PREMIÈRE LEÇON

QUELQUES PRINCIPES GÉNÉRAUX SUR LE DIAGNOSTIC, LE PRONOSTIC ET LE TRAITEMENT DES MALADIES CHIRURGICALES

La clinique vous le savez, Messieurs, est l'application de la pathologie chirurgicale. C'est la mise en pratique des connaissances chirurgicales renfermées dans vos livres classiques, où les découvertes des chirurgiens de tous les câges ont approfondi l'étude des causes, des signes et du traitement des maladies. La clinique, qui est en réalité l'exercice delà chirurgie, a le devoir d'enseigner plus spécialement l'art de diagnostiquer les maladies, d'en porter 1 pronostic et d'en instituer le traitement. Mais c'est toujours à des cas particuliers que l'on a affaire et les généralisations, en clinique, qui pourraient être de mise ici, se réduisent cà quelques principes généraux qui ne trouvent guère de place dans des leçons pratiques. Permettezmoi donc, avant de commencer ces leçons de chirurgie journalière, de vous indiquer hrièvement à grands traits quelques principes généraux'qui nous serviront de guide.

Vous ne ferez pas de bon diagnostic, votre pronostic sera incertain el vous nourrirez des illusions sur la valeur du traitement, si vous ne connaissez pas le cours naturel des maladies : vos livres sont très-brefs sur ce point. Combien y a-t-il de livres qui vous indiquent la durée d'un anthrax 9 la durée de la réparation d'une plaie suivant les tissus où elle sién-e9 Quel est celui d'entre vous, qui a le plus lu, et qui sache quelle est la <luree de la gnérison d'un hématome récent, la durée d'un iritis? Personne ne serait en état de dire aujourd'hui, après un premier pansement, combien c e temps la plaie mettra à guérir. C'est à peine si l'on sait que le panaris clou être ouvert avant le septième jour. Ce que je vous signale ici, ce sont les moindres desiderata des articles relatifs à la marche des maladies si

DESPUÉS. '

2 DlAONOSilC, PRONOSTIC, KT TUAITKMKNT

écourlt's dans les Irailôs de palhologio ; copciidaiit cello (Hiidr^ du cours naturel des maladies est de la plus haute iniporlance pour établir le diagnostic des maladies, et pour indiquer l'opportunité d'une intervention. Il est dans la nature des choses que l'on ne soit absolument l'inventeur de rien au monde; il y a tovijours (piclqu'un qui avant nous a dit un mol, prononcé une phrase qui renferme toutes les théories que nous exposons ensuite. Kélaton, qui était un clinicien consommé, nous disait: préoccupezvous toujours de préciser le début du mal dont vous cherchez à faire le diagnostic, vous verrez après ce qui se sera passé. Or il est clair que le début du mal, sa marche jusqu'au jour où le chirurgien est appelé, cela constitue le cours naturel du mal. SiNélalon n'avait pas lui-même découvert cela, au moins il avait reconnu l'utilité du précepte qu'il ne manquait pas de transmettre à ses élèves. Je serais ingrat si je ne rendais ici une légitime justice à la mémoire d'un de mes meilleurs maîtres.

Il n'y apas de diagnostic sûr, si l'on ne connaît pas bien le cours naturel des maladies ; mais le pronostic et le traitement ne seraient jamais vrais ni justes, ponrme servir de ces expressions avec le sens qu'elles ont en mathématiques, si l'on ne faisait intervenir dans le jugement et dans les prescriptions ou les pansements, la connaissance du cours naturel des maladies. Permettez-moi de choisir quelques exemples destinés à mettre en lumière l'importance des connaissances que vous devez acquérir au sujet du cours des maladies.

Au point de vue du diagnostic, je n'ai pas besoin de vous dire qu'une même maladie, à tous les moments de sa durée, depuis son début jusqu'au moment où un chirurgien est consulté, n'a pas les mêmes caractères et qu'il faut en être toujours prévenu.

Ainsi lorsqu'une adénite existe, au troisième jour, il y a une tumeur globuleuse, dure, douloureuse, en un point où il existe un ganglion. Au sixième jour la peau est tendue, rouge, on sent un empâtement général do la région, on ne sent plus le ganglion, il y a d'autres caractères que ceux qui existaient le troisième jour et cependant c'est le même mal ; enfui, au quinzième jour, il y a un abcès franchemenl nuctuant, très-différent de l'empâtement qu'on avait trouvé le sixième jour.

Si le diagnostic seul est facile le troisième jour parle toucher, le sixième jour il ne l'est que par la constatation précise du début du mal, et par la connaissance de l'évolution du mal qui a été appréciée par le malade luimême ; celui-ci dit, en oiïet, que son mal a débuté par une petite grosseur douloureuse qui roulait sous le doigt, et que cette grosseur n'existait pas

DES MALADIKS CllllîUHCICAI.IvS. 3

avant qu'il eu souiïrU. Cette révélatiou ilu cours naturel du mal vous empêche de songer à un kyste enflammé par exemple, et vous faites sûrement votre diagnostic.

On arrive souvent au diagnostic d'une tumeur par la seule constatation du début du mal. Ainsi une tumeur existant depuis la naissance doit toujours faire soupçonner certaines tumeurs à l'exclusion de foutes les autres. Les tumeurs purulentes chroniques sont distinguées par la compai-aison du début précis du mal avec sa durée. Ainsi une tumeur survenue, depuis un ou deux mois, chez un malade qui, depuis un an, époque rigoureusement précisée, avait une douleur ou des douleurs dans un point plus ou moins éloigné de celui où apparaît la tumeur, est un abcès par congestion révélant une lésion osseuse et ne peut être rien autre chose.

A la première année, le cancer sous-cutané, le squirrhe vulgaire, le sarcome cicatrisant des modernes, se présente en général sous la forme d'une tumeur dure, grossissant assez rapidement et présentant généralement des irrégularités ; pendant le développement de cette tumeur, le malade n'éprouve que des élancements par intervalle. A la deuxième année, la tumeur a contracté des adhérences avec les parties profondes ou avec la peau. A la troisième ou quatrième année, suivantl'àge moins ou plus avancé des malades la peau s'ulcère, et, à ce moment, il y a des ganglions engorgés dans la regmn où se rendent les lymphatiques de la région où le cancer a pris naissance. En même temps les malades maigrissent. Certes les caractères de la tumeur ne sont pas les mêmes pendant celte période de quatre ans, et la connaissance de la marche et des métamorphoses locales du cancer aident au diagnostic. Certains adénomes kystiques du sein anrès avoir cru lentement pendant cinq à huit ans, prennent tout à coup un accroissement rapide. Cet accident dans la marche de l'adénome est une révélation qui indique toujours que la tumeur a changé dénature et cela est très-important.

Mais, ne l'oubliez pas, les maladies où le cours naturel du mal est le plus utile à connaître sont, sans contredit, les inflammations terminées par suppuration, et, dans certains cas, lorsqu'on v.eut préciser t d..e s .1 y a heu d'inc.ser, il n'y a pas de moyen plus sûr de avoir i pus est forme que de découvrir quand le mal a commencé L. fluc n r i-'^^^- c'outeuse, comme dans les cas d'adénites ce^Ll ^ 'eT ello. peut être nulle comme dans le panaris et l'inflammation LZ^l séreuses sons les durillons de la main; l'on ne saurait i«mni quand il y . du pus .rmé, si l'on no cminaissa^ r^L^Z ZZ^ .ios collections purulentes aiguës dans le tissu cellulaire et ,r l^L de L