DROITE

TEMPÉRATURE INTERCOSTAL E GAUCHE.

9 novembre

19 novembre

26 novembre

Sous l’influence d’un traitement par les bains sulfureux et les pilules de lactate de fer, l’œdème des jambes et la bouffissure de la face ont à peu près disparu ; les palpitations ont diminué, les bruits de souffle cervicaux ont seuls persisté. La respiration se fait bien et l’examen de la poitrine est toujours négatif.

On peut se demander si ces variations thermiques ne sont pas en rapport avec le degré de l’anémie : nous avons vu que celleci peut avoir une intensité très variable, et qu’il est même des cas où elle est à peine sensible.

Cependant, quelque rationnel que paraisse le rapport entre l’anémie et certaines manifestations symptomatiques, nous ne croyons pas qu’on doive le regarder comme constant. Nous avons vu déjà que l’oedème n’est pas en rapport avec le degré de l’anémie, nous pourrions en dire autant des autres symptômes, et il n’est pas absolument rare de rencontrer des malades qui présentent tous les signes d’une chlorose intense et chez lesquelles cependantl’examen du sang révèle des altérations à peine sensibles.

L’observation suivante en est un exemple :

Obs. IV. — Marthe B..., âgée de seize ans, est examinée le 25 novembre 1877 par M. Hayem. Antécédents : sa mère était chlorotique, père suicidé, frère épileptique. Elle est grande et bien constituée ; elle est réglée depuis deux ans et demi ; ses mois sont abondants et irréguliers; depuis ces derniers temps quelques hémorrhagies dans Tintervalle. Elle se plaint de migraines fréquentes avec éblouissements ; son appétit est capricieux, mais les digestions se font bien. Elle a parfois des palpitations de cœur très violentes. Elle éprouve des douleurs obtuses dans les membres, du côté droit surtout. Sa figure a l’aspect fatigué, les sillons naso-labiaux sont légèrement décolorés ainsi que les gencives.

Elle n’a pas de bruit de souffle au cœur, mais par moments on entend un bruit légèrement musical dans les vaisseaux du cou. La circulation se fait mal, les extrémités sont habituellement froides.

Voici le résultat de l’examen du sang :

Les globules ne sont ni irréguliers, ni décolorés, et cependant leur pouvoir colorant est de 12 pour 100 au-dessous de la normale. Cet état est peut-être dû à une petitesse générale des globules.

Il n'est pas douteux que l’état du sang ne rend pas compte, dans ce cas, des symptômes observés: l’altération hématique est très légère, et cependant M. Hayem a constaté tous les signes de la chlorose.

Faut-il en conclure que l’anémie n’est pas un symptôme essentiel de la chlorose ? En aucune façon ; mais il faut bien reconnaître que l’anémie à elle seule ne constitue pas toute la maladie, et ne suffit pas à en expliquer toutes les manifestations.

Cette observation prouve précisément qu’il y a dans la chlorose autre chose que de l’anémie pure et simple, et que ce serait un non-sens clinique que de confondre encore une individualité morbide avec un de ses symptômes : la chlorose avec l’anémie.

Du reste, les observations de ce genre sont extrêmement rares et nos tableaux ont suffisamment mis en relief la constance, chez les chlorotiques, d’altérations du sang autrement accusées et autrement graves.

§ II. — Des troubles nerveux dans la chlorose .

Les troubles nerveux que les chlorotiques peuvent présenter aux cliniciens sont si nombreux, si variés, qu’ils rappellent à s’y méprendre le tableau de l’hystérie. On éprouve les mêmes difficultés à en faire l’histoire, parce qu’il est à peu près impossible de présenter un seul type clinique devant ces manifestations si mobiles et si imprévues. Comme l’hystérie, la chlorose est un protée insaisissable, fécond en surprises et dont la définition est encore à trouver.

Ce caractère essentiellement névropathique de la chlorose a été peut-être exagéré par quelques auteurs qui n’ont voulu

voir dans cette maladie qu’une névrose, mais il a été singulièrement perdu de vue par tous ceux qui n’ont voulu y voir que la manifestation banale et presque obligée de l’anémie.

Le système nerveux est chlorotique au même titre que le sang, pour quiconque considère, sans idée préconçue, les altérations caractéristiques qu’il présente, au centre comme à la périphérie. Ses troubles portent en effet à la fois sur l’intelligence, sur la sensibilité dans ses divers modes, et sur la motilité.

A. Troubles intellectuels. — Ils avaient déjà été bien vus par Hippocrate qui les a décrits dans le livre relatif aux maladies des jeunes filles. Les chlorotiques présentent toujours un état moral spécial: elles sont tristes, susceptibles, inquiètes sur leur position, et constamment préoccupées. Elles soupirent et pleurent souvent, fuient la société et présentent tousles signes d’une mélancolie qui va parfois jusqu’à l’aliénation mentale.

