TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

KÉRATITE CACHECTIQUE

Sommaire. — Pronostic et traitement des kératites cachectiques.— Abcès de la cornée — Ulcère, hypopyon consécutif. — Gravité de cette kératite. — Traitement de -l'iritis.

Pronostic et traitement des kératites cachectiques on diathcsiqaes.

Les travaux de Hutchinson sur la kératite dite syphilitique ont ouver un nouvel horizon à la pathologie oculaire, et ont fait souvenir que les anciens avaient admis une ophthalmie scrofuleuse. Mais Hutchinson faisait intervenir la syphilis dans la cause d'une variété répandue de kéra- -tite. Il obéissait à une tendance malheureuse de l'époque, la propension à voir la syphilis partout. Le mémoire de Hutchinson a servi néanmoins, et, sous une autre forme, nous avons vu paraître la Icératite scrofuleuse ou ophthalmie scrofuleuse des chirurgiens du commencement de ce siècle.

Il y a, en effet, une kératite qui est fréquente chez les scrofuleux, puisque nous tenons tous pour un antécédent de scrofule des maux d'yeux •dans la jeunesse. La scrofule héréditaire est donc un état diathésique auquel correspond une maladie de la cornée. Mais nous passons aujourd'hui par une crise d'où la scrofule ne sortira pas telle qu'elle était autre- .fois conçue. Il y a de toute évidence des scrofules acquises, et c'est ce que j'ai appelé la pyoliémie chronique d'origine diverse, celles-ci engendrent aussi les kératites cachectiques.

Tous les médecins et chirurgiens reconnaissent qu'une mauvaise alimentation, l'habitation dans un lieu malsain, une fièvre éruptive mal soignée, sont parfois la cause d'une série d'accidents ultérieurs semblables à la scrofule. Or, si l'on observe, chez des malades qui ont cette disposition

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des kératites analogues à celles qui existent chez les sujets franchement scrofuleux, il faut croire que c'est un mauvais état général de l'économie qui cause la kératite, et de là vient la justification du titre de cette leçon : De la kêralile cachectique. Ce titre a d'ailleurs été donné par M. Panas à la kératite décrite par llutchinson, dans la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie à cet égard (1).

Est-il besoin de rappeler, en outre, que les kératites doubles sont, par le fait de la lésion des deux yeux, la révélation que le mal reconnaît une cause générale; et quand les lésions des deux cornées sont profondes, se réparent lentement, c'est une preuve, à défaut d'autres, que la lésion des yeux est le fait d'une cachexie.

Les modernes rattachent à la scrofule diverses kératites. Ainsi la kératite superficielle ou kératite lymphatique, ou kératite phlycténulaire, est considérée comme un attribut de la scrofule; d'autre part, les oculistes rattachent encore à la scrofule des kératites interstitielles, diffuses ou pomtiUées ; ils réservent l'abcès de la cornée ou kératite suppurative pour les maladies cachectiques étrangères à la scrofule, cette lésion leur paraissant être une des conséquences des débilitations générales de l'économie dont Us distraient, on ne sait pourquoi, la scrofule.

Ces trois variétés de kératite, d'une forme spéciale, ne sont pas exclusivement dues à la scrofule et à une diathèse. La première est souvent une inflammation simple, la seconde est parfois la conséquence mécanique de granulations des conjonctives, la troisième est souvent le résultat d'un traumatisme de la cornée.

Vous voyez Là un des inconvénients de produire des distinctions entre les maladies, fondées exclusivement sur l'apparence de la lésion élémentaire au lieu de faire intervenir dans la détermination du mal sa cause et sa marche en même temps que son apparence. Il est positif qu'un phlyctène par exemple, résulte d'une suppuration ou d'une exsudation sousépithéliale; mais est-ce une raison pour dire que, dans tous les cas, c'est la même maladie? Les applications de pommades excitantes sur la peau, emplâtre de thapsia, onguent mercuriel, etc.; les sudations excessives, l'érythème vésiculeux spontané, offrent la même lésion élémentaire, et cependant les causes et la marche du mal sont très-différentes.

La kératite vésiculeuse est aux autres maladies de la cornée ce quo rérvthème vésiculeux est aux eczéma et impétigo répétés de la scrofule. C'est une lésion semblable, mais il y a une différence dans la marche

(1) Bull, de la Société de chirurgie, 1871.

ne

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du mal. La'kératite vésiculeuse simple est un érysipèle de la cornée, si je puis ainsi dire, ou un érythème de la cornée causé par un traumatisme léger, un grain de poussière dans l'œil, par exemple, ou l'exposition à un courant d'air. On ne saurait négliger ce lait capital, que, le plus souvent, le mal existe à un seul œil. La kératite vésiculeuse des scrofuleux est une vésicule d'impétigo ou d'éryllième qui a une durée plus longue que la kératite vésiculeuse simple ; là est la principale différence. II y en a d'autres cependant : la kératite vésiculeuse ou scrofuleuse est toujours plus profonde que la kératite vésiculeuse simple ; le liquide qu'elle renferme est plus épais : ce n'est plus de la sérosité, c'est un exsudât, et après la upture de la vésicule, il reste un ulcère qui manque dans la kératite vésinleuse simple. Enfin, lorsqu'il n'y a qu'une vésicule isolée sur une corlée, il y a tout lieu de croire que la kératite n'est point scrofuleuse; au contraire, s'il y a plusieurs pustules sur la cornée et s'il y en a en même temps sur la conjonctive oculaire, il s'agit réellement d'une kératite scrofuleuse (i).

