VINGT ET UNIÈME LEÇON

SosiMAiKE.- De la cause de la récidive des ulcères des jambes ; — Théorie de l'ulcère de cicatx-ice. — Des propriétés des cicatrices des ulcères des jambes. — Des ulcères du coude et du genou. — Traitement des ulcères développés sur les cicatrices.

Les cicatrices des brûlures qui ont été longues à se fermer présentent souvent plus tard des ulcères à répétition.

Les ulcères des jambes, certains ulcères du coude, du cou-de-pied ont une ténacité remarquable et récidivent souvent pendant de longues années, quels que soient les topiques employés, quel que soit le pansement mis en usage. Plusieurs ulcères qui présentent cette marche rebelle ont été mis sur le compte d'une diathèse, quoique les ulcères diathésiques offrent des caractères absolument tranchés, et on a appelé ces ulcères des ulcères constitutionnels. Au temps de Boyer, le continuateur des chirurgiens de l'ancienne Académie de chirurgie, on allait même jusqu'à dire qu'on ne devait point chercher à guérir ces ulcères de peur de provoquer, comme le pensaient les chirurgiens de l'antiquité, une répercussion sur les viscères. Je ne nie point que la perpétuation des ulcères visés par les chirurgiens du siècle dernier ne soit à la longue entrée dans le tempérament de l'individu et que la guérison trop rapide ne soit une cause d'accidents. J'en ai observé des exemples assez manifestes, mais je me hâte d'ajouter qu'avant d'arriver à être, pour ainsi dire, une fonction des individus, l'ulcère est très-souvent guérissable, si l'on prévient les effets de causes mécaniques qui ont présidé aux nombreuses récidives qui ont fait durer le mal.

En dehors des ulcères diathésiques scrofuleux, scorbutiques ou syphilitiques, les ulcères les plus communs sont les ulcères variqueux, les ulcères consécutifs à un traumatisme et enfm les ulcères consécutifs à des

t;88 [ULCtRES UE ClOATIUCE.

Iraunuilismes appliqués sur des parties alleiates d'eczcuia ou de celle variélé de culile chroiii([ue que l'on désigne sous le nom i.Vérylhème.

Il esl reconnu que ces ulcères, môme les ulcères causés par une simple plaie, récidivent avec une ténacité désespérante, surtout lorsqu'ils existent sur les jambes ou sur des parties où la peau esl sans cesse tiraillée pendant les mouvements d'une articulation voisine.

Avant d'aborder la partie importante de mon sujet, permettez-moi de vous rappeler comment s'effectue la réparation des plaies exposées, c'està-dire non réunies par première intention.

Vous savez que Hunier (1) a bien décrit ces phénomènes et que les travaux microscopiques modernes, résumés par Billroth (2), ont fait, en confirmant les vues de Hunier, un jour presque complet sur le mode de réparation des plaies.

H y a d'abord une période de bourgeonnement de la plaie, c'est-à-dire une formation de vaisseaux nouveaux au m.ilieu de granulations qui résultent de la prolifération des éléments de tissu conjonctif. Ces phénomènes commencent dès le premier jour et sont accomplis le neuvième jour environ, dans les plaies récentes, et dan& les ulcères à une époque beaucoup plus éloignée, qui varie suivant une foule de conditions, par exemple, le repos des malades et les pansements divers employés. Ce que l'on peut dire seulement, c'est que, à partir du moment où le fond d'un ulcère e,4 détergé, en neuf jours il y a formation régulière de bourgeons charnus. Ceux-ci commencent, en effet, à se former au moment où toutes les parties mortifiées existant au fond de l'ulcère ont été éliminées. Du neuvième au vingt-cinquième jour, la plaie se remplit de bourgeons qui comblent celle plaie; mais en même temps que ce travail a lieu, les bords de la plaie se rapprochent et diminuent l'étendue de la perte de substance, d'une part, parce que les bourgeons charnus voisins des bords de la plaie se sont recouverts d'épilhélium, de l'autre, parce que dans la profondeur de la plaie l'organisation des bourgeons charnus étant plus complète qu'à la superficie, une rétraction propre au tissu de la cicatrice a rapproché les bords de la plaie. Mais aussitôt que l'épiderme a couvert les bourgeons charnus, il ne faut pas croire que tout est fini : les bourgeons charnus qui s'organisent en tissu conjonctif fibreux ne sont qu'à moitié de leur évolution. Tant que la plaie reste rouge au-dessous de la mince lamelle cpidermique qui recouvre la jeune cicatrice, la consolidation du lissu nouveau estincomplète: c'est seulement quand la cicatrice devient brune, puis

(i^ Huilier, Œuvres complètes, cdit. Hiclielot. l'aris, 1839-1842.

