TRENTE-HUITIÈME LEÇON

DES ABLATIONS DE TDMEOBS iVK PF-BTE DE SUBSTANCE

SommE - T«»e»» de la «..«elle. - "Po»" <* •=»••»•"«•■

Une lumeur ayant acquis un certain volume, c'est-à-cUre une tumeur dépassant le volume d'une noix, occupant une glande telle que la mamel e ou siégeant dans le tissu cellulaire ou même dans la peau, qui a ete en- , levée avec le bistouri, a été quelquefois suivie d'accidents mortels qui ont surpris le plus souvent les chirurgiens, habitués à considérer ce.

r tils comme des opérations généralement innocentes C'est pour ce a qu'un certain nombre de chirurgiens, en dehors des hôpitaux et dans les hôpitaux, ont proposé d'enlever ces tumeurs avec les caustiques. Le pro- M de Giroua'rd de Chartres, c'est-Wire -te^isation avec les ecli de chlorure de zinc, a été proposé exclusivement dans ce but. L empWu de l'écraseur, généralisé par JL Chassaignac, a été un ™ment a la il e. Puis est venue la cautérisation avec le couteau galvanique et le gahai o et enfin, de nos jours, la ligature élastique a été proposée. T u- C 1 le vo ez, on a abusé des meilleures choses ; et de ce que ch euTâe ces procidé avait deux ou trois applications heureuses devant les Wre accepter comme méthode de choix, par tous les chirurgiens de bon Z on a onclu à tort à l'excellence du procédé en général. Ains, pou es tumeurs de la langue et pour les hémorrhoîdes, aucun procède aut m" eu ql l'écrasement linéaire; mais celui-ci ne vaut rien pour 1 abWirs de tumeurs du sein. Le galvano-cautère, excellent pour 1 ablation erreurs érectiles, est détestable pour l'ahlat.n es tumeurs s. cutanées à cause de l'eschare profonde qui reste après 1 ablation uteur et urélargi. ainsi.outre mesure, la plaie ^^'^^^^^ tiques ont le même inconvénient, et l expérience

ne mettaient pas plus à l'abri des complications inflammatoires des plaies que les ablations avec le bistouri.

Il est certain qu'il y a des érysipèles et des infections purulentes à la suite des ablations de tumeurs du plus petit volume; mais on peut voir, dans les quelques observations publiées sur des faits de cette nature, que les chirurgiens avaient employé des procédés opératoires divers et qu'ils avaient cherché à obtenir une cicatrisation rapide de la plaie par une réunion plus ou moins complète. Dans d'autres cas, les malades n'avaient pas été suffisamment préparés tà l'opération par un traitement préliminaire. Enfin, dans d'autres cas, les malades avaient été opérés pendant qu'ils avaient la fièvre.

Quand on enlève une tumeur, quand on lui fait subir une perte de substance, l'on doit avoir présents à l'esprit certains préceptes. Les uns sont relatifs aux conditions de santé du malade, les autres sont du fait du chirurgien.

Il ne faut jamais opérer un malade avant qu'il soit préparé à l'opéralion. Le malade doit avoir de l'appétit et du sommeil au moment où l'on décide que l'opération sera faite.

Lorsque les malades ont une quelconque des dialhèses tuberculeuse, scrofuleuse, albuminurique, diabétique ou alcoolique, on peut opérer; mais il faut opérer seulement quand les malades sont dans un état de santé relativement satisfaisant, c'est-à-dire lorsque les accidents de la diathèse sont calmés et donnent un moment de répit aux malades. En géné" ral, cependant, à moins d'absolue nécessité, à moins de la gêne que font éprouver aux malades le volume et l'ulcération d'une tumeur, il vaut infinimentmieux ne pas opérer, quel que soit le procédé préféré du chirurgien.

tour ce qui est du rôle du chirurgien, voici les préceptes fondamentaux qui doivent le guider :

L'opération doit toujours être faite à l'aide d'une ouverture assez large, ce qui revient à dire que l'on doit enlever une portion de la peau avec la tumeur.

La plaie des opérations faites pour enlever des tumeurs du tissu cellulaire ou des glandes ne doit pas être réunie par première intention.

Pendant les douze premiers jours, les plaies doivent être pansées avec le pansement humide.

Si par la position, par une compression facile à exécuter et susceptible de bien tenir, on peut rapprocher les lèvres de la plaie recouvertes de bourgeons charnus, on peut le faire, pour obtoiir la réunion par seconde intention. Mais c'est seulement cà partir du douzième jour après l'opération.

