DIAf.NOSTIC, PUONOSTIC ET TIIAITEMENT

suppuralion. Le troisième jour après les preuiières douleurs lancinantes, dans un panaris sous-cutané, le pus est l'ormé; le quatrième jour après l'apparition d'un frisson et de rougeurs persistantes sur le irajet des lymphatiques, il y a du pus collecté; le douzième jour, le pus est formé dans les adénites aiguës : à ce moment, on ne sent point de fluctuation et le pus est pourtant collecté. Je ne parle ici que de quelques aljcès, je les prends comme exemple. Il y a d'autres suppurations dont le cours naturel n'est pas moins précis; ainsi les abcès parenchymateux du sein, les abcès hémaliques. Il eu est de même des abcès de l'infiltration urineuse : cellelà, par exemple, entraîne la suppuration dans les vingt-quatre heures.

La connaissance de la durée du mal, vous le voyez, doit être un puissant auxiliaire pour établir le diagnostic. Les phénomènes qui existent pendant son évolution ne sont pas moins importants ; mais il arrive souvent que le début précis du mal est ignoré, qu'il ne peut être précisé ni par le malade ni parle médecin, et les diverses phases de l'évolution du mal, si claires qu'elles soient, ne sont pas suffisantes dans quelques cas pour permettre de poser un diagnostic précis, et c'est alors que la perspicacité du chirurgien, quelle qu'elle soit, peut être mise en défaut. Certains kystes, les tumeurs abdominales et les tumeurs intra-cràniennes sont les lésions qu'il est le plus difficile de reconnaître; des troubles fonctionnels spéciaux som seuls capables de fournir des éléments de jugement. Il y a des cas exceptionnels, des tumeurs dont le début et la marche ne présentent aucun trait saillant, les malades mêmes ne constatent leur mal que fort longtemps après son apparition réelle : les kystes hydatiques, les fibromes et les my.xomes sont dans ce cas. On fait alors le diagnostic sous le couteau, ou 1 on fait préalablement une ponction exploratrice.

Celte préoccupation de fonder voire diagnostic sur la connaissance du cours naturel normal ne doit pas vous faire perdre de vue que vous ne préciserez jamais bien le siège d'un mal si vous ne possédez pas les connaissances analomiques et physiologiques de la région, qui sont indispens à tout médecin ou chirurgien qui veut être sûr de ses diagnostics, li serait banal de vous rappeler qu'une tumeur située sur le trajet connu d'une artère, doit de suite faire songer à un anévrysme.

Le pronostic dans la clinique a pour objet de prévoir la fin du mal telle compl cation possible et l'efficacité probable des traitements employés CeU artie es généralement négligée et on oublie souvent de consider r les ch nces favorables que présente un mal, et Von attribue a des trait - ':^Z^.or^^^s e qui est le fait de l'efi-ort curatif de la nature, du

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cours normal du mal et de son issue naturellement heureuse. Ainsi l'on peut dire que les plaies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané chez un malade sain, n'ayant en dehors de sa blessure aucun état maladif qui seul le mette en danger, guérissent bien sous un pansement humide quelconque et à l'aide de l'immobilisalioti de la partie blessée.

Les plaies profondes contuses guérissent bien sous un pansement humide, quelle que soit sa variété, pourvu que la plaie soit tenue dans une immobilité absolue, que le pus ne séjourne pas dans la plaie et que la plaie ne soit pas réunie par première intention. Les plaies ne guérissent pas parce que l'on aura employé des pansements merveilleux, elles guérissent parce que, par un moyen quelconque, on aura évité le croupissementdu pus dans la plaie, et que celle-ci aura été tenue dans l'immobilité absolue et dans une atmosphère humide. Pourquoi cela. Messieurs? parce que toutes les plaies tendent à la guérison en passant par deux périodes:

1° Une pendant laquelle (et ceci existe dans toutes les plaies qui ne sont pas faites par des instruments absolument tranchants) des petites eschares plus ou moins épaisses sont détachées, éliminées, et cette période varie avec la densité, si je puis ainsi dire, des tissus divisés : douze àquinze jours, pour la peau; vingt à vingt-cinq jours pour les aponévroses et les tendons ; sept à neuf jours pour la graisse et le tissu cellulaire.

2° Une pendant laquelle il se forme du tissu embryonnaire nouveau constitué par des bourgeons charnus, dont les plus rapprochés de la peau saine se recouvrent successivement d'épiderme, jusqu'cà cicatrisation complète de la perte de substance.

Aussitôt que le bourgeonnement de la plaie à eu lieu, pendant la première période, il faut de l'immobilité et de l'humidité pour favoriser la chute des eschares ; pendant la seconde, c'est surtout l'immobilité des parties blessées et la protection des bourgeons charnus qui sont nécessaires. Cette période dure de vingt-cinq à trente-cinq jours pour les plaies avec perte de substance ou avec vastes décollements : la différence de temps est mathématiquement liée à l'étendue de la perte de substance ou la profondeur des décollements.

Certains cancers récidivent moins vite les uns que les autres : l'épithélioma sur les sujets âgés, par exemple, ou bien encore le squirrhe atrophiquc ou sarcome cicatnsant. Il ue faudrait pas attribuer l'absence de récidive à elle médication employée, à telle opération, ou à tel mode opératoire :

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J ne ; 7" "'^ °" exceptionnelle des mahides.

ne vous parle pas de ce qui a été dit de l'efficacité de l'iodure de

« diagnostk;, pronostic et traitement

potassium pour faire résoudre des engorgements chroniques du testicule capables de se résoudre seuls, ni du mercure pour guérir des plaques muqueuses et des gommes qui guérissent seules ; ce sont là des choses jugées que tous les médecins finiront par comprendre avec le temps.