(2) UilhuUi, Tniilé de piilholoyie chinmjicah générale, l'ans, 187U, in-».

blanche, que la cicatrisation est parfaite. En général, c'est au bout de deux mois que la cicatrice est solide, et ce n'est qu'au bout de six mois que la cicatrice devient blanche. Il y a quelques exceptions pour les cas" où la cicatrice s'hypertrophie, pour les cas où il y a kéloïde cicatricielle ; dans ces conditions, les éléments embryoplastiques restent à l'état embryonnaire et ne se métamorphosent point en tissu fibreux.

Ce qui vient d'être dit est relatif aux plaies simples dans des tissus sains. Dans des tissus malades, sur des parties rouges chroniquement enflammées, les phénomènes sont sensiblement les mêmes, mais ils ont une durée plus longue. Les phénomènes suivent leur cours régulier dans le temps normal, aussitôt que la rougeur inflammatoire sur laquelle s'est développé l'ulcère a été guérie.

Enfin sur des parties tiraillées tuméfiées, ou congestionnées, la lenteur de la réparation est encore plus considérable ; il se produit dans les bourgeons charnus des hémorrhagies interstitielles qui demandent plusieurs jours pour se résorber ou qui suppurent, et dans ce cas la réparation de l'ulcère est retardée de quelques jours, le temps nécessaire à la formation de nouveaux bourgeons charnus à la place de ceux qui sont infiltrés de sang et qui sont détruits par la suppuration.

Les ulcères de cicatrice d'origine traumatique existent d'ordinaire au niveau d'une saillie osseuse, les malléoles, l'olécrâne, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Ce sont des plaies dont la réparation définitive est entravée. Ces ulcères sont des types d'ulcères de cicatrice. En efl'et, la même plaie située en d'autres points guérirait et ne serait jamais en aucune occasion suivie de la production d'un ulcère.

Voici comment les choses se passent pour le coude, par exemple :

Obs. I. Ulcère de cicatrice du coude droit. — Vous en avez vu un très-remarquable spécimen chez un garçon de dix-sept ans qui était tombé sur le coude et avait une plaie contuse située exactement sur la partie de la peau qui recouvre la partie saillante de l'olécrâne. L'eschare détachée en quinze jours, suivant les lois physiologiques de l'élimination des eschares, le bourgeonnement commença. Mais pendant vingt et un mois la plaie demeura ouverte, c'est-à-dire que les bourgeons charnus se détruisaient et se reproduisaient alternativement. Pendant un an le malade vit se reproduire la même série de mieux et de pire qui fit durer son ulcère jusqu'au moment où il entra dans mon service.

Lorsque je pus examiner à loisir les phénomènes de la réparation de cet ulcère et les causes de sa persistance, voici ce que j'ai fait remarquer aux élèves qui suivent le service :

Les cataplasmes et le repos du bras, dans l'espace de quinze jours, favori-

DESPRÉS. jg

290 , ULCfiRES DK CICATIUCE.

saienl le développement de l)ourgeons charnus cl la cicatrice se formait de la périphérie au centre, mais d^-s que le malade voulait se servir de son bras nous remarquions aussitôt que les l.ourgcons charnus devenaient ecchymosés une mince lamelle de ces bourgeons s'éliminait, et au-dessous d'eux on apercevait un petit loyer hémorrhagique. Le repos amenait en neuf jours • une nouvelle chute des parties ecchymosées; au-dessous, des bourgeons charnus de bonne nature apparaissaient, et la cicatrisation recommençait à s'effectuer suivant la règle physiologique normale. Enlln, grâce à un repos prolonge et surtout à un appareil inamovible (lui maintenait l'avant-bras dans 1 extension, l'ulcère se cicatrisa; le malade voulut sortir de l'hôpital, malgré ma recommandation, huit jours à peine après la fermeture de l'ulcère. 11 était reste à l'hôpital du 8 mai 1874 au 11 juillet.

Deux mois après, le malade revint à l'hôpital avec son ulcère qui avait la même étendue que pendant le premier séjour à l'hôpital, et s'était reproduit de

la manière suivante : .

Une petite fente s'était produite pendant un effort et elle siégeait juste sur le milieu de la cicatrice ; cette fissure s'était refermée, mais une ampoule n'avait pas tardé à se produire, et elle avait occupé toute la cicatrice. L'ampoule s'était crevée il en était sorti du sang, et au-dessous il y avait une surface sangmnolentc qui, peu à peu, s'était détergée, comme l'on disait autrefois, et des bouro-eons de bonne nature s'étaient montrés.

Celte fois le malade a été soumis à une immobilisation de l'articulation du coude pendant six semaines, et ensuite, lorsque l'ulcère a été cicatrise, j'ai fait placer un appareil inamovible sur le coude pendant un mois. L'ulcère a ete définitivement guéri ; le malade était resté en traitement du 25 septembre au 30 décembre 1874.

Yoiei une observation encore plus démonstrative, s'il se peut :

Obs 11 Ulcère de cicatrice de la malléole externe droite.

Le nommé Larrieu (Guillaume), âgé de trente deux ans, bovUanger, entre le 6 mars 1875 aux baraques de Cochin, lit n" 9, baraque n» 1.

