TROISIEME PARTIE

RÉFORME RE L'UO^PITylIillS ATIOIV

Depuis la guerre de 1866, les Prussiens ont modifié profondément l'organisation du service de santé en campagne par la substitution du principe de dissémination des blessés à celui de leur concentration. Le système de dissémination des malades {Kranken-Zei^streuiings- System) constitue à coup sûr un grand progrès, car nul n'ignore aujourd'hui que, même sans qu'il y ait à proprement parler d'encombrement, il suffît de réunir dans un même établissement un grand nombre de malades et de blessés pour aggraver leur situation et augmenter la mortalité. C'est conformément à ce principe que la Prusse a substitué douze hôpitaux de guerre par corps d'armée aux trois hôpitaux plus considérables que comptait chacun de ces corps pendant la guerre de 1866. Quelque importante, quelque bienfaisante que soit cette réforme, elle est insuffisante, car elle laisse subsister un autre fléau auquel elle ne porte aucun remède : celui des évacuations.

Lorsque le blessé est arrivé jusqu'à l'ambulance, il y reçoit les soins que comporte son état; mais, après un ou deux jours, quelquefois seulement après quelques heures, son martyre commence. Après avoir successivement converti en ambulances les maisons, les granges, les églises, voisines du lieu du combat, en couchant sur le sol, recouvert d'une quantité plus ou moins suffisante de paille, un nombre toujours trop considérable de blessés, il faut songer à leur procurer un abri un peu moins précaire. On rassemble les véhicules de toute espèce, parmi lesquels domine nécessairement le chariot du paysan, ce chariot qui sert à l'exploitation agricole et qui n'est jamais suspendu; on le remplit de foin, de paille, et l'on y couche tant bien que mal, ou plutôt toujours mal, le malheureux soldat. Mais on ne peut le hisser sur ces voitures sans déranger les appareils déjà

appliqués, sans déplacer les fragments osseux des membres fracturés, sans occasionner les plus vives douleurs, sans réveiller l'inflammation. Puis une fois en route viennent les cahots, les chocs, et ceux-là seuls qui en ont été les témoins ou les victimes savent ce qu'est ce transport. Ce n'est pas tout encore. Les blessés d'une bataille sont tous dirigés sur la ville la plus proche : à Milan, à Alexandrie, après Magenta; à Brescia, après Solférino ; à Metz, après Borny et Gravelotte. On emplit de malades et de blessés les bâtiments publics; mais le nombre des entrants dépassant bientôt le nombre des sortants, on entasse les lits dans les salles, puis dans les corridors, et Tencombrement ne tarde pas à produire ses funestes effets : gangrène, pourriture d'hôpital, infection purulente, typhus, etc.

Pour remédier à un si triste état de choses, on envoie plus loin encore les malheureux qui ont déjà subi un premier et toujours trop long transport; on procède à de nouvelles évacuations sur des villes plus éloignées, moyen détestable, homicide par la manière dont il est mis en oeuvre^ et auquel j'attribue, pour ma part, la plus grande partie de la mortalité des opérés français. J'ai vu les évacuations, je les ai vues fonctionner en Italie, lorsqu'à Gênes nous recevions, pour les embarquer pour la France, de malheureux blessés venant de Brescia, de Milan, d'Alexandrie ; j'ai vu, sous prétexte d'éviter l'encombrement, sous l'un des plus beaux ciels de l'Europe, pendant l'été et dans des conditions atmosphériques excellentes, dans un pays ami et abondamment fourni de tout, faire voyager à de grandes distances des malheureux atteints de fractures par coups de feu et les envoyer mourir çà et là quand il eût été facile de les sauver et de leur éviter l'horrible supplice des longs transports, en créant en plein air des hôpitaux-baraques.