Pour bien établir le pronostic sur le cours naturel des maladies, il n'est point besoin de renouveler des expériences. Nous voyons tous les jours des malades abandonnés à eux-mêmes qui ne se soignent pas ou sont négligés. L'étude des antécédents de ces maladies vous permet d'établir le cours naturel du mal. Ainsi un abcès sous-cutaué du seiu que des chirurgiens consentent à ne pas ouvrir suit une marche régulière qui vous donne mathématiquement la durée et le cours naturel de l'abcès du sein d'origine lympathique; les panaris, les anthrax abandonnés à eux-mêmes, ainsi que les orchites blennorrhagiques et les hématomes, tous ont une durée fixe qui est, à quelques jours près, semblablement la même. Avec de pareils documents combien le pronostic ne devient-il pas facile à préciser ! Grâce à ces documents, quand un malade vous demandera quelle doit être la durée et la terminaison de son mal, vous n'aurez pas cet embarras dont j'ai vu de bons chirurgiens se tirer avec des erreurs qui ont fait tort à leurs sérieuses qualités chirurgicales.

En dehors de ces éléments de pronostic il y en a d'autres tirés de l'état de santé du malade au moment de sa blessure, de son opération et de son tempérament. Ce qui a été écrit à cet égard est juste, et pourtant des malades, que leur santé antérieure compromettait, soumis par la nécessité à des opérations, ont résisté et ont guéri de l'opération. Ne criez pas à la contradiction, examinez et vous verrez qu'il s'agissait de malades dont la diathèse et la santé avaient été appréciées à la légère ou dont l'état était en réalité moins grave qu'en apparence. Du reste comme, à lésions et à soins égaux, il y a des tuberculeux qui meurent en deux années pendant que d'autres résistent dix ans, on doit croire qu'ily a des degrésdans la gravité des états maladifs antérieurs des blessés el des opérés.

La thérapeutique chirurgicale ou traitement des maladies chirurgicales prêterait à des généralités très-étendues. Je me bornerai à quelques considérations générales avant d'insister sur la considération particulière de l'étude préalable du cours naturel du mal.

En fait de traitement, il faut toujours choisir en principe le plus simple, celui qui fait le moins souffrir le malade, et celui qui est justifié par une expérience assez longue ou assez sûre. Il n'y a pas de cas, si exceptionnel qu'il paraisse, qui échappe à ces indications générales.

DES MALVDlliS CHIRURGICALES. 7

Agir à propos ou savoir altentirc, telles sont les deux principales allernatives devant lesquelles le chirurgien peut être arrêté.

Certains cas exigent l'intervention immédiate de la chirurgie : telles sont les hernies intestinales étranglées, la rétention d'urine. Il faut agir avec décision, ce sont là les cas d'urgence, et les opérations sont dites des opérations iVurgence.

Pour ces opérations, tout le secret de la thérapeutique est d'agir à propos. Mais je ne saurais trop vous prémunir contre les émotions qui gagnent souvent les meilleurs médecins et leur fait presser une opération, alors que le temps matériel ne manque pas. Si j'osais, je dirais qu'il faut, dans ces cas, agir vite avec lenteur et réflexion ; plus d'une fois, en effet, le chirurgien se presse et s'engage lui-même dans des embarras difficiles à surmonter. C'est cette disposition de l'esprit du chirurgien qui a été appelée, peut-être avec exagération par M. le docteur Guéniot, le délire chirurgical (1), et que l'on peut appeler plus simplement Yémotion et la perte de sang-froid. Le savoir attendre, Messieurs, est une qualité rare que Nélaton possédait au plus haut degré et qui peut, néanmoins, vous être enseignée comme il nous Fa enseignée. Par exemple, la mesure suivant laquelle on doit répéter la tentative de réduction de luxations anciennes ; les extirpations de végétations en plusieurs fois ; ouvrir les abcès chauds seulement lorsqu'ils sont mûrs, et drainer les abcès froids au moment précis où ils menacent de s'ouvrir; enlever des tumeurs quand les malades sont habitués à l'idée d'une opération et préparés àcette opération, — tout cela est facile à indiquer et facile k retenir. Que d'accidents mis sur le compte d'un génie épidémique et de la contagion ont été le résultat de l'oubli de ces préceptes

Tout opéré n'est qu'à moitié guéri, la préparation préalable du malade à l'opération, le régime et son pansement font le reste. Ce principe général est aussi vrai que les précédents.

Un chirurgien soigneux obtient toujours des succès constants, tandis que celui qui s'occupe personnellement moins de ses blessés obtient de moins Ibons résultats. Je me rappellerai toujours que, pendant mes premières années d'étude, il y avait trois chirurgiens à l'IIôtel-Dieu, et queLaugier et iobert (de Lamballe) perdaient beaucoup de blessés et d'opérés, tandis que iPh.Boyer, qui s'occupait lui-même de ses pansements, obtenait des succès J)eaucoup plus nombreux que ses collègues dans le même hôpital.

Il est nécessaire de surveiller scrupuleusement le régime et les fonctions

.(1) Guéniot, Dudérm des opémlmvn [Annales de gynécologie, décembre ISTn)