Elles sont tourmentées par des cauchemars continuels et éprouvent des frayeurs nocturnes qui ne contribuent pas peu à augmenter leur mélancolie.

Ces troubles intellectuels précèdent même parfois les signes de l’anémie, la pâleur, etc. Unejeune fille commence à devenir triste, irritable, à pleurer sans raison et subitement, puis elle se décolore et prend la teinte caractéristique : c’est la chlorose qui s’est installée graduellement en commençant par le système nerveux. D’autres fois, mais plus rarement, c’est une femme arrivée à l’âge critique, dont le caractère change et dont l’état intellectuel présente quelque chose d’hystérique : elle a une mobilité remarquable dans les idées , une tendance invincible à la mélancolie, puis Y anémie vient compléter le tableau ; c’est encore la chlorose, d’autant plus difficile à diagnostiquer, que les troubles qui prédominent font penser à une névrose, et que les pâles couleurs sont ici moins caractéristiques que chez la jeune fille.

Ces troubles mentaux ne manquent presque jamais dans

la chlorose, et ce n’est pas sans étonnement que nous avons constaté qu’ils avaient été omis par quelques auteurs.

B. Sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont multiples et de siège très variable. Mordret (1), qui a patiemment passé en revue tous les nerfs crâniens, rachidiens et viscéraux, a décrit des névralgies et des anesthésies chloro-anémiques pour chacun d’entre eux.

Bornons-nous à signaler les principaux symptômes éprouvés par les chlorotiques. Elles se plaignent d’une céphalalgie opiniâtre, sur laquelle Hoffmann a insisté, et éprouvent une série de troubles dans les organes des sens.

Un phénomène très commun, signalé par N. Guéneau de Mussy (2), c’est le vertige. La plupart des chlorotiques accusent des étourdissements qui peuvent aller jusqu’à la syncope.

Les bourdonnements d’oreilles sont également fréquents, ainsi que les troubles de la vue : ce sont des hallucinations, de l’amblyopie et quelquefois même de l’amaurose, comme cela a été vu dans un cas par Blaud (3), et comme Putégnat et Marquis en ont cité des exemples.

Les névralgies, disent Trousseau et Pidoux, sont tellement fréquentes chez les chlorotiques, que sur vingt femmes, dix-neuf peut-être en sont atteintes; la névralgie intercostale est celle que l’on rencontre le plus fréquemment. Ces douleurs, très vives pendant la journée, se calment ordinairement la nuit et ne troublent pas le sommeil. Elles se déplacent du reste très facilement, et cette mobilité n’est pas un des caractères les moins frappants de leur histoire.

On peut aussi constater parfois des anesthésies localisées à certains points du corps. Ainsi Gillet de Grammont a signalé le

(1) Mordret, Traité des affections nerveuses et chloro-anémiques, Paris,

(2) N. Guéneau de Mussy, Leçons sur la chlorose {Gaz. des hop., 1868, p. 317).

(3) Blaud, Bulletin de thérap t. X VU, nov. 1839.

digitus semi-mortuus : un doigt ou plusieurs doigts sont atteints

de cet état transitoire qui est caractérisé par la pâleur et l’insensibilité.

Plus rarement on constate de l’hyperesthésie limitée à une région du corps.

C. Motilité . — Les troubles de la motilité ne sont pas moins variés, mais on ne les rencontre pas aussi fréquemment. Les chlorotiques peuvent présenter des paralysies du mouvement dans tous les points du corps.-

Sandras (1) les a bien décrites : « La chlorose et l'hystérie, dit-il, sont les deux causes les plus fécondes en paralysies nerveuses. Dans la chlorose avancée, les phénomènes nerveux plus ou moins graves ne manquent guère ; les paralysies plus ou moins étendues sont un des phénomènes qui se dessinent le mieux. On les rencontre fort souvent sous toutes les formes, et l’on peut s’attendre à les voir se modifier de la manière la plus singulière. Les paralysies chlorotiques sont d’ailleurs les moins graves de toutes. »

On a observé des paralysies limitées à un muscle ou à un groupe de muscles, et des paralysies étendues à toute une moitié du corps. L’hémiplégie chlorotique a été signalée par Putégnat, par Duchassaing et par un grand nombre d’auteurs. Arzouman (2) a rapporté un cas d’hémiplégie et un cas de paraplégie chlorotiques.

Poujol (de Montpellier) a cité 3 ou 4 cas de chlorose avec aphonie complète qui a duré tout le temps de la maladie. Les muscles du larynx peuvent donc être paralysés comme ceux des membres.

A côté des paralysies viennent se ranger les convulsions générales ou partielles qui ont été observées dans la chlorose.

(1) Sandras, Traité des maladies nerveuses , t. II, p. 6.

(2) Arzouman, Thèse de Paris, 1858.

Baglivi (1) rapporte qu’il a vu des Italiennes chlorotiques présenter des symptômes de tarentulisme.

Le hoquet se présente très fréquemment chez les chlorotiques.

