DOUZIÈME LEÇON

' Sommaire. — Adénites lymphatiques suppurées : Cours natxarel de la suppuration 1 dans ces abcès. Adénites iliaques. Adénites rétro-pharyngiennes. — Périlymphite: ; ahcès consécutifs aux érysipèles et angioleucites.— Phlegmon circonscrit.

Adénites

Les abcès chauds, les abcès phlegmoneux sont des manifestations d'une I inflammation locale, ils se développent autour de vaisseaux enflammés, altérés ou détruits, soit parce que leur altération est primitive, soit parce i qu'ils ont été irrités par un corps étranger ou du sang et des parties mortifiées qui jouent le rôle de corps étrangers. Les neuf dixièmes des abcès se développent autour d'un vaisseau ou dans une glande lymphatique, : l'autre dixième se développe autour d'une veine enflammée, autour d'un : épanchement sanguin, ou d'un corps étranger, ou d'une bourse séreuse enflammée, ou de débris organiques, parties molles contuses, ou os nécrosé jouant le rôle de corps étranger.

Les abcès les plus fréquents, sans contredit, sont donc les adénites suppurées et les abcès des membres développés sur le trajet des lymphatiques. Au cou, à l'aisselle et à l'aine, où les abcès sont les plus fréquents, l'abcès a pris naissance, dans presque tous les cas, dans les ganglions, car toujours le mal débute par une augmentation de volume de la glande qui devient douloureuse: toujours le mal commence par être localisé dans la glande. : Au bras, à l'avant-bras, à la cuisse, cà la jambe, les phlegmons circonscrits, • les abcès chauds sont dus à des suppurations autour de vaisseaux lympha- ! tiques qui reproduisent en grand les abcès limités qu'on rencontre aux I membres sur le trajet des lymphatiques, pendant la période de résolution I des angioleucites.

Les cadéniles suppurées et les abcès plilegmoneux angioleucitiques ont une origine commune, une plaie ou une ulcération antérieure intéressant les réseaux lymphatiques desquels partent les vaisseaux qui se rendent aux ganglions enflammés. Pour les adénites suppurées cette origine toujours recherchée ne manque pas d'être trouvée. Tantôt l'écorchure existe encore au moment où apparaît l'adénite, tantôt il y aune croûte sur une cicatrice récente qui révèle une plaie peu ancienne.

Pour les phlegmons autour des lymphatiques, l'origine du mal est bien moins souvent recherchée, mais on la trouve cependant quand on la cherche, et l'on peut même dire que toutes les fois que le phlegmon ne succède pas à un traumatisme appliqué au point où existe le phlegmon, ou à une inflammation antérieure toujours dans le même point, si l'on interroge convenablement les antécédents du malade, on trouvera une lésion éloio-née sur les réseaux d'origine d'un vaisseau lymphatique sur le trajet duquel se trouve le phlegmon.

Cette origine de certains phlegmons des membres n'avait pas échapp-' à bon nombre de chirurgiens qui avaient attribué à des blessures de^ extrémités les phlegmons circonscrits des membres. Les phlébites externes décrites par Sabatier et Velpeau étaient des faits de celte nature. M. Dolbeau de son côté attribue à la périlymphangite non-seulement le~ phlegmons circonscrits, mais encore les phlegmons diffus et même le~ panaris (1).

Dans la très-grande majorité des cas, les adénites aiguës et les phlegmons qui existent sur le trajet des lymphatiques sont consécutifs à un,^ plaie des téguments dont les lymphatiques se rendent à la région où existe l'abcès. Mais il arrive aussi que les abcès surviennent à la suite d'une inflammation érysipélateuse : ainsi les adénites cervicales profondes à In suite des érysipèles de la face et du cou, les adénites axillaires à la suU • de la vaccine.

Ce n'est point tout encore. Il y a des adénites qui suppurent longtemps après une plaie ou une inflammation qui a donné naissance àl'engorgement

du ganglion. -n • ,

Yoici comment les choses se passent soit pour les adénites ax.lla.u>. soit pour les adénites inguinales les plus fréquentes : à la suite d'une plan ou d'une inflammation, le ganglion ou le lymphatique reste engor.plus volumineux qu'à l'état normal. (Lorsqu'on fait des opérations d urgence dans des régions où il y a des ganglions engorgés, on constate bien

(!) Voy. Chevalet, Phlegmon angioleuciliqitc. Thèse de Paris, 1875.

j DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS. 159

que le ganglion est tuméfié et violacé.) Mais le ganglion n'est pas très-douloureux. Tout à coup, à la suite d'un effort, à la suite d'un refroidissement ou pendant le cours d'un embarras gastrique, le ganglion devient douloureux et suppure. Cette marche des adénites a été observée pour les adénites rétro-pharyngiennes, et surtout pour les adénites inguinales consécutives à des ulcérations chancreuses des organes génitaux.

Voici le cours naturel et la durée des adénites : l'inflammation et la suppuration dans les adénites ont une marche régulière, précise, qui guide le chirurgien d'une manière rigoureuse, et c'est par l'expérience défaits nombreux que l'on peut aujourd'hui raisonner. Les adénites inflammatoires franches sont des suppurations d'un ganglion. Depuis le moment où le îganglion est devenu douloureux jusqu'au moment où le pus est réuni en ifoyer sous la peau, il s'écoule onze jours en moyenne, et nous verrons tout à l'heure à quelle cause tient la différence des cas où le temps employé à la formation du foyer varie. C'est en considérant le temps nécessaire à la formation des abcès autour des lymphatiques que l'on précise la Idurée de la suppuration dans les ganglions. Un abcès sous-cutané développé autour d'un lymphatique met trois jours à se former. Lors donc que nous voyons une adénite dont le pus est réuni en foyer du onzième au douzième jour, nous pouvons dire que le pus a mis huit jours à détruire le ganglion ou à traverser son enveloppe.

