QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. - De la maladie appelée périostite ;alvéolo-dentaire ou gingivite expulsive. - De la grosseur des dents et de la petitesse des mâchoires. — Traitement préventif.

Permeltez-moi, dans cette dernière leçon, de vous décrire une maladie qu'a subie et que connaît bien votre professeur, et de vous en faire un sujet d'instruction. Je neveux pas médire des dentistes, car il y en a que j'estime; mais s'ils avaient su ce que je sais depuis dix ans et que je vais vous apprendre, ou s'ils avaient déduit avant moi la conséquence logique des faits de nécrose de la mâchoire consécutive à l'éruption des dents de sagesse, étudiée par Velpeau, je n'aurais pas soufl'ert dix-huit ans en perdant chaque année une dent saine expulsée successivement de ma mâchoire pour laisser de la place aux autres. Un de mes anciens internes, M. E. Monod, attaché à mon service l'année dernière, commence à éprouver la série des accidents que j'ai éprouvés. Je lui ai indiqué le remède; mais il hésite peut-être, et je le comprends, car il est douloureux. Les esprits ne sont sans doute pas encore mûrs pour apprécier la valeur du moyen dont on ne voit d'abord que le côté cruel. Mais j'espèi-e faire pénétrer dans votre esprit le remède naturel d'une maladie en vous en montrant la cause physiologique.

Voyons d'abord les faits :

Il existe chez les malades âgés de dix-huit à vingt-cinq ans qui viennent à nos consultations, dans la proportion de un sur cinq, et qui prennent une consultation pour un mal quelconque, un état des gencives tout parliculier, que l'on appelait autrefois banalement le scorbut des gencives. Les malades n'en souffrent pas outre mesure et s'en préoccupent peu ; maisd.temps en temps leurs gencives saignent, sont douloureuses, et lorsqu ils viennent nous demander une guérison, il est généralement trop tard.

DE LA CHUTE PllÉMATURÉlî DES DENTS SAINES. 657

L'examen des gencives apprend que celles-ci sont bordées par un bourl'elet rouge vineux qui remonte un peu sur la couronne des dents, que celles-ci présentent un liséré brun. Quelquefois, entre les incisives, les gencives remontent assez haut en apparence, et la dent correspondante est néanmoins déchaussée.

Le plus ordinairement, cet état des gencives est limité à la portion antérieure des mâchoires, c'est-à-dire à la région des incisives. Quelquefois le mal débute au niveau des petites molaires. Généi'alement le mal existe d'abord à la mâchoire inférieure, mais il se présente aussi quelquefois d'emblée à la mâchoire supérieure.

Cet état des gencives est le début de la pyorrhée alvéolo-dentaire ou l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire, qui est aujourd'hui décrite par la plupart des chirurgiens et des dentistes.

Mon observation pei'sonnelle vous instruira encore mieux. Voici les faits dans l'ordre où ils se sont passés :

Obs. 1. — A l'âge de dix-sept ans, deux canines de la première dentition, en haut et en bas, à gauche, persistaient encore, et cependant les dents de sagesse commençaient à pousser. A dix-huit ans, éruption de la dent de sagesse supérieure gauche, chute de la canine temporaire de la même mâchoire. A di.\neuf ans, apparition de la dent de sagesse supérieure droite. A vingt ans, éruption de la dent de sagesse inférieure gauche , chute de la canine de la première dentition et issue de la canine de la deuxième dentition, issue de la canine supérieure gauche de la deuxième dentition. A vingt et un ans, issue de la dent de sagesse inférieure droite. L'éruption des deux dernières dents de sagesse était accompagnée de douleurs vives et prolongées, surtout dans la mâchoire inférieure, du côté gauche. Cet état douloureux avait duré cinq mois. A ce moment commença la gingivite, au niveau des incisives inférieures et des petites molaires supérieures gauches, les incisives supérieures droites se prirent ensuite.

De 1855 â 1857, toutes les trente-deux dents saines étaient poussées et normalement développées.

