QUARANTE-SIXIÈME LEÇON

Sommaire. — De la révulsion natiirelle. — De la dérivation et de la révulsion. Révulsifs généraux ; révulsifs locaux.

Il y a un grand nombre de maladies chirurgicales qui sont accompagnées de douleurs vives que le chirurgien doit calmer, et il se trouve que l'élément douleur étant en rapport constant avec les phénomènes inflammatoires, la douleur, qu'il y a toujours intérêt à calmer, et l'inflammation paraissent et disparaissent ensemble ; l'on peut de la sorte, pour ainsi dire, mesurer l'augmentation et la diminution de l'inflammation d'après l'aggravation ou l'atténuation de la douleur. La révulsion agit à la fois sur l'un et l'autre élément delà maladie, et elle est assurément un des moyens de traitement les plus précieux dans un bon nombre d'afi"ections chirurgicales. Au cours des inflammations chroniques, elle donne encore des rémissions très-profitables pour le malade, et il n'est pas jusqu'aux cancers ulcérés dont pn ne puisse espérer diminuer ou calmer, durant quelques heures, les vives douleurs par la révulsion.

La révulsion est généralement cherchée par un moyen local, mais, pour beaucoup de maladies chirurgicales, nous employons des médications générales afin de remédier à des inflammations locales. Ici le clinicien emploie, si je puis ainsi dire, une médication générale révulsive à laquelle on a donné le nom de médication dérivative, bien qu'en réalité la médication agisse, dans certains cas, exactement comme un révulsif localement appliqué.

Aucun médicament, aucune médecine n'ont joui si longtemps et si justement que les révulsifs des faveurs des médecins, et l'on peut dire que si la révulsion n'était pas inventée, il faudrait l'inventer.

La révulsion est aussi vieille que la médecine ; elle a été appliquée et vantée depuis l'apparition des Aphorismes d'IIippocrate jusqu'à la discussion académique de 1856. Toutes les opinions relatives à la théorie de la révulsion se sont appuyées sur l'aphorisme 46 de la XI" section, dont la traduction latine, plus puissante peut-être que le texte grec, a été pour cela répétée d'âge en âge, à partir du xiir siècle, quelle que fût la fréquentation des livres grecs et l'honneur dont ceux-ci jouissaient près des médecins :

Duobus doloribiis siinul obortis vehementior obscurat alteram. a^jo

TTOVWV apa yivofxsvtov pv) xàrâ tov «utÔv tottov, ô afoSpôvEpoç «-^(/.vpriï tov trepov (1).

Le français, c est-à-dire la traduction de M. Littré, diffère un peu du latin, comme le latin différait du grec : de deux douleurs simultanées, mais non dans le même lieu, la plus forte obscurcit Vautre.

Suivant l'humol-isniê ancien, la révulsion s'adressait à l'humeur qu'elle avait pour ohjet de déplacer, et c'était plutôt une dérivation qu'une révulsion que les anciens cherchaient à obtenir. La découverte de la circulation du sang jeta un instant le trouble, et la théorie ancienne fut tenue en échec. Mais les doctrines humorales persistant, la révulsion et la dérivation restèrent des moyens thérapeutiques dont chaque école, mécanique, humorale ou vitaliste, donna une théorie plus ou moins plausible. La doctrine de l'irritabilité de Haller eut plus d'effet sur les opinions médicales de son temps et sur les opinions des médecins des temps qui suivirent; en effet, les théories vaso-motrices modernes dérivent de la théorie de l'irritabilité de Haller, et la révulsion a pu être considérée comme un agent puissant qui mettait en mouvement les centres excito-moteurs de la vie organique et modifiait les phénomènes de la circulation capillaire. Hunter disait (2) que la révulsion agissait probablement en faisant cesser l'irritation d'une partie par la naissance d'une autre irritation. Vous voyez que c'est toujours l'aphorisme d'Hippocrate qui reparaît. Pinel (3) ajouta quelque chose à l'explication de Hunter. Suivant Pinel, la révulsion ou dérivation détournerait une congestion hémorrhagique ou phlegmasique développée dans un point autre que celui ou siège le mal. Pinel entendait la révulsion dans le sens militaire d'une diversion. Barthez renchérit sur le raisonnement de Pinel; il attribue à la révulsion la propriété de déplacer la fluxion.

A part les mots et la forme, c'est toujours l'idée, vieille comme le monde, qui inspirait Hippocrate, qui fait le fond de la doctrine de la révulsion.

(1) Hippocrate, Aph. 46, scct. XI. Édition E. Littré. Paris, 1844., t. IV. ('2) Hunier, Leçons sur les principes de la chirurgie {Œuvres complètes triid. i)ar G. Richelot. Paris, 1843).

(3) Pinel, Article Révulsion, in Dictionnaire des sciences médicales.

La grande discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine de 1854 à 1856 (1) sur le sujet, et où Mal|,'aigne, le dialecticien le plus illustre et le plus érudit de tous nos devanciers, a brillé de tout son éclat, n'apporta aucune lumière nouvelle sur la question. Malgaigne montra le vide de toutes les théories, et plusieurs fois il prit en défaut ses adversaires sur des faits mêmes qui, tout en prouvant l'utilité réelle de la révulsion, condamnaient les théories.

La révulsion et la dérivation en fait sont des agents thérapeutiques de premier ordre : toutes les explications données jusqu'à ce jour ne valent ni mieux, ni pis que la formule de Hunter, c'est-à-dire une traduction de l'aphorisme d'Hippocrate.

Personne n'a donné une bonne explication des effets incontestables et incontestés de la révulsion, et personne n'en donnera une meilleure. Jusqu'au jour où l'on aura une notion exacte des phénomènes de la nutrition, il sera impossible de dire pourquoi par exemple un vésicatoire appliqué sur le thorax au niveau d'un point du poumon atteint de pneumonie franche arrête net l'inflammation du poumon lorsque ce vésicatoire est placé à temps.

Prenons donc le fait de la révulsion tel qu'il est, c'est-à-dire reconnaissons son action médicatrice et usons de ce moyen avec à propos, car il n'y a pas de meilleur remède contre l'élément principal de la maladie, et surtout pour le malade, que de faire disparaître les douleurs que causent les inflammations ou les maladies chroniques.

