CHAPITRE PREMIER

L’importance des altérations du liquide sanguin, et l’influence souvent décisive que ces altérations exercent sur les organes et sur les tissus, n’avaient pas échappé aux médecins de l’antiquité, qui avaient fondé X humorisme par une sorte d’intuition qui ne manquait pas de grandeur.

Mais tant que le sang a été considéré comme un simple liquide , ses altérations étaient bien grossièrement connues. De la découverte des globules rouges par Malpighi (1661) date seulement l’ère des connaissances exactes en hématologie ; l’importance depuis si longtemps entrevue de ce liquide s’explique et s’étend . Il est la chair coulante (Bordeu) ; il est un véritable tissu (Henle, Frey, Rouget) susceptible de lésions anatomiques comme lesautres tissus, et ces lésions sont capitales, retentissent partout, car il est le milieu intérieur de l’organisme.

Nous avons vu déjà (p. 9) les premiers essais d’analyse du sang dans la chlorose. Les recherches de Fœdisch (1), celles de Lecanu (2), celles d’Andral et Gavarret semblaient avoir mis hors de doute la déglobulisation et la déferrugination

(1) Fœdisch. loc. cit.

(2) Lecanu, loc. cit.

MORIEZ

du sang des chlorotiques, et cependant la constance de cette altération n’était pas admise par tout le monde.

Becquerel et Rodier (1) avaient rapporté deux cas dans lesquels la proportion des globules était restée normale ; dans l’une elle était représentée parle chiffre 123,8; dans l’autre par le chiffre 126,4 (la moyenne chez une femme saine étant de 127 pour 1000).

Gon/p-Besanez (2) avait également signalé des exceptions de ce genre. Quant à la diminution du manganèse, Burin du Buisson (3) ne l’avait pas si bien établie, qu’on dût en faire une caractéristique de la chlorose.

On s’était occupé aussi des altérations morphologiques des éléments figurés du sang : dans deux cas de chlorose, Andral (4) avait cru voir des globules plus petits et leur forme changée; ils étaient comme brisés.

Owen Rees (5) croyait au contraire qu’ils se gonflent et s’arrondissent sous l’influence de l’hydrémie. Mais tout cela est bien vague et n’avait pas beaucoup fait avancer la question.

C’est il Johann Duncan que revient l’honneur d’avoir, le premier, soumis le sang des chlorotiques à un examen plus complet.

En 1867, Johann Duncan (6) se préoccupe de l’état des globules dans la chlorose ; il se demande à quoi est due la décoloration du sang des chlorotiques que Stricker (7) avait c'onstatée dans quelques observations microscopiques superficielles. Y a-t-il diminution dans le nombre des globules, ou bien diminution de leur matière colorante ?

(1) Becquerel et Rodier, Chim. pathol . , 1844, p. 155.

(2) Archiv fur phys. Heilk., 1849, B. 6-7, S. 532.

(3) Mém. sur l’existence du manganèse dans le sang , Lyon, 1852.

(4) Recherches sur les modifications de quelques principes du sang , etc., p. 310.

(5) Gulst, Lect. in Lond. med. Gaz., mai-avril 1845.

(6) Duncan, Beitrage zur Pathologie und Thérapie der Chlorose (Sitzb. d. K. Akad. d. Wissensch., II, Abth., 1867).

(7) Cité par Duncan, loc. cit,, p. 2.

Pour résoudre ce problème, il faudrait déterminer la quantité relative de matière colorante contenue dans un échantillon de sang et compter parallèlement les globules. En comparant les résultats, il sera facile de déterminer si c’est la diminution du nombre des globules ou la diminution de leur matière colorante qui doit être incriminée.

Tel est le point de départ du travail de Duncan qui eut le mérite de poser nettement la question et qui essaya de la résoudre par la méthode calorimétrique.

Le moyen employé par Duncan pour se procurer du sang ne fut pas heureux; c’est avec des sangsues qu’il l’extrayait (le sang des ventouses et des saignées se coagulant facilement et lui paraissant moins apte pour ses expériences), il est évident pourtant euq le sang qui a passé par une sangsue a dû subir des altérations capables de fausser les résultats de l’examen. Mais comme c’est par comparaison que l’auteur procédait, et comme les deux échantillons de sang, le sain et le chlorotique, passaient également par la sangsue, l’examen pouvait donner encore des résultats comparables. Duncan faisait des dilutions dans l’eau salée el appréciait la quantité de liquide nécessaire pour aboutir à la même teinte, puis il comptait les globules contenus dans une goutte de sang placée sous le microscope.

Voici les résultats que ce procédé lui a donnés dans six cas examinés dans le service d’Oppolzer: il s’agissait de trois sujets sains et de trois chlorotiques.