I Les phénomènes extérieurs qui correspondent à cette marche naturelle de l'adéuite sont les suivants : dans les trois premiers jours, le ganglion est augmenté de volume, douloureux à la pression, et le malade y éprouve des lancements ; du troisième au huitième jour, le ganglion devient immooile et est comme perdu dans un plateau que forme l'induration élastique le la peau légèrement rosée. Le malade a de la fièvre et des frissons erra- ;iques ; les mouvements de la région deviennent très-douloureux ; le septième ou huitième jour, la peau devient rouge; en pressant sur elle, on fait ipâlir la rougeur, on produit une légère dépression, ce qui indique le début -1e l'œdème inflammatoire qui accompagne les suppurations sous-cutanées, ^es jours suivants, l'œdème se prononce, et à la partie centrale de la routeur on sent une résistance élastique où il y a de la fluctuation ; mais, il ne faut pas y compter, la fluctuation peut manquer. A l'aine, dans la fosse liaque, dans l'aisselle, au cou, la fluctuation n'est pas nette, parce qu'il l'y a pas de plan résistant qui permette de bien sentir la fluctuation ; il y 1 de la résistance élastique qui, pour des doigts exercés, indique la fluctuation. Mais on ne se trompe jamais en s'en rapportant à la durée normale do l'adénite ; passé le douzième jour, il y a du pus dans les adénites

aiguës franches el on peut inciser en toute confiance, môme si la ftuctualioii

est douteuse.

Lorsque les j^anglions enflammés sont situés sous la peau, au cou, au coude el môme à l'aine, chez les jeunes sujets en particulier, c'est rigoureusement au dixième jour que le pus est hien réuni en loyer ; à la région sus-épitrochlécnne c'est aussi à la même époque ; mais à l'aisselle, a 1 aine, dans la fosse iliaque, à la région stcrno-mastoidienne, là où les ganglions sont situés au-dessous d'une aponévrose, la marche naturelle de 1 aden.t.. est ralentie du temps nécessaire à la perforation de l'aponévrose Alors comme conséquence, la rougeur et l'œdème de la peau sont retardes quelquefois jusqu'au quinzième et au dix-septième jour, et même, dans les adénites suppurées iliaques chez les nouvelles accouchées, la rougeur de la peau est à peine marquée au dix-huitième jour ; mais par contre la fluctua-

ion profonde est évidente. A l'aisselle on observe quelquefois une rougeur en un point très-limité, sur le bord antérieur du muscle grand pectoral, là où l'aponévrose a cédé, etl'on croit avoir affaire à un abcès tres-limito, alors que l'abcès est très-étendu et remonte parfois jusque sous la rliviculG

Abandonnées à elles-mêmes, les adénites s'ouvrent seules après avo„ causé des décollements étendus qui dissèquent parfois des ganglions vo,i°s des vaisseaux et des nerfs, etrouvert„re,,ai se taitspontanementve..

■mgtiéme jour dans les adénites superflcielles est suive de la forma . f une nstule qui dure asse^ longtemps e, qui est due à un écoulement de lymphe qui, lorsqu'il persiste longtemps, es,, de son coté, une cause du retard de la cicatrisation de la fistule.

Le adénites suppurées sont quelquefois suivies d'adénites de yo.smag soit du même c6lé, soit du côté opposé. Mais c'est au cou et a ame que ce complicatmns éxceptionnelles sont observées. Il est rare qu ,1 , a.l - , natZtions profondes au voisinage, à moins que l'abcès a,t ele méconnu les perforations du péritoine, les péritonites de v.ismage, n arr, en trrèfla'smtedes adénites iliaques et inguinales, i mo.ns que 1 abcès

"■'\rv rls^lStr t-orondes qui sont presque fatalemetU mécontrues et cel n augm nte le d nger; les adénites cervicales profondes, lesaden o

::ti„es et les adénites sus-elaviculaires P-ve-t suppu- q , ait de rougeur et de gonllement apprecuible du c6té de la peau l e ué le pus fuse dans les médiastins à des distances

bles les adénites pharyngiennes et l'-"''-"- J^;^ ^ t '1 ment causent également des abcès capables de fusot dans la d,rect,o

l'œsophage jusque dans le médiasiin. Aussi les abcès rélro-pharyngieiis qui ont une telle origine sont-ils des plus graves.

Il y a des adénites qui se terminent par résolution, mais cela est rare. Cependant j'en ai observé des exemples à la région pharyngienne et dans la fosse iliaque ; seulement il est bon de remarquer que cette terminaison exceptionnellement heureuse- ne se présente guère que dans les cas où l'inflammation primitive des organes qui a causé l'adénite est une inflammation chronique, ou que quand l'adénite arrive à une période éloignée de l'inflammation aiguë ; ainsi par exemple les adénites iliaques qui arrivent dans le deuxième mois qui suit l'accouchement, peuvent se terminer par la résolution. A un autre point de vue, les adénites qui se terminent par résolution sont celles qui sont traitées de bonne heure par le repos.

Le diagnostic des adénites suppurées est des plus faciles. C'est la connaissance précise de l'origine, du début et de la marche du mal qui le distingue de toutes les autres inflammations capables d'être confondues avec elles. Une écorchure antérieure sur les membres, une inflammation d'un organe voisin et une tumeur dure douloureuse subitement apparue dans les points où il existe des ganglions auxquels se rendent les vaisseaux lymphatiques des parties malades ou blessées, enflnune suppuration et les signes d'un abcès dans un laps de temps relativement long, tels sont les signes à l'aide desquels on reconnaît les adénites.

Il y a un traitement approprié aux adénites aiguës. Lorsque les adénites des ganglions superficiels débutent, c'est-à-dire au moment où le ganglion devient douloureux, on peut arrêter l'inflammation en appliquant comme Velpeau et Blandin, six sangsues sur la région du ganglion. Pendant les trois premiers jours ce traitement peut être appliqué avec quelques chances de succès; le quatrième jour, il est inutile de placer des sangsues, au contraire un vésicatoire volant est d'un excellent usa-e Velpeau le recommandait à ce double titre, que la vésication était susceptible d empêcher la suppuration et que, si elle n'empêchait pas la suppuration elle limitait au moins l'inflammation. '

Cette proposition de Velpeau est juste; aussi peut-on employer le vésicao.re depuis le troisième jour jusqu'au huitième sans crainte et avec fruit H n est pas mdifférent de connaître cet avantage du vésicatoire, car cela permet au chirurgien de faire quelque chose d'utile, quel que soit le moment ou le malade est soumis à l'observation. Que l'on ait appliqué des sangsues ou un vésicatoire, le pansement doit être toujours le même de larges cataplasmes émollients. '

Une couche de collodion appliquée dès le début sur un ganglion super-

liciel a quelquefois réussi, mais ce ne peut être que tout à fait au début que ce iraitenieiit peut agir; et, quand le ganglion est très-douloureux lu. toucher, il vaut toujours mieux avoir recours aux sangsues.