Pour bien donner la mesure de la valeur de cette proposition, méditez l'observation qui se trouve dans la leçon sur les conjonctivites.

La kératite interstitielle diffuse et ponctuée est réellement l'apanage de la scrofule ou d'une cachexie acquise par les privations, la misère ou une maladie grave antérieure. Toutes les fois qu'il y a plusieurs points blancs disséminés dans la cornée et qu'ils finissent par se rejoindre, la kératite interstitielle diffuse n'est, en réalité, qu'une kératite parenchymateuse et comme c'est ce qui arrive le plus souvent, les deux kératites doivent être considérées comme une seule et unique forme.

La kératite parenchymateuse ou abcès de la cornée est l'attribut d'une cachexie quelconque, à l'occasion d'un traumatisme léger, toutes les fois ([u'elle n'est point le résultat exclusif d'une contusion de la cornée. Chez les scrofuleux, l'ulcère qui suit cette kératite gagne en surface dans l'épaisseur de la cornée, par une sorte de phagédénisme, mais elle n'est pas toujours plus grave pour cela. Cette kératite parenchymateuse ne doit pas ctre confondue avec la kératite nécrosique, qui accompagne les conjonctivites purulentes simples ou diphthéritiques, ou avec les kératites nécrosiques qm compliquent la paralysie de la cinquième paire.

fi) Il n'est point ici question de la kératite vésiculeuse varioleuse, qui n'est .utre ;iu une erupt.on d'une pustule sur la cornée, qui laisse après elle des ulcères rebel ..ppeles ulcères à facettes; la kératite vésiculeuse du zona facial celle aui\cLT.f es rupt.ons herpétiques aux orif.ces naturels de la face. 1 t opZ, érpfur u elles soient comparées aux kératites cachectiques. Seulement chez les s! cEec tKiues le mal dure et finit par ressembler aux kératites observées chez lesTcLc .qùr

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1res abcès de la cornée, c'esl-à-dire les suppurations de la cornée, en dehors des traumalismes, sont toujours liés à un étal général défectueux; le mal débute le plus ordinairement par un point blanc dans l'épaisseur de la cornée. Gn précise facilement le siège de cette opacité aiguë à l'aide de l'éclairage latéral, qui permet de constater au devant de l'abcès la lamelle épithéliale delà cornée saine.

Le cours naturel d'un abcès de la cornée est le suivant : l'abcès tend à s'ouvrir neuf fois sur dix du côté de la face antérieure de la cornée, une fois sur dix du côté de la face interne, dans la chambre antérieure. La conséquence de la première terminaison est un abcès, de la cornée, puis un ulcère de la cornée; la conséquence de la seconde est un liypopyon.

Ouelques-uns de ces abcès s'insinuent entre les lames de la cornée, et y produisent des traînées blanches qui étaient décrites autrefois sous le nom de kératites interstitielles en fusée. Mais ces kératites interstitielles sont aussi quelquefois la réunion de plusieurs abcès de la cornée qui se développent et se rejoignent.

Les liquides que renferment ces petits abcès ne sont point du pus de mauvaise nature, ce n'est point du pus franc; les globules de pus y sont trèsévidents, mais ils diffèrent beaucoup du pus des abcès chauds du tissu cellulaiA par leurs propriétés, qui ne sont rien moins qa'irritantes, car ce pus épanché dans la chambre antérieure, après ouverture de la face profonde de la cornée, entraîne un hypopyon qui n'engendre point d'iritis, quoi que l'on en ait dit. Sauf un peu de paresse de l'iris, dans la trèst^rande majorité des cas, l'iris reste sain.

" Remarquez que les abcès de la cornée sont l'origine des ulcères creux de cette membrane, comme les ulcères cà facettes sont le résultat de phlyctènes de la cornée, et on pourrait presque dire que la kératite ulcéreuse n'existe que dans l'esprit des ophlhalmologistes. Les ulcères sont une phase d'une maladie antérieure de la cornée.

Les abcès de la cornée ou kératites interstitielles suppurées existent chez les scrofuleux, les tuberculeux, les syphilitiques, les leucocythéminues les diabétiques, chez les sujets épuisés par le travail, les privations et l'habitation dans un lieu malsain, et il n'est pas rare que les kératites surviennent après un léger traumatisme ou l'exposition des yeux a des

poussières irritantes. , . , , - ,

Toutes les kératites cachectiques, au moment où la période de réparation de l'ulcère commence, présentent des vaisseaux fins sur la cornée, et cela semble être une phase de la réparation de la cornée ; car lorsque les

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abcès s'ouvrent dans la chambre antérieure, j'ai observé que ces fins vaisseaux qui existaient au début, ont disparu seuls en moins d'un mois.

Beaucoup de ces kératites échappent à l'observation, ou bien parce que les malades ne viennent pas consulter à temps les chirurgiens, ou bien parce que la période d'élat de l'abcès a été très-courle et que le chirurgien voit seulement un ulcère au moment où le malade vient le consulter. Mais la forme même de l'ulcère permet d'affirmer que le mal primitif a été un abcès de la cornée. Tout ulcère creux, à bords irréguliers un peu saillants, est un ulcère résultant de l'ouverture d'un petit abcès de la cornée (1).