Ses antécédents n'offrent rien de particulier à relever ni chez les ascendants ni chez le malade ; l'enfance en particulier s'est bien passée, sans maladies et

sans scrofule. , . T.,„v>i<: Hp

En 1870, double sciatique qui avait duré cinq a six semaines. Jamais de

varices pas de syphilis.

En 1874, il travaillait chez un boulanger, et chaque jour, pendant trois mois, un de ses camarades, en remontant du four à la boutique, lui frappait la jainbe d oite au niveau de la malléole e.xterne avec le bord du panier qui renfei . a es pains. Après trois semaines environ, sous l'influence de ce trauma.ism léger liÎconstamment répété, la peau se déchira dans une ^-^^^^ ^^^^^^

i„ 1.. n>-,ll,'.f.lP Mais il avait reçu auparavant, dans ce poiin, . au mvcau même de la malleoie. luais n luun v.v i

un coup de pied qui y avait produit une petite plaid, cicatrisée après quinze jours.

Après trois mois passés chez le même patron, il entre à Saint-Louis pour une pleurésie sèche à gauche ; il y reste un mois, mais comme il continuait à marcher, son ulcère de jambe, quoique traité par des cataplasmes de fécule, ne se cicatrise pas, mais ne continue pas non plus à s'étendre; il mesurait à peu près la surface d'un ongle. Larrieu sort de l'hôpital en avril 1874. et persiste pendant trois mois à se soigner tout seul avant de se décider à rentrer. 11 passe cependant trois semaines à Saint-Antoine (pansements au styrax), puis un mois ù Vincennes. En quittant cet asile, il portait un ulcère égalant en surface un écu de cinq francs.

Enfin, le 3 août, il rentre aux baraques de Cochin ; et part volontairement à Vincennes en novembre ; il ne restait plus alors qu'un tout petit point ulcéré qui acheva de se cicatriser à Vincennes, sous l'influence du vin aromatique; l'ulcère avait été traité parles cataplasmes, les compressions avec les bandelettes de diachylon. Le malade reste encore un mois sans travailler et ne reprend ses occupations que le 9 ou le 10 janvier.

Au bout de cinq à six semaines, la cicatrice persistant mais lui donnant de temps à autre des élancements, il va consulter M. Raspail qui lui conseille une pommade au goudron. Au premier pansement l'ulcère reparaît.

Il rentre à Cochin le 6 mars 1875, depuis lors dilférents pansements se succèdent, toujours secondés par un repos absolu (cataplasmes, diachylon, badigeonnage à la teinture d'iode); trois fois la cicatrice reformée se brise après un jour de marche, de la manière suivante : très-mince éraillure, léger suintement sanguin, petites croûtes, puis à leur chute spontanée ou provoquée, ulcération qui s'étend ensuite de proche en proche.

Actuellement (mars 1876), la quatrième cicatrice est reformée depuis deux mois déjà et persiste grâce à une compression ouatée constamment maintenue. Au repos, le malade place le pied horizontalement sur une chaise, et ne marche qu'avec l'aide de béquilles.

Le 25 mars, la cicatrice est encore un peu violette et nous attendons pour laisser partir le malade que la cicatrice violette soit devenue blanche.

Le 6 avril, la compression est enlevée, la cicatrice est brunâtre, tirant un peu sur le jaune; elle est recouverte d'écaillés épidermiques et elle est bien mobile sur les parties profondes.

Le 15 mai, le malade a un érythème et un suintement qui le gêne, l'appareil est enlevé. Il reste un petit ulcère superficiel sur la partie saillante de la cheville, nouvel appareil compressif. Tout le reste de l'ancienne cicatrice était solide.

Le 2G juin, l'ulcère est en voie de réparation et bourgeonne bien. Le malade se lève, la cicatrice éclate. Nouvel appareil compressif. Le 15 août, le malade était guéri, on lui prescrit un bas élastique avec de

la oualc sur la cicatrice ; le malade l'applique mal et marche, au point que les mailles du bas élastique porlenl sur la cicatrice el l'éraiUent. Nouvel appareil

compressif le 16 août.

Les nouveaux appareils sont maintenus jusqu'au moment où la cicatrice est blanche el solide, mais le malade qui reprend son travail doit porter une couche d'ouate sur la cicatrice et un bas élastique.

Le malade sort guéri le 9 novembre.

Le 24 janvier 1877, le malade est revu à la consultation, la guérison est bien maintenue, la cicatrice n'est pas encore tout à fait blanche.

Un autre fait mérite encore de vous arrêter.