Les badigeonnages avec la teinture d'iode pure répétés tous les jours peuvent remplacer le vésicatoire, mais ils so.U beaucoup plus doulou-

Il Y a des adénites qui se terminent par induration, cest-anUre que l'innammation s'arrête, le ganglion et les parties voisines s'iadurent et forment un plateau induré où l'on nesentpas tracede ramoU.ssemen ni d.. fluctuation et où il serait imprudent de faire une incision. Celte modification de l'inflammation est due à l'action des vésicatoires répètes. Cependant il ne faudrait pas croire que la guérison est assurée dans de pareilles conditions Il arrive souvent qu'au moindre effort, au moindre refroidissement et sous l'influence d'un dérangement quelconque de la santé, la suppuration apparaît ; mais dans ce cas elle est toujours limitée et se présente avec les caractères de bénignité de la suppuration chronique des ganglions. Ces abcès doivent être ouverts quand ils sont arrivés à maturité complet , c'est-à-dire tardivement dans le point où la peau est suffisamment ramollie. Il n'y a aucun risque à courir en attendant, car les collections purulentes de ces abcès n'ont aucune tendance cà fuser. ^

A partir du dixième jour on peut inciser les adénites suppurees, mais .1 vaut mieux en général, retarder d'un jour l'incision, car, à ce momen . Z^^^^^ --qué'e pour l'incision. C'est le point le plus ammc. de a pelu au milieu d'un plateau induré qui indique le heu oula collection d. PUS fait saillie, etdela sorte on est sùr de ne blesser aucune veine, aucmu- TLe et aucu^ nerf important ; l'abcès les a déviées. En un mot, on iuc.se le point où il est évident que le pus menace de sortir.

L'incision doit avoir une étendue de deux centimètres au moins et I n pénè^r d'emblée dans l'abcès dans la plupart des cas. Mais lorsqu on ucTse e onzième ou le douzième jour, et lorsque le ganghon es un p u profond on incise la peau sans pénétrer dans l'abcès, et lorsque 1 incisi^^. ^ t faUe à l'aide d'une sonde cannelée un peu pointue, on pénètre dan ^f^ ';r:;^t'et en déchirant on agrandit VouverU^e pratiquée ains dans l'abcès afin de lui donner une étendue égale aux dimension, de l m

m! ~re l^ite, on se comportera différemment si le ganglion les livres réunissent par première intentiou on les cautérisera a>ec 1

DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS. 103 crayon de nitrate d'argent, à l'exemple de M. Nonat qui traitait de la sorte toutes les incisions des abcès, ou bien on cautérisera avec la solulion de chlorure de zinc que j'emploie de préférence au nitrate d'argent p.irce que le chlorure de zinc ne brûle que les parties incisées, taiulis que le nitrate d'argent brûle la peau dans le voisinage de la plaie.

Si le ganglion est profond, on y mettra une mèche, comme vous me l'avez vu faire nombre de fois cette année. On prend un bout de drain de Chassaignac que l'on plie en deux, un chef court, l'autre long; un stylet introduit dans le bout le plus longjusqu'à la plicature pousse dans l'abcès l'anse de caoutchouc, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée au fond. La partie pliée du bout de caoutchouc forme un arrêt qui empêche le tube de sortir. Le bout du tube en caoutchouc qui sort de l'abcès est coupé au ras de l'incision, et les jours suivants on le coupe de même, au fur et cà mesure qu'il ressort, jusqu'à ce qu'il tombe de lui-même, ce qui arrive le huitième ou le dixième jour après l'incision ; s'il tombe avant ce temps ou le remplace. On panse, d'ailleurs, avec des cataplasmes éraollients.

Ce traitement et les incisions à jour fixe conviennent pour la très-grande majorité des adénites suppurées, sans excepter les adénites inguinales des vénériens, où la cautérisation des incisions est toujours indiquée. Mais il y a quelques variations à signaler pour les adénites profondes.

Les adénites qui siègent sous des aponévroses d'enveloppe des membres, à la région iliaque, par exemple, dans le creux poplité, à la région cervicale latérale, exigent.impérieusement l'emploi du vésicatoire quand le mal a débuté depuis moins de dix jours, et à partir du quinzième jour, s'il y a de la tension de la région et de la douleur, bien que la peau ne so/t pas œdématiée, ni rouge, abstraction faite de la rougeur du vésicatoire, on ne doit jamais retarder l'incision. C'est pour ces adénites que l'on doit le plus ouvrir l'abcès en deux temps, incision de lapeaularge de trois à quatre centimètres même, et ouverture de l'abcès avec lapointe de lasonde cannelée.. Dans ces adénites suppurées, les mèches sont indispensables et elles tiennent lieu de tous ces anciens lavages et injections détersives dont nos. devanciers eurent besoin, parce qu'ils ne connaissaient pas les avantages, du drainage, cette précieuse découverte, dont l'origine revient à M. Chassaignac, l'inventeur des tubes de caoutchouc perforés.

La suppuration des adénites après l'incision a une durée movenne deqmnze jours, lorsque l'adénite est superficielle et lorsque le pus n'est point virulent; mais il y a des cas où la cicatrisation est retardée.

1" Dans le cas où une incision prématurée a été faite et où un ganglion, sam a été incisé, la suppuration est retardée, mais ici l'inHammation con-

,5., m;S AIICES CHAUDS ou AIGUS.

lillue Cl rtlend à im OU deux gaiislions, cl il > amie série crabcès. Ceci .ari-ive assez souvent pour les bubons iuguioaux elles adénite eervieale!;

2" Dans le cas ou le vaisseau l,mpliali,|ue altércnl qui se renda.l dans le .-anglion n'esl pas obliléré, alors il , a des lymplmrliagks el des bslules

''"^rr«''vu dans le service des adénite cervicales, des adénites axillaires et des adénite sus-épil. ocldéennes; je joins des casdaden.tes iliaques et d'adénites rétro-pliaryngiennes que j'ai observes.