La kératite vésiculeuse des cachectiques est rare; c'est la forme la plus^ simple, et elle existe chez les enfants elles femmes encore jeunes; elle est plus rare chez les adultes. Elle offre ces caractères, qu'elle est constituée par plusieurs vésicules, deux ou trois le plus souvent; et en même temps qu'il en existe sur la cornée, on en observe sur la conjonctive, principalement sur le limbe de la cornée. Ces vésicules durent de trois à cinq jours dans les conditions ordinaires, et elles sont remplacées par des ulcères à facettes aussi durables que ceux qui succèdent aux pustules varioleuses de la cornée et aux vésicules d'herpès du zona. Rarement les ulcères se vascularisent, à moins que les vésicules n'aient été primitivement très-nombreuses et que l'épithélium de la cornée n'ait entièrement disparu, ce qui est très-rare. Mais ce sont les récidives de kératites qui exposent le plus à cet accident exceptionneh

Les kératites parenchymateuses qu'on observe à tous les âges sont généralement constituées par un petit abcès du volume d'une tète d'épingle, de coloration blanche ou blanc jaunâtre, avec une teinte louche de Ja

(1) Il y a en ce moment dans le service deux malades que l'on peut comparer avec fruit. Une femme diabétique avec une infiltration purulente des deux cornées et des ulcères consécutifs ayant tous les caractères de la kératite cachectique : un de ses deux yeux est perdu ; il y a une perforation de la cornée gauche, une hernie de l'iris et plus tard nous aurons affiiire à un staphylome irlen. L'œil le moins malade a pu être amélioré. A la salle des hommes, nous avons reçu le 29 juillet un nommé G..., âgé de soixantedeux ans, menuisier, qui avait fait déjà un séjour de dix-huit jours à l'hôpital, au mois de mai, pour une kératite double avec abcès de la cornée. Ce malade n'avait pas d'antécédents scrofuleux, ni syphilitiques, mais il était vieux pour son âge, et vivait dans la misère. Il sortit de l'hôpital amélioré. Mais il rentra bientôt, le 29 juillet. Les yeux représentaient trait pour trait la maladie oculaire de la femme diabétique ; la cornée de l'œil gauche était ramollie, l'iris s'engageait dans un ulcère irrégulier et la vascularisation de la cornée commençait. L'œil droit présentait un ulcère à bords irréguliors et durs avec opacité de la cornée au pourtour. Je me demandais quelle était la cachexie de ce malade lorsque, le 7 décembre, le malade a eu une orcliitc tuberculeuse. Ce malade était un cachectique tuberculeux. (lYote de l'auteur.)

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cornée, tout aulour ; la tumeur fait une légère saillie sur la cornée, mais l'épilhélium qui la recouvre est généralement sain. L'abcès s'ouvre généralement en sept jours ; mais une fois qu'il est ouvert, il ne se vide pas de suite. Lorsqu'il se vide du côté de la face externe de la cornée, la saillie de l'abcès diminue, l'épitbélium disparaît et en même temps la pbotophobie apparaît. En effet, tout le temps où l'abcès se formait et où les lames superficielles de la cornée étaient intactes, il n'y avait pas de pbolophobie. Vous avez vu venir à nos consultations des malades ayant de ces kératites et qui ne présentaient pas traces de pholophobie. Au contraire, aussitôt que l'abcès est ouvert, et surtout quand il reste un ulcère, la photophobie est tellement intense que nous ne voyons pas les yeux de nos malades. Vous m'avez vu même diagnostiquer de confiance des kératites avec ulcères toutes les fois que je ne pouvais pas voir la cornée des malades. Vous avez pu juger, plus tard, que le diagnostic se vérifiait toutes les fois sans exception. Il n'est pas moins digne de remarque que les malades ne souffrent pas au début de leur mal : quelques douleurs de tête et une légère sensibilité à la lumière, et c'est là tout; la douleur arrive avec la photophobie.

Dans le cas où l'abcès s'ouvre à l'intérieur, c'est-à-dire dans la chambre antérieure, le mal a une apparence de bénignité tout à fait remarquable.

Vous avez vu un exemple chez un vieillard, dont voici l'observation résumée. La photopbobie faisait entièrement défaut,

Obs. il Kératite suppurative. Hypopyon. (Observation recueillie par M. Quenu, interne). — Le nommé Gouraud (Alexandre), âgé de soixante-trois ans,^carrier, travaillant dans une carrière couverte, entré le 14 février 1876, baraque 3, lit n" 16.

Le malade vient à la consultation le 14 février, se plaignant de ne plus voir clair de l'œil gauche. Nous constatons tous les signes d'un hypopyon, et on reçoit le malade à l'hôpital.

Il y a dix jours, son œil est devenu rouge.

Gouraud a ressenti quelques douleurs autour de l'orbite et a été obligé d interrompre son travail de carrier, il n'a d'ailleurs reçu ni éclats de pierre m poussière dans l'œil. Il n'a jamais eu la sensation de mouches volantes.

14 février. Actuellement on aperçoit dans la chambre antérieure une coikIic d'un liquide d'une teinte laiteuse, limitée en haut par une ligne honzonta e d'une hauteur de 3 à 4 millimètres. Le pourtour de la cornée est injecte, ei la conionctive participe à l'infiainmation. Pas de chémosis.