Il s'agit d'un malade qui eut une plaie de la main avec perle de substance et chez lequel ce n'est pas le traumatisme seul qui causala production d'un ulcère, mais bien un autre phénomène propre au tissu de cicatrice la rétraction du tissu fibreux de cicatrice. Il y avait eu une perle de substance de la peau de la main, et pendant la formation de la cicatrice nous avons assisté à la production d'une déchirure qui commença par une fente de l'épiderme jeune et un suintement séreux. Le pansement humide fut de nouveau appliqué et la cicatrisation définitive eut lieu. La plaie

avait demandé trois mois et douze jours pour se cicatriser: 1 ulcère de

cicatrice avait à lui seul demandé un mois de traitement. J'ai observé, il y a deux ans, un cas plus probant encore; il s agissait

d'une plaie par arme à feu, datant de trois ans et qui ne s'était jamais

ciccitnsGC

Un homme adulte, âgé de quarante ans, avait reçu, en 1870, un coup de feu au tiers inférieur de la jambe ; le tibia avait été écorne par la balle et le péroné avait été fracturé. Le plaie ne s'était point fermée. Le pomtour de l'ulcère était adhérent aux os.

Ce malade avait été soumis à des traitements divers et toujours sans

''risque je reçus ce malade à l'hôpital, je trouvai une plaie blafarde avec des bourgeons charnus seulement à la périphérie; le fond de l ulcei-e était constitué par du tissu fibreux très-serré, offrant par places un aspect

^^Te premier traitement employé, le repos et les cataplasmes, eut pour effet de provoquer la formation de bourgeons charnus serres tres-fins. A e miment, j lus recours à la compression avec les bandelettes de diachjlon mais le traitement prolongé ne favorisa en rien la guenson. Des scaiific'lions sur l'ulcère, la compression avec une plaque de plomb, rien ne fil. UrirtLu j'avais eu la pensée de circonscrire l'ulcère entre deux incisions

elliptiques, ainsi que l'avait proposé Fabre en 1855 (1), ainsi que Nusbaum l'a proposé depuis, mais cette méthode, préconisée comme méthode de choix pour les ulcères calleux parM.Dolbeau,ne me paraissait pas applicable, parce qu'il s'agissait d'une cicatrice adhérente aux os et qui était le résultat d'une large perte de substance.

Le repos et la compression ont amélioré l'ulcère, qui se ferma presque entièrement, mais aussitôt que le malade mettait le pied à terre, la tuméfaction de la jambe et la rétraction du tissu de cicatrice combinant leur puissance, il se produisait de petites déchirures dans la lamelle épidermique formée sur l'ulcère, et l'ulcère se reproduisait. J'aurais certes guéri ce malade, eussé-je dû le tenir six mois au lit, mais j'en fus empêché, le malade ayant dû être mis à la porte de l'hôpital à cause du trouble qu'il y avait jeté par sa conduite.

Vous avez vu, il y a quelques semaines, à la consultation, un ulcère du même genre chez un garçon de vingt-huit ans, venant du département de l'Allier, et qui depuis une brûlure au quatrième degré de la jambe avait conservé son ulcère durant treize ans. Un traitement faisait presque entièrement cesser l'ulcère, mais aussitôt que le malade était assez bien il marchait, et son ulcère revenait aussi grand qu'auparavant. Vous avez vu que l'ulcère occupait toute la partie adhérente d'une cicatrice sur le bas de la jambe, oû la peau avait été détruite par la brûlure dans près de la moitié de l'étendue du membre.

Voilà cinq observations où vous prenez sur le fait la cause de l'entretien des ulcères et de leur tendance invincible à la rechute et à la récidive.

Dans les deux premiers cas, c'est à la déchirure du tissu de cicatrice par la marche et les mouvements prématurés que vous devez attribuer la dui'ée, les rechutes et les récidives de l'ulcère.'

Dans les deux autres cas, c'est la rétraction du tissu de cicatrice qui est la cause principale de la reproduction de l'ulcère.

De ce qui se passe pour les ulcères consécutifs à une plaie, vous devez conclure ce qui a lieu dans les ulcères variqueux des jambes et surtout dans les ulcères qui se développent sur un eczéma ou une cutite chronique entretenue par des eczémas répétés.

Le premier ulcère variqueux a toujours pour origine un traumatisme. La plaie, qui est une déchirure d'une portion de peau amincie ou enflammée, se répare moins vite qu'une plaie sur une peau saine ; les bords de la déchirure, jouissant d'une vitalité moindre, se sphacèlent ; le défaut de

(1) Gaz. des hôp., 1855.

soin liabiluci, joint à cette mauvaise condition première, est la cause d'un relard dans la production des bourgeons charnus et la lormalion du tissu fibreux de cicatrice. C'est là le véritable mécanisme de l'ulcère dans tous les cas, excepté lorsqu'il s'agit d'un ulcère dialhésique, comme un ulcère gommeux, syphilitique, scorbutique ou scroluleux, sur lesquels je reviendrai tout à l'heure.

Le premieriilcère étant formé, les émollienls d'abord, la compression ensuite, par la méthode de Baynton, et surtout le repos, guérissent l'ulcère. Dans les trois mois qui suivent la guérison, si le chirurgien a manqué au précepte que je vais vous indiquer plus loin, l'ulcère récidive et il récidive, Messieurs, parle même mécanisme que je vous ai signalé plus haut.