Dans les six cas la numération a fourni le même chiffre de 20000 globules; mais la puissance colorante du sang chlorotique a été à celle du sang normal comme 0,30 : 1 ; 0,31 : 1 ; 0,37 : 1. Ce n'est donc pas, conclut Duncan, la diminution du nombre des globules qui est la cause de la décoloration du sang dans la chlorose, mais bien la diminution de la matière colorante qu’ils contiennent.

Duncan observe, en outre, que le poids spécifique des glo-

hules sains est plus coiiaklérahlc que celui des globules chlorotiques; les premiers tombent plus vite au fond de l’éprouvette.

Recherchant les propriétés des globules ainsi privés d’une partie de leur hémoglobine, Duncan reconnaît qu’ils perdent facilement leur matière colorante en présence du chlorure de sodium. Tandis que dans un échantillon de sang normal les globules tombent au fond et ne tardent pas à être surmontés par un sérum clair, dans le sang des chlorotiques on peut constater qu’au bout de 24 heures le sérum s’est coloré en rouge intense; en même temps les globules deviennent pâles et ne peuvent plus être comptés.

Enfin, Duncan constate que la quantité de matière colorante n’est pas constante chez les chlorotiques, mais qu’elle varie à diverses époques et sous des influences variées, telles que le traitement par les ferrugineux, la nourriture, la vie en plein air, etc.

Nous avons analysé tout au long le travail de Duncan, parce qu’il est le seul qui ait été fait avant les travaux dont nous allons nous occuper. Malgré l’imperfection de son procédé et le nombre très restreint de ses observations, Duncan était arrivé à des résultats remarquables ; mais bien que ces résultats aient été confirmés deux ans plus tard par Corrazza (1) , ils étaient loin d’avoir convaincu tout le monde.

Outre l’insuffisance notoire du procédé d’extraction du sang, les cliniciens reprochaient à la méthode les longueurs et le difficultés de la numération des globules. Enfin les observations n’étaient pas assez nombreuses pour qu’on pût les considérer comme concluantes.

Aussi M. le professeur Parrot(9)y signalant, il y a quelques années, les observations de Duncan, ajoutait : « Avant de les accepter, nous voudrions qu’elles fussent contrôlées par des

(1) Corrazza, Storia di un caso di oligœmia , etc., Bologne, 1869.

(2) Parrot, art. Chlorose du Dict. encycl. des sciences méd ., p. 712.

cliniciens portant dans le diagnostic delà chlorose la rigueur que nous exigeons. »

On a fait mieux que de les contrôler, on a créé des méthodes d’examen du sang qui ont permis d’étudier d’une façon pratique les anémies en général et la chlorose en particulier.

C’est grâce aux remarquables travaux d’hématologie entrepris en France par M. Hayem, par MM. Potciin et Malassez. par M. Quinquaud , que nous allons pouvoir exposer des notions exacles sur l’anatomie pathologique du sang dans la chlorose.

Cette étude est complexe et comporte la solution d’un certain nombre de problèmes :

1° Quelle est la composition chimique du sang dans la chlorose.

2° Quel est le nombre des globules rouges contenus dans un volume déterminé de sang.

3° Quelle est la valeur physiologique de ces globules.

Nous allons passer successivement en revue ces diverses questions.

§ I. — Composition chimique du sang dans la chlorose .

Ce premier problème est loin' d’être résolu dans son entier : il présente des difficultés considérables que les méthodes modernes de Hope-Seyler , de Bouchard , de A. Gautier n’ont pas complètement aplanies, du moins sur le terrain clinique.

M. Quinquaud , quia poursuivi des recherches intéressantes de chimie pathologique et qui a appliqué à l’analyse du sang des procédés nouveaux, a cependant obtenu, en ce qui concerne la chlorose, des résultats fort remarquables. Il a analysé séparément le sérum et les globules , et a pu ainsi constater que ces derniers seuls présentent des altérations chimiques constantes.

Le sérum, en effet, dans les chloroses simples non compliquées,

renferme la même quantité de matériaux solides qu’à l’état physiologique; l’analyse du sérum, après dessiccation à 100° dans l’étuve, a donné pour divers échantillons de sang chlorotique les chiffres suivants :

90 grammes de matières solides pour 1000 grammes de sérum.

Chiffres qui ne s’éloignent pas beaucoup de l’état normal, puisque la moyenne des matières solides du sérum pour un sang sain est de 92 à 94 grammes pour 1000, d’après M. Quinquaud (1).

Chez les chlorotiques le sérum reste donc intact, et son examen fournit des résultats négatifs ; l’analyse chimique des globules a donné, au contraire, un résultat positif.

