VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — Diagnostic de la variété d'étranglement. — Diagnostic du contenu de la hernie : épiplocèle ; entérooèle ; entéro-épiplocèle. — Résumé des signes utiles pour le diagnostic du contenu de la hernie. — Diagnostic des pseudo-étranglements.

Diagnostic Uc la variété d'étranglonicnt.

Il n'y a peut-être pas de sujet sur lequel on ait autant écrit que la hernie étranglée, et plus on a écrit, plus il y a eu d'obscurité. Cela tient à ce que l'opération de la hernie étranglée est une opération redoutée devant laquelle peu de chirurgiens conservent leur sang-froid, et à ce que beaucoup de médecins ayant une expérience personnelle peu étendue ont parlé de faits exceptionnels observés avec émotion. On peut douter d'un certain nombre d'observations publiées parce que des opérations qui ont été faites sans une absolue nécessité ont été l'objet de justifications de la part de chirurgiens qui ont grossi des traits de l'étranglement herniaire, ou parce que l'opération n'étant pas faite à temps, les opérateurs ont cherché à prouver que l'insuccès était dû à une toute autre cause que le retard de l'opération.

Les théoriciens se sont emparés de la question et l'ont retournée sous tontes les faces, et les enseignements de la clinique ont été un peu perdus au milieu de controverses qui n'étaient point appuyées sur l'expérience.

L'étranglement herniaire est en réalité un rétrécissement aigu de Tiutestin, qui peut être bien représenté à l'esprit par une expérimentation, qui du reste a été pratiquée, la ligature de l'intestin. Il a pour effet physique d'arrêter la circulation des matières, ce qui entraîne le vomissement, le ballonnement du ventre et l'absence de selles et d'émission de gaz.

Dans le cas oùl'épiploon, ou un viscère autre que l'intestin, est étrangle, les mêmes phénomènes peuvent exister à un degré beaucoup moindre,

parce que tout étranglement il'uu viscère recouvert de péritoine cause une inflammation du péritoine et une paralysie réflexe de l'intestin. Je me hâte de vous dire que cette inflammation ou hyperliémie du péritoine n'est pas la péritonite vraie, elle est à la péritonite vraie ce que l'hyperhémie de la séreuse dans l'hydarthrose est à l'arthrite purulente.

Je l'ai déjà observé assez souvent en pratiquant des opérations de hernies étranglées, et elle est caractérisée par une hypersécrétion péritonéale d'un liquide citrin qui sort de l'abdomen après qu'on a fiiit rentrer l'intestin.

Ces premiers principes établis, il est positif que l'on songera toujours à un étranglement herniaire lorsqu'on verra survenir chez un malade qui porte une hernie irréductible depuis peu de temps des symptômes qui indiquent un obstacle au cours des matières.

Dans toute hernie étranglée, il y a quatre points principaux à élucider avant tous les autres :

Quelle est la cause de l'étranglement ?

Quelle est la nature des viscères étranglés ?

L'étranglement est-il complet ?

Depuis combien de temps dure l'étranglement?

Au point de vue thérapeutique, il y a des indications fort différentes qui ressortent de la solution des problèmes précédents, et ces indications, qui s'excluent l'une l'autre, se réduisent à trois :

Temporiser,

Réduire par le taxis,

Ou opérer le débridement de l'agent de l'étranglement.

Le diagnostic de la hernie étranglée elle traitement, vous le voyez, sont le but de ces leçons, et j'espère vous montrer que vous pouvez arriver à un diagnostic certain et pratiquer un traitement rationnel dans presque tous les cas que vous rencontrerez. Je dis presque tous les cas, parce qu'il y a environ un fait sur mille qui échappe aux règles que je veux établir devant vous.

lliagnostïc <le la vurictc tic l'cti-nngicincnt.

Les chirurgiens ont nié, admis, rejeté et accepté de nouveau deux causes d'étranglement :

1° Un agent constricteur, le collet du lac, les anneaux fibreux, une bride épiploïque, des brides extérieures au sac pressant circulairement des intestins sortis brusquement de l'abdomen.

2° Une inflammation de la hernie, c'est-à-dire un gonflement de l'iutestin, qui devient alors trop volumineux pour un collet du sac qui les laissait passer librement en temps ordinaire. L'ancien engouement, l'engouement gazeux, sont des étranglements par irritation de l'intestin avec paralysie consécutive.