Le 25 août 1857, la gingivite acquit son maximum d'intensité, toutes les dents étaient douloureuses, il semblait qu'il y eût un corps étranger entre chaque dent. Entre les gencives et les incisives, et les petites molaires inférieures gauches, la pression faisait sortir du muco-pus en petite quantité, et les couronnes de ces dents étaient bordées, à leur base, de liséré gris. Les douleurs dans les mâchoires j-eparaissaient au moindre froid. Dans les grandes chaleurs, les douleurs n'étaient pas moins vives.

En octobre 1857, à l'âge de vingt-trois ans, une fluxion (périostite de la iiranche horizontale de la mâchoire), du côté gauche, sans abcès. La gingivite était toujours dans le môme état. Legroux, père, conseilla le jus de citron, la

pomme de terre crue, le cochléaria, appliqués sur les gencives; Delestre, père, le nettoyage des dents. Velpeau conseilla les applications de poudre d'alun-, Jobert (de Lamballe), la cautérisation des gencives avec la pierre divine; Legendre, médecin de Sainte-Eugénie, le chlorate de potasse à l'intérieur. Puis, voyant que rien ne faisait, Legroux conseilla de fendre les gencives jusqu'à la dent. Toirac, puis M. Preterre, conseillèrent de frotter les gencives avec une brosse à dents jusqu'à ce qu'elles saignent.

Tous ces traitements furent faits successivement, pendant deux ans, sans changements autres que ceux qu'apportait la belle saison, c'est-à-dire les mois où la température était le plus régulière.

Une seule chose calmait les douleurs : le gargarisme avec le laudanum, 1 gramme de laudanum pour 100 grammes d'eau. Les dents continuèrent à se déchausser, mais à partir de 1859 les douleurs n'existaient plus qu'au moment du froid. Cependant, deux années pleines s'écoulèrent sans qu'il y eût de fluxions; seulement, deux dents étaient absolument ébranlées; la première petite molaire supérieure gauche et la deuxième incisive inférieure gauche (remarquez, du côté on avaient paru les deux premières dents de sagesse, l'inférieure et la supérieure gauche; enfin, du côté où avait eu lieu une périostite, la première périostite, la première fluxion).

En 1862, abcès sur la gencive, au niveau de la deuxième petite molaire supérieur<? gauche; abcès sur la gencive, au niveau de la deuxième incisive inférieure gauche. Déchaussement complet de la petite molaire supérieure, avulsion; trois mois après, avulsion de la deuxième incisive inférieure.

A ce moment, la dent de sagesse inférieure droite, la dernière sortie, est légèrement cariée. Avulsion immédiate qui fut difficile.

Une année de répit eut lieu. En 1864, fluxion, abcès dentaires au niveau des incisives supérieures droites ; deux abcès successifs.

En 1865, fluxions et abcès successifs au niveau des incisives supérieures droites et de la canine. Toutes les grosses molaires et les dents de sagesse restaient intactes. M. Magitot conseille l'usage du chlorate de potasse et le frottement des gencives avec la brosse.

En 1867, trois fluxions et abcès successifs sur les dents incisives supérieures, et la canine droite. Gargarisme au chlorure de zinc : eau, 200 grammes ; chlorure de zinc, 1 gramme. Ce gargarisme calmait l'inflammation, le gargarisme laudanisé calmait les douleurs.

En 1868, deux fluxions et quatre abcès dentaires. Avulsion des deux incisives supérieures droites et de la canine droite. A ce moment, la dent de sagesse supérieure droite se gâte. Avulsion immédiate. Cette dent est arrachée avec la langue de carpe. La deuxième grosse molaire, écaillée, commence à se gâter à partir de ce moment.

En 1869, une fluxion, un abcès dentaire au niveau de la première incisive inférieure gauche. Avulsion de la dent.