Pour épuiser la liste des troubles nerveux propres à la chlorose, nous avons encore à signaler les rapports étroits qui unissent cette maladie à certaines névroses. Sa proche parenté avec l’hystérie est bien connue depuis Sydenham ; on connaît moins ses rapports avec la chorée, l’épilepsie, etc. « La chlorose favorise toutes les névroses, dit N. Guéneau de Mussy (2). Je me rappelle avoir vu un domestique épileptique avec complication de chlorose très prononcée, guérir par les ferrugineux et les toniques. L’hypochondrie est très commune chez les chlorotiques.»

La mélancolie hypochondriaque avait déjà été signalée par Baillou, et Marshal-Hall (3) a observé l’aliénation mentale, la manie du suicide et le suicide lui-même.

Quant à la chorée, elle est bien plus fréquemment encore alliée à la chlorose, et Badcliff déclare qu’il y a généralement dans la chorée au moins une disposition à la chlorose : «Refroidissement, moiteur des mains et des pieds, pâleur des lèvres, de la langue, des gencives, bouffissure de certaines parties de la peau, bruits vasculaires, respiration avec vertiges, etc. (4) »

Est-ce à dire que la chlorose crée de toutes pièces les névroses variées dont nous venons de parler? Une pareille interprétation ne supporterait pas l’examen; mais la chlorose prépare le terrain à ces états morbides, ou peut-être n’en est-elle que l’avant-coureur, et chlorose et chorée ne sont-elles que des manifestations différentes d’une cause plus élevée, d’une diathèse latente.

(1) Baglivi, Opéra omnia medico-pracl., 1715, p. 617.

(2) N. Guéneau de Mussy, loc. cit.

(3) Journal des conn. méd.-chir., 1er décembre 1852. (4; Badcliff,’ in Reynold’s System of Med., t. II, p. 123.

§ III. — Des troubles cardio-vasculaires de la chlorose .

Les symptômes qui nous restent à passer ; en revue sont secondaires et dépendent de ceux que nous connaissons déjà; aussi accorderons-nous moins d’importance à leur description. Cependant les troubles cardiaques et vasculaires ne se retrouvant dans aucune autre anémie aussi développés et aussi typiques que dans la chlorose, méritent un examen détaillé.

A. Troubles cardiaques . — Les palpitations ne sont pas rares chez les chlorotiques : « Les pulsations du cœur, dit Bouillaud, presque toujours augmentées de fréquence, deviennent en même temps irrégulières, et quelquefois le désordre est tel qu’il semble y avoir une anarchie complète dans le rhythme, une véritable folie du cœur. »

Outre ces altérations purement fonctionnelles, nous avons vu qu’il y a une véritable lésion organique, pour un grand nombre d’auteurs. La dilatation des venticules du cœur, ou du moins, du ventricule gauche, signalée par Beau (1845), par Starck et par un grand nombre de cliniciens, n’est cependant pas admise par tout le monde: quelques auteurs croient encore que le cœur reste petit chez les chlorotiques.

Ce qui fait qu’on n’est pas d’accord sur ce point, c’est la difficulté parfois insurmontable du diagnostic de l’hypertrophie du cœur. Nous n’avons, en effet, aucun signe certain de l’augmentation physique du cœur, et nous ne pouvons diagnostiquer que l’augmentation d’énergie.

Cependant, pour Pearson Irvine (1), les signes physiques sont souvent presque démonstratifs : « Le choc de la pointe chez les chlorotiques, dit-il, est trop en dehors, trop diffus et correspond à l’impulsion du cœur qui est ordinairement claquant comme dans une affection organique suivie de dilata—

(1) Pearson Irvine, On the clinical conditions of the lieart and vessel in chlororis ( Mèd . Times et Gazette , 23 juin 1877).

MORIEZ

ion. Quelquefois l’impulsion soulève distinctement la paroi thoracique et, sans aucun doute, l’hypertrophie peut se produire. »

Il ne nous semble pas douteux que le cœur ne soit dilaté ou hypertrophié dans certains cas de chlorose; c’est, du reste, l’opinion de M. le professeur Parrot; mais cette dilatation estelle constante, voilà ce que nous ne pouvons dire.

Ce n’est, du reste, pas seulement le ventricule gauche (dont la dilatation serait la règle dans la chlorose, d'après Wirchow) qui est augmenté de volume ; le ventricule droit est dilaté peut-être plus fréquemment encore et d’une manière plus appréciable; et cette dilatation peut aller jusqu’à produire une insuffisance tricuspide sur laquelle nous aurons à revenir à propos de la physiologie pathologique.

Mais ce qui est moins commun, c’est l’insuffisance mitrale fonctionnelle, produite d’une façon analogue à l’insuffisance tricuspidienne : Lewinski en a publié récemment un exemple, et affirme que le fait n’est pas rare dans la chlorose, puisqu’il aurait été observé par Gerhardt et par lui-même dans un autre cas (1).