En réalité, l'étranglcmcnL dans la seconde variété est produit par les mêmes agents que l'étranglement dans la première variété, et l'on s'explique ainsi pourquoi un certain nombre de chirurgiens n'admettent qu'une seule variété d'étranglement. Mais on ne comprend pas moins ceux qui admettent les deux variétés, puisqu'il y a des cas où les hernies ne contiennent que de l'épiploon, et où les caractères extérieurs de l'étranglement sont évidents, quoique différant en quelques points de l'étranglement des hernies contenant de l'intestin seul.

Cliniquement, les deux variétés peuvent être distinguées. Un malade ayant une hernie habituellement contenue et ayant oublié de mettre son bandage, fait un efl^ort brusque ; sa hernie sort; immédiatement une douleur apparaît dans la hernie et les vomissements ne tardent pas à paraître. Cet état est l'étranglement par eff'ort, comme le disait Malgaigne, étranglement vrai, dans lequel les viscères sont étranglés parce qu'ils sont sortis en trop grande quantité par un orifice trop étroit.

Un autre malade a une h-rnie petite ou volumineuse, habituellement contenue ou mal contenue, il voit survenir une irréductibilité de sa hernie qui ne rentre plus à sa volonté ; cet état peut être passager, mais s'il persiste pendant plus d'une journée, les vomissements arrivent, vomissements bilieux d'abord et quelquefois verdàtres. C'est dans le cours d'une bronchite, au moment des époques des règles chez les femmes, à la suite de constipation opiniâtre, quelquefois de diarrhée ou d'embarras gastrique que survient cette variété d'étranglement par inflammation. Ce sont les grosses hernies qui présentent le plus souvent cette variété d'étranglement, et les hernies ombilicales semblent toutes s'étrangler par ce mécanisme. L'engouement herniaire, si étudié par l'ancienne Académie de chirur-ie l'engouement gazeux décrit par 0. Beirne, sont des élrangl. ments par inflammation. Toutes les fois qu'il n'est pas manifeste que ce n'est pas à la suite d'un efl-ort que la hernie est étranglée, il y a inflammation. , .

Il n'y a pas de hernies étranglées où il ne soit facile de préciser la cause immédiate de l'étranglement. Les malades, il est vrai, ont presque tous de la tendance à admettre que c'est à la suite d'un efi-ort que la hernie est devenue douloureuse, mais c'est à la sagacité du chirurgien qu .1

appartient de distinguer s'il y a eu réellement elTorl. En effet, lorsque les malades ne précisent pas l'effort qu'ils ont fait, lorsqu'ils disent que c'est en montant dans leur lit ou en se retournant dans leur lit qu'ils se sont aperçus de leur mal, il faut faire une grande différence avec les narrations des malades qui disent positivement que dans un état de santé qui ne laissait rien à désirer ils ont senti brusquement leur hernie sortir ou augmenter de volume et devenir douloureuse pendant qu'ils soulevaient un fardeau pesant.

Voici d'ailleurs une observation qui me paraît tout à fait propre à démontrer l'inflammation simple dans les hernies :

Obs. I. Hernie crurale étranglée par inflammation. — La nommée Eichamm, âgée de soixante-cinq ans, journalière, entre le 10 août 1874, salle Saint-Jacques, lit n° i, à l'hôpital Cochin.

Il y a un mois, apparaît dans l'aine gauche une petite tumeur, pas plus grosse le soir que le matin, et rattachée banalement par la malade à un travail forcé.

Le 5 août, la tumeur grossit et devient douloureuse. La malade se couche, cependant elle va à la selle, puis elle n'y va plus pendant deux ou trois jours. Elle vomit le 9 au matin.

Entrée le 10 après-midi ; faciès bon. On trouve dans l'aine, à la région crurale, une tumeur allongée dans le sens du pli et au-dessous, grosse comme un petit œuf, rénitente, sonore à la percussion, indolente, excepté à la pression, avec légère teinte rosée de la peau mobile sur la tumeur. Ventre non ballonné, indolent. Il y a eu un peu de matières rendues le matin par l'anus. Bain immédiat de une heure. La malade rend des gaz le soir. Cataplasmes sur la tumeur.