Si le premier ulcère était superficiel et s'il n'avait intéressé que la peau, l'ulcération de la cicatrice a lieu de la manière suivante :

Ou bien un froissement quelconque a existé, et quoiqu'il eût été incapable de blesser une portion de peau saine, il déchire l'épiderme de la cicatrice. Aussitôt la jeune cicatrice se détruit et la réparation ne commence que quand toute la portion de cicatrice dénudée de son épiderme a été éliminée.

Ou bien le malade a fait une marche forcée, les jambes se sont enflées et la cicatrice s'est fendue sous l'influence de la congestion et du gonflement général du membre. Les choses se passent alors comme s'il y avait eu un traumatisme. Lorsque l'ulcère a été plus profond, lorsque la cicatrice du premier ulcère adhère aux muscles et aux os, ce sont les mouvements du malade qui causent la récidive de l'ulcère. Tout mouvement des muscles tire sur la cicatrice et la déchire.

Mais il y aune condition qui entraîne la récidive indéfinie des ulcères des jambes, les ulcères les plus fréquents qui forment les 98/100" des ulcères traités, même si ces malades marchent très-peu. Ce n'est point l'adhérence de la cicatrice aux parties profondes, muscles ou os, qui cause la récidive des ulcères; c'est l'étendue seule du premier ulcère qui est la cause inéluctable de la récidive. Lorsqu'un ulcère a occupé plus delà moitié du contour de la jambe, la récidive de l'ulcère est fatale. Uici ce qui se passe : si le malade marche, la cicatrice étant inextensd^le, a la première fatigue la cicatrice jeune cède el l'ulcère se reproduit comme je vous l'ai dit plus haut. Si le malade ne marche pas, c'est plus tard que la récidive de l'ulcère apparaît. Le tissu de cicatrice se forme bien, mais il se rétracte et la peau saine de la jambe se tend, s'amincit et si le tissu de cicatrice n'a pas épuisé sa rétraction en une année, si au bout de ce temp>

les malades marchent ou se tiennent dans la station debout, le mal récidive immédiatement et c'est à l'union de la peau saine avec la cicatrice qu'il se produit une rupture et un nouvel ulcère. Ces ulcères, qui ont détruit circulairement un cylindre de la peau d la jambe, ne guérissent jamais définitivement, parce que la rétraction du tissu de cicatrice, à moins de précautions longtemps prolongées détruit la cicatrice à mesure qu'elle se forme.

Je vous ai choisi ces exemples parce que c'est à la jambe, et en particulier au tiers inférieur de la jambe, qu'existent les 98/100" des ulcères. Cette remarque est des plus frappantes, et c'est de toute évidence la position déclive des jambes qui est la cause la plus physiologique, si je puis ainsi dire, de la durée des ulcères, et de ce qui se passe aux jambes vous pouvez inférer ce qui se passe dans les autres parties du corps.

Seulement, lorsque l'ulcère existe dans une partie du cou, des bras ou de la face, où il n'y a pas de mouvements, c'est à la rétraction seule du tissu de la cicatrice qu'il faut attribuer la récidive de l'ulcère. C'est de cette manière que se produisent les ulcères des cicatrices de brûlures au troisième et au quatrième degré. Au contraire, lorsque l'ulcère existe dans une partie qui est le siège de mouvements et lorsqu'il résulte d'une perte de substance un peu étendue, ce sont les mouvements qui causent la récidive de l'ulcère après avoir déchiré la cicatrice. Ceux d'entre vous qui ont eu une coupure ou une écorchure sur la face dorsale des doigts au niveau d'une articulation se rappellent combien cette plaie est longue à guérir, comparativement aux plaies semblables situées loin d'une articulation. La cause qui fait durer la plaie est la même que celle qui entretient les ulcères et entraîne la l'upture de la cicatrice de cet ulcère et sa récidive.

II y a des ulcères situés sur les lèvres et surtout à l'anus qui sont presque incurables, parce que la plaie d'origine de l'ulcère est sans cesse tiraillée, déchirée à mesure qu'elle se répare; les chancres de l'anus, qui deviennent phagédéniques et durent des années jusqu'à ce qu'ils se terminent par un rétrécissement du rectum, sont des ulcères qu'on pourrait appeler des ulcères de cicatrice. On guérit bien le chancre, mais sa cicatrice se déchire et l'ulcère s'agrandit à chaque rechute et finit par détruire une très-grande étendue de la muqueuse. Les ulcères du larynx sont dans le même cas, et les mouvements des cordes vocales pendant la production des sons deviennent un obstacle presque insurmontable, lorsqu'il s'agit de guérir des ulcérations du larynx.