Faits naturels de révulsion.

Nous connaissons des faits nombreux de révulsion naturelle qui prouvent l'efficacité de la révulsion en chirurgie, je n'ose dire son mode d'action. Deux cas se présentent :

1° Une maladie nouvelle, éloignée du point où existe depuis quelque temps une plaie, un ulcère, modifie la plaie et l'ulcère ;

2° Une inflammation voisine d'une autre inflammation plus ancienne modifie l'inflammation première. Ainsi un érysipèle survenu autour d'une articulation atteinte d'hydarthrose.

Prenons quelques exemples connus :

Un malade est atteint d'ulcère compliqué d'inflammation, de cutite. Une bronchite survient : immédiatement, l'inflammation qui existe autour de l'ulcère disparaît, le gonflement et la rougeur diminuent, les callosités qui bordent l'ulcère s'amollissent .

(1) Bull, de l'Académie de médecine, Paris, 1854-1856.

DE LA RÉVULSION EN CHIRURGIE. 667 Toute fièvre, maladie éruplive ou affection des voies respiratoires survenue dans le cours du traitement d'une plaie diminue la producHon du pus sur la plaie et arrête la formation des bourgeons charnus. La diarrhée produit un effet exactement semblable.

L'apparition des règles chez les femmes atteintes de maladies survenant seules ou étant provoquées produit presque toujours un effet révulsit salutaire. Vous verrez souvent des syphilitiques atteints de plaques muqueuses aux orifices naturels, atteints d'un érysipèle, d'une fluxion de poitrine, pour me servir d'un vieux mot, chez lesquels la maladie pulmonaire fait sécher et guérir en quelques jours des plaques muqueuses qui, depuis plusieurs semaines, restaient stationnaires. La révulsion, ici, est patente. L'accouchement agit d'une manière exactement semblable, mais ici c'est la perte de sang qui constitue l'agent révulsif. Notez ce fait en passant. Il est d'ailleurs juste de dire qu'après laguérison de la [maladie fébrile ou après l'accouchement et la période puerpérale, les plaques reparaissent. Enfin, il est constant que les purgatifs modifient les maladies aiguës du globe oculaire. Hippocrate signalait dans ses Aphorismes que la diarrhée qui survient chez ceux qui ont des ophthalmies est une diarrhée salutaire.

Cette révulsion à distance a été appelée dérivation, mais, en réalité, c'est bien une révulsion, car des lésions inflammatoires nouvelles survenues auprès d'inflammations chroniques anciennes agissent exactement de la même façon.

Une inflammation aiguë qui survient autour d'un mal plus ancien modifie ce dernier, un phlegmon, une adénite par exemple.

Vous avez vu souvent un érysipèle survenir (l)'autour d'une plaie réunie et autour d'une plaie non réunie. L'érysipèle part de la plaie et s'étend à son pourtour. Le jour où paraît le frisson prodromique, la suppuration est en partie tarie dans la plaie non réunie ; les bourgeons charnus pcâlissent et ne se développent plus, et les parties réunies d'une plaie où l'on a fait une suture se désunissent, à moins que l'érysipèle ne survienne plus de quatre jours après la suture. L'action révulsive est très-évidente ; elle n'est point salutaire, j'en conviens, ainsi que le faisait remarquer Malgaigne, mais l'action de l'érysipèle sur la plaie est réelle. Un purgatif administré à un malade dans le cours de la suppuration d'une plaie, un rhumatisme articulaire, un accès de fièvre intermittente, une pneumonie

(1) L'eczéma, lorsqu'il occupe d'un seul coup une grande surface, agit comme l'érysipèle, mais seulement pendant la période d'acuité, la période d'éruption.

apparaissant dans les mômes conditions produisent aussi bien un arrêt de la suppuration et un défaut de réunion des parties réunies par suture. L'action du médicament ou de la maladie générale n'est pas moins évidente que l'érysipèle local.

Si l'on pouvait expliquer rigoureusement pourquoi l'érysipèle ou une pneumonie tarissent la production du pus sur une plaie, font pâlir les bourgeons charnus et en arrêtent le développement, on aurait une théorie exacte de la révulsion. On dit aujourd'hui que la fièvre troublant les phénomènes de la nutrition, toute maladie fébrile arrête la nutrition des bourgeons charnus, d'où il résulte comme conséquence la cessation de la production du pus; l'interprétation est exacte pour l'action des pneumonies du rhumatisme articulaire, mais elle cesse de l'être pour l'action de certains érysipèles circonscrits, qui existent avec une fièvre à peine marquée et qui produisent exactement la même révulsion.

Les phénomènes de la suppression du pus dans les plaies au moment où apparaît une fièvre ou une inflammation locale ne sont pas les seuls qui soient patents. Vous avez entendu parler du retard de la consolidation dans les fractures ; il y a des cas où une maladie générale cause ce retard, la syphilis par exemple. Il est d'autres cas où une angioleucite et un érysipèle borné à un membre produisent le même résultat. Mais ces derniers exemples sont beaucoup moins fréquents, et loi'sque la maladie générale ou l'érysipèle local n'ont* qu'une courte durée, il n'y a pas de retard trèsappréciable de la consolidation. Là encore la théorie de la révulsion a été expliquée par l'action de la maladie sur la nutrition en général.

Il faut encore signaler ici l'influence d'une maladie fébrile ou d'un érysipèle même local sur la réussite de la réunion par pi^emière intention des plaies. Une plaie réunie en bonne voie de cicatrisation se désunit rapidement lorsque la santé générale des malades s'altère.

