses deux pouc(portent sur l'olécrâne et les huit doigts de ses deux mains sur le pli du coude, il tire alors sur le coude et le fait forcément fléchir, pendant que l'aide qui tient le poignet exagère davantage la flexion de l'avant-bras, 1<: chirurgien exerce alors une pression sur l'olécrâne, qu'il repousse en avant avec ses pouces, tandis qu'avec les doigts de ses mains, il repousse en arrière l'extrémité inférieure de l'humérus. En moins d'une demi-minute, la luxation se réduit si la manœuvre est bien faite.

On réduit ainsi les luxations datant de moins de huit jours, avec la plus grande facilité sans qu'il soit besoin de recourir au chloroforme. J'ai réduit de la sorte treize luxations du coude en arrière, dont deux avec déplacement en dehors. Dans le plus grand nombre des cas, la réduction a été obtenue pendant que le malade était sur une chaise. Chez des malades ayant plusieurs blessures, la réduction a été faite au lit du malade.

Lorsque la luxation est réduite, on applique sur le coude des cataplasmes émollients, et on maintient l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras cà l'aide d'une écharpe. Le douzième jour, on fait exécuter des mouvements à l'articulation. S'il y a un épanchement de sang dans l'article, il y a une douleur qui persiste, et les mouvements exécutés le douzième jour sont douloureux. On calme bien les douleurs par une révulsion légère, obtenue avec des applications de teinture d'iode sur le coude : deux couches appliquées successivement une fois tous les deux jours.

Lorsque la luxation du coude date d'un mois ou six semaines, le même procédé de réduction est applicable avec les légères modifications suivantes :

Les signes de luxation une fois bien appréciés et lorsque l on a reconnu

([u'il s'agissait d'une luxation sans fracture (1), on procède à la réduction >ans préparation ; il est inutile de chloroformer le malade ; au contraire, il est nécessaire que le malade lui-même guide le chirurgien en lui annonçant l'intensité des douleurs que font éprouver les tentatives de réduction.

Pour réduire la luxation du coude ancienne, il faut encore deux aides. On se sert d'abord d'un aide qui maintient le bras tenu à pleines mains pendant que le chirurgien mobilise l'articulation. Il faut d'abord commencer par exagérer la flexion du bras aussi loin que possible, sans toutefois employer assez de force pour casser les os. Après avoir fait ces mouvements, il faut exagérer les mouvements de latéralité, surtout dans le sens de l'adduction si la luxation est en arrière et en dehors, et dans le sens de l'abduction si la luxation est en arrière et en dedans. On fait exécuter ensuite à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination. Presque toujours, pendant que l'on fait exécuter ces mouvements, on produit des craquements, qui ne sont autre chose que des déchirures des adhérences nouvelles établies entre les surfaces articulaires, depuis la luxation, et il est bon de dire que ces manœuvres ne sont point trop pénibles pour le malade. Il n'y a que l'exagération des mouvements qui soit très-douloureuse, c'est pour cela que le chloi'oforme ne doit pas être employé ; il est nécessaire, absolument nécessaire, que le chirurgien soit renseigné pendant le travail préliminaire de la réduction ; l'exagération de la douleur indique quand il faut s'arrêter.

Lorsque les surfaces articulaires sont mobilisées, on procède alors comme s'il s'agissait d'une luxation récente. Seulement le malade doit être couché.

Trois minutes d'extension sont faites, l'aide auquel est confiée la traction ne tirant qu'avec son poids, ainsi qu'on lé fait pour les tractions dans la réduction des luxations de l'épaule. La contre-extension est faite par le premier aide, qui maintient le bras tenu à pleines mains à la partie moyenne.

Après trois minutes, six même s'il est nécessaire, et si le sujet est bien musclé, le chirurgien, placé sur le côté du malade, saisit le coude à pleines mains et presse avec la paume des mains sur l'olécrâne et l'extrémité supérieure du radius, en même temps que l'aide qui exerce la traction fléchit

(1) Vous reconnaîtrez toujours facilement s'il y a eu une fracture : 1° à ce que le malade éprouve encore des douleurs vives pendant les mouvements, s'il y a eu fracture, tandis que quand il y a eu. seulement luxation, les douleurs sont relativement faibles pendant les mouvements de flexion; 2° il y a un gonnement de l'os qui correspond iuix cals des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

l'avant-bras sur le bras. Cette flexion forcée est le temps délicat de la réduction, elle ne doit pas être faite avec brusquerie, mais par un mouvement lent et continu. Il est arrivé, en efl'et, à plusieurs chirurgiens de fracturer l'olécràne en faisant brusquement le mouvement de flexion forcée.