Celle opinion, relalivenienl ;i la réunion par première intention aprèsles ablations des tumeurs, n'est pas pailagée par tous les chirurgiens. Quoiqu'ils lassent une perte de substance à la peau, ils réunissent néanmoins. D'autres chirurgiens, plus logiques, enlèvent la tumeur, toutes les fois que cela est possible, à l'aide d'une simple incision, afm de pouvoir

reunir.

L'ablation des tumeurs par une simple incision est très-acceptablo lorsque la tumeur est parfaitement limitée et mobile au-dessous de la peau. L'opération est alors en général facile, rapidement faite, et les lèvres de la plaie, qui n'ont pas été maniées longtemps, sont susceptibles de se réunir par' première intention, à condition qu'il ne reste dans le foyer de la plaie aucun caillot de sang, aucun lambeau d'aponévrose flottant. Mais lorsque la tumeur a des lobes et des lobules, lorsqu'elle a des prolongements dans tous les sens, on ne peut pas enlever la tumeur par une simple incision sans manier, tirailler et contusionner le fond de la plaie et ses lèvres. Si l'on tente ensuite la réunion immédiate, il n'y a pas lieu de s'étonner si elle ne réussit pas. Et il ne faudrait pas inférer de ce qu'elle aréussi dans quelques-uns decescaspour dire qu'elleestbonneen principe.

Toutes les fois que l'on fait une perte de substance à la peau, toutes les ibis que la dissection de la tumeur a in téressé des parties dissemblables, telles

que muscles, aponévroses, graisse, gaîne de tendons, jamais il ne faut faire de réunion immédiate, parce que la suture est tiraillée et parce que si quelques-unes des parties dissemblables ne se réunissent point à une autre partie dissemblable, par exemple, des muscles à de la graisse, il y a une suppuration qui fait échouer la suture tout ou partie, ou produit un abcès et des décollements au-dessous de la suture. Lorsque l'on enlevé une tumeur du sein avec une portion de la mamelle, on n'obtient jamais une réunion immédiate de la surface de section de la mamelle avec la peau, m avec une autre surface de section de la mamelle. Certes, on a obtenu de la réunion de la peau au-dessus de la plaie, mais il y a toujours eu une suppuration qui se faisait jour à travers un des points de la siUure desunie, et la suppuration dure plus ou moins longtemps, mais n est pas d une durée de moins de vingt à vingt-cinq jours, à partir du moment ou 1 on

constate la suppuration. a .^u

Velpeau, après avoir pratiqué la réunion immédiate a la smte des ablations de tumeurs du sein, était revenu aux idées de l'école française a la fin de sa carrière, et il réunissait très-rarement les plaies. Il avait même, en 18G1 , jugé défavorablement la réunion immédiate (1). Depuis les cas de réunion immédiate qui ont été publiés n ont ; oint

effacé le souvenir des enseignemenls de Velpeau : j'ai étudié les faits soumis à mon observation ; j'ai regardé de près ceux dont j'ai lu la relation.

Quel est l'avantage de la réunion immédiate? Lorsqu'elle réussit, elle diniinue la durée du traitement, cela est vrai, mais de combien de temps? En huit jours, la réunion immédiate d'une plaie opératoire peut-être obtenue-, mais la'réussite étant parfaite, les tissus restent néanmoins rouges, enflammés encore pendant quinze à vingt jours, et il est impossible de se servir de la partie où a eu lieu l'opération sans qu'il y ait de la souffrance. On ne peut pas dire que les malades sont guéris avant vingt jours ; dans certains cas, il se forme un abcès au-dessous de la peau réunie, et le traitement de la complication de l'opération dure au moins trente jours. Dans les cas où la réunion immédiate ne réussit qu'en partie, la plaie n'est guère refermée définitivement avant le vingtième jour en moyenne; puis il faut quinze autres jours pour que toute douleur ait cessé dans la partie opérée et pour que les malades puissent utiliser les mouvements de la région où l'opération a été pratiquée.

Il faut donc au mieux douze jours, et cela n'existe que pour les plaies résultant de l'ablation de petites tumeurs ; pour obtenir la guérison complète, vingt-cinq à trente jours au pire, pour arriver au même résultat. Est-ce une grande supériorité sur le pansement des plaies non réunies traitées par le pansement humide, et cela vaut-il la peine de courir les chances si nombreuses d'inflammation qui existent sur des plaies avec perte de substance intempestivement réunies ,' au-dessous desquelles il reste de la suppuration?