Il y a une série d'inflammations des doigts et de la main qui ofl"re de singuliers phénomènes, qui sont des plus significatifs eu égard à l'action révulsive des inflammations du tégument sur les articulations. C'est surtout à la suite des angioleucites, ou érysipèles de la main, et des inflammations des gaines synoviales de la face dorsale de la main, que l'on observe l'action révulsive sur les articulations du poignet. Dans les panaris de la gaîne des tendons fléchisseurs des doigts, on observe également le même phénomène sur les articulations des doigts. Il arrive souvent, en efl'et, que pendant la suppuration des gaines des tendons ou la suppuration sous-cutanée au-dessous de la peau atteinte d'érysipèle, on produit en fléchissant le poignet ou les doigts un craquement sec dans les articula-

DE LA RÉVULSION EN CHIRURGIE. 6b'J

lions. Ce craquement ressemble à celui que l'on obtient en faisant mouvoir des articulations atteintes d'arthrite sèche, ou même à celui que l'on obtient en frottant l'une contre l'autre des surfaces articulaires dépourvues de leurs cartilages. Plus d'un chirurgien a pensé à tort qu'il y avait une arthrite par propagation et que cette arthrite avait été guérie par les moyens qu'il avait employés. En effet, malgré les apparences, ce craquement inquiétant que l'on perçoit dans les articulations diminue et finit par disparaître au fur et à mesure que l'inflammation s'éteint, et les fondions des articulations se rétablissent complètement. Ces phénomènes sont des plus propres à démontrer l'action des inflammations cutanées sur les articulations situées au-dessous; et s'il fallait donner une explication, il serait facile de dire que les inflammations et suppurations de la peau soustraient une certaine quantité de sang et de lymphe qui apportent les éléments de la suppuration et prennent, par conséquent, une partie des liquides qui sont destinés à nourrir les parties voisines. Gela constitue certainement un trouble de la nutrition, mais il est incontestable que ce trouble de la nutrition est purement local. Quoiqu'il y ait de la fièvre, ce n'est point la fièvre qui est la cause du trouble de nutrition de l'articulation, car il n'y a de trouble que dans l'articulation voisine de l'inflammation cutanée.

Des considérations précédentes, il résulte. que les maladies générales modifient la marche des plaies et celle des inflammations locales telles que les ophthalmies. Il résulte encore que les inflammations circonscrites du derme agissent sur les articulations. Ces faits naturels prouvent que toute révulsion sur le tube digestif est indiquée pour les inflammations du globe oculaire, et que tout topique irritant, caustique ou vésicant, appliqué au voisinage d'une articulation est indiqué pour les maladies articulaires.

Révulsion locale .

Les moyens de la révulsion locale, celle que nous employons le plus en chirurgie, sont la perte de sang, la perte de lymphe, l'irritation de la peau, la vésication ou la cautérisation.

Tout le monde connaît l'efficacité des sangsues, des ventouses scarifiées. Ces anliphlogistiques agissent en enlevant de la région malade une quantité de sang. Les ventouses sèches ont une action du même genre ; elles enlèvent du sang d'un réseau capillaire, mais ce sang n'est pas perdu, il est métamorphosé, il devient un épanchement de sang et se résorbe à la

longue. Mais ici c'est le travail de la résorption qui peut être considéré

comme une maladie locale provoquée el comme un révulsif.

Le vésicatoire équivaut à une saignée lymphatique; un vésicatoire qui prend bien et qui a 10 centimètres carrés enlève à la partie sur laquelle il est appliqué au moins 200 grammes de lymphe pure. En effet, le vésicatoire a pour résultat de détruire les réseaux capillaires 'lymphatiques, et toute la lymphe issue du réseau capillaire artériel et veineux, n'ayant plus de voies pour pénétrer dans les troncs lymphatiques, reste sous l'épiderme distendu où elle forme la cloche du vésicatoire. Pendant deux jours pleins, l'écoulement de la lymphe continue après la rupture de la cloche, et l'on peut évaluer encore à 200 ou 300 grammes la quantité de lymphe perdue par suite de l'application du vésicatoire. Cette considération permet de comprendre la très-grande valeur des vésicatoires dans les pleurésies simples et surtout dans les hydarthroses. On a dit que lalymphe soustraite à la région malade n'était pas remplacée par le liquide accumulé d'une manière anormale dans une séreuse, cela est évident; mais il y a des communications nombreuses des vaisseaux lymphatiques entre les parties superficielles et les parties profondes. Il y en a entre la peau de la paroi abdominale et le tissu cellulaire sous-péritonéal; il y en a entre la peau des parois thoraciques et le -tissu cellulaire sous-pleural, comme l'a trèsjustement fait remarquer M. Charcot lorsqu'il a suivi la propagation du cancroïde de la poitrine aux lymphatiques pleuraux. Le liquide perdu par les lymphatiques superficiels, je ne dirai pas dégorge les vaisseaux profonds, mais il y produit un vide relatif et le mouvement d'absorption devient plus actif dans ces vaisseaux. Il n'y a aucune maladie où l'action de la perte de lymphe soit aussi évidente que dans l'hydarthrose.

La rubéfaction, la brûlure au premier degré, par exemple, est un excellent révulsif naturel ; les brûlures étendues, même lorsqu'elles ne sont que des brûlures de premier degré, arrêtent net les bronchites des malades brûlés; il n'est pas même jusqu'au tube intestinal qui ne ressente les effets d'une brûlure généralisée. La constipation opiniâlre de quelques brûlés, les ulcérations intestinales signalées depuis longtemps par Dupuytren, peuvent être considérées comme le résultat de la brûlure du tégument sur le tube digestif.

Sans empiéter ici sur le domaine du médecin, il est encore possible de rappeler q>ie le vésicatoire appliqué sur l'abdomen arrête les diarrhées rebelles.

La rubéfaction ou brûlure locale, journellement employée sous forme de sinapisme, a beaucoup moins d'effet appréciable que les brûlures étendues.

DE LA RÉVULSION EN CHIRURGIE. .671 Aussi le sinapisme peut-il être très-avantageusement remplacé par des badigeonnages avec la teinture d'iode, une, deux ou trois couches. La révulsion étant en principe d'autant plus puissante qu'elle soustrait quelque chose à l'économie, la révulsion avec la teinture d'iode est plus active que le sinapisme. En effet, on peut remarquer que la teinture d'iode entraîne une exfoliation de l'épiderme, absolument comme le ferait une brûlure au premier degré; quelquefois la teinture cause une véritable vésication, et si l'on répète les applications de ce topique, on arrive à causer des vésications plus profondes que des vésicatoires laissés vingt-quatre heures en place. Chez les dartreux, il n'est pas rare de voir l'iode causer un érythème vésiculeux et, chose remarquable, lorsque ce phénomène se produit l'action révulsive est immédiatement très-efficace.