La discussion est ouverte sur cette question, et il ne paraît pas qu’elle doive être résolue de sitôt parce que les bruits de souffle cardiaque sont la règle chez les chlorotiques, en l’absence de lésion, et que par conséquent les résultats fournis par l’auscultation ne permettent pas de conclure.

Ces souffles ont été étudiés avec le plus grand soin, sur un très grand nombre de chlorotiques, par M. Hayem qui a bien voulu nous communiquer la note suivante où sont résumées ses observations : « Le souffle cardiaque est systolique ; il a le plus souvent son maximum à la pointe soit au niveau du mamelon, soit sur le bord gauche du sternum entre la 4e et la 5e côte. Ce souffle a une tonalité très variable, rarement

(I) Lewinski. Les lésions de l'appareil circulatoire chez les chlorotiques, et V insuffisance mitrale fonctionnelle. ( Arch . de Virchow, t. LVVXXI, p. 292).

musical, il est le plus souvent analogue au souffle doux et filé de l’endocardite récente. Quelquefois fort, ce souffle n'est jamais rude, ronflant, ni en jet de vapeur, comme dans les lésions de l’orifice mitral.

Dans les chloroses de moyenne intensité, il a son maximum à la base, au niveau du deuxième cartilage costal gauche ; dans les chloroses intenses , son maximum est le plus souvent à la pointe. D’après mes observations, le maximum de la base est plus rare que celui de la pointe. Dans quelques cas on trouve deux foyers maxima distincts, au niveau desquels les souffles sont différents, surtout au point de vue de leur tonalité.

Le souffle cardiaque des chlorotiques, se prolonge constamment à la base le long de l’aorte et dans les gros vaisseaux où la pressiondu stéthoscope fait entendre un souffle diastolique souvent très intense.

L’accélération des battements du cœur, produite par un mouvement, une émotion, une cause réflexe, atténue toujours le souffle cardiaque, et le supprime même quelquefois d’une manière passagère. Le souffle reparaît dès que les battements du cœur se ralentissent.

IChez quelques malades, outre le souffle cardiaque systolique, existe de temps en tempsun dédoublement du deuxième bruit. Ce dédoublement est rare, il est plus fréquent d’entendre un claquement exagéré des sigmoïdes de l’artère pulmonaire, et de percevoir un soulèvement du deuxième espace intercostal gauche dû à un battement exagéré de l’artère pulmonaire. » Ajoutons, pour ne rien omettre, que M. Hayem cherche toujours méthodiquement les maxima, pour le cœur gauche, à gauche du sternum, et pour le cœur droit au niveau de l’appendice xiphoïde. Quant aux foyers de la base ils sont, à droite et à gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal.

B. Troubles vasculaires. — A côté des troubles présentés par l’organe central de la circulation, il en est d’autres qu’on

peut constater sur l’arbre circulatoire tout entier : dans les artères, dans les capillaires et dans les veines.

1° L’état des artères , révélé parla palpation et par l’auscultation, se traduit par des modifications du pouls et par la présence de souffles. Le pouls, d’après quelques auteurs, est toujours faible, petit, irrégulier, se laisse facilement déprimer, et est plus souvent ralenti qu’accéléré (Cazin). Pour d’autres, au contraire, il serait plus élevé et plus fréquent qu’à l’état normal et présenterait parfois un tel degré d’amplitude que certains pathologistes, Beau entre autres, ont cru voir dans ce phénomène un signe de 'pléthore séreuse (Nonat).

Ces divergences tiennent sans doute à ce que le pouls est sujet, chez les chlorotiques, aux plus grandes variations ; mais ne l’une ni l’autre de ces deux opinions ne paraît être l’expression de la vérité, car les études faites sur le pouls à l’aide du sphygmographe, ont montré que dans la chlorose, « il ne manque généralement pas d’amplitude, qu’il n’est pas petit, et qu’il 11e s’éloigne pas sensiblement du type normal. Dans un cas de chlorose franche, le tracé du pouls a révélé seulement un peu d’accélération et une légère tendance au dicrotisme» (Lorain).

Le pouls a été trouvé d’une mobilité excessive, et simulait oelui d’une suffisance aortique, dans une observation de chlorose qui nous a été communiquée par M. Rendu. Mais il n'y a là rien de spécial à la chlorose, et il est commun de le rencontrer normal même chez les chlorotiques les plus profondément atteintes.

L’auscultation des artères, pratiquée au cou, fournit le plus souvent des résultats plus positifs ; dans la grande majorité des cas elle révèle des bruits de souffle d’intensité variable. D’après les observations de M. Hayem, ces bruits artériels s’entendent :

1° Dans le creux sus-claviculaire à 2 centimètres delà clavicule, au niveau de la sous-clavière; 2° le long du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien, et plus profondément entre les

deux faisceaux inférieurs de ce muscle, c’est-à-dire sur tout le trajet de la carotide interne.