Je vous ai dit que je reviendrais sur les ulcères diathésiques scrofuleux,

syphilitiques et scorbuliques. Ces ulcères récidivent et leurs récidives ne peuvent être considérées comme des ulcères de cicatrice, en premier lieu parce que les ulcères ne reviennent pas sur la cicatrice du premier ulcère, mais bien à côté. Il y a une raison qui explique bien cette absence d'ulcé- ' ration de cicatrice dans un bon nombre de cas : c'est que l'ulcère n'a pas détruit toute l'épaisseur du derme et que la cicatrice conserve une extensibilité qui la met en mesure d'échapper aux déchirures. En second lieu, parce que ces ulcères, lorsqu'ils sont profonds, n'occupent pas une grande surface, lorsqu'il s'agit d'une gomme ulcérée, par exemple.

Mais lorsque par suite de défaut de soins un de ces ulcères dialhésiques a été compliqué d'inflammation ou de gangrène, la perte de substance de la peau transforme l'ulcère dialhésique en un ulcère simple, et la cicatrice de cet ulcère est exposée à être le siège d'un ulcère de cicatrice par le même lïiécanisme que les cicatrices des ulcères d'origine traumatique variqueux ou autres, soit la déchirure de la cicatrice par les mouvement, soit la déchirure par suite de la rétraction du tissu de cicatrice pendant un mouvement ou une fatigue de la partie où siège l'ulcère.

Le pronostic des ulcères de cicatrice est variable.

L'ulcère de cicatrice sur une ancienne cicatrice d'ulcère d'origine traumatique est guérissable défmitivement lorsque le premier ulcère avait peu d'étendue.

L'ulcère de cicatrice due à la rétraction du tissu d'une cicatrice récente d'une plaie avec perte de substance, ou d'une brûlure au quatrième degré, est guérissable défmitivement si la cicatrice a peu d'étendue; l'ulcère peut récidiver indéfiniment si la cicatrice était étendue.

L'ulcère de cicatrice consécutif à un ulcère qui a détruit une grande surface de la peau est toujours guérissable temporairement, mais les récidives sont inévitables.

L'ulcération d'une cicatrice adhérente aux muscles et aux os est des plus difficiles à guérir même temporairement; la guérison définitive peut être quelquefois obtenue, mais aux jambes on peut dire que cette guerison est presque impossible, lorsque l'ulcère est consécutif à une perte de substance et a un peu d'étendue. Je compte pour ces cas rebelles employer

l'autoplastie. . ,

J'ai dit, et en cela je ne suis que l'écho des vieux chirurgiens de 1 antiquité, que les anciens ulcères récidivés nombre de fois ne doivent pas être guéris radicalement chez les vieillards. Vous ne prendrez pas cela aup.ed de la lettre; les vieux ulcères calleux et accompagnés d'œdème des membres sont ceux qui doivent surtout vous préoccuper, et ceux-là ne douent

ULCÈRES DE CICATRICE. 297 pas être guéris radicalement. C'est pour ces ulcères surtout quB vous devrez employer la compression avec les bandes de diacliylon imbriquées et le bas élastique; les malades pouvant continuer à vaquer aux soins de leur vieillesse auront une vie supportable, et échapperont aux dangers d'une guéri son trop rapide.

Mais chez les sujets ?igés de moins de cinquante ans, guérissez les ulcères. Vous n'avez rien à craindre, quels que soient le nombre des récidives de l'ulcère et la dui'ée totale de l'ulcère. Vous devez et vous pouvez le guérir dans les neuf dixièmes des cas.

Le traitement des ulcères de cicatrice repose sur trois indications principales :

1° Le repos absolu de la partie où siège l'ulcère pendant deux mois au moins ;

2" Le pansement humide jusqu'à foi'mation complète de la cicatrice ;

3° La compression de la cicatrice au moins pendant trois mois après la cicatrisation. Cette dernière indication du traitement est presque entièrement négligée par la plupart des chirurgiens.

Aucun chirurgien n'a manqué de remarquer avec quelle promptitude, avec quelle facilité un ulcère récent, c'est-à-dire datant de six mois, guérit par le repos et les cataplasmes ou les compresses mouillées. Ce seul fait vous montre l'influence du repos et du pansement humide pour la guérison des ulcères. Sur les vieux ulcères à bords calleux, l'influence du repos et du pansement humide n'est pas moins appréciable.

Vous avez vu ce qu'ont fait un mois de repos absolu et des cataplasmes de farine de lin sur le vaste ulcère de la jambe de notre garçon d'amphithéâtre qui vient de passer deux mois dans nos salles. Les bords de l'ulcère s'étaient affaissés et la cicatrisation avait commencé dans une étendue d'un centimètre au moins sur tout le pourtour de cet ulcère, qui existait depuis douze ans et avait été traité par les bandelettes de diacliylon pendant des années.

Je ne puis vous donner de meilleure démonstration de l'efficacité des cataplasmes et du repos sur les ulcères récidivés.

L'usage a consacré un pansement des ulcères d'origine anglaise : les bandelettes de diachylon imbriquées autour des jambes affectées d'ulcère, et préconisé par Baynton, est appliqué partout, je n'ose pas dire banalement. On continue ce pansement parce qu'il est à la fois commode pour le malade et pour le chirurgien.