Le 11, la malade n'a pas été à la selle, mais a rendu des gaz la nuit, n'a pas vomi, n'a pas de fièvre et demande à manger une portion, deux selles spontanées abondantes dans la journée.

Le 12, encore une selle naturelle; l'appétit, un peu perdu le malin, revient le soir.

Le 13, la nuit, la tumeur a été le siège d'élancements à sa partie inférieure. On continue les cataplasmes.

Le "23 septembre, après une longue application de cataplasmes, la tumeur est tout à fait indolente, présente encore le même aspect, mais ne cause plus aucun accident, et la malade sort guérie. Elle portera un bandage à pelote creuse.

Voilà une malade qui présente un état de sa hernie que l'on appelle l'irréductibilité, sans doute, mais où la douleur de la hernie et la paralysie réflexe de l'intestin sont des plus évidentes. L'étranglement n'existait pas puisqu'il n'y avait eu que quelques voiTiissements et que la malade rendait des gaz. Qu'est-ce donc qu'il y a eu chez celte malade? la péritonite gluti-

DESI'RÉS. 20

neuse de Cruveilliier? la périlonite lierniaire de Malgaignc? Mais dans

l'un el l'autre cas n'esl-ce pas là de l'inflammation?

Ai-je besoin d'ajouter que les épiplocèles étranglées ne produisent pas d'autres désordres que ceux d'une inflammation et que l'étranglement de l'épiploon est la preuve la plus certaine de l'étranglement par inflammation.

Voici maintenant un autre exemple d'étranglement d'une hernie par inflammation où l'apparition des règles cause une inflammation périlonéale et une inflammation de la hernie. L'observation est des plus instructives, puisque nul efl'ort ne peut être invoqué ici comme cause d'étranglement et puisque la malade avait eu déjà, au moment de ses règles, des accidents du côté de sa hernie du même genre que ceux qu'elle a éprouvés au moment de l'étranglement de sa hernie. Je ne connais pas défaits plus probants.

L'observation est d'ailleurs remarquable à plus d'un titre (1).

Obs. il Hernie crurale étranglée par inflammation. Opération. Gnérison (obs. recueillie par M. Monod, interne). — La nommée Louise D...,ùgée de cinquante ans, est entrée le avril 1876, salle Saint-Jacques, lit n» 6.

Celte femme portait une hernie crurale gauche depuis huit ans. Elle n'a jamais porté de bandage; la hernie était incomplètement réductible, non douloureuse. Elle rentrait sans faire aucun bruit. Il lui arrivait quelquefois de souffrir davantage dans sa hernie ù l'époque dos règles; la tumeur devenait alors plus dure, et elle était obhgée de garder le lit pendant deux ou trois jours. La malade a eu des règles pour la dernière fois il y a deux mois.

Le 9 avril, les règles reparaissent. La hernie devient beaucoup plus dure et complètement irréductible. En même temps la malade ressent des douleurs abdominales. Efle a une selle.

Le 10, quelques vomissements glaireux, nouvelle selle dans la matinée. Quelques gaz sont évacués dans la journée.

Dans la nuit du 11 au 12, la malade est prise de vomissements jaunes, trèsamers. Ces vomissements se reproduisent pendant toute la nuit. Il n'a été fait aucune tentative de taxis avant l'entrée de la malade à l'hôpital.

Le i"!, à son arrivée, la malade est pâle, le faciès n'est pas grippé, mais il exprime la souffrance; la langue est blanche, la peau est moite, le pouls un peu fréquent, mais non faible. Le ventre est souple, il est peu douloureux à la pression; il n'y a pas de météorisme. Paraflèlement à l'arcade de Fallope ot située tout entière sous l'arcade, existe une tumeur allongée Iransvcrsalemcnl, ayant le volume d'un gros œuf. Elle est dure, régulière, offrant une rénilen<-o

(1) Elle a été publiée par M. Bosquclte, thèse de Paris, I87G : De la ligaUirc de /V/» ploon.

caractéristique, indice de la présence de liquide. Elle n'est pas douloureuse à la pression, sauf lorsqu'on enfonce les doigts entre la tumeur et l'arcade crurale, c'est-à-dire lorsqu'on presse sur le pédicule de la hernie. Celui-ci est trèslarge; le loucher vaginal ne donne aucun renseignement particulier.