A partir de ce moment, il y eut quatre années de tranquillité relative, une rtuxion par an, avec abcès des gencives. En 1874, avulsion des deux incisives supérieures gauches ébranlées. Avulsion de la deuxième grosse molaire droite «ariée, qui venait d'être plombée, une racine laissée.

En 1876,' huit fluxions au niveau de la deuxième grosse molaire supérieure droite, nécrose de l'alvéole. Avulsion de la dent. Avulsion de la dent de sagesse supérieure gauche et de la deuxième grosse molaire gauche. Carie de la première grosse molaire inférieure gauche et nécrose de l'alvéole juste au point où avait eu lieu, en 1857, la première fluxion.

Voici maintenant les phénomènes très-instructifs qui se sont passés : touties les dents de la mâchoire inférieure se sont resserrées, au point que la canine inférieure gauche touche la première incisive inférieure droite; la place laissée par la chute des deux incisives inférieures est entièrement comblée. Les dents de la mâchoire inférieure droite,, intactes, sont toutes conservées et solides, et notez-le encore, c'est de ce côté que la dent de sagesse est poussée la derniers et est tombée la première. D'une autre part, les deux canines permanentes, poussées en même temps que les dents de sagesse de la mâchoire supérieure gauche et de la mâchoire inférieure gauche, sont intactes.

Voilà en gros les détails. J'ajoute que jamais de voyages en mer, jamais de médications mercurielles arsenicales ou phosphorées n'ont été faits ou subis. Quelques veilles, l'usage de la cigarette, un travail assidu de vingt à vingt-huit ans, voilà tout ce que l'on pouvait invoquer comme cause de ce mal. Mais que d'hommes ont été dans des conditions semblables et n'ont point perdu leurs dents !

J'ai fait recueillir, par un de nos élèves, des faits nombreux qui se sont présentés à cet hôpital. Ce sera le sujet d'une thèse. Je ne voudrais pas, ici, déflorer à l'avance les l'emarquables observations que nous avons recueillies à l'appui de l'opinion que je soutiens. Maisje puis dire que nous possédons des faits où une seule mâchoire est malade et où il est facile de montrer que la disparition d'une ou deux molaires avant la sortie de la dent de sagesse explique très-bien pourquoi une seule mâchoire est malade : celle où toutes les dents sont conservées.

Vous trouverez dans tous les livres classiques une maladie décrite par Toiracsous \e nom ûepyorrhéealvéolo-dentaire; par Marchai de Calvi, sous le nom de gingivite expulsive; enfin, par M. Magitot (1), sous le nom iVostéo-périostite alvéolo-dentaire, dénomination que j'ai conservée (2).

Tous les auteurs ont reconnu que cette lésion était celle qui entraînait

(1) Magitot, Ostéo-périostite alvéolo-deniaire. 2° édition, Paris, 1873.

(2) Desprcs, article MACiioniE, du Diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques

(iGO DE LA CllUTli l'RÉMATUKÉE DES UEISTS SAINES.

la chute naturelle des dents saines non cariées chez les vieillards, et que l'usure et la résorption des alvéoles était la cause immédiate de cet ébranlement des dents. Lorsque le mal existe chez des sujets adultes, M. Magitot en particulier a rattaché la canse de la lésion à des diathèses diverses. Cette interprétation ne saurait convenir pour les jeunes sujets.

Il y a en lait une inllammation chronique de l'alvéole, de son périoste et du périoste de la dent; l'os se détruit avec le périoste, la dent se déchausse et tombe si on ne l'arrache pas.

Pourquoi celte périostite alvéolo-dentaire commence-t-elle souvent vers seize ou dix-huit ans ?

Pourquoi les dents s'ébranlent-elles après des périostites et des gingivites successives compliquées plus ou moins rapidement de fluxion?

Pourquoi cette maladie n'existe-t-elle à son plus haut degré que chez les sujets qui ont toutes leurs dents, ou ont les dents très-serrées et chevauchant un peu les unes sur les autres ?

A ces trois termes du problème correspond une solution unique.