Il est à noter qu’on peut souvent percevoir chez les chlorotiques les battements exagérés de la sous-clavière, qui produisent un soulèvement de la jugulaire externe; de là une sorte de sfase intermittente qui simule à s’y méprendre le pouls veineux.

Le bruit artériel est un souffle synchrone avec la systole cardiaque, coïncidant par conséquent avec la diastole des artères ; son intensité est variable et va parfois jusqu’à la rudesse, surtout au niveau de la sous-clavière; tantôt éclatant, tantôt à peine perceptible, ce souffle ne paraît pas en rapport avec le degré de l’anémie, et il est probable que certaines dispositions anatomiques en favorisent la production bien plus que l’état du sang.

2° L’état delà circulation capillaire mérite une étude à part, à cause de son indépendance relative. On sait, depuis les travaux de Cl. Bernard, l’importance des circulations locales, et l’on a pu dire avec raison qu’il y avait en réalité deux cœurs : un cœur central, et un cœur périphérique, jouissant d’une sorte d’autonomie.

Or, ce cœur périphérique présente dans la chlorose des troubles fonctionnels au moins aussi profonds que le cœur central; les alternatives de coloration et de décoloration du visage, si fréquentes chez les chlorotiques, la pâleur permanente des conjonctives, la syncope locale si manifeste dans le digitus semimorluus , sont autant des phénomènes dus aux modifications de la circulation capillaire.

Il semble que, chez les chlorotiques, l’appareil circulatoire soit enclin aux palpitations aussi bien à la périphérie qu’au centre.

3° L’état des veines est peut-être plus caractéristique encore. Elles présentent fréquemment au cou, où on les examine de préférence, le phénomène du pouls qui, lorsqu’il n’est pas dû au

soulèvement artériel, est un signe non douteux d’une insuffisance tricuspide, comme l’a montré M. Parrot.

On peut entendre, en outre, sur le trajet des veines du cou des bruits de souffle continus avec renforcement, bien distincts des souffles artériels. C’est à ces bruits de souffle qu’on a donné les noms variés de bruit de diable , bruit de guimbarde , bruit de rouet , on les a comparés au roucoulement d'une tourterelle, au murmure d'une mouche , au bruit de la mer , selon leurs variations d’intensité et de timbre. — Leur tonalité peut quelquefois s’élever jusqu’à produire un sifflement modulé , une sorte de chant .

D’après M. Hayem, ces souffles veineux s’entendent sur le trajet de la jugulaire externe, lorsqu’on la comprime très modérément avec un stéthoscope, et sur le trajet de la jugulaire interne ; ils sont habituellement continus, musicaux, à tonalité élevée ou basse. Suivant leur intensité et certaines dispositions anatomiques, ils sont plus ou moins difficiles à distinguer des bruits artériels.

C’est sur le trajet de la jugulaire interne que le bruit de souffle acquiert le plus d’intensité; il y est aussi plus constant et ressemble le plus souvent à un bruit de rouet, de forge, de diable, plus rarement à un bruit de mouche. La jugulaire externe présente au contraire très fréquemment le bruit de mouche, et il n’est pas rare d’entendre à la fois un bruit de rouet dans la jugulaire interne et un bruit de mouche dans l’externe.

Mais, ces bruits de souffle si variés ne sont pas l’apanage exclusif de la chlorose, ils peuvent se produire sans qu’il y ait anémie et on les rencontre parfois chez des individus sains.

D’une façon générale, dit M. Hayem, à qui nous devons tous ces faits, ces bruits de souffle sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes ; on les rencontre plus souvent chez les sujets de 16 à 25 ans que chez les individus plus âgés. Ils ne sont donc pas en rapport avec l’altération du sang, et l’on peut es rencontrer chez les hommes jeunes aussi bien que chez les

femmes, surtout chez les dyspeptiques et les névropathes, alors que le sang est parfaitement normal. Ils peuvent même manquer chez certains anémiques, et il n’est pas rare de trouver des anémiques ayant dépassé l’âge de 30 ans chez lesquels il n’existe aucun souffle cardiaque ou vasculaire. On peut cependant affirmer qu’ils sont plus rares et moins développés dans les anémies symptomatiques que dans l’anémie chlorotique.

Concluons que les troubles cardio-vasculaires que nous venons de passer en revue n’ont rien de pathognomonique. La chlorose les produit beaucoup plus fréquemment que les autres maladies; voilà tout ce qu’on peut dire.

§ IV. • — De î hypertrophie du corps thyroïde .

Aux troubles cardio-vasculaires se rattache une manifestation, rare à la vérité, mais dont les relations avec la chlorose sont cependant incontestables. Chez un certain nombre de chlorotiques (4 à 5% environ, d’après M. Hayem), on trouve un gonflement plus ou moins accentué du corps thyroïde, quel que soit d’ailleurs leur lieu de naissance.