En fait, le pansement aux bandelettes est un pansement humide, et c'est le pus et la transpiration cutanée qui font l'office d'agent humectant.

Aussi esl-il ii remarquer que les parties saines de la peau se recouvrent <l'éruplions cl de boulons qui causenl parfois des démangeaisons vives el oblii;enl les malades à enlever leur bandage. Je me liàte de vous dire que ce pansement a été considéré comme supérieur aux autres, parce (lu'il permetlail aux malades d'achever leur guérison en continuant à se livrer à leurs travaux. C'est là une erreur : n'en croyez rien; si les malades ne «ardent pas le repos, s'ils ont une profession qui exige la marche ou la Italion debout, le mal s'aggrave au lieu de guérir, il survient autour de l'ulcére de la gangrène, une culite consécutive et des hémorrhag.es interslilielles, des bourgeons charnus, et il faut alors condamner le malade au repos, appliquer des compresses d'eau de sureau, des cataplasmes et recommencer aussi un nouveau traitement parle repos et les émollients. Cherchez autour de vous et vous verrez l'éternelle et constante aventure des malades de nos hôpitaux atteints d'ulcères. On les a guéris une première fois, le chirurgien a oublié une prescription capitale, à mon sens, la prolongation de la compression après la guérison de l'ulcère, ou bien les malades ont négligé de se soigner. L'ulcère a récidivé ; au bout de quelques mois les malades sortent de l'hôpital l'ulcère amélioré et les chirurgiens prescrivent l'emploi des bandelettes de diachylon que le malade change tous les quatre jours. L'ulcère ainsi traité dure trois mois encore environ, et à la moindre fatigue, au moindre défaut de pansement, 1 ulcère gagne en étendue. Le malade rentre à l'hôpital, où il a souvent peine a être admis. Le même traitement est encore fait, et si l'on garde le malade trois mois à l'hôpital, il guérit. Mais on le revoit encore l'année suivante avec un ulcère de sa cicatrice, et les malades, finissant par connaître les services que peut leur rendre leur mal, s'en font une rente ; ils le laissent aller jusqu'à ce qu'il soit arrivé à un état tel que l'on est obhge de les recevoir à l'hôpital où ils ont encore trois mois de bon temps. Il est juste d'ajouter que l'idée que l'on a de l'efficacité du pansement aux bandelettes empêche les chirurgiens de recevoir à l'hôpital un ulcère qui commence à récidiver. Ils le traitent aux consultations, au lieu de recevoir le malade à l'hôpital où le repos et les cataplasmes le guériraient en six semaines. L'ulcère grandit alors, après des alternatives de mieux et depire, jusqu'à ce que le malade cesse de marcher.

Ce procès qui vient d'être fait aux bandelettes de diachylon n en esti point la condamnation, seulement je crois que le pansement aux bandelettes imbriquées et entourant circulairemcnt le membre ne gnent un, ulcère que si le malade garde le repos complet. Au contraire, les bandelettes de diachylon imbriquées n'entourant pas tout le membre et ronou-

velées tous les deux jours achèvent de faire cicatriser un ulcère, pourvu que l'on exerce une compression avec de la ouate et une bande par-dessus l'ulcère et la partie atteinte d'ulcère. Mais le traitement ne convient que pour les ulcères étendus ; h la fin dii traitement, pour les petits ulcères, le repos et le pansement avec un linge troué enduit de cérat agissent plus vite que le pansement aux bandelettes.

Avant de faire le traitement définitif de l'ulcère, il est quelquefois nécessaire d'avoir recours à un agent qui modifie la surlace ulcérée. Vous savez que les ulcères des jambes sont souvent le siège d'hémorrliagies interstitielles des bourgeons charnus des ulcères, et que ces bourgeons infiltrés de sang se sphacèlent et doivent être éliminés. Il arrive parfois que cette ■élimination est retardée, soit par suite d'un mauvais état de santé du malade, soit par suite d'un mauvais pansement. Un purgatif administré à propos modifie quelquefois la surface de l'ulcère, mais ce qui est plus rationnel c'est la cautérisation du fond de l'ulcère avec un caustique mitigé. En effet, la cicatrisation est retardée parce que toute la surface de bourgeons charnus infiltrés est lente à s'éliminer. Or si par une cautérisation avec la teinture d'iode (c'est le caustique que vous me voyez employer) vous faites tomber en un jour cette couche destinée à être éliminée, vous faites gagner au malade douze jours sur le temps nécessaire à la réparation de son ulcère. Ceci vous explique pourquoi on a vanté pour les ulcères la cautérisation objective (fer rouge approché de l'ulcère sans y toucher), la poudre d'iodoforme. Ce sont des succès obtenus par l'effet de la cautérisation sur une surface ulcérée qui ont fait vanter ce modificateur. Mais ne croyez pas que l'ulcère guérisse par ces moyens, ainsi qu'on l'a annoncé. Les ulcères modifiés par des caustiques mitigés ne guérissent pas autrement que par le repos et le pansement humide. Personne ne guérit un ulcère par les cautérisations sans y ajouter un pansement.