Il y a des disproportions individuelles ou ethnologiques entre le volume des dents et les maxillaires. Il y a des mâchoires trop petites pour soutenir les seize dents normales au moment où elles atteignent leur développement complet. Je n'ai pas besoin d'insister pour prouver que les prognates sont ceux qui ont les plus belles dents et ceux qui les conservent le plus longtemps.

Les dents de la première dentition, qui n'occupent jamais la totalité des mâchoires, ne se déchaussent jamais comme les dents de la seconde dentition. Les enfants ont des ulcères des gencives, mais ce n'est point la pyorrhée alvéolo-dentaire. La périostite alvéolo-dentaire n'existe que pour les dents de la seconde dentition.

Les dents de la seconde dentition poussent, comme on le sait, après leur éruption, et ce sont les racines qui s'accroissent le plus, comme l'os qui les supporte. La couronne est arrêtée dans son développement aussitôt qu'elle est entièrement sortie. A partir de vingt-cinq ans, le travail est terminé, c'est du moins l'époque moyenne que l'on admet. Dans les dernières années de cette partie de la vie, en sept années au plus, il pousse quatre dents à l'extrémité de chaque mâchoire. Mais, généralement, c'est de dix-huit à vingt-trois ans que les dents de sagesse poussent, et chez certains sujets, cette éruption des dents de sagesse est accompagnée d'accidents plus ou moins graves. Le plus commun de tous ces accidents est une douleur qui s'étend à toute la mâchoire et principalement à l'inférieure. Il est en cfl-et remarquable que les accidents causés par la dent de

sagesse ont lieu à la mâchoire inférieure. Je vous rappellerai incidemment qu'il y aune raison analomique de ce fait: la mâchoire inférieure forme un angle au lieu où pousse la dent de sagesse, et lorsque celle-ci n'a pas de place, ou bien elle comprime en avant toute la série des dents, ou bien elle comprime en arrière la branche montante du maxillaire.

Dans le premier cas, tous les alvéoles sont comprimés un à un par les racines des dents et serrés sur celles-ci par le fait de la compression de dedans en dehors causée par la dent de sagesse. La compression des os cause leur nécrose, leur usure et leur résorption, témoin l'usure du sternum, des côtes et des vertèbres par les tumeurs anévrysmales ; et ce sont les alvéoles des dents poussées les premières, c'est-à-dire des incisives, qui reçoivent les effets les plus puissants de la pression, comme la pression sur une tige courbée qui est comprimée à ses extrémités produit le maximum de compression à sa courbure.

Dans le second cas, il y a une nécrose plus ou moins étendue de l'angle de la mâchoire.

A la mâchoire supérieure, l'éruption difficile de la dent de sagesse ne cause jamais de nécrose, mais elle serre les dents antérieures. Du reste^ en général, les dents des mâchoires supérieures sont moins serrées, et ce qui le prouve, c'est que les incisives de ces mâchoires sont toujours plus belles, plus larges, et on est autorisé à penser que si elles sont plus belles, c'est qu'elles ont plus de place pour se développer normalement.

Pourquoi quelques-uns ont-ils, à l'âge moyen de vingt-deux ans, une périostite alvéolo-dentaire, en dehors de tout usage de mercure, sous quelque forme que ce soit, d'arsenic ou de phosphore, au moment de l'éruption normale et du développement complet des dents? C'est ici qu'il faut faire intervenir l'étude des maxillaires inférieurs : les maxillaires dont l'arc est étroit sont trop petits, ceux dont l'arc est plus étendu suffisent. En d'autres termes, les menions pointus ont un maxillaire insuffisant pour seize dents bien développées. Comme chez chaque sujet la mâchoire supérieure offre une arcade dentaire de même forme que l'inférieure, la première est également trop petite si la dernière est insuffisante.