A une heure, on met la malade dans un bain tiède; elle y reste une heure; aucune modification n'est survenue dans la tumeur.

De line heure à six, hoquets, rejet de quelques crachats glaireux; la malade est abattue, aucune évacuation par le rectum.

A huit heures, M. Després voit la malade. Il constate que les anses intestinales commencent à se dessiner, notamment le côlon transverse. On provoque un peu de douleur en pressant au niveau de l'ombilic, et une douleur vive en appuyant sur le pédicule. M. Després diagnostique une entéro-épiplocèle étranglée au collet du [sac, par l'inflammation, et pratique sur-le-champ l'opération. Le sac très-épais renferme, avec une petite quantité de liquide, de l'épiploon et une anse intestinale volumineuse; celle-ci est très-cougestionnée. Après un lavage à l'eau chaude, de rouge noir qu'elle était elle devient rosée. M. Després attire les bouts de l'intestin pour examiner son état ; il les trouve congestionnés, mais sans sillon d'étranglement. Il débride alors sur le collet du sac, à la partie interne, lave de nouveau l'anse herniée et cherche à réduire. Un obstacle se faisant sentir à la partie externe, il débride de nouveau en haut, toujoiu's sur le collet du sac, et termine la réduction; puis il lie le pédicule de l'épiploon, dont il résèque la partie exubérante. Un linge cératé recouvert de charpie trempée dans de l'alcool camphré et maintenu par le triangle inguinal termine le pansement. On applique sur l'abdomen un large vésicatoire et l'on administre une pilule d'opium. Une particularité a suivi la réduction de l'intestin: il est sorti par la plaie du liquide péritonéal jaune ambré en assez grande abondance, et M. Després considère cette évacuation de liquide comme un pronostic favorable.

Le 13, la malade n'a pas dormi, mais elle n'a pas de douleurs abdominales. Le faciès est bon; pouls plein, à 96. Il n'y a pas eu de vomissements ni de nausées. Un peu de météorisme. La malade a rendu quelques gaz par l'anus; elle a uriné seule.

Soir, elle a pris, dans la journée, du bouillon et de l'eau rougie. Elle continue à rendre des gaz, le ventre n'est plus douloureux, mais toujours un peu météorisé, pas de nausées.

Le ià, la malade a dormi; elle n'a pas eu de selle, mais elle rend des gaz d'une manière continue. Elle n'a pas de douleur de ventre ni spontanée ni provoquée, pas de nausées; elle prend du bouillon.

Le 15, même état.

Le 16, pas de selle encore, l'émission des gaz continue. Excellent état général et local.

Le 17, pas de selle, la malade a rendu moins de gaz hier et celte nuit.

308 DES IIEUNIKS f/rRANCLÉKS COMMUNES.

Ou adiuinislre un purgalil' avec huile de ricin , huile d'amandes douces,

10 grammes do chaque. Le soir beaucoup de gaz .sont rendus.

Le 18, la purgalion n'a produit aucun effet; il faut tenir compte, pour expliquer celle parésie de l'intestin, de l'action paralysante exercée par le vésicatoire sur les contraclions intestinales. Notons aussi que la malade n'a pas encore pris d'aliments solides. Elle mange une côtelette aujourd'imi.

Le 19, la malade s'est plaint de quelques coliques sourdes. Le ventre est souple. Il n'y a pas eu de selle depuis l'opération, on administre un lavement qui provoque une abondante selle.

Du 20 au 24, rien à noter. État général et local excellent. Chute spontanée du pédicule de l'épiploou.

Le douzième jour de l'opération, on cesse le pansement humide.

Le 25, un lavement provoque une deuxième selle très-abondante.

Le 29, nouveau lavement, la plaie bourgeonnant bien, on constate que les lèvres de la plaie se sont agglutinées, il y a réunion par seconde intention.

Le 30, le ventre étant un peu météorisé, on prescrit une purgation avec huile

de ricin, 30 grammes.

Le 2 mai, la plaie est entièrement cicatrisée. En trois jours la réumon immédiate secondaire a lieu, la malade se lève, elle est entièrement guérie vingt jours après l'opération.

Diagnostic des viscères étranglés.