La cornée est dépolie et comme hérissée de petites saillies grenues dues a présence de petites taches multiples. La cornée est terne, mais non opaque; on dislingue l'iris, qui paraît lui-même terne, mais c'est là une illusion due aux

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troubles survenus dans les conditions de rclVuigcncc do la cornée, car si on re-arde celle-ci à l'éclairage oblique en se plaçant en dedans (la partie interne de\ cornée est restée la plus saine), on retrouve la coloration normale de l'iris et la pupille apparaît sans aucune déformation, elle est seulement rétrecie. L'iris est paresseux et se contracte lentement sous l'influence d'une vive lumière. Comme troubles fonctionnels, nous notons l'absence de photophobie, et quelques douleurs légères autour de l'orbite. L'œil gauche distingue à peine la présence de gros objets mis à une petite dislance.

Le lendemain matin, 15, le malade s'étant couché sur le côté dans la nuit, le niveau du pus n'est plus horizontal, mais oblique. Le 15, soir, il forme une ligne courbe à concavité supérieure.

Le diagnostic d'hypopyon s'impose, reste à en rechercher la cause; or l'iris est sain, et chez un sujet de soixante et un ans et en paraissant soixante-dix, fatigué, voiîté, travaillant dans une carrière humide, nous observons les signes d'une kératite spéciale, il est évident que le pus de la chambre antérieure provient d'un abcès siuié dans les lames profondes de la cornée, et la kératite suppurative qui a existé iA est celle des sujets débilités, des cachectiques. L'urine est examinée, elle ne renferme pas de sucre. M. Després fait observer que cette variété de kératite se rencontre encore chez les jeunes sujets scrofuleux; que parfois elle aboutit à un sphacèle de la cornée, chez les diabétiques en particulier.

Comme traitement, M. Després ordonne les toniques et localement des compresses d'eau chaude et un vésicatoire à la tempe.

Le sulfate d'atropine est contre-indiqué ; le pus pourrait en effet passer dans la chambre postérieure.

Le 19 février, l'hypopyon a disparu. La cornée est un peu ramollie. On aj.oute au traitement précédent un collyre au sulfate de zinc.

Les jours suivants, le malade va de mieux en mieux, et la cornée perd de son aspect trouble sans recouvrer toutefois toute sa transparence.

27 février. Douleurs assez vives dans l'œil gauche, photophobie. La cornée présente une ulcération superficielle assez étendue. Continuer le traitement.

4 mars. L'hypopyon s'est reproduit; le pus forme une petite couche de 3 mil limètres au plus de haut. L'iris est sain.

Traitement : vésicatoire à la tempe.

Collyre au sulfate de zinc quatre fois par jour.

6 mars. L'hypopyon a disparu.

18 mars. La cornée est moins trouble, aucune déformation de la pupille. Les ulcères superficiels de la cornée sont cicatrisés; il reste une petite tache située un peu en dehors du centre de la cornée.

Continuer les compresses maintenues chaudes par des cataplasmes de fécule sur l'œil.

Collyre faible au sulfate d'atropine.

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22 mars. Quelques pclils vaisseaux irôs-lénus se développenl à la partie supérieure de la cornée, et l'un d'eux s'avance jusqu'à la tache centrale. Collyre au sulfate de zinc.

Cataplasmes cliauds.

3 avril. Les petits vaisseaux ont disparu; la cornée a recouvré sa transparence, sauf un point situé un peu en dehors de son centre. Le malade sort guéri.

Une fois, on le voit ici, l'abcès s'est rempli et ouvert de nouveau dans la chambre antérieure; il y a eu deux hypopyons et l'iris cependant est toujours resté absolument sain.

Il est tout à fait extraordinaire qu'un abcès de la cornée se fasse jour à la fois du côté de la face externe de cette membrane et dans la chambre antérieure. 11 est extrêmement rare qu'il y ait un ulcère de la cornée eu même temps qu'un hypopyon, et ce qui a induit en erreur, c'est que certains abcès situés dans les lames profondes de la cornée n'ont laissé intactes que les couches situées immédiatement au-dessous de la membrane de Descemet. Alors la tension intra-oculaire, la force expansive communiquée à l'humeur aqueuse chasse les parties profondes de la cornée dans le fond de l'ulcère, et ce qui reste de la cornée se rompt. Il y a une fistule de la cornée, mais celle-ci ne persiste que si l'ulcère est au centre de la cornée; si l'ulcère est à la périphérie, il y a une hernie consécutive de l'iris qui oblitère la fistule d'une manière immédiatement définitive. Cette hernie de l'iris n'est un peu apparente que quand l'ulcère a une certaine étendue.

Les kératites ont une durée longue, très-longue. L'abcès en lui-même a une courte durée; mais la cicatrisation de la cornée demande un temps très-long, de trois à six mois, suivant l'époque à laquelle a été commencé le traitement. Chez les enfants, le mal dure quelquefois un hiver entier, mais il faut savoir que les beaux jours et le temps chaud hâtent singulièrement la guérison du mal. Cette notion de la durée de la réparation de la cornée est négligée dans tous vos livres; il faut la connaître pour prévenir les parents des enfants qui ont cette kératite, et qui, dans leur impatience et en face de promesses alléchantes, vont de l'un à l'autre et donnent injustement au dernier traitant le mérite de la guérison. Mais prenez bien garde de vous laisser persuader que des abcès de la cornée suivis d'ulcètes ont guéri en un mois; regardez de près, et vous verrez qu'il s'agissait de kératites pustuleuses. Chacun de nos tissus demande un temps variable pour se réparer : la peau, les muscles, les os, se réparent avec une promptitude inégale; la cornée a un mode de réparation spécial

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dont la durée est fixe, et vous pouvez l'estimer à trois mois sans craindre de vous tromper.