Obmliom d-amites iliaques aiguës. - Il ï a des abcès de la fosse iliaque qui reconnaissent pour cause une adénite. Je ne voudrais pas généraliser mais j-ai toujours pensé que les abeès de la tosse ,l,aque tardifs ■chez lés femmes en couche étaient des adénites suppurées, comme te ■ihcès récents sont des périlyraphangiles suppurées (1). Je suis persuade que a démonstration viendra; car il serait impossible que le système l,m- Tat que ne jouM pas dans le tissu cellulaire pén-utérin le même rôle qu tZZ tissi eell laire sous-eutané ou neuf phlegmons sur dix ont une r le 1 mphatique. Je ne m'arrêterai ici qu'aux abcès de la fosse iliaque che l'h mme. J'en ai déjà observé trois cas très-nets; et comme vous Ïv" q ete abcès de la fosse iliaque chez l'homme ne sontpas eomm n e lm-e est assez respectable, ,1'autant que, sur les ^ - ^

■fosse iliaque que j'ai vus depuis cinq ans que je suis a 1 hôpital Cochii r s t de ad nites iliaques; le quatrième est peut-être une adenile

d Ôn'qûe" du côté de l'intetin m'obligent à rester dans le doute sur c. « 7Ie dois le rattachera ces abcès étudiés par Dupuytren et lies a tl'stipLou ccale ou à ces abeès que l'on désigne aujourd hui sou» le

"Tes Xltes s!Î;nt dans nu des trois ganglions qui siègent en arrière

.Xi.eni de Po;.-';;:— ^^^^11:!::^::

«éreoses les adénites iliaques que j'ai observées.

I ne m'a pas manqué de retrouver dans deux cas ce qu, est si frequen aansTes ac é tes communes de l'aisselle. L'adénite est survenue un temp tez ron7après lablessure ou l'inllainination qui avait cause 1 engorgement

,„ c„s„..« U,,c,s C„..pi.na-.r;. D. réU >„l«'m'^ ««» '"''«"""«'■°«

uléiines (Archives de locologie, 1875.)

DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS. 1G5 du ganglion ; dans la troisième observation on voit, en eiïet, le ganglion engorgé qui menace de suppurer au moment où déjà il n'existe plus que des (races imperceptibles de l'inflammation qui a causé l'adénile.

Voici les trois observations; dans la première, vous trouverez un exemple d'adénite franche. Dans la seconde, il s'agit d'une adénite suppurée à répétiiion, dans la troisième, enfin, c'est une adénite qui se termine par résolution. C'est-à-dire que vous avez là les trois types les plus communsde l'adénite axillaire ou inguinale,

Obs. I. Adénite iliaque suppurée. — Le nommé L..., âgé de vingt-six ans, cocher, entre à l'hôpital Cochin le 25 mai 1873 ; il soutTrait depuis huit jour.5 dans l'aine droite; le mal avait débuté brusquement par un frisson et il n'y avait pas eu le moindre symptôme du côté du tube digestif. Plusieurs semaines; auparavant, il avait eu un vdcère de la jambe d'origine trauraatique du même côté. L'ulcère était en voie de cicatrisation, mais les douleurs dans la fosse iliaque avaient crû de jour en jour. Le malade s'était toujours bien porté antérieurement; il n'avait eu aucune maladie de la vessie ni du rectum.

Il existait dans la fosse iliaque une tumeur dure, profonde, située immédiatement au-dessous du ligament de Fallope, et en dedans des vaisseaux fémoraux,, la tumeur était allongée, immobile profondément, et la peau était un peu œdématiée; la palpation était douloureuse, il n'y avait pas de fluctuation.

L'apparition rapide des accidents, un léger état fébrile, de petits frissons et surtout l'exislence antérieure d'une lésion profonde du côté malade me tirent penser à une adénite iliaque.

Un vésicatoire fut appliqué sur la tumeur. • Le 27 mai, c'est-à-dire le dixième jour après le début des accidents, la tumeur avait augmenté de volume; le malade aVait des .sueurs le soir, et la fluctuation apparaissait. Je crus devoir hâter le moment de l'ouverture à cause du siège de l'adénite ; et comme le dixième jour après le début des adénites il y a du pus formé dans le ganglion, et que l'œdème du tégument indique toujours cette formation du pus, nous ne risquions rien et nous évitions le danger de la péritonite. Une incision de cinq cenlimètrcs fut faite à la peau et les plans aponévrotiques furent incisés couche par couche sans que le péritoine eût été découvert. IL sortit du pus albumineux, environ un demi-verre; un drain fut placé en guise de mèche.

L'abcès se cicatrisa le 20 juin, quoique dans l'intervalle le malade eût pris, dans les baraques de l'hôpital on il était couché, une pneumonie franche (1).

(!) Cette observation ci la première partie de la suivante (Obs. Il) ont été publiées, dans la Gaz. des hôp., mars 1874, p. 545 et dans la thèse d'un de nos élèves, Panuv Thèse de Paris, 1876.

ICi; DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS.

Obs II. Adénite iliaque suppurée à récidive. — Le nommé C... (Charles), ;\gé de soixanle-un.ans, typographe, entre à l'hôpital le 16 mars 1874, présenlanl pour la quatrième fois un abcès de la région iliaque droite. La collection purulente forme une tumeur grosse comme un œuf, située au-dessous et en dedans de l'épine iliaque anléro-supérieure, et couchée sur la partie externe de l'arcade de Fallopc ; la peau est rouge et amincie en un point où une incision est pratiquée le 17 mars avec le bistouri ; il s'écoule environ un verre de pus bien lié et visqueux.

Cet abcès est survenu spontanément en huit jours, sans constipation antérieure; il se manifestait seulement par une douleur de la région qu'exaspèrent l'exercice et la station debout. Un peu de malaise et d'anorexie, pas de frissons.