M. Quinquaud a appliqué à ces recherches les procédés d’analyse par liqueurs titrées, de M. Schutzemberger, il a pratiqué des dosages de l’hémogloline par l’hydrosulfite de soude titré (2), et il a calculé, en outre, le maximum d’absorption du sang pour l’oxygène (3). Les valeurs ainsi obtenues sont connexes, pour le sang normal, « parce que les volumes maxima d’oxygène, absorbables par l’unité de volume du sang, sont proportionnels à la dose d’hémoglobine que ce sang renferme » . Mais il est bon de les chercher séparément et de les mettre en regard, parce que dans certaines altérations du sang le pouvoir oxydant de ce liquide peut cesser d’être proportionnel à la quantité d’hémoglobine qu’il contient.

Il résulte des analyses de M. Quinquaud que dans le sang des chlorotiques, il y a :

A. Diminution considérable de l’hémogloline ;

(1) Quinquaud, Recherches d’hématologie clinique, Paris, 1880, p. 55.

(2) Voy. l’exposition de cette méthode : Quinquaud, loc. cit p. 44.

(3) Quinquaud, Académie des sciences, 16 juin 1873.

B. Abaissement du maximun de saturation du sang par l’oxygène.

A. L’hémoglobine est généralement diminuée de moitié environ dans les chloroses d’intensité moyenne. Son chiffre normal pour 1000 grammes de sang étant de 125 grammes, on la voit généralement osciller, chez les chlorotiques, entre 70 et 30 grammes; ce dernier chiffre est un minimum qu’on rencontre rarement, il est plus fréquent de trouver 50 à 55 grammes.

B. « Le sang chlorotique présente un maximum d’absorption pour l’oxygène qui varie depuis 199 centimètres cubes pour 1000 grammes de sang, jusqu’à 150 centimètres cubes, soit en moyenne 104 centimètres cubes, si l’on s’arrête à ces deux extrêmes; en réalité quand on opère sur 10 chlorotiques on trouve une moyenne de 80 centimètres cubes (le maximum d’absorption physiologique étant de 240 pour 1000) (1). »

Outre ces altérations, qui ne se rencontreraient à ce degré que dans la chlorose et le cancer, et dont la connaissance peut, par conséquent, servir au diagnostic différentiel, M. Quinquaud a encore constaté dans le sang des chlorotiques d’autres caractères chimiques, encore inédits, et qu’il a bien voulu nous communiquer.

Le stroma du globule, que Rollet (2) a appelé globuline , est absolument normal et présente son chiffre moyen, qui est de 10 à 12 grammes pour 1000 ; mais l’analyse chimique des globules révèle en outre une notable diminution des sels de potasse et des chlorures (Quinquaud, Communication orale).

11 y a donc un défaut de minéralisation des globules qui joue très probablement un certain rôle dans les troubles de la chlorose et qui expliquerait jusqu’à un certain point l’altéra-

(1) Quinquaud, loc. cit.3 p. 55.

(2) Cité par Duclaux, art. Sang du Dict. encyclop., p. 468.

tion remarquable des hématies en présence du chlorure de sodium.

Ainsi, l’examen chimique du sang des chlorotiques ne saurait laisser aucun doute sur l’existence d’une lésion hématique qui n’a jamais fait défaut, et les résultats de ces analyses sont d’autant plus intéressants qu’ils concordent avec ceux que l’on a obtenus avec d’autres méthodes que nous exposerons plus loin.

Mais la méthode chimique n’est pas encore d’une application bien répandue : on lui reproche de ne pouvoir donner des résultats précis qu’à la condition d’opérer sur des quantités de sang relativement considérables ; et ceux qui estiment qu’il faut au moins 100 grammes de ce liquide pour faire une analyse chimique exacte, reculeront toujours devant une soustraction de sang qui ne pourra éclairer le diagnostic qu’à la condition d’appauvrir la masse globulaire déjà si misérable quand il s’agit d’une chlorose.

§ II . — Quel est le nombre de globules contenus dans Vanité de volume chez un chlorotique ?

Ce deuxième problème a été résolu d’une façon satisfante, grâce aux travaux de MM. Potain et Malassez et à ceux de M. Hayem.

Les méthodes de numération imaginées par Vierordt (1), par Welcker (2), par Cramer (3), par Mantegazza (4), n’avaient pas beaucoup fait avancer la question au point de vue clinique, lorsqu’en 1867 M. Potain attira l’attention sur ce point et inventa le mélangeur qui porte son nom. M.Malassez(5)

(1) Vierordt, Archiv für physiologische Heilkunde, 1852.

(2) Welcker, Archiv des Vereins f. gemein. Arbeiten zu Gottingen, t. I, pages 161 et 195, 1844.

(3) Cramer, Nederl. Lancet, 1855.

(4) Mantegazza, Del globulimetro , etc., Milano, 1865.