L'éruption et le développement normal des dents sur une mâchoire relativement petite entraîne fatalement une pression des dents les unes contre les autres ; les racines qui se développent encore après l'éruption des dents sont les plus comprimées dans l'alvéole, et comme la racine d'une dent est plus dure que le tissu osseux de l'alvéole, c'est l'alvéole qui souffre le plus de la pression. Le périoste se détruit, puis la dent est déchaussée, la mastication achève l'œuvre de l'ébranlement. Le mal débute

toujours par un gonflement des gencives qui saignent facilement, parce que le premier travail effectué par la compression est un travail ulcératif, une usure du périoste de la dent, et l'os une fois à nu se carie par compression directe. Quant au tartre déposé sur les dents et que l'on accuse si souvent d'être la cause de lu périostite alvéolo-dentaire, il est un fruit de la production ostéogène des os et des débris de périoste restés sur la dent ou sur l'alvéole.

Il y a deux preuves que l'on peut chaque jour apprécier et qui démontrent la vérité de cette manière d'interpréter les faits.

Les dentistes qui redressent les dents, et qui par conséquent exercent des pressions violentes et continues sur des dents voisines, ont tous remarqué que ce redressement des dents causait sur les dents pressées et à leur collet les mêmes lésions et les mêmes douleurs que celles que l'on a observées dans l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire.

Enfin, on n'a que très-rarement observé l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire chez des sujets qui avaient eu de bonne heure, c'est-à-dire vers vingtdeux ans, une ou deux grosses molaires cariées et arrachées à chaque mâchoire.

Ainsi, messieurs, vous le voyez, la chute prématurée des dents peut être considérée comme un accident certain de l'éruption de la dent de sagesse chez des sujets qui ont toutes leurs autres dents saines et ont une mâchoire relativement petite. C'est à la compression des alvéoles des dents et de leur racine en particulier que l'on doit attribuer la périostite alvéolodentaire des jeunes sujets.

Que faire contre un mal qui est pour ainsi dire physiologique ?

Certes, le traitement proposé et appliqué par M. Magitot, la cautérisation de l'alvéole autour de la dent déchaussée avec l'acide chromique, est utile : il soulage, il consolide quelquefois des dents compromises et les conserve pendant un certain temps ; mais ce n'est là qu'un traitement paltiatif, le mal continue toujours jusqu'à ce que les dents soient tombées et aient fait plus ou moins de place aux autres.

Il n'y a pas de traitement curatif. Il y a un traitement préventif capable d'arrêter le mal, et c'est la seule manière de le guérir :

Faire de la place aux dents de sagesse.

Il y a quatre dents à sacrifier les premières ou deuxièmes petites molaires

de chaque mâchoire.

Appliqué à temps, ce traitement sauve les canines et les incisives e souvent il met les molaires à l'abri de la maladie.

Un seul point important doit être élucidé : à quel moment faut-il arra-

cher les dents Scaines pour laisser les autres se développer sans détruire les alvéoles qui les supportent? Fauchart, qui avait arraché des dents déchaussées et douloureuses, avait fait un traitement logique, mais insulTisanl. C'est sans doute la raison pour laquelle les chirurgiens et les dentistes ont déclaré le remède mauvais ou inutile. Considérez, je vous prie, que Fauchart arrachait la dent trop tard : il l'arrachait seulement quand elle était déchaussée. Quand une dent est déchaussée, son alvéole est détruit et il faut que le mal soit déjà très-ancien pour que les dents soient déchaussées. L'avulsion des dents à ce moment ne remédie qu'à une partie du mal. C'est quand la gingivite commence que l'avulsion des dents est utile ; il faut enlever les quatre petites molaires, ou les deux petites molaires inférieures seulement si la mâchoire supérieure est saine, juste au moment où les gencives commencent à se tuméfier, c'est-à-dire dans les trois premiers mois après l'apparition du mal. A ce prix, vous guérirez vos malades. Je vais même plus loin. Au moment où apparaissent les douleurs étendues à toute la mâchoire inférieure pendant l'éruption, des dents de sagesse, je conseille d'arracher une petite molaire de chaquecôté.