D'abord, les plaies résultant de l'ablation de tumeurs d'un volume moyen, traitées par la méthode suppurative, dans les cas les plus favorables, demandent trente-cinq jours pour se cicatriser complètement avec récupération des fonctions des parties opérées. Dans les cas où il y a une grande perte de substance, la guérison demande cinquante jours. Cela fait une différence. Mais, dans certains cas, le bourgeonnement des lèvres de la plaie est rapide, et on peut obtenir une réunion par seconde intention du vingtième au trentième jour, ce qui met sur le pied d'égalité la plupart des réunions immédiates partielles et le traitement des plaies par la méthode suppurative, où l'on obtient la réunion par seconde intention. Mais pourquoi veut-on abréger la durée du traitement? Ce n'est pas pour abréger le temps où les malades sont exposés aux complications des plaies. Depuis qu'il y a des chirurgiens, on sait que les accidents des plaies, à part

(1) Velpeau, (/e la réunion par première intenlion. [Ganetle des hôpitaux, 18G1).

le tétanos et les érysipèles, ne se montrent guère après le douzième jour dans les plaies qui n'intéressent que les parties molles. Les accidents se développent presque toujours dans les neuf premiers jours après la production des plaies. Qu'importe qu'une plaie suppure quinze jours de plus qu'une autre, si les accidents des plaies ne sont pas à redouter à la fin du traitement des plaies !

Ou a vu l'infection purulente survenir chez des malades dont les plaies opératoires avaient été réunies par première intention et où la réunion avait réussi. Chez des amputés du sein où la réunion avait été réussie en partie, Velpeau a vu des érysipèles survenir dans des proportions relativement énormes. Il faudrait démontrer que la réunion immédiate fait mieux que le pansement des plaies avec perte de substance par la méthode suppuralive.

Voici une statistique intégrale de toutes les opérations de seins qui ont été faites à l'hôpital Gocliin, où la réunion immédiate n'a jamais été tentée. Cette statistique a déjcà été pubUée avec des observations à l'appui recueillies dans mon service (1).

Vingt amputations de seins, de 1872 à 1875, ont été faites à l'hôpital

Cochin.

Adénome simple du volume d'un petll œuf 2 2 guéris.

Adénome hypertrophique de la mamelle du volume d'une tète d'enfant 1 1 »

Adéno-sareome du sein ulcéré du poids de 4 kilogrammes, 1 1 "

Carcinome du sein du volume moyen du poing avec ganglions axillaircs

enlevés en même temps que la tumeur 4- ^ »

Sarcome et squirrhe du sein, primitifs ou récidivés, du volume d'une

petite pomme à celui du poing ^'-^ ^- "

Toutes ces plaies avaient été traitées par la méthode suppuralive, à l'aide du pansement simple, avec les modifications décrites à propos du pansement (voyez la 4= leçon). Les plaies, largement béantes, étaient bourrées de charpie imbibée d'alcool camphré, qui était laissée jusqu'à ce qu'elle tombât. La plaie bourgeonnait rapidement, et trois fois nous avons obtenu une réunion immédiate secondaire par accolement des bourgeons charnus sans la chercher, et il n'y a jamais eu d'accidents. Une malade seulement, opérée pour la seconde fois pour une récidive de son cancer, a eu un érysipèle généralisé qui cependant n'a pas causé la mort. La malade, deux ans après, était encore en bonne santé. Deux fois j'ai réum les angles de la plaie résultant de l'ablation du sein, parce que la plaie était

(1) Consultez Souilhé, Pamemenl simple dans le Irailemenl des plaies avec perte de substance, thèse de Paris, 1876.

très-vaste et était plus étendue que la largeur d'une assiette de table. J'ai fait un point de suture à chaque angle de la plaie, et une fois sur ces deux cas j'ai eu une lymphangite.

Avant donc de vous prononcer sur la valeur de la réunion immédiate pour les plaies avec perte de substance et de la préférer au pansement par la méthode suppurative, attendez qu'un chirurgien publie la statistique intégrale de toutes les opérations de cancers ou de tumeurs du sem qu'il aura faites à l'hôpital pendant quatre ans, et où il aura régulièrement employé chaque fois la suture après l'ablation de la tumeur.

Voici la statistique intégrale des ablations de tumeurs faites à l'hôpital Cochin pendant le même temps, et dont la plaie n'a pas été réunie :

Sarcome du testicule, dont un adénome du poids de 9 livres 4 4 guéris.