Traitement. — Los kératites pustuleuses et les kératites interstitielles doivent être traitées en premier lieu par les lotions chaudes et les compresses chaudes en permanence sur les yeux. Et, comme cet entretien des compresses chaudes sur les yeux est difficile pendant la nuit, vous appliquerez sur les yeux de vos malades un cataplasme de fécule pour la nuit, surtout chez les enfants. Sous l'influence des fomentations chaudes, en très-peu de jours, trois à six jours, vous verrez les vésicules ou les abcès, se rompre; mais ces derniers pourront s'ouvrir plus tard s'ils sont profondément situés, malgré l'usage des fomentations chaudes. Faut-il faire une ponction de la vésicule ou de la pustule de la kératite pustuleuse?. Cela est possible et cela a été fait, mais cette petite opération chez les enfants exige des aides, et il est nécessaire quelquefois d'avoir recours à une pince à fixation de l'œil pour pouvoir toucher la pustule. C'est pour cela que d'autres chirurgiens ont proposé la cautérisation de la pustule avec un crayon de nitrated'argent pointu; cette cautérisation est bonne, parce que dans les mouvements de l'œil la pointe du crayon de nitrate d'argent déchire la pustule en même temps qu'elle la cautérise. Lorsqu'on se sert du crayon de nitrate d'argent, il faut avoir soin de laver l'œil, immédiatement après la cautérisation, avec de l'eau salée. J'emploie, au lieu de nitrate d'argent, un crayon de sulfate de cuivre pointu. Le résultat est le même et n'expose pas à des cautérisations trop fortes de la cornée. Lorsque la pustule ne renferme pas un liquide trop concret, la pustule disparaît en vingt-quatre heures ; dans le cas contraire, elle met de trois à sept jours à disparaître, et la vascularisation de la conjonctive disparait peu de temps après. Dans des cas tout à fait exceptionnels, on voit survenir un pannus crassus et un ptérygion.

Il est absolument inutile d'appliquer des collyres sur les cornées atteintes d'abcès ou de pustules de la cornée en puissance, pas plus qu'on ne doit, cautériser des abcès au moment de la période de suppuration.

Au contraire, il est bon de provoquer une révulsion sur les tempes, afiiv, d'empêcher que l'abcès ne cause une réaction inflammatoire trop vive. Quoi qu'en aient dit de Graefe et son école, le vésicatoire volant placé à la tempe seconde bien l'action des émoUients appliqués sur la cornée. Vous avez vu surun de nos malades deux hypopyons successifs liés à une kératite interstitielle qui ont guéri, grâce aux applications de compresses chaudes sur les yeux et à deux vésicatoires appliqués aux tempes. Chez les enfants-

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néanmoins il l'aul cire plus soi)i"e de vésicaloires, car ils ne sont pas aussi nécessaires que chez les adultes. Les kératites les plus graves en apparence, chez les adultes, guérissent généralement très-bien par ce moyen et il n'y a plus qu'à traiter les ulcères consécutifs.

Aussitôt que l'abcès est ouvert, aussitôt qu'il y a un ulcère de la cornée dont les bords sont boursouflés, et dès qu'il y a un peu de photophobie, il laut de suite appliquer le collyre au sulfate d'atropine :

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate d'atropiin! 0»%05.

Ce collyre doit être appliqué une fois tous les jours, jusqu'à ce que la photophobie -cesse. Quand les malades ouvrent un peu l'œil, quand le larmoiement cesse, vous pouvez cesser l'usage du collyre au sulfate d'atropine. Eu même temps que vous faites usage du collyre mydriatique, il faut employer le collyre cathérélique au sulfate de zinc. Et vous ferez mettre deux fois par jour dans l'œil le collyre au sulfate de zinc :

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate de zinc Qo'.OS.

Laudanum 5 gouttes. ^

Ce collyre est préférable sans être supérieur à un collyre au nitrate d'argent, parce qu'il est d'un usage plus commode ; car s'il coule sur les joues et dans la bouche des enfants, il ne tache ni ne brûle les parties qu'il touche (1) et ne défigure pas les malades le jour où on leur applique le collyre.

Le collyre doit être appliqué pendant longtemps, des mois entiers quelquefois ; mais grâce à la régularité du traitement par le collyre et les fomentations chaudes, la guérison arrive, dans la très-grande majorité des cas, en six mois au plus dans les cas les plus rebelles.

Lorsqu'il n'y a pas d'ulcère de la cornée, c'est-à-dire quand l'abcès crève dans la chambre antérieure et quand il y a un hypopyon, les révulsifs sur les tempes et les fomentations chaudes suffisent. Le collyre au sulfate d'atropine ne doit pas être employé avant que l'hypopyon se soit résorbé, et, dans les cas les plus ordinaires, l'hypopyon se résorbe en sept

(1) Pour appliquer le collyre lorsque l'on n'a point d'œillère ou lorsque les malades ouïes parents des malades ne sont point adroits, voici la meilleure manière de faire: on couche les malades; on fait tomber dans l'angle interne de l'œil une dcmicuillerée à café de collyre, puis on ouvre l'œil du malade ou il l'ouvre lui-même, et à ce moment le collyre entre sous les paupières. Ce procédé était très-employé par Nélaton et il est réoUcment commode.

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jours, mais il peut récidiver. C'est pour cette variété' de kératite interstitielle'que le calomel h doses fractionnées, c'est-à-dire la dérivation buccale, donne des résultats saisissants ; mais n'allez pas croire que la révu'lsion buccale ait seule cette propriété, un bon purgatif donne le môme résultat.