La luxation se réduit sans bruit; quelquefois on entend un craquement dû à des déchirures de brides, comme cela est arrivé sur un malade dont voici plus loin l'observation résumée, mais on n'entend jamais les surfaces luxées reprendre leurs rapports avec bruit, comme cela a lieu dans les luxations récentes.

Obs. I. Luxaiim du coude datant d'un mois; réduction par le procédé de dou- Un garçon de vingt-trois ans, le nommé B... (Georges), sculpteur de son état, assez bien muselé, qui avait fait une chute d'une échelle pendant laquelle, suivant son expression, il s'était retourné le bras, vint à l'hôpital le 18 octobre, un mois après l'accident ; il était allé, au début, consulter un médecia qui n'avait pas reconnu une luxation du coude.

Au moment de son arrivée à l'hôpital, il y avait juste un mois que la luxalion avait été produite.

Le bras était dans l'extension et pendait le long du corps, les mouvements de latéralité étaient des plus évidents et la flexion à angle droit de l'avantbras sur le bras était impossible ; il n'y avait plus de gonflement du coude et les rapports nouveaux des surfaces articulaires étaient faciles à constater; on sentait parfaitement, en avant, tous les contours normaux de l'extrémité inférieure de l'humérus, il ne s'agissait donc pas d'une luxation compliquée de fracture. La réduction a été tentée et obtenue séance tenante, à la smte de la consultation, sans chloroforme, le jour de l'arrivée du malade, par le procédé qui vient de vous être exposé. Le malade a été ensuite admis, pour que nous puissions diriger la convalescence de cette luxation, que le chirurgien ne doit jamais manquer de surveiller.

Le bras fut mis en écharpe, et des cataplasmes arrosés d'eau blanche étaient maintenus en permanence sur le coude.

Le douzième jour, des mouvements furent exécutés avec mesure, le matin et le soir; la flexion complète et l'extension complète ne pouvaient être obtenues sans grands efforts, et c'est progressivement que l'on pouvait y arriver. Mais au moment où le malade est sorti de l'hôpital, il ne pouvait Im-meme atteindre les limites extrêmes de l'extension et de la flexion de l'avant-bras. Avec le temps, ce malade arriva à recouvrer l'intégrité des mouvements de son avant-bras. Le malade est resté en traitement, à l'hôpital, pendant quaranteneuf jours.

Vous ne réussirez pas toujours aussi facilement à réduire toutes les luxations datant d'un mois à six semaines. Il y a des luxations compliquées ou,

par exemple, l'articulation radio-cubitale supérieure est luxée sur le cubitus. Toutes les tentatives de réduction qui ont pour effet de remettre en place le cubitus sont impuissantes h replacer le radius sur le condyle de l'humérus ; on est obligé de se reprendre à deux fois pour obtenir la réduction du radius. Mais si le radius ne peut être réduit par les pressions manuelles, dans le cas où la réduction du cubitus a été réellement obtenue, on peut espérer que la flexion forcée du bras maintenue par un bandage remettra à la longue la cupule radiale dans ses rapports à peu près normaux avec le condyle de l'humérus et que les mouvements se rétabliront.

Obs. II. Luxation du coude ancienne. — C'est ce qui est arrivé chez ce jeiuie garçon, âgé de quatorze ans, venant de Bray-sur-Seine, dont j'ai réduit chez moi la luxation du cubitus.

La luxation datait de trente-quatre jours, elle avait été méconnue à cause d'un gonflement considérable du coude avec ecchymose.

Le 19 avril, jour où le malade est venu à Paris, la réduction a été tentée avec les parents pour aides. Après une mobilisation des surfaces luxées dans tous les sens, la traction et la flexion progressive du bras, pendant que je comprimais à pleine main le coude, en exécutant le mode de coaptation qui vous a été exposé, la réduction a été obtenue, sauf que le radius restait manifestement un peu en arrière du condyle. Le radius restait luxé en arrière. Après de nouvelles tentatives de réduction, et sous l'influence de pressions avec mes mains, portant exclusivement sur la tête du radius, l'avant-bras étant dans la supination forcée, le radius reprit presque sa position normale. Mais comme l'enfant soufii'ait, je n'insistai pas et je maintins par une écharpe en baudrier l'avant-bras dans la flexion sur le bras.