Mais c'est en Crimée que le fléau des évacuations atteignit les limites de l'horrible. Voici ce qu'en dit le livre de M. Chenu : c Les «entrants blessés, diarrhéiques , dysentériques, cholériques, qui » arrivent pour occuper les lits vacants, débarquent sur un des points » du Bosphore ; on les apporte sur des brancards; ils viennent de )) Kamiesch, ils ont eu une traversée de trois, quatre ou cinq jours; )) ils sont dans un état pitoyable, couverts de vermine, affaiblis de » toute manière. Quelques-uns peuvent à peine parler et dire que » leur vêtement contient leurs déjections depuis le moment de leur » embarquement. La situation des blessés est bien plus cruelle encore; 0 ils n'ont pas été pansés depuis leur départ de Crimée, Tappareil s'est » dérangé et gêne plus qu'il ne sert, le gonflement des parties a ren- » contré trop de résistance dans le sang qui s'est durci, la gangrène, » la vermine même, ont envahi les plaies; l'odeur qu'elles répandent » est affreuse et infecterait les salles, si l'on n'arrêtait ces blessés en

» plein air, sur le seuil de l'hôpital;, pour défaire les appareils infects, » laver les plaies et faire un pansement provisoire, avant de porter » ces malheureux au lit qui, le matin encore, était occupé par un » camarade évacué sur Gallipoli, sur la France, ou mort pendant la » nuit... Nos hôpitaux n'étaient, en quelque sorte, que des hôtels » garnis où les malades arrivant de Crimée se reposaient pendant » quatre ou cinq jours, quelquefois plus, quelquefois moins, étaient » de nouveau embarqués pour aller se reposer à Gallipoli, à Nagara, et » de là en France. »

Pour les personnes étrangères aux dures nécessités de la guerre, il semble que rien ne doive être plus facile que de transporter les blessés; n'a-t-on pas de belles voitures d'ambulance, bien suspendues, n'a-t-on pas les voitures Masson renfermant deux lits, n'a-t-on pas enfin le chemin de fer? Mais pour atteindre la voie ferrée il faut, même dans les cas les plus favorables, parcourir un trajet toujours trop long, et quant aux voitures, voici la vérité. Quelque complet, quelque nombreux qu'on suppose le matériel de transport, il n'a jamais été, il ne pourra jamais être, après une bataille, à la hauteur des besoins, car une armée ne s'embarrassera jamais des centaines de voitures spéciales qui seraient indispensables pour transporter quelques milliers de blessés.

Au lieu de chercher à améliorer les moyens de transport, il faut chercher à les rendre inutiles pour les blessés peu ou pas transportables, il faut qu'une révolution s'accomplisse dans le mode de secours à donner aux victimes de la guerre; il faut que le blessé cesse d'aller chercher, parfois fort loin, un hôpital trop souvent encombré; il faut que l'hôpital vienne vers le blessé.

Grâce au décret de Montebello, devenu l'article le plus important de la convention de Genève acceptée aujourd'hui par tous les États européens, les ambulances sont neutralisées, et il n'est plus besoin de soustraire les blessés aux vicissitudes de la guerre, en les mettant à l'abri dans des villes susceptibles d'être défendues, et, sous ce rapport, rien n'empêche que les hôpitaux soient créés à l'endroit ou près de l'endroit où s'est donnée la bataille. Or, il ne s'agit pas, bien entendu, d'hôpitaux construits en pierre, de fastueux monuments; les maisons du village, les granges, peuvent servir à cet usage, et l'on peut suppléer au nombre souvent insuffisant des habitations en élevant en plein champ des hôpitaux sous tentes. Or, on transporte plus facilement une pièce de toile et des pieux que des blessés; il ne faut pas pour cela s'ingénier à trouver des voitures bien suspendues, munies de banquettes élastiques ou de lits à l'abri des secousses; et, puisque de toute façon l'ambulance doit avoir ses charrois, je soutiens qu'il faudrait moins de voitures pour transporter une tente et des

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literies pour cent hommes que de transporter ces cent hommes plus ou moins grièvement blessés.

Vous n'y songez pas, répondra le préjugé, donner de simples tentes pour abri à de malheureux malades ; les exposer aux courants d'air, au froid de la nuit, à la pluie, aux intempéries de l'atmosphère, cela n'est pas sérieux. A cela je réponds encore : les faits sont plus forts que les théories et les raisonnements, et les faits ont prononcé.