Aujourd'hui l'on vante l'incision de l'abcès de la cornée que Semish a renouvelée en imitant la ponction que faisait Sperino. M. Gayet propose de cautériser l'abcès avec un petit fer rouge. Une simple ponction avec l'aiguille à cataracte suffit.

Diverses complications, heureusement rares, des kératites interstitielles exigent un traitement spécial.

La plus redoutable complication est l'irido-choroïdite, et c'est moins une complication qu'une lésion concomitante, car on a vu bien souvent une perforation de la cornée suivie de hernie de l'iris guérir simplement en ne laissant après elle qu'une synéchie insignifiante. L'irido-choroïdite exige la ponction répétée de la cornée et l'évacuation de l'humeur aqueuse. L'école allemande a appliqué pour ces cas l'iridectomie avec des résultats divers.

L'extension du sphacèle de la cornée et la menace d'une large ouverture de la cornée réclament la ponction de la cornée pour empêcher le sphacèle plus étendu de la cornée sous l'influence de la pression intraoculaire. Ces ponctions très-vantées, avec preuves à l'appui, par Sperino, sont tout à fait à leur place dans le traitement des abcès difl"us de la cornée. Il n'y a pas à craindre que le pus de la cornée entre dans la chambre antérieure de l'œil, car l'humeur aqueuse le chasse au dehors. Cette ponction est un peu douloureuse, mais elle soulage tant les malades qu'ils acceptent les ponctions suivantes qu'on leur propose.

Contre la vascularisation limitée, vous aurez recours à la section des vaisseaux.

Contre la vascularisation si rebelle et si grave de la totalité de la cornée, et qui donne à cette membrane la coloration d'une cerise, vous emploierez tous les moyens qui ont été vantés à propos de la kératite vasculaire consécutive aux granulations de la conjonctive: tonsure de la conjonctive, inoculation blennorrhagique, mais vous n'aurez pas de succès. Car il ne s'agit pas ici d'une maladie, il s'agit d'une cicatrice; il s'est formé sur la cornée une véritable conjonctive dont rien ne peut plus changer la nature. Vous arriverez à détruire les vaisseaux, mais il restera après une xérophthalmie ou une taie, ce qui ne vaudra pas mieux qu'une cornée rouge. Sans doute, à la longue, la cornée abandonnée à elle-même arrivera à cet

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él;il, et cette considération peut justifier le traitement, mais il ne fiiul pas nourrir d'illusions h cet égard.

Le staphylomc consécutif aux vastes pertes de substance de la cornée ne peut être traité qu'au point do vue de la difformité, et les divers procédés d'ablation des stapbylomes seront ici applicables.

Les hernies de l'iris doivent-elles être touchées? c'est là un point diversement jugé, mais sur lequel il est possible de s'éclairer. Quand la hernie de l'iris est considérable, il faut chercher à la réduire et pour cela il faut exercer sur l'œil fermé une compression avec une bande de flanelle ; mais cette compression ne doit être faite que quand la cornée ne suppure plus. Les douleurs éprouvées par les malades sont d'ailleurs le plus sûr guide. Ne faites pas la compression, quand les malades ne peuvent pas la supporter. Fant-il inciser le prolapsus irien? Oui et non. Oui, si la hernie est déjà ancienne et si l'on suppose que des adhérences sont formées entre la cornée et l'iris hernié. On peut s'affranchir de cette règle lorsque les malades ont des symptômes d'irido-choroïdite, car la section de l'iris dégorge toujours un peu cet organe et produit une action antiphlogistique utile.

Toute kératite cachectique doit être traitée par une médication interne appropriée à la cachexie : l'iodure de fer et les amers à l'intérieur et les bains sulfureux à l'extérieur pour les scrofuleux ; les toniques, pour les tuberculeux, les albuminuriques et les diabétiques. Le grand air, la campagne, le séjour dans un lieusecsont recomraandables aux scrofuleux; les eaux minérales appropriées aux tempéraments des malades sont encore d'un bon usage. Tous ces derniers moyens qui constituent un traitement de luxe ne peuvent être appliqués à la généralité des malades de nos hôpitaux, et c'est là, n"en doutez pas, la cause pour laquelle les kératites cachectiques sont si difficiles à guérir dans nos hôpitaux et dans les bureaux de bienfaisance où d'ailleurs les malades ne vont guère.

Chez les enfants, l'âge, le développement et souvent de meilleures conditions hygiéniques guérissent des kératites rebelles; mais il y a des cas où le mal reparait à l'œil qui avait été épargné pendant la première maladie, et c'est généralement au passage de l'adolescence à l'âge adulte.

TraHcmcnt de nritis siinplc ou rliunintismnlc chez les sujets syphilitiques

ou autres.

Les iritis sont liées principalement à une cause générale : le rhumatisme. La scrofule est beaucoup moins puissante pour provoquer occasionnellement l'irilis. La fatigue des yeux chez un malade, ayant l'une et

KÉRATITE CACKECTFQUE. 557 i'aulre, ou l'une ou l'autre de ces dispositions, cause l'iritis. La syphilis, pendant la période éruptive, est aussi compliquée d'iritis; mais il est à remarquer que certains syphilitiques seulement ont une iritis. C'est ce qui fait supposer qu'une prédisposition autre que la syphilis est nécessaire pour que l'iritis se produise. Les métiers où les yeux sont fatigués, la lumière vive, l'exposition à un feu ardent, sont la cause ordinaire prochaine de l'apparition d'une iritis.