Le diagnostic du contenu d'une hernie irréductible et douloureuse depuis quelques heures, diagnostic des plus imporianls, peut être faità l'aule de signes tirés des souvenirs des malades. Si le malade dit qu'en réduisant sa hernie il sentait un gargouillement, un bruit gazeux comparable aux borborygmes, c'est une forte présomption qui vous permettra d'établir que la hernie étranglée est une entérocèle ou une entéro-épiplocèle. Mai? les souvenirs des malades sont souvent infidèles ou même leur intellicrence bornée ne leur permet pas de se rendre compte de leur état habituel, et le signe tiré de la réponse du malade ne doit être pris qu a titre de renseignement.

L'examen de la tumeur est plus capable de fournir des éléments de diagnostic. Voici des règles dont vous pourrez tirer profit :

Une très-grosse hernie du volume du poing, tendue, non nuctuanle, a moins qu'il ne s'agisse d'une hernie irréductible depuis longtemps, contient toujours de l'épiploon; dans quelques cas la tumeur est sonore, mai. celte sonorité ne signifie point qu'il n'y a pas d'ép.ploon.

Une hernie petite, du volume d'une noix ou d'un marron, attachée a la paroi abdominale par un péclimle assez large, avec une indnraUon pio-

fonde en arrière et au niveau de l'anneau, très-douloureuse .'i la pression, est une hernie qui ne renferme que de l'intestin seul, c'est-à-dire une entérocclc. Et 99 fois sur 100, c'est de l'intestia grôle

Une grosse hernie du volume d'un œuf, qui a un pédicule étroit, au niveau des anneaux ou des orifices aponévrotiques par lesquels ont lieu les hernies, peu douloureuse, sans empâtement en arrière de la paroi abdominale, est une épiplocèle, et généralement il y a du liquide dans ces hernies, principalement quand il s'agit d'un étranglement dans une hernie congénitale et surtout quand des tentatives de taxis ont été faites. Vous trouverez plus loin, lorsqu'il sera question du traitement des hernies, des observations qui montrent comment le diagnostic des épiplocèles a pu être rigoureusement établi d'après ces signes.

Une grosse hernie, à pédicule large et résistant sur lequel la pression est douloureuse, qui présente à son point de sortie à travers les anneaux de l'abdomen un plateau dur qui semble situé en arrière de la paroi abdominale, est une entéro-épiplocèle , ce qui revient à dire que la hernie contient une assez grande quantité d'épiploon et qu'une anse intestinale est engagée dans la hernie.

Grâce à ces signes tirés de l'examen du pédicule de la hernie, vous ne vous tromperez jamais.

L'explication de ces deux signes est tout à fait facile et elle est tellement simple, qu'on s'étonne qu'elle n'ait pas été donnée plus tôt. L'étroitesse du pédicule de la tumeur herniaire est le signe que la partie herniée est l'épiploon, parce que l'expérience a démontré que l'épiploon se prêle à une constriction excessive dans les ligatures de cet organe et que les tractions exercées sur 1 épiploon hernié par le gros intestin effilent l'épiploon à son entrée dans la hernie, ce qui diminue d'autant l'épaisseur de ce viscère au point où il est serré. Au contraire, l'épaisseur du pédicule est un signe que la tumeur renferme de l'intestin, parce que l'intestin hernié est gonflé par le fait de la constriction et ofl"re une dureté que l'on peut apprécier lorsque l'on pratique la kélotomie. Quant à l'induration en arrière de la paroi abdominale ou dans son épaisseur, elle est due au mésentère, qui est moins compressible que l'épiploon, et à la distension du bout supérieur de l'intestin par des matières et à la tumeur que celui-ci forme en arrière des anneaux constricteurs; peut-être y a-t-il même déjà quelque adhésion de l'intestin à la paroi abdominale, ce qui donne une sensation de dureté plus grande aux doigts de l'observateur (1).

(1; 11 y a eu des essais de diagnostic de l'épiploon dans les hernies; Garengcot, Pott, Lawrence, Malgaigne, ont dit que les épiplocèles étaient caractérisées par une absence

Les deux figures 10 el20 représenlenl la différence entre les épiplocèles pures et les cntérocèlcs pures.