Les brûlures limitées et profondes, telles que les pointes de feu, la cautérisation transcurrente, sont des moyens de révulsion d'une grande puissance. L'ignipunctui'e, ou cautérisation ponctuée profonde, proposée et appliquée par le professeur Richet, est une variété de cautérisation dont les effets sur les articulations malades sont très-appréciables, malgré l'éventualité de quelques dangers. L'action apparente de la cautérisation ponctuée est, en premier lieu, une atténuation de la douleur; il n'y a aucun moyen plus propre à soulager les malades que les pointes de feu. L'ébranlement nerveux causé par la brûlure, le travail de réparation consécutif à la brûlure sont toujours très-puissants, à la fois contre l'élément douleur et contre l'élément inflammation. Il y a dans le service un malade atteint de nécrose centrale de l'extrémité inférieure du fémur, chez lequel il y a tous les quinze jours des poussées inflammatoires et des arthrites, que nous calmons avec des applications de pointes de feu; le malade en éprouve un tel soulagement, qu'il les' demande et supporte l'application de vingt pointes de feu sans crainte. Cette révulsion est devenue chez lui une habitude.

La cautérisation au fer rouge, ou cautérisation inhérente, et les cautères potentiels, c'est-à-dire les caustiques, ont une action infiniment moindre et ne valent pas les pointes de feu. Les cautères, comme les sétons que Malgaigne a jugés si défavorablement, ne peuvent être considérés comme des révulsifs qu'au moment même de leur application. Nous mettons encore, par habitude, des cautères autour de la gibbosité du mal de Polt, mais ce n'est pas ce que nous faisons de mieux. En effet, et c'est ici le lieu de traiter la question de la rapidité des effets révulsifs, il n'y a pas de révulsion à longue échéance; il en est de la révulsion comme des médicaments perturbateurs, c'est-à-dire des médicaments toxiques: la

révulsion agit au moment où elle est appliquée: ce n'est pas un ou deux jours après une application que son effgt est produit, c'est le jour même. Comme la belladone, l'émélique ou le sulfate de quinine agissent en vingtquatre heures, la révulsion agit en vingt-quatre heures ou elle n'agit pas. Aussi, est-ce pour cela que, parmi les moyens révulsifs, ceux qui doivent être préférés sont ceux qui permettent de renouveler les applications révulsives. Il ressort de cette considération que la cautérisation ponctuée est préférable à la cautérisation inhérente. Toute proposition doit être appuyée sur des preuves. Vous trouverez ces preuves dans l'élude des faits naturels de révulsion. L'érysipèle, qui survient autour d'une plaie et qui diminue la production du pus et arrête la formation des bourgeons charnus, ne continue son effet qu'autant qu'il progresse par poussées successives, et il est facile de remarquer que la plaie est plus sèche le jour où a lieu une nouvelle poussée. Et si, par accident, il y a des abcès formés au-dessous de la peau, après la disparition de l'érysipèle, il est trèsremarquable de constater que la suite de l'érysipèle, les abcès sous-cutanés multiples, n'a plus aucun effet sur la production du pus dans les plaies primitives, à moins qu'il n'y ait rétention du pus et inflammation du foyer de l'abcès. Aussitôt que l'érysipèle est terminé, la plaie bourgeonne et suppure, quoique des abcès successifs se forment là où existait quelques jours auparavant l'érysipèle. Ces considérations sont la condamnation du séton des vésicatoires et des cautères entretenus.

Révulsion générale.

Les agents révulsifs généraux, c'est-à-dire les dérivatifs employés en chii"urgie, sont :

La saignée générale, un peu trop abandonnée aujourd'hui.

Le purgatif, les sialagogues, c'est-à-dire le calomel à dose fractionnée, et les frictions mercurielles. La sudation, la diurèse sont plus spécialement employées en médecine.

La saignée générale est le traitement rationnel des lésions traumatiques de l'encéphale, on y a peu recours de notre temps. Mais pour les lésions trauniatiques du poumon, la contusion et la pneumonie traumatique suite de fracture de côtes, les épanchements sanguins dans les plèvres, la saignée est réellement utile. Est-ce à dire qu'il faille la répéter comme on le faisait autrefois? Non ; une bonne saignée de 5 à 600 grammes suffit, et cette saignée n'est utile que dans les vingl-quatre premières

heures de l'accident ou tout à fait au début de la pneumonie Iraumatique.

Le purgatif, les drastiques tels que l'huile de ricin, l'cmotique en lavage, î20 à 30 centigrammes dans un pot d'eau dè veau, pris par verre toutes les heures, sont un puissant moyen de révulsion pour les maladies oculaires et cérébrales. La conjonctivite purulente, la kératite traumatique sont trèsavantageusement traités par les purgatifs.

Le calorael à dose fractionnée, 60 centigrammes en quinze paquets donnés d'heure en heure, a joui pendant très-longtemps de la faveur des chirurgiens pour le traitement des maladies de la cornée, de l'iris et de la choroïde. Le calomel à dose fractionnée produit la salivation, et c'est la salivation qui constitue l'agent de la révulsion, comme la diarrhée est l'agent de la révulsion, lorsque l'on emploie les purgatifs. Ici, on le voit, la révulsion agit parce qu'elle provoque une déperdition des humeurs de l'économie. Aussi la dérivation buccale ou révulsion par la salivation, comme la dérivation intestinale, c'est-à-dire la révulsion par le purgatif, équivalent aune saignée générale ou locale. La salivation produit l'anémie, la diarrhée est dans le même cas. Tous les médecins connaissent le fait cité par Haller et Spallanzani ; ils ont vu les effets débilitants du ptyalisme et l'émaciation des enfants atteints de la diarrhée du sevrage. Vous trouverez là les preuves les plus convaincantes de notre proposition.

Entre la révulsion buccale par la salivation et le purgatif salin, ou le purgatif drastique par excellence, l'huile de ricin, il n'y a pas à balancer, la purgation n'a aucun inconvénient et la salivation en a. La salivation obtenue par le calomel à dose fractionnée cause des gingivites et quelquefois des gingivites qui n'ont plus de fin. Cet inconvénient est très-sérieux et on doit y songer avant de recourir à ce moyen. Les chirurgiens qui prescrivent souvent le calomel à dose fractionnée, pour les maladies des yeux, ont bien soin de traiter la salivation produite, par l'emploi presque simultané du chlorate de potasse.