Les iritis séreuses aquo-capsulites, inflammation de la membrane de Descemet, sont les iritis qui ont le plus de rapport avec la diathèse rhumatismale.

Les iritis les plus simples sont reconnaissables à la première période (qui peut durer trois ou quatre jours, et à laquelle peut se borner l'iritis):

A une immobdité relative de la pupille quand on ouvre et on ferme alternativement les paupières ; .

A un changement de coloration de l'iris malade comparée à la coloration de l'œil sain ;

A un trouble apparent de la cornée et au trouble de l'humeur aqueuse ;

A une injection périkératique profonde différente de l'injection de la conjonctivite formée de vaisseaux radiés divergents entourant la cornée.

A distance vous reconnaîtrez l'iritis à une rougeur de l'œil sans photophobie ni larmoiement. Et, en examinant les pupilles, vous voyez de suite que l'une est moins dilatée que l'autre.

Quant à la douleur circumorbitaire, elle manque assez souvent et les malades accusent une simple douleur de tête. Quand il y a une douleur vive il y a autre chose que l'iritis, il y a une choroïdite.

A la seconde période, les mêmes signes existent, avec cette différence que la pupille est déformée et que les mouvements de l'iris sont à peine marqués. Si l'on met du collyre au sulfate d'atropine, on constate de suite que l'ouverture pupillaire est déformée, et qu'il y a un point de l'iris adhérant à la capsule antérieure du cristallin, qu'il y a ce qu'on appelle une synéchie postérieure. Quelquefois les synéchies sont multiples. Il y a des iritis qui d'emblée, après vingt-quatre heures, passent à la seconde période : les iritis des syphilitiques sont quelquefois dans ce cas.

A une troisième péi'iode qui fait le plus souvent défaut, parce que les malades viennent réclamer les soins du médecin avant que le mal ne soit arrivé à la dernière période, on voit sur l'iris des points rouges ou violacés et des fausses membranes, et quelquefois de petits abcès miliaires gros comme une tête d'épingle, et enfin du pus dans la chambre antérieure, c'est-à-dire un hypopyon. Cette troisième période n'arrive guère que chez

558 KÉRATITE CACHECTIQUE

los sujets scrofiilciix ou tuberculeux, ou chez les malades dont les fatigues et l'épuisement causent une sorte d'état cachectique que l'on appelait autrefois le scorbut.

L'iritis guérit généralement sans laisser de traces, même s'il y a un hypopyon. La vision peut être recouvrée complètement, même après des iritis compliquées d'abcès interstitiels.

L'iritis doit être traitée de la manière suivante. Il faut en premier lieu dilater la pupille avec un collyre mydriatique. La dilatation de la pupille est le premier de tous les traitements à faire, et le médecin qui ouljlie ce précepte commet une grosse faute. La dilatation de la pupille agit comme antiphlogistique. En même temps, il faut faire une dérivation sur les tempes, appliquer trois sangsues à la tempe, ou mettre un vésicatoire en forme de haricot, occupant toute la tempe. Les sangsues doivent être appliquées de préférence lorsqu'il y a des douleurs de tête un peu vives.

Si la congestion oculaire a diminué le lendemain de l'application de ce traitement, il n'y a plus qu'à maintenir la pupille dilatée pendant quinze jours, en appliquant tous les jours quelques gouttes du collyre mydriatique.

Si la congestion oculaire ne diminue pas, il faut 'alors avoir recours à une dérivation sur le tube digestif. Vous trouverez recommandé dans les livres d'oculistique le calomel à doses fractionnées suivant la vieille méthode anglaise. Cette dérivation buccale est mauvaise, parce qu'elle agit sur les gencives et les dents. Tous ceux qui ont senti l'haleine des malades traités par le calomel à doses fractionnées se rappellent cette haleine et la gêne que ceux-ci éprouvent de la salivation mercurielle provoquée par le calomel. Pénétré des inconvénients de la méthode, j'ai recours de préférence à la dérivation intestinale. Les malades que vous avez vus guérir ici depuis quatre ans ont tous très-bien supporté un purgatif salin, une bouteille d'eau de Sedlitz, et ils ont tous bien guéri dans un temps relativement court. Vous trouverez dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1868 et 1869), des faits d'iritis, au nombre de trente environ, observés chez des syphilitiques, qui ont tous guéri avec conservation de la vision, dans l'espace moyen de trois semaines.

La dilatation de la pupille doit être maintenue d'une manière permanente. Lorsque l'iris est rebelle à la dilatation, il faut employer un collyre mydriatique fort :

Eau distillée

Sulfate neutre d'atropine

30 grammes.

Oi",30.

KÉRATITE CACHECTIQUE. 55!*

Mais lorsque la pupille est une fois dilatée, il suffit de mettre une fois par jour quelques gouttes du collyre :

Eau distillée ^0 grammes.

Sulfate d'atropine

' Depuis le premier jour où l'on traite une iritis, il faut mettre les yeux à l'abri d'une lumière vive, il faut appliquer devant les yeux un bandeau ■ flottant. Voici comment vous ferez ce bandeau : à un ruban de fil qui fait le tour de la tête, vous attacherez une pièce de toile de couleur foncée, qui aura la largeur de la face, de façon à cacher les deux yeux. Ce bandeau n'empêchera pas les malades de voir en dessous, de façon à se conduire, mais la lumière ne frappera point leurs yeux.