Fibromes sous-cutanés du cuir chevelu et de la fesse. Lipome de l'épaule. 3 3 »

Loupes du cuir chevelu du volume "d'une grosse pomme 2 2 »

Kystes sébacés et épidermiques du volume d'une petite pomme 3 3 »

Adénome des glandes sudoripares du cou du volume d'une noix l 1 »

Encéphaloïde de l'aisselle du volume du poing 1 1 mort-

Sauf la malade qui est morte et qui a succombé à une pleurésie puru. lente après l'ablation de l'encéphaloïde de l'aisselle, aucune des autres opérations n'a présenté le moindre accident consécutif; partout la guéri son s'est effectuée avec la même régularité dans un espace de trente-cinq à quarante-cinq jours.

César Magatus a dit deux choses qui sont d'une absolue vérité: il a dit que les plaies tendaient naturellement à la guérison, et que la thérapeutique devait se borner à aider les phénomènes réparateurs et à les protéger. Il disait encore que le pus sécrété par la plaie était un agent favorable à la guérison de la plaie. Magatus considérait le pus comme un agent de protection. Sur ce point, il se trompait de fort peu ; le pus est seulement un topique naturel, parce qu'il est humide et que l'humidité est nécessaire à la formation des cicatrices. Il n'y a pas de plaies pour lesquelles ces propositions soient plus profondément vraies que les plaies avec perte de substance, et particulièrement les plaies résultant de l'ablaion d'une tumeur.

La direction du ti'aitement des plaies avec perte de substance suite d'ablations de tumeurs exige quelques développements. Une tumeur vient d'être enlevée; les vaisseaux sont liés et les fils coupés au ras des ligatures. La plaie est d'abord très-large, à cause de l'écartement des lèvres de la plaie. Si la plaie est trop grande, on peut en rapprocher les angles et faire à chacun d'eux un point de suture entortillée; on place d'ailleurs

les parties de manière à ce que les lèvres des plaies soient aussi rapprochées que possible; le reste de la plaie ouverte est rempli par un gâteau de charpie trempée dans l'alcool camphré. Ce liquide légèrement caustique remplit deux buts : il cautérise les vaisseaux fins béants qui sont susceptibles de donner lieu à une hémorrhagie capillaire; il est un hémostatique, en même temps il arrête la putréfaction du sang étalé sur la plaie.

La charpie s'attache au fond de la plaie, quoiqu'elle soit arrosée plusieurs fois dans la journée. Elle commence à se détacher seulement à partir du quatrième jour ; les bords de la plaie qui suppurent détachent la charpie, mais ce n'est que le huitième ou neuvième jour, quand les bourgeons charnus sont formés, que la charpie tombe. Il demeure çâ et là quelques brins de charpie encore attachés aux bourgeons charnus, mais on les enlève les jours suivants. Pendant les neuf premiers jours, le pansement qui recouvre la plaie remplie de charpie, c'est-à-dire un linge enduit de cérat et de la charpie mouillée par-dessus et une pièce de linge, est arrosé souvent, toutes les deux heures. Cet arrosage empêche le dessèchement de la plaie ; la production du pus, d'autre part, joue le même rôle; il n'y a pas à craindre qu'il se forme de croûtes capables d'irriter la plaie. En même temps, les malades sont tenus au repos absolu. Il est prodigieusement rare qu'il survienne une inflammation pendant les neuf premiers jours. Les accidents sont aussi rares que dans les plaies du tégument par instruments tranchants n'intéressant que la peau, le tissu cellulaire et les muscles, et l'on sait qu'à moins d'absence de pansement, ces plaies guérissent sans accidents.

Passé le neuvième jour, loi-sque la charpie qui emplissait la plaie se détache, des bourgeons charnus bien vivants fournissent du pus bien lié. Chez les sujets âgés, fatigués ou ayant une suppuration ailleurs, le pus est moins beau, moins épais ; mais avec le temps, le pus finit par être aussi louable que chez les jeunes sujets. Il n'y a plus qu'à appliquer le vulgaire pansement simple pendant un temps variable, suivant l'étendue de la perte de substance, mais qui ne dépasse pas vingt-six jours pour les petites pertes de substance, et qui ne dépasse pas quarante jours pour les très-grandes pertes de substance.

Pendant la période de cicatrisation de la surface bourgeonnante, il est rare qu'il arrive des accidents. L'érysipèle ne survient que si la plaie n'est pas pansée et si les malades sont constipés, digèrent mal ou ne dorment point; sur ce point, il faut surveiller les malades pendant toute la durée de la cicatrisation de la plaie.