D'après Fischer [Kriegs-Chirurgie, Erlangen, 1868), Bell et Hennen auraient, dans la guerre d'Espagne, en 1812, traité sous la tente les blessés anglais; Brugmans, en 1815, se serait servi avec utilité de ce moyen pour diminuer les ravages de la pourriture d'hôpital et de l'infection purulente.

En 1830, après le débarquement, à Staouéli, et avant la prise d'Alger, c'est sous latente que furent soignés les blessés français.

Si ces tentatives ne suffirent pas, dès cette époque, à attirer l'attention, c'est vraisemblablement que le moyen employé présentait à côté d'avantages réels des inconvénients sérieux compensant et neutralisant les heureux effets du traitement en plein air. La tente militaire, complètement fermée et formée par une toile simple, n'abrite ni de la chaleur ni du froid. Lorsqu'elle est exposée au soleil, il y règne une chaleur intolérable, et le froid glacial de la nuit s'y fait notablement sentir. Si Michel Lévy obtint de si bons résultats de l'hospitalisa tion sous latente, cela tient, j'en ai la conviction, à ce qu'il eut l'heureuse idée d'employer des tentes doubles, c'est-à-dire deux tentes superposées. C'est à lui que revient légitimement l'honneur des premières tentatives vraiment sérieuses, non-seulement parce qu'il eut, à cet égard, l'initiative pendant la guerre de Grimée, en 185i, mais surtout parce qu'il sut voir que l'hospitalisation sous la tente, qu'on croyait à peine possible, et à laquelle lui-même n'avait eu recours que par nécessité, était préférable au placement dans des hôpitaux, permanents ou temporaires, de malades atteints d'affections se propageant par infection, comme le choléra, le typhus, la pourriture d'hôpital. De la constatation de faits imprévus de guérison, Michel Lévy sut tirer de sages déductions, des enseignements et des préceptes qu'il exposa en 1861 à l'Académie de médecine, dans la discussion que souleva, au sein de la savante Compagnie, le rapport de M. Gosselin sur mon mémoire sur la résection de la hanche, et la présentation de ma note sur l'hygiène hospitalière en France et en Angleterre.

Comme les chirurgiens militaires qui l'avaient précédé dans cette voie, Michel Lévy, ainsi que je viens de le dire, ne fut pas conduit par des idées théoriques à recourir à l'emploi des tentes : ici encore la nécessité, « cette mère de l'industrie », imposa sa loi et provoqua le progrès.

Le choléra, importé de Marseille, éclate à Varna, les hôpitaux sont encombrés ; mais l'on n'ose pas encore traiter les malades sous la tente, on leur réserve l'hôpital, et l'on ne place sous toile que des convalescents. Éclairé, enhardi par les résultats, Michel Lévy étend la mesure aux malades eux-mêmes, et, dans les derniers jours de juillet 185^, il obtient la création d'un hôpital pour ZiOO cholériques sur le plateau de Franca. L'expérience réussit au delà de toute espérance; dès le IZi août, Michel Lévy écrivait au président du conseil de santé : « Mais le fait le plus saillant, le plus fertile aussi en appli- » cations salutaires, c'est le parallèle du traitement des cholériques » dans les hôpitaux ordinaires et de leur traitement sous les tentes. » J'aurai plus tard, je l'espère, l'occasion de fixer à ce sujet votre » attention. C'est merveille que l'amélioration rapide des cas de cho- )) léra sous les tentes, que la marche heureuse des convalescences sous » la tente. Le bénéfice de l'air libre et pur, en circulation perpétuelle » autour et dans l'intérieur des tentes, ne ressort nulle part avec plus (( de puissance... »

La guerre d'Amérique établit définitivement, pour ce qui concerne la guerre^ la supériorité de la tente et de la baraque sur Fhôpital permanent ; plus tard, ce que la chirurgie militaire avait fait par nécessité, la chirurgie civile le fit à titre d'amélioration. Dès 1864, le service de chirurgie de Thôpital de Bethanian, à Berlin, était transféré, durant l'été, sous une tente élevée dans le jardin de l'établissement; la Charité de Berlin construisait, à l'instar des hôpitaux russes, un lazaret d'été ; en 1866, Stromeyer traitait sous une tente-baraque les blessés de Langensalza, et aujourd'hui l'hôpital sous tentes et sous baraques est adopté pendant l'été à Berlin, à Vienne, à Leipzig, à Dresde, à Francfort, etc.