En général, après quinze jours de ce traitement, l'iritis est guérie, toute congestion périkératique a disparu; mais si vous cessez brusquement de maintenir la pupille dilatée, aussitôt que la pupille se contracte, la congestion oculaire reparaît. Mais cette rechute de l'iritis est promptement guérie par l'application régulière du collyre mydriatique; en quelques jours la guérison arrive. Puis durant la convalescence, pendant quinze jours d'abord, il faut mettre tous les trois jours quelques gouttes de collyre. Tout le temps que dure la convalescence de l'iritis, il faut que lesmalades portent des conserves colorées en noir de fumée.

Lorsque l'iritis est à la seconde période, au moment où le chirurgien est appelé à la traiter, le collyre mydriatique fort au centième, et même au cinquantième, si la dilatation est lente à se faire, doit être mis en usage. Il faut dilater la pupille quand même. Il ne faut pas compter que les synéchies vont céder de suite; non, cela ne serait pas possible; mais la pupille so dilate, les synéchies s'allongent, s'effilent, et un matin on les trouve rompues. Leur élongation a été assez prononcée pour que la vitalité y manque et la rupture survienne. Les synéchies résistent quelquefois, mais elles s'allongent néanmoins, et si elles persistent plus tard,, elles ne gêneront que la dilatation extrême de la pupille et n'entraveront pas la vision.

Gardez-vous, dans les iritis récentes avec synéchies, de toute opération ayant pour but. d'aller détruire les synéchies. Ces opéi'ations ne peuvent qu'être nuisibles. Le traitement complémentaire de la seconde période de l'iritis est le même que celui de la première période, sauf que l'on doit répéter les vésicatoires et les purgations, et veiller rigoureusement à ce qu'il ne soit fait aucun usage de la vision.

La troisième période des iritis exige encore la dilatation de la pupille

5G0 KÉUATrriî CACHECTIQUE.

immédiate aussi rapide que possible, et les révulsifs par les vésicatoires à i la tempe et à la racine du nez doivent être multipliés. En même temps, . l'on doit administrer aux malades les préparations reconstituantes , le • quinquina, le fer et les amers. La même hygiène de la vue doit être ob- . •servée.

Lorsqu'il y a de petits abcès miliaires de l'iris ou des points rouges et t des fausses membranes rougeàtres, il n'y a pas de meilleur traitement que ; la ponction de la cornée et l'évacuation de l'humeur aqueuse. J'ai pu i obtenir la guérison dans les deux seuls cas dé ce genre que j'ai observés, , à l'aide de ponctions de la cornée. Trois ponctions, une tous les jours eti une autre ponction un des jours suivants, ont procuré la guérison (1). Il ne ï faut pas se préoccuper de ponctionner l'abcès de l'iris, cela est périlleux,, on peut piquer l'iris dans un point sain et provoquer une petite héraorrhagie. Au contraire, en ne touchant pas à l'iris et en évacuant simple, ment l'humeur aqueuse, on voit l'abcès se résorber ou bien celui-ci se? •vide dans la chambre antérieure où il cause un léger hypopyon. Le pus s «lélangé à l'humeur aqueuse sort ensuite avec elle.

Les synéchies qui persistent ne sont pas plus graves dans ces conditionss ^ue dans les cas d'iritis sans abcès, et elles peuvent accidentellement cUs-paraître.

La ponction de la cornée est une petite opération délicate; on peut la faire bien ou mal. En général, il n'est pas nécessaire de fixer l'œil duj •malade avec une pince pour ponctionner; mais si l'on n'est point sur det la main, il vaut mieux employer la pince à fixer l'œil. Je ne vous recoin- .mande pas la pique de Paraard, c'est un instrument qui contusionne l'œU. L'œil une fois fixé, on fait avec une aiguille à abaissement delà cataractes «ne piqûre à la cornée, à peu près au niveau du bord libre de l'iris; onr" ^ique un peu obliquement de bas en haut ou de haut en bas, suivant l'œil opéré. Pour bien faire cette opération, il faut se placer sur le côté du malade. On doit éviter :

1» De toucher l'iris ;

2" De piquer la capsule antérieure du cristallin.

On évite ces deux accidents par la prudence et surtout par le soin que( d'on prend d'appuyer la main sur la joue du malade ou sur son front, suivant qu'on opère à droite ou à gauche, car dans cette position on pousse, l'instrument dans l'œil avec les doigts ; si au contraire l'on n'appuie point

(1) Dcsprés, statistique des irilis syphilitiques, hôpital de Lourcine (Bull de la Soc. ■de chirurgie, 1868}

KÉRATITE CACHECTIQUE. 561

sa main, ou pousse involontairement avec la main, et pour peu que l'on ne soit pas maître de ses mouvements, on pousse l'instrument plus loin que la chambre antérieure et l'on pique le cristallin.

Les irilis, qui sont si sujettes à rechute si l'on cesse trop tôt l'usage du collyre au sulfate d'atropine, ne l'écidivent pas souvent; c'est tout au plus si l'on observe des récidives à époques éloignées dans un cas sur dix. Ce que l'on appelle des récidives ne sont le plus souvent que des rechutes de six semaines en six semaines. Mais des iritis répétées dans un œil amènent tôt ou tard une choroïdite et la cataracte. Ces cas, heureusement rares, sont le fruit de la négligence des malades, qui ne savent pas traiter la convalescence de l'iritis et qui reprennent trop tôt des travaux qui fatiguent leurs yeux.