Nélaton attribuait une grande valeur au calomel à dose fractionnée pour le traitement des kérato-conjoiictivites scrofuleuses. Les iritis, dans les hôpitaux de Paris, sont souvent traitées par cette méthode. De bons effets ont été obtenus de cette révulsion, mais les purgatifs produisent exactement le même résultat avec moins d'inconvénients.

Les révulsions par les médications générales employées par la chirurgie se réduisent donc à deux : le calomel à dose fractionnée et le mercure sous diverses formes, destiné à produire une révulsion par la salivation, le purgatif qui agit par la diarrhée. Il n'y a que les maladies des yeux et les méningites et méningo-encéphalites traumatiques pour lesquelles cette

(571. DE LA RÉVULSION EN CHIRUllGili.

révulsion générale soit aussi puissante que la révulsion locale. Mais, lu\tons-nous de le dire, elles ont un désavantage : la révulsion locale peut Être renouvelée sans épuiser les malades, comme le feraient des salivations ou des purgalions répétées.

Le grand bain chaud, à la température de 28 à 30 degrés, doit être considéré encore comme un révulsif général. En chirurgie, nous avons recours au grand bain dans trois maladies ou plutôt dans trois circonstances :

Un malade a fait une chute ou a été contusionné sur plusieurs points du corps, il n'est pas impossible de le remuer; un grand bain tous les jours le remet rapidement. Sans doute, l'action du bain, ici, a lieu sur les phénomènes de la circulation et favorise rapidement la résorption du sang épanché çà et là dans les muscles entre les couches aponévrotiques profondes.

Lorsque l'on a passé une bougie dans un rétrécissement de l'urèthre, et lorsqu'elle y est serrée, il est assez ordinaire que le malade ait un accès de fièvre intermittente. Eh bien. Messieurs, si vous donnez un grand bain d'une heure au iTialade, il n'aura pas d'accès de fièvre ou celui-ci sera très-court et vous aurez fait alors de la révulsion préventive.

Enfin, le grand bain a une action révulsive, curative même, sur les hernies étranglées depuis peu de temps. Deux heures après la production de phénomènes d'étranglement dans une hernie, si vous placez le malade dans un bain, vous verrez souvent la hernie se réduire spontanément. Et si la hernie ne se réduit pas seule, au moins le bain favorisera la réduction par le taxis, en détendant, si je puis ainsi dire, les tissus et en faisant cesser une sorte de contraction générale des parois abdominales, peut-être même en réveillant les contractions intestinales.

L'usage heureux du bain dans plusieurs maladies médicales est au moins une preuve de plus de l'efficacité révulsive de la balnéation. Quelles que soient les explications théoriques, le fait est tellement évident que l'on peut se passer d'approfondir la valeur des théories.

Moyens elo la révulsion locale.

Les agents révulsifs locaux que nous employous journellement en chirurgie sont :

Les sangsues, les ventouses scarifiées et les ventouses sèches; Les vésicatoires volants ;

Les sinapismes et badigeonnages avec la teinture d'iode ; La cautérisation ponctuée, transcurrente ou profonde, c'est-à-dire l'ignipuncture;

La cautérisation inhérente et le cautère à cette cautérisation mhcrente.

Il faudrait joindre la vieille cautérisation du sinciput, si recommandée jadis contre les convulsions de toute nature.

Le moxa, le séton, l'acupuncture, le révulseur de Baunsclieidt et l'électro-puncture sont des moyens de révulsion peu usités ou, du moins, des moyens auxquels la chirurgie n'a plus souvent recours. Il en est de même des injections sous-cutanées d'eau distillée, qui ont un effet aussi grand que les injections de morphine, et sont très-employées ; elles agissent alors comme la simple acupuncture, celte méthode révulsive qui nous est venue de la Chine et du Japon. On préfère généralement à ces derniers moyens les injections d'une solution de morphine. Les injections hypodermiques d'éther (10 gouttes) sont très-vantées par les Anglais pour réveiller les malades du shock; mais des sinapismes produisent le même résultat.

Chacun de ces moyens de révulsion a son lieu d'application. II. serait long d'énumérer tous les cas auxquels on peut appliquer les émissions sanguines à titre de révulsif. Deux exemples peuvent être choisis entre beaucoup.

Dans les hémo-hyclarthroses du genou et de l'épaule, il n'y a pas de meilleur révulsif que les ventouses scarifiées pour calmer la douleur et pour favoriser la résorption des liquides épanchés dans l'article. Il y a un autre révulsif qui produirait le même effet pour faciliter la résorption des liquides épanchés, c'est le vésicatoire; mais il est juste de dire que ce vésicatoire soulagerait moins les douleurs vives qu'éprouvent souvent les malades pendant les trois premiers jours qui suivent le traumatisme.

Dans la conjonctivite purulente des adultes, les sangsues aux tempes ou à la racine du nez peuvent être renouvelées trois jours de suite, et cette révulsion est, sans contredit, la meilleure de toutes les thérapeutiques pour ■cette grave maladie. En même temps que l'on emploie les collyres cathérétiques et les lavages répétés des yeux, on place six sangsues aux tempes €t deux à la racine du nez.

Ces deux exemples suffisent pour établir la valeur des émissions sanguines révulsives.

Le vésicatoire volant, qui a tant d'applications heureuses en médecine, n'en a pas moins en chirurgie.

Le vésicatoire à la tempe dans les maladies oculaires, quoi qu'en aient dit les oculistes allemands, est d'un effet saisissant sur les congestions oculaires, sur les inflammations de la conjonctive symptomaliques de lésions de la cornée, sur les inflammations de l'iris.

Le vésicatoire volant appliqué derrière l'oreille est un excellent révulsif pour les inflammations de l'oreille moyenne.