J'avais pu en 186i, grâce à la mission dont m'avait chargé l'administration des hôpitaux de Paris, constater les bons effets obtenus par le docteur Wilms à l'hôpital de Bethanian ; les publications faites depuis en Allemagne et en Amérique leur apportaient une confirma^ tion nouvelle ; il y avait de plus pour moi, dans la possibilité de traiter les blessés sous la tente, le germe d'une révolution dans le système des ambulances militaires. Au printemps de 1868, je sollicitai de l'administration Férection d'une tente-hôpital dans une vaste prairie renfermée dans l'enceinte de mon hôpital. Comme je l'ai dit ailleurs [Gaz. hebdom., 21 août 1868, p. 533), M. Husson ne crut pas pouvoir. sm^ mes seules instances, tenter une expérience qui heurtait de front des idées acceptées par tout le corps médical. Quelques mois plus lard, la publication du mémoire de M. Chantreuil, en faisant connaître à tous les résultats heureux obtenus en Allemagne, dégageait la responsabilité de l'administration, et permettait à son directeur général de

suivre le penchant qui le porte à rechercher ce qui peut contribuer au salut et au bien-être des malades de nos hôpitaux. Soumise par lui au conseil de surveillance, l'idée fut acceptée; et je tiens à témoigner à M. Husson toute ma gratitude, non-seulement pour m'avoir confié le soin d'expérimenter la tente-hôpital, mais aussi pour la latitude qu'il a bien voulu me laisser dans la conduite de Texpérience.

Cette expérience a été des plus heureuses. Pendant trois ans, j'ai placé sous la tente-hôpital élevée dans la prairie de l'hôpital Cochin mes malades les plus gravement atteints, et, même pendant le second siège, malgré les fâcheuses conditions où se trouvaient des blessés presque tous plus ou moins adonnés à l'ivrognerie, les résultats des opérations ont été de beaucoup supérieurs à ce qui pouvait s'observer dans les salles des hôpitaux. Tandis que pendant les deux sièges la mortalité des amputés et même des blessés a été partout véritablement effrayante; tandis que pendant le second siège (celui de la Commune), on était réduit à attribuer à l'alcoolisme l'insuccès à peu près constant du traitement ou des opérations, j'ai obtenu à Cochin, sous la tente-hôpital de mon modèle et même dans les baraques élevées dans la prairie de l'établissement, des résultats meilleurs que ceux que constate la statistique officielle pour l'ensemble de nos hôpitaux, même pendant les années normales. Il en fui de même à Metz pour les blessés hospitalisés sous nos tentes de l'hôpital Fabert, et la supériorité de la tente sur le bâtiment de pierre est admise et reconnue aujourd'hui par tous ceux qui ont fait usage de ce mode d'hospitalisation.

Depuis douze ans, c'est-à-dire depuis que l'hygiène hospitalière, science toute nouvelle, préoccupe à si juste titre les médecins et les administrateurs, l'observation a montré que la réunion dans un même lieu d'un grand nombre de malades suffit pour amener le développement del'èrysipèle, de l'infection purulente, delà pourriture d'hôpital, et pour donner à beaucoup de maladies une gravité exceptionnelle. Malgaigne, MM. Bristowe et Holmes, moi-même, et plus récemment M. Simpson, avons montré que la mortalité est relativement plus élevée dans les grands que dans les petits hôpitaux; les recherches de nombreux observateurs ont mis hors de doute les dangers de l'encombrement. Placer un petit nombre de malades dans des salles sufFisammentgrandes, largement ventilées, est un principe accepté par tous, et la plupart des médecins ont aujourd'hui rejeté la ventilation artificielle, obtenue par des moyens mécaniques, au profit de la ventilation naturelle. La différence de mortalité dans les grands et dans les petits hôpitaux, à l'hôpital ou dans la clientèle civile, à la ville ou à la campagne une fois constatée, on était naturellement amené à en rechercher les causes.