Deux abcès semblables s'étaient montrés, l'un en août 1871, l'autre en juillet 1872; même siège, môme volume, même marche et durée; mêmes caractères du pus. Ils avaient été seulement précédés, pendant quelques jours, d'une douleur assez vive au genou ; tous deux ont été incisés et l'on fit pendant huit jours des injections iodées dans le foyer. Guérison parfaite; il n'est resté ni douleurs ni traces d'inflammation.

Le troisième abcès, en juillet 1873, n'a différé des autres que par sa terminaison; le malade fut, celte fois, traité dans le service de M. Després; des badigeonnages à la teinture d'iode, sur la tumeur, déterminèrent sa résolution. Voici maintenant la suite de l'observation :

Le 17 mars, après l'incision de l'abcès, un tube à drainage est placé dans le foyer purulent. Cataplasmes; pendant trois jours seulement, il coule du pus par l'incision et par le tube.

Le 24, le tube est supprimé; pansement simple. Le doigt enfonce dans la cavité de l'abcès pour vériiier ne trouve pas d'os dénudé.

Le 10 avril, la cicatrisation est complète; il ne reste ni induration m douleurs.

Le 12, le malade part pour Vincennes.

Cet homme, malgré son âge, est d'une bonne constitution; il n'a jamais fait aucune maladie et n'a pas d'antécédents scrofuleux (pas d'engorgements ganglionnaires ni de cicatrice; pas de tubercules pulmonaires ; il a deux enfants bien portants). Aucun symptôme ne permet d'admettre une lésion osseuse; il n y a pas de douleurs lombaires à la pression.

On ne trouve dans les antécédents du malade que le fait suivant : En scytembre 1870, le malade eut à la partie inférieure de la jambe droite, sur la 'crête .lu tibia, une petite plaie contuse allant jusqu'à l'os, qui mit trois semaine. A se fermer; à ce moment il n'y eut ni angioleucite ni adénite apparente.

Ce malade est rentré à l'hôpital le 3 avril 1876, avec un cinquième abce. même point. Depuis dix jours il était survenu du gonflement et de la doulon

l'aine, et dans les derniers jours les --ements d;extens,on .1^ a sur le bassin étaient limités. La fluctuation devint très-ev.dente ^ - , L une incision fut faite sur la cicatrice des incisions r-^'-Huecs sur . .b cédents, il sortit un grand verre de pus filant et visqueux. Le doigt, nUroduH

DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS. l'i*?

,lans la cavilé de l'abcès, condnisil, dans un trajet oblique, de dehors en dedans, à l'intérieur d'une cavité plus profonde, située immédiatement en dedans duten-

<lon du psoas. , i i-

Un drain eu forme de mèche (un tube plié à son extrémité et dont le repli

sert à retenir le tube dans le foyer) est placé; des injections iodées sont faites à

partir du 17 avril tous les jours.

Le i" mai, il ne sort plus de l'abcès que du liquide séreux analogue a de la

lymphe; il y a uuc lymphorrhagie qui retarde la cicatrisation de l'abcès. Les

injections sont continuées et le drain reste en place; il ne faut pas, cette fois,

que l'abcès se referme trop tôt et qu'il reste dans le foyer de la lymphe qui soit

une cause d'inflammation.

Le 5, il ne coule presque plus rien par la plaie, les injections iodées sont

continuées.

Le 10, le malade, qui était dans les baraques de l'hôpital Cochin, est atteint , de dysenterie, douze selles sanguines par jour, qui est traitée par l'ipéca à la dose de un gramme, puis par les lavements laudanisés et le diascordium.

Le 17, la dysenterie est arrêtée; pendant la durée de cet accident, l'écoulement séreux par l'abcès est un peu augmenté, le drain venait de tomber pendant les efforts de vomissements.

Le 18, l'ouverture de l'abcès est cicatrisée.

Le 25, l'ouverture suinte un peu; ce suintement dure quelques jours; ce malade est guéri, mais il est peut être menacé d'un nouvel abcès dans un temps plus ou moins éloigné; il a éprouvé ces jours-ci une douleur dans la cuisse gauche. Le malade sort de l'hôpital guéri le 15 juin.

Obs. IIL Adénite iliaque terminée par résolution. — Le nommé Clain (Auguste), âgé de dix-sept ans, laveur, entré le 27 avril 1876, salle Cochin, lit n" 10.

Ce jeune homme présente l'aspect d'une bonne constitution. Il est grand et fort : il ne se rappelle pas avoir eu de maladie antérieure, sauf la coqueluche à cinq ans. A la suite de la coqueluche qui s'est prolongée longtemps, il a eu la gourme (croûtes dans les cheveux). Parents vivants et bien portants.

Il y a quinze jours, sans cause appréciable, il ressentit, en se couchant, des coliques très-vives, elles furent accompagnées de deux vomissements. Les douleurs l'obligèrent à garder le lit; elles siégeaient dedans la fosse iliaque droite, .avec irradiations dans le bas du ventre; pas de retentissement dans le testicule ni de flexion de la cuisse, pendant les crises douloureuses. Les douleurs «lyant diminué au bout de deux jours, le malade se leva et retourna à son travail ; il travailla pendant onze jours, souffrant toujours dans la fosse iliaque <li'oite; les douleurs allèrent en augmentant, cl le malade ne tarda pas à s'apercevoir qu'il existait, dans la région douloureuse, une petite grosseur du volume d'une noix dure, douloureuse à la pression. Pendant celte période, il y avait de

IC8 DliS ABCÈS CHAUDS OU AIGUS.

riuappétcnco; lo malade avait, par intervalles, des mouvements fébriles, et un peu de diarrhée.

Au moment oia le malade entre à l'hôpital, on sent dans la fosse iliaque droite une tumeur dure, du volume d'un œuf. Elle est bien limitée; la paroi abdominale, qu'elle repousse légèrement en avant, ne lui est pas adhérente; elle e.sl appliquée contre l'os iliaque, bien qu'au premier abord elh; paraisse faire corps avec la paroi. 11 n'y a pas de chaleur ni rougeur de la peau. On trouve sur la face dorsale du pied la trace d'une inflammation d'une bourse séreuse, existani au point où frottait son sabot, qui date, au dire du malade, de trois mois. Elle est maintenant guérie. La tumeur est douloureuse à la pression; le malade ne sent pas de battements. — Application de teinture d'iode et de cataplasmes. Repos absolu au lit.