Ce gonflement, analogue à celui qu’on remarque chez les femmes mères, survient en même temps que les autres symptômes de la chlorose et s’accompagne le plus souvent d’une intensité plus grande des troubles vasculaires.

^ Le corps thyroïde est lui-même le siège d’un souffle intermittent ou continu, parfois même d’un frémissement cataire. Les malades éprouvent de la dyspnée et toussent au moindre effort.

L’importance d’une pareille manifestation n’échappera à personne, si l’on songe aux relations qu’elle établit entre la chlorose et le goitre exophthalmique. Cette relation n’a du reste pas échappé aux auteurs qui ont étudié la maladie de Graves.

La chlorose a été notée très souvent comme cause de goitre exophthalmique, et l’on peut se demander si cette dernière rua-

laclie n’est pas une des modes manifestateurs de la chlorose arrivée à un degré extrême.

Comme tousles états morbides constitutionnels, comme toutes les diathèses, la chlorose peut aboutir à la cachexie ; elle serait même déjà une cachexie d’emblée pour un certain nombre d’auteurs : la cachexie exophthalmique pourrait bien n’ètre autre chose qu’une cachexie chlorotique exagérée.

Il y a là une intéressante question de pathologie générale, qu’il ne nous appartient pas de trancher, mais qui se pose naturellement aux pathologistes et qui peut jeter un certain jour sur la nature de la chlorose.

§ Y. — Troubles digestifs dans la chlorose .

Les troubles digestifs sont assez constants chez les chlorotiques pour que quelques auteurs leur aient fait jouer un rôle prédominant dans la pathogénie des autres symptômes.

Ces troubles ne seraient, du reste, pas purement fonctionnels, mais seraient liés à des lésions organiques dans le plus grand nombre de cas. C’est même sur l’existence de ces lésions que Lu ton a basé sa théorie de la chlorose : celle-ci serait toujours due à des hémorrhagies gastriques ou intestinales.

Qu’il y ait quelquefois des ulcérations de la muqueuse stomacale chez les chlorotiques, c’est ce que nous ne pouvons contester, mais que ces ulcérations soient la règle, voilà ce qui ne nous paraît nullement établi.

Ce sont les troubles fonctionnels qui dominent en réalité, et leur multiplicité ainsi que leur mobilité sont des sûrs garants de leur origine, laquelle est purement nerveuse.

La gastralgie et la dyspepsie ne sont, en somme, que des névroses de l’estomac au même titre que les névroses de l’œsophage et de l’intestin si fréquentes chez les chlorotiques.

Les spasmes de l’œsophage ont été signalés par Hoffmann par Frank, par Boyer; les crampes d’estomac sont un phéno-

mène du même ordre, s’accompagnant de pyrosis , de malaria, de pica , et portant le cachet d’un trouble purement nerveux.

Les perversions de l’appétit sont extrêmement variées chez les chlorotiques : tantôt augmenté (boulimie), tantôt diminué (anorexie), tantôt dépravé (pica, malacia); il est toujours capricieux et ne contribue pas peu à accroître l’anémie par l’entrave qu’il apporte à la nutrition. Le dégoût fréquent des chlorotiques pour la viande mérite d’être signalé à ce point de vue.

A ces désordres qui empêchent l’apport régulier des aliments, viennent encore s’en ajouter d’autres qui s’opposent à leur assimilation. Les vomissements ne sont pas rares dans la chlorose, et les digestions toujours lentes, parfois douloureuses, s’accompagnent fréquemment d’une flatulence qui entretient et augmente encore la dyspepsie.

La partie inférieure du tube digestif n’échappe pas à cette perturbation générale, et les coliques, les borborygmes, les tranchées, le ballonnement du ventre, compliquent le plus souvent la constipation, qui est si commune, qu’Hamilton en a fait la cause même de la chlorose.

Le foie lui-même est quelquefois douloureux, à ce point qu’Hoflmann attribuait à l’obstruction de cet organe la plupart des troubles digestifs.

La langue des chlorotiques est ordinairement pâle, et la soif plus souvent diminuée qu’augmentée.

Pour si fréquents qu’ils puissent être, les désordres que nous venons d’énumérer ne sont cependant pas constants; les fonctions digestives sont quelquefois à peine altérées, et ce fait suffirait à montrer qu’il faut chercher ailleurs la cause de la chlorose, si le doute était encore possible.

§ VI. — Troubles respiratoires.

« La respiration est plus ou moins gênée, surlout par les fatigues, la progression ascendante, les émotions de l’âme. Elle est entrecoupée de soupirs qui, selon les uns, accompagnent toujours la chlorose, qui, selon les autres, tiennent à la tristesse des malades (1). «

On peut observer dans tout l’arbre respiratoire une série de troubles nerveux parfois identiques à ceux de l’hystérie; le spasme du larynx est très fréquent chez les chlorotiques, dont le corps thyroïde est hypertrophié. La dyspnée s’observe indépendamment de toute lésion pulmonaire, et la toux, sèche, nerveuse, n’est pas rare dans la chlorose où elle fait souvent craindre une imminence tuberculeuse, surtout lorsqu’elle s’accompagne de névralgies intercostales.