Ces causes sont multiples, très-diverses, mais elles peuvent, en dehors de toute question de thérapeutique, se ramener à deux principales.

Les malades, les blessés, les opérés réunis dans une même salle, réagissent en quelque sorte les uns sur les autres, et cette mise en commun, cet apport individuel de miasmes morbides, suffisent pour créer un milieu délétère et pour faire éclore des complications qui ne se fussent pas montrées si le malade eût été soigné seul dans sa propre demeure ou s'il fût resté isolé.

L'encombrement est dangereux, nul n en doute; mais il ne faut même pas aller jusqu'à l'encombrement pour créer ces fâcheuses conditions ; la réunion de malades dans une même salle peut suffire pour faire développer spontanément, chez quelques-uns, la pourriture d'hôpital, l'infection purulente, l'érysipèle, la fièvre puerpérale.

Le danger pourtant ne serait que peu grave s'il se bornait à l'apparition spontanée de complications qui, bien que le plus souvent mortelles, resteraient à l'état de cas isolés et n'entraîneraient la mort que de quelques malades. Ce qui rend le danger terrible, cequicausedesicruelsravages parmi les opérés de nos grands hôpitaux, c'est que les complications se transmettent d'un malade à l'autre; c'est qu'elles sont contagieuses par voie d'infection et par transport direct du principe qui les fait naître : le contagium. Pour moi, et j'en ai fourni la preuve, la fièvre puerpérale, le choléra, l'érysipèle, l'infection purulente, sont des maladies à la fois infectieuses et contagieuses, et si nous perdons à Paris tant d'opérés, ce n'est pas seulement parce que le mode de pansement suivi par la plupart des chirurgiens provoque l'érysipèle et laisse survenir tant d'infections purulentes, c'est surtout parce qu'une de ces complications une fois déclarée chez un blessé peut se transmettre, sans presque qu'on s'y oppose en rien, à tous les autres opérés de la salle, et crée cette situation désastreuse sur laquelle on s'aveugle en se payant d'un mot: l'épidémie. Je ne crois pas, ainsi que je l'ai dit à propos de la fièvre puerpérale et des épidémies en général, je ne crois pas à cette intervention mystique de « l'ange exterminateur ». Toute maladie susceptible de se transporter d'un lieu à un autre, sous forme épidémique , est contagieuse, disais-je il y a quelques années {Des maternités, p. 83); comme la fièvre puerpérale, l'érysipèle et l'infection purulente sont épidémiques, mais ces épidémies ne sont dues qu'à une contagion qu'on a laissée s'exercer librement. Il n'est pas une seule de ces épidémies que l'homme n'ait le pouvoir de restreindre ; il en est très-peu qu'il ne puisse supprimer.

L'idéal de la thérapeutique serait logiquement d'isoler chaque malade. Dans la pratique, ce rêve est une utopie irréalisable, mais on se rapproche du but en plaçant les malades dans un milieu tel, que les

effets fâcheux d'une réunion imposée par la nécessité soient neutralisés, et que le développement spontané des complications de toute nature soit aussi peu favorisé que possible; on peut espérer Tatteindre en isolant avec soin, c'est-à-dire d'une manière absolue, le malade chez lequel s'est développée une complication ou une maladie susceptible de se transmettre aux malades voisins.

Le traitement sous des baraques ou sous des tentes, en plaçant le blessé dans un air sans cesse renouvelé, prévient la formation d'une atmosphère viciée par les miasmes morbides et peut prévenir le développement spontané des complications nosocomiales. La possibilité d'isoler les malades sous une tente ou sous une baraque peut prévenir la communication à d'autres malades de la fièvre puerpérale, du typhus, du choléra, de l'érysipèle, de l'infection purulente, de la pourriture d'hôpital, etc., développés spontanément chez un malade de la salle. Toutefois, si l'on veut empêcher cette communication, il faut prendre les précautions suffisantes contre le transport du principe contagieux par le médecin lui-même et par l'intermédiaire des éponges, d'instruments incomplètement nettoyés, des doigts, de la charpie, etc. Limitée aux cas spontanés, diminuée du nombre considérable de ceux où la maladie a été communiquée, l'infection purulente ne ferait pas dans les hôpitaux les ravages dont nous sommes les témoins.