Là OÙ le vésicatoire produit son plus précieux effet, c'est l'hydarthrose traumatique ou rhumatismale. Mais il y a un temps pour appliquer le vésicaloire. Au moment où débute le mal, c'est-à-dire quelques heures après un traumatisme, la révulsion par les sangsues et mieux les ventouses est préférable au vésicatoire, parce que les ventouses enlèvent mieux la douleur que le vésicatoire; mais après, quand la douleur est calmée, le vésicatoire agit mieux pour faire résorber le liquide qui distend l'articulation. La plupart du temps, les malades nous arrivent avec des hydarlhroses datant de plusieurs jours ; le fort des douleurs est passé et il ne reste que l'épanchement articulaire. Le vésicatoire produit un effet vraiment saisissant ; le lendemain de l'application d'un vésicatoire sur une hydarthrose datant de quatre jours, on voit disparaître presque entièrement l'épanchement; le liquide se reproduit bien en partie pour quelques jours encore, mais, avec le repos, le mal guérit rapidement. Sur les hydarthroses rhumatismales, l'effet du vésicatoire n'est pas moins saisissant, mais le liquide se reproduit et l'on est quelquefois obligé de recourir à un ou deux nouveaux vésicatoires. L'action des vésicatoires sur les inffammations articulaires est si évidente, que Pelletan le fils avait traité avec succès les rhumatismes articulaires par les vésicatoires volants, et si ce traitement dont l'efficacité est certaine ne s'est point généralisé, cela tient au nombre de vésicatoires qu'il fallait appliquer; cela tient encore aux douleurs vives que les pansements de vésicatoires nombreux causaient aux malades.

Velpeau a fait un grand usage du vésicatoire. La péritonite générale et partielle, à la suite des abcès et inflammations du petit bassin chez la femme, et des étranglements herniaires, depuis Yelpeau, ne sont pas autrement traités que par le vésicatoire par la plupart des chirurgiens; mais, comme c'est le propre de toutes les médications, il faut que le vésicatoire soit appliqué au moment propice pour que son action apparaisse avec évidence. C'est pour avoir appliqué cette révulsion dans des conditions où elle ne pouvait pas réussir, que des esprits éclairés ont nié la grande valeur du vésicatoire.

Les inflammations chroniques des séreuses d'origine rhumatismale dans les articulations, les coulisses des tendons, ou bourses séreuses, avec épanchements, sont très-avantageusement traitées par les vésicatoires répétés. Ici les pointes de feu n'auraient pas la même efflcacité, et la proposition doit être renversée pour tous les cas où les lésions osseuses dominent, par exemple dans les affections articulaires mixtes, c'est-à-d.re celles ou les extrémités articulaires et les séreuses sont malades. En principe, toutes les fois qu'il y a un épanchement de sérosité dans une séreuse, le vesica-

toire aune action évidente, et l'on devrait toujours y avoir recours si l'on pouvait traiter les malades peu de temps après la naissance du mal.

Le vésicatoire n'a pas été employé seulement comme un révulsif local, il a été employé à distance du mal. Les médecins placent des vésicaloires aux cuisses pour produire une révulsion puissante sur l'encéphale, lorsqu'au cours d'une fièvre typhoïde des accidents cérébraux surviennent. Velpeau employait souvent cette méthode de révulsion pour les méningoencéphalites, et au début des infections purulentes. Vous avez vu mettre en usage celte révulsion dans le service sur plusieurs malades. Dans tous les cas, il s'agissait de la même maladie. Tous les ans, chez les malades atteints d'érysipèles du cuir chevelu qui nous viennent du dehors ou qui sont nés dans le service, il arrive deux fois en moyenne que des érysipèles du cuir chevelu sont compliqués de cette méningite congestive, signalée par Fabrice d'Aquapendente et le professeur Piorry. Cette complication, qui est toujours annoncée par du délire et de l'agitation, a toujours été arrêtée par un vésicatoire placé à la partie moyenne de chaque cuisse. N'allez pas croire qu'il s'agit d'un lieu d'élection; le vésicatoire pourrait être placé sur un point quelconque du membre, au mollet, par exemple, et les résultats seraient les mêmes.

On emploie souvent les sinapismes et les pédiluves sinapisés au lieu et place du vésicatoire ; mais le vésicatoire a généralement un effet plus rapide et plus certain. Cependant, chez les femmes, les sinapismes aux cuisses et les bains de pieds sinapisés sont préférables, lorsque les malades sont près de leurs règles et lorsque l'on peiit espérer que l'apparition des règles (et cela est commun) produira une révulsion naturelle sur une inflammation des méninges ou une angine.

Le sinapisme, les badigeonnages avec la teinture d'iode sont des révulsifs locaux d'une efficacité instantanée moindre que le vésicatoire, mais ils sont plus maniables, parce qu'il est plus facile de répéter leur application que de renouveler des vésicatoires. Il faut, en effet, attendre sept à huit jours au moins avant de pouvoir placer un nouveau vésicatoire à l'endroit où l'on en a appliqué un premier.

Le sinapisme est le révulsif local préféré par le médecin, les badigeonnages avec la teinture d'iode sont préférés par les chirurgiens.

Le sinapisme est généralement laissé vingt minutes en place, on peut le laisser plus de temps, mais alors on produit la vésicalion, et cela n'est pour personne le but du sinapisme.

Les badigeonnages avec la teinture d'iode sont faits à l'aide d'un pinceau de blaireau ou de charpie. Ils produisent un effet variable, suivant la

quantité de teinture d'iode appliquée. Une seule couche de teinture d'iode produit une révulsion qui équivaut à un sinapisme, avec cette différence que la teinture d'iode cause à la longue une desquamation de l'épiderme.

Lorsqu'on veut obtenir une révulsion plus forte, on applique deux et trois couches de teinture d'iode, on laisse sécher pendant une minute la première couche, et on applique ensuite, de minute en minute, les deux autres couches.

Trois couches de teinture d'iode produisent une brûlure au premier degré et entraînent en trois jours une desquamation d'une lame cornée d'épiderme, qui se fendille quelquefois et laisse le derme à nu. Cette révulsion par la teinture d'iode est une de celles qui ont le plus d'effet. Chez quelques sujets, les trois couches de teinture d'iode forment un véritable vésicatoire et agissent comme lui; chez d'autres malades, enfin, et cela arrive principalement chez les rhumatisants, la teinture d'iode cause une éruption de vésicules qui ressemble à l'arthritide humide décrite par M. Bazin, et que l'on appelait autrefois l'érythème vésiculeux. Cette éruption produit souvent une excellente révulsion.