(5) Malassez, thèse de Paris, 1873.

compléta le procédé : au lieu d’étendre le mélange (de sang et de sérum artificiel) en ligne, comme Vierordt, ou de le déposer en gouttelettes, comme M. Potain,il imagina de l’introduire dans un capillaire artificiel .

La numération des globules du sang ainsi pratiquée ne tarda pas à fournir des résultats intéressants en pathologie et à susciter de nouvelles recherches.

En 1874, MM. Hayern et Nachet (1), voulant se mettre à l’abri des erreurs dues à la capillarité, proposent de compter les globules dans une simple cellule de hauteur connue, et donnent ainsi un procédé simple et pratique qui a permis de multiplier les observations cliniques.

Pour la chlorose en particulier, l’application de ces procédés a montré que le nombre des globules était tantôt normal, tantôt diminué, tantôt même augmenté ; résultat qui donne raison à toutle monde : à ceux qui croyaient à la déglobulisation du sang des chlorotiques ( Fœdisch , Lecanu ), comme à ceux qui avaient trouvé un chiffre normal de globules (. Becquerel et Radier , Duncan ).

D’après un grand nombre de numérations faites par MM. Hayem , Malassez, ou avec leurs procédés, on a pu se convaincre qu’il n’y avait pas de modification numérique constante et caractéristique de la chlorose en ce qui concerne les globules rouges. C’est, du reste, ce qui est démontré surabondamment par les tableaux que nous publions plus loin, pages 38 et suiv. Ces tableaux ont été dressés d’après les observations que M. le professeur Hayem a bien voulu nous communiquer. Il nous eût été difficile d’exposer les nombreux examens de sang que chacune de ces observations a comportés ; nous nous sommes contenté d’indiquer les résultats des examens pratiqués avant et après le traitement.

Nos cinq premiers tableaux résument 22 observations de

(1) Hayem et Nachet, Comptes rendus de VAcad. des sciences, avrill875.— Voy. aussi Gaz . hebdom. de méd . et de chir., mars 1875, p. 291.

chlorose. Une seule est relative à un homme (obs. IX); le nombre des globules (colonne N), avant tout traitement, a été chez lui de 5 363 000 par millimètre cube, ce qui est un chiffre respectable si on le compare au chiffre moyen de 5 millions donné comme normal chez l’homme sain.

Les 21 autres observations se rapportent à des femmes franchement chlorotiques, et l’on peut voir que, sur ce total, d’après les numérations faites avant le traitement :

Quatre avaient un nombre de globules supérieurs à 4 500 000 (obs. I, II, VII, XVI) ;

Trois avaient un nombre de globules compris entre 4 millions et 4 500 000 (obs. III, VI et XI);

Dix avaient un nombre de globules supérieurs à 3 millions (obs. IV, V, VIII, XIII, XIV, XVII, XVIII, XIX, XX, XXI);

Et quatre seulement avaient un chiffre au-dessous de 3 millions (obs. X, XII, XV, XXII).

Dans aucun cas, le nombre des globules n’a été trouvé inférieur à 2 millions.

Or, si nous admettons le chiffre de 4 500 000 comme la moyenne globulaire pour 1 mm. c. de sang chez une femme saine , et que nous prenions la moyenne des chiffres trouvés dans nos 21 cas de chlorose chez la femme, nous trouvons 3 740 242 globules , chiffre qui est inférieur à la normale, mais qui, en réalité, ne s’en écarte pas considérablement.

Il résulte de cette statistique que le nombre des globules présente chez les chlorotiques des variations dans tous les sens, et si, d’une manière générale pour des chloroses prises en bloc, ce nombre est inférieur à la normale, cela prouve simplement que les cas de chlorose dans lesquels il y a diminution du nombre des globules sont plus fréquents que les autres.

Nous verrons plus loin que la numération fournit même souvent des résultats en contradiction avec l’état réel des malades; elle n’est donc qu’un élément de problème hématologique, et ne suffit pas à éclairer l’examen clinique du sang.

Retenons que chez les chlorotiques le chiffre des globules est parfois normal, quelquefois augmenté, le plus souvent diminué, et concluons que notre moyenne indiquée plus haut ne peut rien nous apprendre pour un cas particulier.

§ III. — Quelle est la valeur physiologique des globules chez les chlorotiques ?

Nous abordons ici le problème le plus important de cette étude, car s’il est démontré, et cela ne saurait rester douteux après les chiffres que nous avons donnés, que le nombre des globules ne rend pas compte de l’altération du sang, il en résulte forcément qu’il faut chercher dans la valeur individuelle de chaque globule l’explication de cette altération.

En d’autres termes, l’altération quantitative étant essentiellement variable et ne présentant rien de caractéristique, c’est l’altération qualitative qu’il faut chercher.

Or, la valeur individuelle d’un globule se déduit de divers facteurs :

A. De ses dimensions ;

B. De sa forme ;