§ VII. — Troubles des organes génitaux .

Indépendamment des lésions dues à un développement imparfait, que nous avons étudiées à l’anatomie pathologique, les organes génitaux présentent constamment, dans la chlorose, des troubles fonctionnels fort remarquables.

L’aménorrhée, qui a été considérée comme une cause de la chlorose, en est bien plus souvent l’effet. Les règles paraissent parfois péniblement, avec douleurs et malaise général; elles sont peu abondantes, pâles, et font sur le linge des taches entourées d’une zone complètement décolorée. M. Malassez a essayé d’apprécier la quantité de globules sanguins perdus par l’écoulement menstruel, et, bien qu’il soit à peu près impossible de faire avec exactitude une pareille détermination, il a pu se convaincre que la déperdition globulaire par les règles est très faible et n’explique pas l’appauvrissement du sang (2)*

(1) Cazin, loc. cit., p. 15.

(2) Malassez, Communication orale.

Cette observation suffit pour distinguer la chlorose de l’anémie produite parla simple ménorrhagie.

Quelquefois les règles, loin d'être supprimées ou diminuées, sont au contraire plus abondantes; ces cas ne seraient pas rares, d’après Trousseau qui a décrit la chlorose ménorrhagique, et qui dit l’avoir rencontrée chez un douzième de malades.

Becquerel a contesté l’existence de cette forme de la chlorose, mais elle a été admise par un grand nombre d’auteurs. Kiwisch, Scanzoni, ont décrit la ménorrhagie chez les chlorotiques, et Virchow déclare que cette forme de la chlorose est la règle, toutes les fois qu’il existe un développement exagéré des organes génitaux coïncidant avec une hypoplasie vasculaire.

La chlorose ménorrhagique ne paraît pas cependant aussi fréquente que Ta dit Trousseau. îl ressort d’une statistique de Schfu»ltze«(l) indiquant l’état de la menstruation dans la chlorose, que, sur 64 chlorotiques, 3 seulement avaient des règles très abondantes, 5 avaient la menstruation normale, 4 n’avaient pas encoie été menstruées, 7 avaient eu une menstruation normale qui s était altérée dans la suite, et 10 étaient complètement aménorrhéiques.

On peut conclure de ces chiffres que la forme aménorrhéïque est réellement la plus fréquente, et cette statistique concorde avec les observations de Raciborski, d’après lequel la chlorose produit toujours un retard dans l’apparition de la première menstruation. A Paris, en particulier, la chlorose retarderait la menstruation jusqu’après l’âge de 16 ans.

L’aménorrhée, la dysménorrhée, la ménorrhagie s’accompagnent, le plus souvent, chez les chlorotiques, de désordres locaux et généraux .

« Dans la chlorose, dit N. Guéneau de Mussy, l’époque mensuelle amène une explosion de phénomènes névropathi-

(1) Schultze, cité par Virhow.

ques ; quelquefois ce sont des migraines violentes accompagnées de vomissements et qui éclatent à un jour déterminé de la période cataméniale; d’autres fois, ce sont des coliques utérines violentes, véritables migraines utérines , selon l’heureuse expression de Pidoux (1). »

Dans les rares cas où Ton rencontre la chlorose chez l’homme celle-ci pourrait produire la spermatorrhée.

La leucorrhée est fréquente chez les chlorotiques, elle accompagne généralement la dysménorrhée, et elle est probablement une cause de stérilité. On n’est pas d’accord, du reste, au sujet de l’intluence que la chlorose peut exercer sur la fécondation.

On conçoit jusqu’à un certain point que les nombreux troubles de la menstruation puissent entraîner la stérilité. Aussi les auteurs anciens admettaient que celle-ci est la règle dans la chlorose. Blaud a rapporté quatre observations de stérilité chez des chlorotiques, et Cazin en cite quelques cas. Que dire alors des observations de Meissner (2), qui a prétendu que la grossesse est bien plus fréquente chez les chlorotiques que chez les femmes d’un tempérament sanguin ?

Ce qui paraît incontestable, c’est l’influence souvent heureuse d’une grossesse sur la marche de la chlorose : la gestation favorise, il est vrai, l’anémie; Cazeauxl’a même accusée à tort de produire la chlorose; mais il est commun de voir disparaître, à la suite d’une grossesse, les troubles nerveux qui l’avaient précédée. Ce fait n’avait, pas échappé à Hippocrate qui en avait tiré une conclusion pratique : Nubat ilia et malum effugiet.

§ VIII. — Des troubles sécrétoires et de ï urine dans la chlorose.

L’état des sécrétions chez les chlorotiques est bien moins connu que celui des fonctions que nous avons examinées jus-

(1) N. Guéneau de Mussy, Gaz. des hôp ., 1868.