Le pansement par la méthode suppurative expose tout à fait exception-

DES ABLATIONS DE TUMEURS AVEC PERTE DE SUBSTANCE. 5C9 nellement à un accident des plaies, qui dépend surloul de l'hygiène antérieure du malade. 11 y a des ulcérations des bourgeons charnus que l'on appelle la pourriture d'hôpital. Ces ulcérations se produisent quelquefois par suite d'une compression assez forte exercée sur les bourgeons charnus par le bandage qui maintient les pièces du pansement; mais elles sont dues aussi parfois à une disposition générale de l'économie à la gangrène. Ainsi, chez presque tous nos blessés et opérés de l'hôpital Cochin, qui étaient restés à Paris pendant le siège, les plaies présentaient à un moment donné de la pourriture d'hôpital. En 1872 et 1873, la pourriture d'hôpital et l'infection purulente étaient très-fréquentes; l'influence des privations pendant le siège se faisait encore sentir deux ans après 1870. Au contraire, de 1874 cà 1876, il y a si peu d'infections purulentes et de pourriture d'hôpital, que nous en comptons à peine deux par année, tandis que, en 1872, nous en avions observé dix-sept cas. Il faut donc considérer la complication locale des plaies en voie de réparation, la pourriture d'hôpital, non comme le fait du pansement, mais bien comme le fait de la constitution des malades.

Il faut encore répondre à une objection qui se présente à votre esprit : la cicatrice d'une plaie d'une opération pansée à plat est une cicatrice visible, peu agréable pour les malades. Il ne faut rien exagérer : la cicatrice est visible, mais elle e^t loin d'avoir une étendue même approchée de la plaie faite pour enlever une tumeur: les cicatrices sont généralement allongées, et elles ont une longueur et une largeur qui ne dépassent pas la longueur et la largeur d'un doigt pour une perte de substance de la peau ayant la largeur et la longueur d'une main ordinaire. Ces mêmes proportions sont conservées : pour des pertes de substance plus petites, il y a une plus petite cicatrice; pour les très-grandes pertes de substance, i^ y a de plus grandes cicatrices.

Une fois, j'ai observé chez une jeune femme à laquelle j'ai enlevé un adénome du sein une hypertrophie de la cicatrice; cette hypertrophie n'a point duré et s'est transformée définitivement en tissu fibreux. Pour un adénome du volume d'une pomme d'api, il y a eu une cicatrice de la grandeur de l'ongle du pouce.

La préoccupation des chirurgiens qui enlèvent une tumeur cancéreuse est toujours de prévenir la récidive ; or, pour s'assurer le plus possible contre cette éventualité, il est de bonne chirurgie d'enlever des portions de tissu sain autour du cancer, aussi loin que cela est possible. Si l'on veut réunir la plaie par première intention, on limite la perte de substance, si l'on est logique, et, du côté de la prévoyance, l'opération laisse

570 DES AlîLATIONS DE TUMEURS AVEC PERTE DE SUBSTANCE,

à désirer ; laiidis que, si l'on ne compte point réunir, on fait l'ablation de la tumeur aussi largement que possible, et on est dans de bonnes conditions pour éviter la récidive. Lorsqu'on enlève avec une tumeur du sein des ganglions dans l'aisselle, il faut pouvoir, par exemple, faire des pertes de substance considérables.

Les chirurgiens ont encore discuté sur la valeur des suppurations prolongées pour prévenir, s'il était possible, les récidives. Un seul avis contraire a été émis par Jobert, qui proposait de faire l'autoplastie avec des lambeaux pris dans le voisinage; l'expérience n'a point justifié l'espérance de Jobert, et tous les chirurgiens ont été généralement d'avis que la suppuration prolongée de la plaie pouvait être une condition favorable pour empêcher les récidives rapides. Cette dernière manière de voir n'est pas absolument démontrée, mais elle a du moins le mérite d'être rationnelle. Certainement il y a des cas de récidive rapide après de larges ablations de tumeurs, mais il y en a d'aussi rapides après la réunion immédiate. Au point de vue des récidives, on voit donc que les réunions immédiates n'ont pas d'avantage sur le traitement par la méthode suppurative, et il n'y a aucune restriction à apporter sur l'opinion favorable que doit inspirer le dernier mode de traiter les plaies résultant d'ablation de tumeurs. J'ai sur ce point une opinion qui n'a pas pu être mise encore à exécution, à cause de la difficulté de son application. Chez les malades opérés pour un cancer, j'ai bien souvent songé à les faire voyaiîer en mer pour prévenir les récidives. Le déplacement et l'air de la mer me semblent des plus propres à modifier profondément la constitution des malades (1) ; d'un autre côté, les cancers sont assez rares chez les marins, et cela engage à tenter de soumettre les malades aux voyages maritimes. Mais que d'obstacles pour faire exécuter ce traitement! La vie a ses exigences, et ce ne sont guère que les célibataires qui puissent s'y soumettre. En somme, voici les propositions qui ressortent de la dernière