Les observations qui sont citées i)lus loin à propos du traitement des épiplocèlcs ont trait à des hernies inguinales, et l'observation d'entéroépiplocèle qui a été transformée en une épiplocèle après le débridemeiit sans ouverture du sac (ce qui a servi de contrôle au diagnostic, puisque successivement sur le même malade nous avons pu préciser les caractères de l'entéro-épiplocèle et ceux de l'épiplocèle) (1) ont trait à des licriiies

FiG. 19. — Hernie épiploïqiie et bon pédicule (').

FiG. 20. — Hernie intestinale et son pédicule ("J.

inguinales. On peut se demander si le diagnostic de l'épiplocèle crurale est aussi facile.

Le diagnostic des épiplocèles étranglées dans une hernie crurale est plus difficile que celui des entéro-épiplocèles inguinales, parce qu'il est beaucoup moins aisé d'embrasser le pédicule de la hernie qui est enfoncé sous le ligament de Poupart que de pincer le pédicule d'une hernie inguinale. Mais le diagnostic peut être fait néanmoins à l'aide des mêmes signes ; seulement il faut acquérir une grande précision du toucher. Le pédicule plus ou moins large varie avec l'ancienneté de la hernie et n"a qu'une valeur relative ; mais en revanche si l'on déprime la paroi abdo-

de ballonnement du ventre, une conception théorique qui est absolument fausse 1 intermittence des vomissements et la sensation d'une corde épiploïque allant de la her.ue dans les profondeurs du ventre, mais il est arrivé à ces chirurgiens de commettre de lourdes méprises avec ces signes.

(1) Voyez plus loin Kélotomie sans ouvrir le sac.

(') A, pdritoinc; U. paroi abdominale; C, peau (dcmi-scliémaliquc).

n À, pûriloine; lî, paroi abdominale ; C. peau; I, boul supéncqr de 1 uUcstin d.lale. D. bout inférieur de l'intestin (domi-scliématiqiie).

minale au-dessus du ligament de Poupart, on sent d'arrière en avant, si l'on peut ainsi dire, le pédicule de la hernie et on peut distinguer à la grosseur de la bride que l'on sent sous le doigt s'il s'agit de l'épiploon ou d'un intestin. Le ballonnement du ventre empêche-t-il de palper la fosse iliaque, soyez sûrs qu'il n'y a pas que de l'épiploon dans la hernie, et il n'est pas nécessaire alors de rechercher le pédicule de la hernie, ce qui, d'ailleurs, ne serait pas facile. Chez la femme, le toucher vaginal. vous permet de sentir le collet de la hernie, et c'est alors que l'on peut bien se rendre compte de l'épaisseur du pédicule. Une fois déjà j'ai contrôlé de la sorte mon diagnostic.

Voici un exemple récent de diagnostic précis d'épiplocèle crurale ; le traitement a été le même que pour les épiplocèles inguinales et il a été suivi du même succès :

Obs. III. Épiplocèle crurale étranglée. — M™» X..., rue de Beauiie, n» 14., è Paris, portait une hernie crurale à droite, qni ne se réduisait pas complètement. A la suite d'une marche forcée, la hernie était ressortie et le lundi 14 juin 1875, à une heure de l'après-midi, la malade vomit pour la première fois ; elle rendit son déjeuner, en même temps elle sentait sa hernie douloureuse. A huit heures du soir je fus appelé auprès de la malade par le docteur Glaisse : la malade venait de prendre un bain d'une heure dans lequel elle s'était trouvée bien d'abord, et dont elle avait dù sortir parce qu'elle vomissait.

La hernie crurale était grosse comme une grosse pomme d'api, elle était tendue et manifestement fluctuante, elle s'enfonçait dans le pli de l'aine, mais son pédicule paraissait étroit. En déprimant fortement la paroi abdominale dans la fosse iliaque, on sentait facilement (la malade était maigre) le contour de l'os iliaque, et on ne sentait pas de corde un peu dure ni de plateau résistant sur le point correspondant au pédicule de la hernie. Ces signes' locaux, joints aux signes généraux, deux vomissements bilieux seulement et des nausées à sept -heures d'intervalle, je diagnostiquai une épiplocèle crurale.

Des cataplasmes très-chauds ont été appliqués sur la hernie, et il n'y eut aucune tentative de réduction.