Deux systèmes d'hospitalisation sont en présence : les baraques et les tentes. La baraque, ayant pour caractère principal la stabilité, ne peut guère être employée que comme hôpital fixe. La tente, mobile facile à déplacer et à transporter, est susceptible de servir à l'installation d'hôpitaux mobiles ou temporaires; elle donne les moyens de répondre efficacement à des besoins urgents, quel que soit le lieu où ils se produisent; elle permet de révolutionner le système des secours à donner aux blessés militaires, qu'on pourra dorénavant soigner et guérir sur le lieu même de la lutte.

Un autre caractère établit entre les deux systèmes une différence considérable : la tente se prête peu à l'application des moyens de chauffage, et ne saurait guère servir pendant les quatre ou cinq mois d'hiver ; la baraque peut être construite de manière à pouvoir être facilement chauffée et à pouvoir être utilisée hiver et été ; aussi a-t-on eu l'idée de l'employer à titre d'hôpital permanent.

Pendant la guerre de Crimée, l'armée anglaise hiverna sous des baraques chauffées par des poêles, et pendant la guerre d'Amérique MM. Hammond etBarnes, chirurgiens en chef de l'armée fédérale, firent élever de vastes hôpitaux permanents composés de pavillons construits en planches. Jusque-là on cédait à la nécessité, et ces hôpitaux n'étaient pas destinés à survivre aux causes qui avaient nécessité leur construction, c'est-à-dire à la guerre ; aujourd'hui on semble vouloir entrer dans une

autre voie, en établissant, au milieu des villes et comme annexes ou succédanés d'établissements hospitaliers ordinaires, des hôpitaux baraqués.

Le lazaret-baraque élevé dans l'enceinte même de la Charité royale de Berlin est un véritable hôpital en planches, mais réduit jusqu'à présent et par les nécessités mêmes de l'emplacement disponible, à des proportions modestes. Il est destiné à servir hiver et été, et il est même pourvu d'un système de chauffage assez compliqué, par la circulation

FiG. 8. — Coupe de ihùpitai baraqué (Charité) de Berlin.

d'air chaud. Ainsi qu'on le voit dans la figure qui représente la coupe de l'hôpital baraqué, le plancher est très- élevé au-dessus du sol, de telle sorte que la salle est baignée de toute part par l'air ambiant. En dehors des salles, et le long des bâtiments règne une galerie couverte sous laquelle on peut, pendant la journée, rouler les lits des blessés qui ne peuvent se lever. C'est sur un plan analogue qu'ont été construits quelques-uns des hôpitaux baraqués élevés à Berlin pendant la dernière guerre. 11 y a dans cette tentative qui date déjà de quelques années le germe d'une métamorphose du mode actuel d'hospitalisation ; car, si les malades se trouvent mieux du séjour dans un hôpital baraqué, on arriverait, en étendant l'application du principe, à la suppression des monuments hospitaliers actuels. Quelque partisan que je sois de la dissémination des malades dans de

petits établissements, et quelque ennemi que je puisse être des constructions luxueuses, qui font des hôpitaux des forteresses ou des palais, dans lesquels le lit d'un malade coûte à la caisse de la bienfaisance publique un loyer plus cher que celui d'un appartement complet, il me semble que le système de Thôpital baraqué fixe, permanent, ne saurait être érigé en principe. La protection contre le froid des hivers rigoureuxnepeutyêtreobtenuequ'àgrand'peine; les dangers d'incendie sont considérables, et des pavillons limités à un rez-de-chaussée nécessitent un emplacement tellement vaste qu'on aurait peine à le trouver à l'intérieur des villes, à moins de dépenser en terrains tout l'argent qu'on économiserait en construction.