Le 4 mai. La tumeur a diminué; elle a toujours une grande rénitence; pas de phénomène inflammatoire. La douleur est presque nulle.

Le 6, plus de douleur. On ne sent qu'un empâtement diffus dont le maximum . siège à in partie inférieure de la fosse iliaque et à sa partie interne.

Le 8,1a douleur a complètement disparu. La grosseur diminue; elle est mieux limitée ; on sent im corps dur, arrondi et allongé, légèrement mobile sous le doigt, parallèle à l'arcade crurale, siégeant au niveau de l'oriacc interne du canal inguinal. Le malade ne s'est pas levé. État général excellent; il mange bien. — On continue les cataplasmes. Le 10, application de teinture d'iode.

Le 22, on sent toujours un noyau dur, complètement indolent, delà grosseur d'une petite noix.

Le 26, le corps dur qu'on sent toujours au niveau de l'orifice interne du canal inguinal est réduit au volume d'une noisette.

Le 2 juin, on sent toujours un petit corps dur; — vésicatoire de la largeur d'une pièce de cinq francs à son niveau.

Le 5, excat.

Observations cVadéniles rétro-pharyngiennes. - Les abcès rétro-pharyngiens sont encore assez rares dans nos hôpitaux pour que de nouvelles études sur leur origine soient rapidement faites dans les livres classiques. Depuis dix ans, c'est tout au plus si l'on a observé et public une demidouzaine d'observations.

M Marjolin a le premier parlé des adénites stumeusesrélro-pharyngienncs chez les scrofuleux. Il a plusieurs fois répété le fait à la Société de chirurgie, et il a parlé d'autopsie où il avait trouvé des ganglions slrumeux sur la partie postérieure du pharynx (1).

(1) Marjolin, Bull, de la Soc. (le cliir., 18G1, p. 2

DES ABCÈS CHAUDS OU AIGUS. IG'J M. Verneuil a remarqué cliez les sypliilititiues des engorgements gan- . glionnaires et admettait un bubon post-pharyngien (1).

M, Giletle admet la possibilité d'abcès conséculils aux adénites; mais sur les trente-quatre observations réunies dans sa thèse, il n'y a aucune I observation d'adénite diagnostiquée sur le vivant (2).

Voici un fait d'abcès rétro-pharyngien lié à une adénite rétro-pharyngienne observée dans le service :

Obs. IV. Adénite rétro-pharyngienne suppurée (recueillie par M. VioUet, interne). — Le nommé B... (E ), âgé de seize ans, entre à l'hôpital Cochin, le l février 1874; ce jeune homme a tout l'extérieur d'un scrofuleux; il a eu, dans son enfance, quelques maux d'yeux, quelques éruptions nasales et des maux de gorge; il a eu des convulsions dont il lui est resté une contracture du bras gauche. Actuellement il se plaint d'avoir dans la gorge une grosseur qui l'empêche (le respirer. En effet, sa respiration ressemble à du cornage, pendant la nuit ce bruit respiratoire augmente et empêche ses voisins de dormir ; la voix est nasonnée, éteinte; la déglutition est difficile. Il existe en outre, à la gorge, une sensation de contriction et de corps étranger très-prononcée.

L'examen du pharynx permet de voir à droite, derrière le pilier postérieur de l'isthme du gosier, une tumeur allongée, ovoïde, de la grosseur d'un petit œuf, et sans changement de coloration à la muqueuse. Au toucher, celte tumeur est à peu près indolente ; elle est molle et fluctuante. Elle comprime le larynx et oblitère l'œsophage. A l'extérieur, au niveau de l'angle de la mâchoire et à droite seulement, il existe deux petits ganglions durs et un léger gonflement correspondant à la tumeur pharyngienne ; pas de lièvre.

Le mal remonte à un mois. C'est d'abord la voix qui est devenue nasonnée, puis, ensuite, s'est manifestée la sensation de corps étranger dans la gorge, la dyspnée et la dysphagie ont suivi. Il n'y a jamais eu de phénomènes fébriles marqués.

M. Després diagnostique : adénite chronique suppurée, survenue sous l'influence antérieure de la scrofule. Abcès rétro-pharyngien consécutif. L'engorgement des ganglions, sur les parties latérales du cou, la marche de l'affection paraissait bien confirmer le diagnostic.

Le 5, l'abcès est ouvert en deux temps, afin d'éviter l'asphyxie et la déglutition du pus. M. Després, à l'aide d'un long trocart, ouvre la tumeur à sa partie inférieure, il s'écoule, par la canule, une assez grande quantité de pus bien lié, la valeur d'un verre à bordeaux. Lorsque presque tout le pus a été évacué, la piqûre du trocart est agrandie avec un bistouri boutonné. Soulagement iuuuédiat du malade.

(1) Vcmcuil, Bull, de la Soc. de chir., 18G3, p. 200 et 207.

(2) Gilctte, Abcè.<) rélro-phariingiem, thèse inaugurale, thèse de l'aris, 18G7.

Le G, la respiralioii n'est plus Itruyante, elle s'effcclue normalemeul ; h coriiagc a disparu et no gôue plus ses voisins; le malade se lève.

Le 8, le pus s'écoule parfaitement, on le voit sourdre de la plaie lors(iu'on abaisse la langue du malade; presque plus de saillie dans le pharynx.

Le 10, la suppuration diminue nolablcmenl. La voix, la respiration et la déglutition sont revenues à l'état normal.

Le 13, les ganglions antérieurs paraissent avoir diminué de volume ; la plaie est presque entièrement cicatrisée ; il reste une légèi'e induration à son niveau.

Le 16, le malade sort guéri. Aucun pansement ne lui avait été fait. L'atmosphère humide de la bouche suffisait au pansement, comme elle suffit pour les plaies des alvéoles après l'arrachement des dents.

J'ai observé encore un fait d'adénile rétro-pharyngienne non suppurée. Nous avons vu et senti le ganglion engorgé, et nous avons assisté à la résolution de l'engorgement du ganglion (1).