Le 15, à huit heures du matin, la malade est dans le même état, elle a vomi de la bile verte deux fois dans la nuit et n'a pas rendu de gaz par l'anus. Le faciès est fatigué, les pommettes sont rouges, mais il n'y a pas de ballonnement du ventre ; la hernie est un peu moins tendue ; deux pilules d'opium de 5 centigrammes.

A huit heures du soir, la malade a dormi depuis onze heures jusqu'à trois heures, il y a eu des gaz rendus par l'anus ; à cinq heures la malade a pris un potage et du vin, elle se trouve très-bien; la hernie est molle, elle a diminué de moitié.

Le 10, :\ huit heures du soir, la malade est allée à la selle et a rendu quantité de gaz par l'anus; elle a gardé la nourriture qu'elle a prise, la lieriiie est molle, indolente et est moitié moins volumineuse qu'au début de l'étranglement.

Le 17, trois selles, la malade a mangé comme à l'ordinaire, la hernie a le même volume, l'épiploon restera probablement adhérent. Je cesse de voir la malade à laquelle je conseille l'usage d'un bandage creux.

Le 20 juillet, j'ai revu la malade, la hernie était irréductible, elle avait le même volume qu'à ma dernière visite, mais les caractères de l'épiplocèle étaient très-tranchés, il n'y avait plus de liquide, mais on sentait parfaitement les nodosités caractéristiques de l'épiploon. La malade portera désormais un bandage creux.

La vessie, l'ovaire, dans une hernie étranglée, sont excessivement rares et sont toujours d'un diagnostic difficile. Je n'ai encore observé aucun de ces cas; les observations connues jusqu'à ce jour ne disent rien du pédicule de la hernie. Je présume que les caractères de la tumeur herniaire doivent se rapprocher beaucoup de ceux de l'épiplocèle.

Quelle que soit la durée de l'étranglement on retrouve aux tumeurs herniaires les caractères tirés de l'examen local, qui viennent d'être indiqués, sauf le cas où il y a perforation de l'intestin et contusion étendue de la tumeur herniaire par les manœuvres de taxis. Mais les phénomène? généraux qui existent depuis le début de l'étranglement sont encore un précieux indice pour reconnaître ce que contient une hernie. Toutefois ils ne peuvent être considérés comme des signes certains, en premier lieu, parce que les souvenirs des malades doivent être invoqués et qu'ils ne sont pas toujours précis; en second lieu, parce qu'ils varient quelquefois. Néanmoins on peut toujours affirmer quelques principes qui constituent des règles générales souffrant très-peu d'exceptions.

Yoici à quels signes généraux vous pourrez dire que la hernie renferme de l'intestin

Un étranglement récent serré de l'intestin cause, dans les sixpremièivs heures, des vomissements répétés, et les vomissements fécaloïdes ou ayant l'odeur fécaloïde apparaissent plus ou moins vite pendant les vingt premières heures, suivant la hauteur du tube intestinal sur laquelle porte la constriction.

Un étranglement récent peu serré cause des vomissements plus rares : ce sont d'abord les aliments qui sont rejetés, puis de la bile et enfin dvomissements fécaloïdes.

Un étranglement récent serré cause de la douleur dans la hernie, dou-

il leur vive. Au contraire, un étranglement récent peu serré cause surtout , des coliques.

Dans les étranglements récents serrés, il y a de bonne heure une sorte d'akidité qui est surtout marquée au moment où les malades vont vomir, 1 II y a de la fièvre et une rougeur vive de la face en dehors des moments de ; défaillance qui accompagnent les vomissements, surtout quand l'intestin • seul est étranglé dans la hernie. Cette fièvre est très-manifeste, i Lorsque l'étranglement dure depuis plus de vingt-quatre heures les phénomènes finissent par être les mêmes; il n'y a de différence que pour les petites et les grosses hernies, Les petites hernies sont celles qui sont accompagnées des phénomènes les plus graves, et où les vomissements se

8 répètent avec le pins de persistance. Les grosses hernies présentent des alternatives de mieux et de pire et quelquefois des journées se passent sans qu'il y ait de vomissements, et cela tient à ce que, dans les grosses hernies, l'étranglement est moins serré.

L'algidité persistante dans un étranglement est souvent un phénomène accessoire. Quoi qu'il en soit,ilest remarquable qu'elle existe principalement chez les malades dont la hernie est très-serrée dans un orifice étroit, l'anneau crural ou le ligament de Gimbernat, par exemple.