Lorsqu'un ulcère est fermé, c'est-à-dire lorsqu'une pellicule épidermique l'a recouvert dans son entier, on dit que l'ulcère est guéri et les malades reprennent leurs travaux. On recommande aux malades qui ont des varices, dont l'ulcère a eu pour origine une varice, de porter un bas élastique. Pour les autres ulcères, on le prescrit quelquefois , mais sans règle absolue.

Messieurs, c'est cette manière de traiter les ulcères qui favorise les récidives des ulcères, c'est-à-dire l'ulcère des cicatrices.

Quand vous voudrez guérir définitivement un ulcère de cicatrice aux jambes, par exemple, voici ce qu'il faudra faire :

Lorsque l'ulcère sera fermé, c'est-à-dire lorscju'une lame épitiermique mince, blanchâtre, aura recouvert l'ulcère dont le fond reste encore d'un rouge vif, vous exercerez sur la cicatrice une compression avec de la ouate et une bande roulée, vous renouvellerez celte compression suivant qu'elle se relâchera plus ou moins. Pendant trois mois après la guérison de l'ulcère, vous continuerez ce traitement et vous empêcherez les malades de marcher, ils pourront se lever et vaquer à quelques soins, mais s'ils doivent marcher beaucoup, vous les ferez marcher avec des béquilles. Pour les malades qui ne font pas d'exercice et ne se livrent qu'à des travaux de bureau, le dernier mois de compression pourra être fait avec de la ouate et un bas élastique.

Le traitement des ulcères un peu étendus durant trois mois, la compression devant être continuée trois mois, vous voyez qu'il faut six mois pour guérir définitivement un ulcère. C'est quelque chose de demander à un malade de quitter ses affaires pendant six mois, mais il faut considérer que si à ce prix on évite de se faire traiter dix, douze et quinze ans de suite, une fois par an pendant trois mois, le sacrifice de six mois en une seule fois ne doit pas arrêter les malades.

Pour se guider dans le traitement pendant la période de temps où l;t compression est mise en ubage, il faut savoir que sous l'influence de la compression la cicatrice de l'ulcère passe par les phases suivantes : La rougeur de la cicatrice dure environ quinze jours. La cicatrice devient ensuite violette, cela dure à peu près quinze à trente jours; à ce moment, la peau commence à desquamer et la cicatrice devient élastique et glisse sur les partiee profondes.

Au bout de six semaines, la cicatrice devient brune etressemble comme couleur aux marques de petite vérole après la chute des croûtes. Cet état dure six semaines et la desquamation persiste.

La cicatrice commence alors à blanchir, quoique pendant la station debout elle devienne encore violacée, et c'est à ce moment que l'ulcère peut être considéré comme définitivement guéri.

Quelquefois, Messieurs, vous devrez appliquer le bandage ouaté avant la fermeture complète de l'ulcère, dans les cas d'ulcères adhérents aux os et aux muscles, par exemple. Cette pratique a été adoptée depuisque M. A. Guérin a généralisé pour plaies le bandage ouaté compressif de M. Burgreave. Mes collègues employent ce bandage pour les ulcères rebelles des jambi-. Je l'ai employé moi-même pour des ulcères adhérents. Le bandage ouaic est serré avec une bande dextrinée ou silicalée et changé tous les quinze jours, à cause de la suppuration et de la sueur des parties qui mouille la

peau et y cause uu éry thème pareil à celui que causent les cuirasses de diachylon.

J'ajouterai enfin, en terminant, que dans certains cas vous serez obligés de poursuivre la compression sur les ulcères plus de quatre mois après la guérison définitive de l'ulcère. C'est lorsqu'il y a un éléphantiasis du pied et de la jambe, et dans d'autres cas, lorsque, par exemple, la cicatrice restera longtemps à la période où elle est violette. En somme, votre critérium pour juger que l'ulcère est à l'abri d'une récidive, que votre cicatrice résistera à l'ulcération, est celui-ci : vous ne devez laisser marcher librement les malades ou mouvoir les parties ou siégeait l'ulcère que quand la cicatrice est solide, et une cicatrice n'est solide que quand elle commence .à devenir blanche.

Certes ici j'attends une objection: on dira que sur des ulcères à répétition consécutifs à des ulcères diathésiques, pour lesquels la compression n'est pas util*, on voit un ulcère à côté d'une cicatrice blanche. A cette objection, vous répondrez que vos contradicteurs y regardent, l'ulcère n'est jamais sur la partie blanche, il est à l'union de la cicatrice avec les parties saines, tandis que les ulcères récidives communs, ceux que j'appelle des ulcères de cicatrice, ont toujours lieu en plein dans la cicatrice, sur la partie cicatrisée la dernière, le plus souvent sur le centre de la cicatrice.