Je n'aime pas, qu'on me permette cette expression, les choses à deux fins, et les dispositions qu'on devra prendre, pour obtenir, pendant l'hiver, une élévation artificielle de la température, s'accommoderont peu de celles qui seront indispensables pour obtenir, pendant l'été, une fraîcheur agréable et salutaire. Ce qu'il faut, c'est que le bâtiment fixe qui constitue l'hôpital soit construit, soit aménagé de telle sorte que toutes les nécessités de l'hygiène y soient satisfaites. S'il faut isoler un ou plusieurs malades, il faut qu'il existe pour eux des chambres d'isolement, mais d'isolement réel, et cette condition peut être réalisée dans les nouveaux hôpitaux, ou obtenue assez facile ment dans les hôpitaux anciens, où elle n'existe suffisamment presque nulle part, pas plus à l'étranger qu'en France,

Si je laisse pour un instant de côté la question des hôpitaux militaires temporaires, je dirai que les baraques ou les tentes ne doivent être employées qu'à titre d'hôpitaux d'été. Dans les pays à températures extrêmes comme en Russie, là où il faut, pendant l'hiver, garantir les malades contre un froid qui atteint parfois 30, 35 ou même UO degrés au-dessous de zéro, et les protéger, pendant l'été, contre une chaleur accablante, on était naturellement appelé à élever des constructions destinées à recevoir les malades pendant la saison chaude ; aussi les grands établissements de Saint-Pétersbourg et de Moscou possédent-ils depuis longtemps des hôpitaux d'été. Ce sont des constructions fixes assez souvent en bois, et dans lesquelles tout est disposé pour une énergique et large ventilation.

Les conditions dans lesquelles nous sommes placés en France et dans le centre de l'Europe, ne nous, imposent pas les mêmes nécessités, et c'est dans un but un peu différent, par des considérations de thérapeutique prophylactique, que nous sommes amenés à appliquer à un certain nombre de malades le bienfait du traitement à l'air libre.

Éviter le froid et la chaleur extrêmes est la principale préoccupation, qu'il s'agisse de tentes ou de baraques. Quelle que soit leur forme, quelque disposition qu'on adopte dans leur construction, les tentes cop-

stituées par une loilc simple ne peuvent mettre à l'abri des tempérakires extrêmes. Pendant les nuits de printemps ou d'automne^, elles garantissent à peine du froid, et pendant le jour, surtout si elles reçoivent les rayons d'un soleil d'été, il y règne une chaleur telle, qu'y séjourner est un véritable supplice. Les tentes à double toile échappent en partie à ces inconvénients, et l'on peut même arriver à les en affranchir complètement. Il faut pour obtenir ce résultat : 1° empêcher la radiation solaire d'échauffer l'air de la tente; 2° déterminer à l'intérieur une aération active; 3° s'opposer à l'abaissement nocturne de la température intérieure.

Pour que la première indication puisse être remplie d'une manière suffisante, il faut employer une double paroi, de bois ou de toile^ et ménager entre ces parois un intervalle de 10 à 20 centimètres; il faut de plus que la paroi extérieure présente près du faîte des ouvertures assez nombreuses et d'une largeur convenable. Les raisons qui exigent ces dispositions sont faciles à comprendre; examinons-les pour ce qui concerne les tentes.

Lorsqu'on emploie la tente ordinaire, c'est-à-dire la tente constituée par une toile simple, le soleil, après avoir échauffé la toile, échauffe peu à peu l'air renfermé dans la tente. Si l'on superpose deux toiles suffisamment espacées, l'élévation de la température porte d'abord sur la couche d'air qu'elles interceptent; mais au fur et à mesure qu'elle s'échauffe, cette lame d'air s'élève et s'échappe à Textérieur par les ouvertures percées au niveau du faîte. Il s'établit ainsi, dans cette sorte de cheminée aplatie, une circulation constante, d'autant plus active que la température s'élève davantage, surtout si l'on a soin de relever un peu le bas de la toile extérieure dans la partie qui touche le sol, de manière à faciliter l'accès de l'air. De cette façon, la radiation solaire ne peut que dans de très-faibles limites échaufler la toile intérieure et encore moins, par conséquent, l'air de la tente.