Je ne voudrais point jurer qu'il n'y avait pas, dans ce fait particulier, une fracture par arrachement de la pointe de l'épicondyle, et que l'os un peu tuméfié en ce point ne fût un obstacle à la réduction de la luxation de l'extrémité supérieure du radius. Cet enfant m'a été amené tous les quatre jours; le bras était encore douloureux, mais la réduction était maintenue; les mouvements de flexion et d'extension provoqués étaient possibles dans une certaine étendue, et la pronation et la supination étaient faciles; les mouvements devaient être forcés un peu par les parents du malade tous les jours, et un cataplasme de farine de lin était maintenu sur le coude. Dans l'espace de quinze jours, des mouvements moins limités de flexion ont pu être produits, et le malade lui-môme arrivait à les produire volontairement, mais la lêle du radius restait toujours subluxée.

De tous les procédés mécaniques de réduction imaginés pour réduire les luxations du coude, aucune n'est mieux conçue ni mieux exécutée que la

machine de Jarvis que Charrière, Colin et Mathieu ont modifiée et rendue plus simple. On emploie celte niachine même pour les luxations récentes (fig. 18). Cette machine, en effet, est munie d'un levier à écrou et à détente, et d'un dynamomètre qui permet de graduer la force que'.l'on emploie ; elle est beaucoup moinsdangcreuse que les anciennes machines.

FiG. 18. — Appareil de Jarvis, avec addition du dynamomètre de Duchenne^ (de Boulogne) par A. Nélaton.

Ce que vous venez d'entendre vous démontre que, pour les luxations récentes, le meilleur procédé est le procédé de douceur; que pour les luxations datant d'un mois à six semaines, le même procédé est encore .bon ; mais pour les luxations plus anciennes, de six semaines à trois mois, époque maximum à laquelle, d'après Malgaigne, on doit, a part des conditions exceptionnelles, tenter la réduction, nul appareil ne vaut mieux que la machine de Jarvis, malgré le danger réel des machines en général.

L'extension avec le caoutchouc, la contre-extension avec le même agent appliqué sur le bras, l'avant-bras étant placé dans la flexion à angle •presque droit, ont été aussi employées ; mais il faut ajouter que le travail continu et lent du caoutchouc doit être surveillé pendant une demi-heure oaune heure et que sans le secours delà main du chirurgien, le caoutchouc tirerait des journées sans produire aucun effet. Il faut dire aussi que ce procédé est très-douloureux pour les malades.

Lorsque l'on a réduit des luxations anciennes du coude, il reste quelquefois des raideurs articulaires et une ankylose; il faut avoir présente a l'esprit cette éventualité fâcheuse, et toutes les fois que la limitation précoce des mouvements fait redouter cette terminaison il faut toujours s'arranger de façon que le membre s'ankylose, l'avant-bras formant angle droit

avec le bras. -i r «

Dans le cas où il reste une subluxation du radius en arrière, il ne tant

[LUXATIONS DE L'ÉPAULE ET DU COUDE. 137 pas croire que les malades soient estropiés pour cela : les malades ont les mouvements de flexion presque aussi étendus que du côté sain, les mouvements d'extension et de pronation forcées seuls sont limités. Mais dans •ces conditions les malades avec le temps s'iiabi tuent au défaut des mouvements qu'ils ont perdus.

Dans les conditions ordinaires, quand les luxations récentes sont réduites, il y a impotence du membre pendant douze jours, les mouvements sont ;gênés pendant un mois, mais non douloureux; enfin, après quarante jours, les fonctions du membre sont retrouvées : il n'y a que les mouvements maxima de flexion et d'extension qui soient impossibles ; mais au bout de iquatre mois, à moins de diathèse rhumatismale chez le malade, les fon- ! étions sont entièrement rétablies. Chez les sujets âgés de plus de 25 ans, la récupération des mouvements complets demande plus de cinq mois. ' Dans les luxations anciennes, les douleurs après la réduction sont moins fortes que chez les malades qui ont une luxation récente, mais les mouvements sont beaucoup plus difficiles à rétablir et plus régulièrement douloureux, et si dès le huitième jour le chirurgien n'exécute pas des mouvements lui-même, il y a une perte de temps considéi'able; et même avec ces .précautions on n'est pas à l'abri d'une raideur articulaire qu'il faut traiter par le mouvement, les bains, les badigeonnages avec la teinture d'iode et le massage, pendant six mois au moins chez les adultes. Enfin, si le sujet est rhumatisant, arthritique ou goutteux, il ne faut pas compter rendre au malade l'intégrité des mouvements de son articulation: une arthrite sèche ■ survient avec ses accidents et son incurabilité.