La teinture d'iode est un précieux révulsif qui agit bien sur des lésions inflammatoires subaiguës ou chroniques d'emblée.

Ainsi : La crépitation douloureuse des tendons de l'avant-bras ; les périostoses ou périostites exsudatives: par exemple, les périostites du frontal et celles du tibia; les arthrites subaiguës consécutives à un refroidissement, ou les douleurs articulaires consécutives à une luxation, mais pour ces cas la révulsion n'est guère utile que le troisième jour, lorsque le repos et les cataplasmes n'ont point fait cesser les douleurs.

On peut employer encore la révulsion par les ti'ois couches de teinture d'iode, à titre de repos, en alternant avec les pointes de feu, lorsque l'on traite les arthrites chroniques d'origine rhumatismale.

Lorsqu'un ganglion est un peu sensible et quand il est le siège du retentissement de quelque irritation de voisinage, on calme bien, dans les vingt-quatre premières heures, les menaces d'inflammation et surtout la douleur, à l'aide des badigeonnages à la teinture d'iode.

Ne croyez pas que ce soit l'iode qui jouisse ici de propriétés merveilleuses, l'iode est certainement légèrement caustique, mais l'alcool rectifié, dans lequel est dissous l'iode, est également caustique. En efl'et, pour le front et le cou, où il était nécessaire de répéter les révulsions, j'ai employé de l'alcool rectifié pur, et il produisait les mêmes effets révulsifs que la teinture d'iode. J'avais songé h. substituer l'alcool pur à la teinture d'iode, parce qu'il n'est pas possible de badigeonner,

DE LA RÉVULSION EN CHIRURGIE. 67'J avec la teinture d'iode, le front, la face et le cou de malades qui veulent vaquer à leurs affaires. Les malades ne peuvent pas se promener avec des taches jaunes sur le visage sans exciter l'hilarité des passants. ' La révulsion par la teinture d'iode a un avantage immense, celui de pouvoir être répétée indéfiniment.

On a employé la teinture d'iode comme révulsif, ou au moins comme astrin-ent, sur les muqueuses; je ne cite que pour mémoire ce traitement, ainsi le badigeonnage des amygdales et du col de l'utérus. Ces applications ne sont pas toujours innocentes, et on peut leur reprocher de ne pas être limitées, suivant la volonté du chirurgien, aux seules parties malades, et il s'ensuit des brûlures des muqueuses saines qui ne sont pas

sans inconvénient.

Les pointes de feu, ou cautérisation ponctuée, constituent la plus puissante des révulsions locales auxquelles le chirurgien puisse avoir recours, tantôt contre les douleurs des inflammations curables, tantôt contre celles de lésions incurables; c'est contre les inflammations chroniques des os que les efi'ets immédiats des pointes de feu sont le plus évidents.

Les pointes de feu sont appliquées dans le service de deux manières : la première est celle que j'ai vu employer par Nélaton.

On fait chaufi"er au rouge sombre un cautère en olive recourbé, on le laisse refroidir de façon à ce qu'il soit à peine rouge, on l'applique sur la peau pendant une demi-seconde à peine, et on juge que l'eff'et est produit à une petite vésicule qui s'est formée au point touché et qui est en réalité une brûlure au second degré. Quelquefois, en appliquant ce fer, on entend un petit bruit sec ressemblant à la crépitation d'un grain de sel jeté sur le feu : c'est la vésicule de la brûlure qui a éclaté sous l'influence du calorique. On place dix, vingt, trente ou quarante de ces pointes de feu suivant la force que l'on veut donner k la révulsion.

Immédiatement après l'application de ces pointes de feu, la peau rougit, devient chaude et douloureuse pendant environ une heure. On applique alors des cataplasmes qui calment bien ces douleurs. Des compresses d'eau de sureau produisent le même résultat.

Au bout de vingt-quatre heures, l'épiderme s'est desséché sur la brûlure et forme une tache brune, et toute douleur a disparu, de sorte que l'on peut appliquer une nouvelle série de pointes de feu dans l'intervalle des premières.

Les pointes de feu de ce genre sont d'une application très-heureuse sur les arthrites aiguës, dans les six premiers jours de leur développement.

Les artlirites chroni(iues, soit qu'on les traite par l'immobilisation dans une gouttière, soit qu'on les traite par les appareils inamovibles, sont très-heureusement modifiées par les pointes de feu. Lorsque l'on traite les arthrites chroniques par l'immobilisation, c'est quand on change les appareils que l'on applique les pointes de feu.

Les ostéites péri-articulaires, les nécroses centrales des os, les abcès sous-périostiques chroniques, les caries des os, pendant tout le temps que dure la période de douleurs, ne peuvent être mieux traités que par les pointes de feu : c'est par cette révulsion seulement que l'on peut atténuer les douleurs des malades. Et la répétition de la révulsion à de courts intervalles n'est possible qu'à l'aide de pointes de feu, ou cautérisation ponctuée. Il n'y a pas de meilleur moyen pour calmer les douleurs persistantes dont se plaignent les malades.

La cautérisation ponctuée n'est pas réellement douloureuse; il y a des malades qui demandent eux-mêmes de nouvelles applications de pointes de feu. En ville comme à l'hôpital, les malades aiment mieux les cautérisations ponctuées que les douleurs contre lesquelles elles sont appliquées avec fruit : l'aveu même des malades vous confirmera dans cette croyance.