Il s'agissait d'une femme de vingt-deux ans, enceinte, et ayant la syphilis depuis le début de sa grossesse. Elle avait une adénile inguinale non suppurée et une tumeur allongée de la forme et du volume d'uneamande surlecôlé gauche du pharynx; il y avait sur les piliers du voile du palais des plaques muqueuses ulcérées avec des excoralions plus profondes que celles que l'on observe sur les plaques muqueuses ; il était de toute évidence qu'il s'agissait ici d'une adénite, car l'adénite s'est terminée par résolution, et à un moment donné on sentait la tumeur rouler sous le doigt, et cela dura jusqu'à ce que le mal fût guéri.

Périlyinptoitcâ.

Il y a deux variétés de périlymphites suppurées; l'une palpable, dont le développement et la marche sont tellement évidents que l'on ne saurait en nier la nature, est l'abcès qui se forme sur le trajet d'un lymphatique que l'on a vu enflammé, et qui se dessinait sous la peau sous forme d un cordon rouge allant d'une plaie ancienne ou récente enflammée vers un ganglion. Cet abcès se forme aux dépens de la lymphe épanchée dans le tissu cellulaire ; le vaisseau lymphatique renferme de la lymphe malade, viciée, <pii se coagule ou au moins s'épaissit, et le vaisseau en s'ouvrant ver^e celte lymphe dans le tissu cellulaire où elle suppure franchement. 11 n n a pas de meilleure démonstration de cette théorie que l'écoulement de a lymphe pure par la plaie de l'incision de l'abcès, pendant la guensonde

(1) Adénile rétrc-phartjngienne (France médicale, 1871, p. 2).

DES AlîCÈS CHAUDS OU AIGUS. 171

fetle plaie, et lorsqu'il y a deux abcès sur le trajet d'un lymphatique, c'est par l'ouverture de celui qui est le plus près des réseaux, et par elle seule, qu'il y a un écoulement de lymphe jaune ambrée. C'est ce que vous verrez quand nous parlerons de la lymphorrhagie. On rencontre parfois de ces abcès au-dessous de la peau qui a été atteinte d'érysipèle, aux paupières, aux jambes, cà l'avant-bras ; ce sont de petits abcès qui prennent naissance dans les rameaux un peu volumineux des réseaux à l'origine des troncs lymphatiques. Ils donnent rarement lieu à une issue de la Jymphe.

La seconde variété de périlymphilc est le phlegmon spontané. Le plegmon •circonscrit est, en effet, une périlymphite; par phlegmon spontané, il faut entendre un phlegmon qui n'est pas le résultat direct d'un traumatisme, et •qui arrive, comme cela se voit si souvent, au membre supérieur à la face interne du bras, et à la face antérieure de l'avant-bras, après des écorchures •tles mains. Le phlegmon se produit le plus souvent parle même mécanisme <iue l'angioleucite; seulement, l'angioleucite échappe. Il faut d'ailleurs remarquer que les phlegmons se développent non plus dans l'épaisseur de la peau, mais sous la peau, ce qui indique qu'ils se produisent autour des troncs lymphatiques les plus profonds, et l'inflammation de ceux-ci ne se traduit pas alors par une rougeur superficielle delà peau comme celle des troncs plus superficiels.

Marche, durée et traitement des périlymphites. — Vous trouverez, Messieurs, dans la plupart des livres classiques, cette mention, que les lymphangites se terminent quelquefois par suppuration. Billroth même avait appelé la lymphangite ln.périlympha7igite, parce (jue, disait-il, la routeur qui existe sur le trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés est due à la congestion des vaisseaux sanguins qui environnent le lymphatique. Malgré cette interprétation, il y a toutefois une inconnue à cet égard, car 'les lymphangites sous-cutanées ont été rarement suivies de mort, ou si les malades ont succombé, c'était à une époque assez éloignée du début de la lymphangite pour que l'anatomie pathologique n'ait pas pu être faite sérieusement.

La lymphangite simple part généralement d'un érysipèle circonscrit •autour d'une plaie. C'est la règle générale; mais on la voit aussi précéder les érysipèles des membres. Ainsi, par exemple, on voit un érysipèle occuper la jambe en même temps qu'il y a une traînée rouge sur la cuisse, c'està-dire une lymphangite (1). Quelquefois la lymphangite part d'un furoncle,

(Ij Després, Traité de Vérijsipéle, Paris, 1802, p. 153.

iruii panaris, d'une inllammalion, d'une bourse séreuse. L'on voit mu; traînée plus ou moins rouge qui part du point malade et se dirige vers des ganglions. 11 ne faudrait pas croire que dans tous les cas la lymphangite ' existe sur toute rétendne du vaisseau, depuis la plaie ou la |)artie enflammée jusqu'au ganglion; le plus souvent, la rougeur s'arrête plus ou moins loin du ganglion. Cette traînée rouge existe sur un cordon induré, douloureux à la pression, et sur lequel la peau n'est point mobile.

Là où la rougeur s'arrête, il y a oblitération du vaisseau ; et la meilleure preuve du lait, c'est la production de nouvelles traînées rouges des lymphatiques collatéraux qui partent de la partie blessée ou enflammée, ou l'extension de l'érysipèle qui existe au point de départ de la lymphangite.

L'oblitération des lymphatiques, par la coagulation de la lymphe qui est infiniment moins plastique que le sang, est beaucoup plus difficile que l'oblitération des veines, et c'est ce qui explique pourquoi les lymphangites sont si communes autour des plaies et des inflammations, comparativement aux phlébites qui sont très-rares. On trouve encore une autre preuve de la difficulté de l'oblitération des lymphatiques dans la rapidité de l'extension des lymphangites qui, dans l'espace de quelques heures, deux à six heures, occupent des vaisseaux lymphatiques dans l'étendue de la hauteur d'un membre. Faut-il ajouter que la coagulation même de la lymphe peut faire entièrement défaut, puisque dans beaucoup de cas les produits inflammatoires cheminent dans les vaisseaux et ne sont arrêtés que dans les ganglions où ils causent l'adénile simple ou l'adénite suppurée.