La protection que donnent les deux toiles suffisamment espacées ne saurait cependant empêcher, d'une manière complète, réchauffement de l'air intérieur ; il faut que cet air puisse également se renouveler, et ce renouvellement, utile au point de vue du bien-être des malades, est indispensable sous le rapport de l'hygiène. On arrive facilement^ pour les baraqueS;, à remplir cette indication en employant un faux toit, ce que les Allemands appellent le Reiter Dach; on y arrive également pour les tentes, en perçant des ouvertures dans les deux toiles, vers le sommet du toit. L'air, sollicité à s'échapper au niveau du faîte par la différence de densité due à son échauffement, entraîne par le mouvement plus actif de la couche d'air interposée entre les deux toiles l'air renfermé dans la tente et lui fait traverser les ouvertures dont se trouve percée la toile intérieure. Il y a là quelque chose d'ana-

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logue à ce qui se passe dans un tuyau secondaire aboutissant à une cheminée d'appel.

La troisième indication est le corollaire du problème que pose la première indication. On le résoud de même par l'emploi de toiles suffisamment espacées. Lorsque la température extérieure s'abaisse pendant la nuit, l'air intérieur de la tente tend à se mettre en équilibre de température avec l'air extérieur, et le refroidissement sera d'autant plus rapide que la différence entre la chaleur de l'air intérieur et le froid de l'air extérieur sera plus grande. Si l'on a soin de tenir au con' tact du sol le bord inférieur des toiles, on emprisonne ou du moins on immobilise entre elles une couche d'air qui se refroidit peu à peu^ prend une température moyenne entre celle de l'atmosphère et celle de l'intérieur, empêche le refroidissement de l'air delà tente, et joue le rôle de la couche interceptée entre les doubles fenêtres, employées, pendant l'hiver, dans tous les pays du Nord.

Telles sont les conditions que doivent remplir les baraques ou les tentes pour répondre d'une manière complète aux indications que posent la science et la pratique, et l'on ne saurait les négliger lorsqu'il s'agit de la construction d'un hôpital permanent, d'un hôpital élevé en temps de paix, en temps normal, alors que l'on n'a pas à lutter contre les difficultés qui se rencontrent dans la guerre ou au début des grandes épidémies. Certes, la nécessité de pourvoir rapidement à des besoins urgents et considérables, la pénurie des ressources matérielles et l'obligation d'une stricte économie, n'affranchissent pas de l'obligation de donner au malade un asile qui réponde aux préceptes de l'hygiène, mais elles autorisent à se limiter au nécessaire et à ne rechercher que la sécurité, en renonçant au superflu, c'est-à-dire au comfort. On peut alors, comme on l'a fait à Paris, à Metz, à Berlin, élever des baraques à simple paroi de planches, en combattant (imparfaitement, il est vrai), l'élévation de la température pendant l'été, par une bonne ventilation et par l'ouverture des fenêtres; en combattant le froid de l'hiver et celui de la nuit, par des moyens de chauffage appropriés aux ressources disponibles. Toutefois, en campagne et pour l'installation immédiate d'hôpitaux susceptibles d'être déplacés, la tente seule est applicable, et la tente à simple paroi est à peu près la seule qui puisse être utilisée; mais, il faut alors s'opposer à l'élévation de la température pendant la chaleur du jour, et il n'est pour cela qu'un seul moyen : la possibilité de supprimer momentanément, en les relevant, les parois latérales. •

Revenons au sujet qui doit seul nous occuper, la construction d'hôpitaux temporaires élevés dans le but précis de recevoir les blessés militaires, soit sur le champ de bataille ou à peu de distance du lieu du combat, soit dans les villes plus ou moins éloignées du théâtre de

la guerre. Ces hôpitaux peuvent être constitués par des tentes mobiles ou par des baraques, par des tentes baraques ou par des tentes fixes.

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