L'intermittence des vomissements bilieux oumuqueux, et exclusivement bilieux ou muqueux, chez un malade ayant une hernie bien pédiculée, indique une épiplocèle en dehors de l'examen de la tumeur.

L'issue de gaz par l'anus est un signe excessivement précieux ; lorsqu'il n'y a pas de gaz rendus par l'anus, cela ne signifie pas toujours qu'il y a un intestin dans la hernie ; mais quand quelques gaz ont été rendus par l'anus, il est positif, il est certain quetout-le calibre de l'intestin n'est pas dans la hernie étranglée. Pour le diagnostic des petites épiplocèles,ce signe est excessivement précieux; il est encore plus précieux pour le diagnostic des étranglements d'une portion du gros intestin.

L'évacuation de quelques matières après le début de l'étranglement n'a pas de signification, à moins que ce ne soit des matières diarrhéiques. Il arrive souvent, en effet, que le gros intestin se vide pendant qu'il y a un étranglement de l'intestin grêle.

Il ne faut pas ouljlier encore que l'âge des sujets influe sur la marche des accidents généraux de l'étranglement. Pour une hernie d'un même volume, les accidents marchent avec une intensité plus grande chez les jeunes sujets que chez les vieillards. Ici nous retrouvons la vérification d'une sorte de loi établie pour d'autres maladies. Ainsi il est constant que les accouchements et les ovariotomies chez les jeunes femmes sont plus

graves, et que chez les femmes en coiiclie, le périloiae est plus susceptible pendant la jeunesse que pendant la vieillesse.

L'expérience a démontré aussi que les hernies étranglées, chez les femmes enceintes, étaient plus graves que chez les femmes hors l'étal de ' grossesse.

Les signes que je viens d'exposer vous permettront encore de dire à l'avance, auiant que cela est possible, quel est l'agent de l'étranglement. En principe, les étranglements serrés sont causés par les anneaux, les étranglements peu serrés sont causés par le collet du sac, un diverlicule de l'intestin, ou une bride épiploïque, ou même l'appendice caîcal. Diagnostiquer le contenu de la hernie et le degré de constriction de l'étranglement, c'est donc, en réalité, diagnostiquer l'agent probable de l'étranglement. Pour certaines hernies, l'origine de la hernie devient à cet égard l'élément du diagnostic. Ainsi les hernies congénitales étranglées le sont généralement par un collet qui se forme au niveau des anneaux dans le trajet du canal inguinal ; les hernies directes, c'est-à-dire celles qui ont eu lieu à travers une éraillure ou une déchirure des aponévroses de l'abdomen, sont étranglées par l'anneau accidentel.

Un point accessoire du diagnostic du contenu d'une hernie est celui de savoir s'il y a du liquide dans la hernie. Le diagnostic de ce point de détail n'est point nécessaire. Cependant il est possible de reconnaître la présence du liquide. On peut dire que plus une hernie est tendue, plus il c^-t probable qu'il y a du liquide dans la hernie.

La tumeur, d'ailleurs, ne présente pas plus de fluctuation que leshydrocèles tendues.

La transparence de la tumeur -est quelquefois un indice, mais la transparence fait défaut dans les cas où il y a du liquide évident, et, comme Ta fait remarquer Nélaton à Huguier, qui insistait sur la valeur de la transparence, il y a de la transparence dans des hernies où il n'y a point de liquide (1).

Les épiplocèles et les entérocèles peuvent contenir des liquides-, mais , sauf le cas de hernie congénitale, généralement, le liquide n'existe que quand l'étranglement date depuis plusieurs jours ou quand des tentatives violentes de taxis ont été faites. Lorsque la hernie n'a point été touch. . . le liquide est clair et transparent; lorsqu'il y a eu des tentatives de réduction, le liquide est sanguinolent.

Voici un tableau qui résume les caractères indiques plus haut.

(1) Bull, de la Soc. de chir., 1" série, t. I, p. 98, 100 et 103.

Tiibicaii iniliqiiniit IcM enracfèrcM tlOH liernics , c'CM(-i\-(Iii*c

leur eoiilciiii.

ENTÉROCÈLE.

EXTÉRO-liPlPLOCÈLE.

ÉPIPLOCÈLE.