Néanmoins, l'oblitération des vaisseaux n'est pas moins possible et réelle, puisqu'il y a des lymphangites sans adénites, et qu'on voit souvent los rougeurs de la lymphangite s'arrêter brusquement au milieu d'un segment des membres. Là où la rougeur s'arrête, il est évident que le vaisseau est oblitéré.

Ceci posé, Messieurs, vous allez vous rendre compte de la périlymphitc suppurée, et vous allez voir l'analogie frappante qu'il y a entre les adénites suppuréeset les périlymphitessuppurées. Lorsque le vaisseau lymphatique reste rouge et dur plus de quarante-huit heures, on voit tantôt à la partie la plus éloignée de la plaie, tantôt au voisinage de la plaie, tantôt à des hauteurs difl'érentes, un point qui reste rouge et dur; puis, peu après, la rougeur s'étend et s'amollit, le tégument devient œdémateux, et lafluctuation apparaît. Dans l'espace de trois jours, un abcès s'est formé. La persistance de la rougeur correspond à la suppuration des vaisseaux lymphatiques, et l'extension de la rougeur à l'inflammation qui se propage dans le tissu cellulaire

iMlV

ol est le signe de la suppuralion autour du vaisseau. Or, une suppuration autour du vaisseau oblitéré là où arrive, peu à peu, un liquide nouveau lie peut èlrc due qu'à la rupture de ce vaisseau. La périiymphite est donc, vous le voyez, une reproduction de ce qui a lieu pour l'adénite suppurée: 1» Période d'inflammation du lymphatique avec ou sans suppuration; 2" Période de suppuration dans le tissu cellulaire après rupture du vaisseau rempli de pus ou de matières purulentes. La lymphangite simple dans un seul vaisseau dure de vingt-quatre à iiarante-huit heures. Lorsque la lymphite dure au delà de ce temps, le > ;iisseau renl'erme du pus. A partir du moment où il se rompt, c'est-à-dire iviron le quatrième jour, la rougeur et l'empâtement apparaissent, et le oisième jour après l'apparition de cette rougeur, si les parties ne sont pas dématiées, la fluctuafion devient évidente, car le pus est réuni en foyer. A la suite des érysipèles étendus qui existent au départ de l'angioleucite, on voit survenir un nombre plus ou moins considérable de ces abcès et c'est dans ces conditions que l'œdème est assez considérable, et que les abcès se trouvent masqués. Cela constitue une difficulté pour le diagnostic.

Les périlymphites, ainsi que la grande majorité des adénites suppurées, ne causent point de forte fièvre, mais la température est augmentée. La suppuration, une fois établie, n'entraîne aucune complication. Les abcès s'ouvrent seuls si le chirurgien n'intervient point; toutefois, lorsque la périlympliite survient dans le cours des fièvres graves chez les diabétiques ou les goutteux, les malades peuvent présenter de la fièvre, et une élévation de température considérable. J'ai vu de ces abeès dans le cours de la variole et dans le cours de l'infection purulente; ils ont été une cause d'aggravation de la fièvre.

Dans le cas où les abcès de la périiymphite suivent une lymphangite franche, le diagnostic ne présente aucune difficulté. Un point de la traînée rouge, qui traduit à l'extérieur la lymphangite et resté rouge a augmenté d'étendue, est devenu douloureux et présente de la fluctuation, l'abcès est facilement reconnaissable.

Dans le cas où les abcès de la périiymphite surviennent après une lymphangite et un érysipôlc, il y a toujours un œdème plus ou moins marqué au moins dans la partie où existait l'érysipèle. Les abcès qui existent sur le trajet des lymphatiques dans les points où il n'y a pas d'œdème sont des plus faciles à reconnaître, mais il n'en est pas ainsi des autres. L'abcès est révélé par un empâtement plus consistant que celui de l'œdème, et par une coloration un peu rosée ou vineuse de la peau. La fluctuation e'st douteuse, parce que l'abcès est entouré de parties œdématiées; mais en pressant

•174 niiS ABCÈS CHAUDS OU AIGUS.

les parties voisines de l'abcès, cl en refoulant ainsi le pus, on fait saillir

une poche distendue parle liquide purulent sur laquelle on sent la fluclua-

lioii.

Le diagnostic des périlymphites profondes ou phlegmon circonscrit est toujours des plus simples lorsque les malades ou le chirurgien ont remarqué le début de l'angioleucite, si toutefois elle a été appréciable; en effet, on constate qu'un point de la Iraînée angioleucitique reste rouge ou douloureux, et que tout autour de cette rougem' la peau devient œdémateus; . On a assisté au développement du phlegmon.

Mais, dans beaucoup de cas, on ne voit pas l'angioleucite, et elle a pu échapper au malade; mais en s'informant bien du début précis de la douleur et de la rougeur, on constate toujours que le mal a débuté sur 1.^ trajet connu d'un lymphatique. Ainsi, pour le membre supérieur, le phlegmon formé par la périlymphite a débuté sur le bord interne du biceps ou sur la partie moyenne de l'avant-bras ou sur l'éminence thenar ou sur la face dorsale de la main dans le premier espace inlerdigilal, ainsi que l a fait remarquer M. Dolbeau. Ce sont là, en effet, les lieux d'élection d. ^ phlegmons si communs sur le membre supérieur.

Le traitement de la périlymphite est celui des abcès; tout ce qu'il y a de particulier à dire, c'est que ces abcès doivent être ouverts le troisièmejour après leur début. Toujours il y a du pus à cette époque, et le pus est louable et bien lié.

Il n'est pas nécessaire de mettre deg mèches; on panse avec des cataplasmes; la guérison survient dans l'espace de quinze jours. Quoique pendant un jour ou deux il coule par l'abcès un peu de lymphe pure, il est rarequ'il y ait lymphorrhagie consécutive, et une fois le pus évacué par la pression, aussitôt après l'ouverture de l'abcès, la rougeur diminue, et qua! rejours après l'ouverture il n'y a plus de rougeur que sur les bords de la plaie, et le septième jour on peut appliquer un pansement simple. On est parfois obligé de réprimer les bourgeons charnus par une cautérisation avec le nitrate d'argent, ainsi que cela est nécessaire pour un bon nomb; td'abcès aigus ou chroniques.