La cautérisation ponctuée inhérente est une brûlure plus profonde que la cautérisation ponctuée. Ces brûlures sont des brûlures au troisième degré; elles suppurent et mettent en moyenne vingt-cinq jours à guérir complètement. Ce fait est la critique d'une telle cautérisation; en effet, il n'est guère possible de renouveler cette cautérisation, et le chirurgien se lie ainsi les mains. Les malades ne profitent de la révulsion que les premiers jours; la suppuration, en effet, n'a aucun effet révulsif sur les maux profonds. C'est sur ce chef que le dialecticien Malgaigne triomphait de ses contradicteurs, dans la discussion de l'Académie de médecine, en 1856(1). Il est curieux, en effet, de remarquer que la révulsion par la suppuration n'a aucun effet réel sur les arthi'ites chroniques. Aussi la cautérisation ponctuée inhérente, qui produit une action immédiate plus profonde que la cautérisation ponctuée, ne doit-elle être employée qu'à petite dose, si je puis ainsi dire, six ou huit pointes de feu, mais pas plus, de façon à ce que l'on puisse renouveler cette cautérisation au moins tous les huit jours. Il y a d'ailleurs une bonne raison pour limiter le nombre des cautères ainsi placés, c'est la répugnance des malades; en effet, celte cautérisation fait énormément souffrir les malades, et quand vous voudrez perdre des clients, vous n'aurez qu'à leur proposer de faire une seconde fois

(l) Malgaigne, Bull, de l'Acad. de méd. 1855-5G, t. XXI, p. 66 cl suiv.

une semblable cautérisation. Pour ma part, je n'ai jamais recours à cette cautérisation; la cautérisation ponctuée superficielle suffit à toutes les nécessités de la révulsion.

L'ignipiindure, ou cautérisation ponctuée térébrante, a été employée comme révulsif, par M. Ricliet, pour les tumeurs blanches, les synovites fongueuses des articulations de l'épaule et de la hanche; et, en général, toutes les articulations qui ne sont pas environnées de tendons nombreux pressés les uns contre les autres sont modifiées rapidement par ce traitement. Mais, comme pour la cautérisation ponctuée inhérente, il faut en user avec modération; deux ou trois points de cautérisation profonde ou ignipuncture sont suffisants.

On pratique l'ignipuncture avec un cautère à boule muni d'une pointe en platine ou en fer; pour faire cette cautérisation, le petit cautère à boule qu'employait Guersant pour cautériser les tumeurs érectiles de la fâce est d'un bon usage; seulement, il faut avoir la précaution de placer un linge mouillé sur les parties que l'on cautérise, pour éviter de brûler la peau avec la boule. Il arrive, en effet, un moment où, la pointe du fer pénétrant dans des tissus peu résistants tels que la graisse, le fer pénètre à fond, et la boule vient toucher la peau et y produit une brûlure grave de la largeur de la boule ; c'est pour cela que, dans le principe, M. Richet avait recommandé, pour faire l'ignipuncture, une tringle de rideau, une aiguille à tricoter, tenue par exemple avec un manche d'ivoire.

Il y a une cautérisation qui a été autrefois de mode et que l'on n'emploie plus aujourd'hui, c'est la cautérisation transcurrente ; elle était faite avec un cautère à 100 degrés, c'est-à-dire au-dessous du rouge sombre, et que l'on passait rapidement sur la peau. Cette cautérisation équivaut à la cautérisation ponctuée, et elle est plus difficile k faire et plus douloureuse.

J'aurais terminé ce qui a trait à la révulsion s'il ne me restait à vous parler du cautère à la potasse et à la pâte de Vienne, du moxa et enfin de l'acupuncture, et du révulseur de Baunscheidt et autres; mais je ne vous les signalerai que pour mémoire. Peut-être seront-ils remis en honneur un jour pour retomber encore dans l'oubli ; tout ce que l'on peut dire, c'est que Vacupuncture et les révulseurs font en petit ce que font les ventouses, qui saignent peu ou saignent mal ; que les cautères avec les caustiques n'agissent qu'à titre de brûlure et qu'ils ne font pas mieux que les cautérisations ponctuées simples inhérentes ou térébrantes, et qu'ils sont plus douloureux.

Enfin, le séton, le cautère et le vésicatoire permanent, qui ne sont guère employés en chirurgie que pour les kératites vasculaircs chroniques

,382 DK LA IIÉVULSION EN CHIRURGIE.

et en désespoir de cause, ou pour le mal de Pott, paraissent être d'un médiocre profil et ne produisent pas l'effet de cautérisations ponctuées répétées.

En médecine, le vésicatoire permanent et le cautère ont encore des partisans, mais en chirurgie ces deux révulsifs ne jouissent plus d'une orande laveur. Dans la discussion académique de 1856 (1), Malgaigne avait absolument raison sur ce point.

Il me reste cà vous parler de l'action révulsive du froid, très-employée en médecine et peu utilisée en chirurgie, et j'ose ajouter avec raison.

L'on emploie à titre de révulsif, en chirurgie, la glace et l'eau froide ; la glace a été appliquée sur les hernies étranglées, et, à mon sens, c'est une des applications les plus malheureuses, car jamais le froid n'a fait rentrer une hernie véritablement étranglée. Je ne vous parle pas de la glace employée dans les hémorrhagies buccales, car il ne s'agit pas là d'une révulsion, il s'agit d'une hémostasie, c'est-à-dire d'une application physique du froid sur le sang et les vaisseaux, pour faire coaguler l'un et resserrer les autres.

Le froid est réellement employé à titre de révulsif lorsque nous appliquons l'irrigation continue sur des plaies dont nous voulons empêcher l'inflammation et les vessies de glace sur le crâne contre les méningites.

Enfin, il y a des hémorrhagies internes que nous n'arrêtons que parl'application rapide du froid sur le pubis et sur les cuisses. Ici nous faisons une révulsion sur les vaisseaux, par l'intermédiaire du système nerveux, c'est l'impression vive du froid qui arrête l'hémorrhagie.

Tels sont les moyens que nous possédons et qui composent les médications révulsives générales et locales. Ce sont de précieux moyens qui,, lorsqu'ils sont appliqués à propos et avec discernement, permettent de calmer les douleurs des malades, et souvent de guérir des maux rebelles. La thérapeutique révulsive est aussi ancienne que la médecine et est toujours restée en honneur, en dépit des vicissitudes et des contradictions des théories médicales. On a modifié, rejeté, repris, vanté ou condamne certains procédés de révulsion, mais on n'a jamais nié les effets de la révulsion. L'obstination des médecins de tous les temps a jugé ce mode de traitement : il est incomparablement l'un des moyens les plus sûrs, et il serait à souhaiter que l'on pût en dire autant de beaucoup de médications dont on parle beaucoup à de certaines époques, sans doute parce qu'on compte ensuite des siècles où il n'en est plus question.

(I) Malgaigne, Dull. de l'Académie de médecine, im, t. XXI, p. 66 et suiv.