(2) Meissner, Monatsschrb. Gebursk., 1860, t. XIII.

qu’ici. Il est probable cependant que les altérations du sang retentissent sur les élaborations dont les glandes sont le siège, et modifient leurs produits.

Harinover (1) a avancé que l’excrétion d’acide carbonique est augmentée dans la chlorose; mais ce résultat est tellement contraire à toutes les prévisions, qu’on doit attendre des expériences plus précises et plus nombreuses pour le considérer comme exact.

On est plus avancé en ce qui concerne la sécrétion urinaire , bien que les auteurs se soient contentés jusqu’ici de constater que les urines des chlorotiques sont claires et peu chargées en urée.

Herberger (2) est le premier, à notre connaissance, qui ait étudié comparativement la composition du sang et de l’urine dans la chlorose. Il a constaté à la fois une diminution notable de la globuline dans le sang et une diminution parallèle d’urée dans l’urine.

Après deux mois de l’emploi des préparations ferrugineuses la globuline avait plus que doublé dans le sang, et l’urée avait presque quadruplé. Voici, du reste, les chiffres trouvés par Herberger dans trois analyses pour 1000 parties d’urine :

Avant le traitement, urée 7,04 7,00 7,12

Après le traitement, urée 26,84 27,36

Bien que l’auteur n’indique pas la quantité d 'urée totale , dans les 24 heures, ces chiffres, avant et après le traitement, présentent un tel écart, que la diminution de l’urée, chez cette chlorotique, ne nous paraît pas douteuse.

La diminution de l’urée dans la chlorose n’est soumise, du reste, à aucune règle et ne paraît pas directement en rapport avec le degré de l’anémie : dans les analyses d’urine des chlorotiques de nos tableaux, la quantité d’urée a été trouvée le plus souvent inférieure à la normale, mais quelquefois égale,

(1) Hannover, De quantité acidi carbonici , etc., Hanniæ, 1845.

(2) Herberger, Buchner' s Repertoriumt vol. XXIX, 1843, p. 236.

ou même légèrement supérieure à la normale, sans qu’on ait pu constater de relation appréciable avec l’état du sang.

M. Hayem a constaté cependant que c’est chez les dyspeptiques que l'urée a paru le plus constamment diminuée.

Dans trois observations de chlorose où la quantité d’urée excrétée a été très régulièrement dosée, Hanot et Mathieu (1) ont cependant constaté un rapport entre le nombre des globules sanguins et la quantité d’urée excrétée. « Il suffirait donc, disent-ils, dans les maladies à manifestations anémiques, de suivre la progression de l’urée, pour avoir, par là même, toutes les fois que la fièvre n’intervient pas, la mesure indirecte de la réparation globulaire. »

Il ne nous paraît, pas possible d’admettre que d’une manière absolue la quantité d’urée varie proportionnellement au nombre des globules. Le fait est vrai, d’une manière générale et pour la moyenne des observations, mais l’est— il dans chaque cas individuel? et ne faut-il pas tenir compte d’un certain nombre d’autres facteurs tels que, la valeur des globules, l’état des fonctions digestives, l'alimentation, l’exercice, etc., qui peuvent en se combinant modifier aussi l’excrétion de l’urée, indépendamment du nombre des globules ?

La coloration des urines dans la chlorose présente quelques particularités intéressantes que nous devons signaler. Elles sont remarquablement pâles et décolorées; dans certains cas cependant, elles peuvent présenter une teinte plus ou moins foncée, et nous tenons de M. Malassez qu’on constate alors les réactions propres aux urines hémaphéiques. Ce fait est intéressant en ce qu’il rendrait compte de la déperdition de l’hémoglobine.

Il est toujours possible, du reste, de constater cliniquement même dans les urines décolorées si communes dans la chlorose, l’existence d’un chromatogène qu’on ne retrouve jamais en si grande quantité dans l’urine normale.

(1) Hanot et Mathieu, Arch. gén. ds méd décembre 1877.

Voyons d’abord [ce qu’on entend par chromatogènes : « Ce dernier terme, dit A. Robin (1), introduit par Gubler, a sa raison d’être en pratique comme en science; en effet, tandis qu’un pigment suppose l’existence d’une coloration particulière de l’urine, les chromatogènes, dont le meilleur exemple est fourni par l’indican, principe aux dépens duquel se développe l’indigose, peuvent exister en grande abondance dans les urines les plus pâles. »

C’est précisément ce qui se passe pour les urines chlorotiques: quoique incolores, elles contiennent le chromatogène durouge, c’est-à-dire qu’ellessont susceptibles, sous l’influence de certains réactifs (2), de développer une coloration rouge plus ou moins intense.

Ce chromatogène générateur du rouge a reçu une dénomination spéciale : on le désigne, depuis Harley, sous le nom d’urohématine.

Or, d’après M. A. Robin, à qui nous devons tous ces détails,