Considérations generales

Nous avons exposé dans les chapitres précédents les renseignements qu'on pouvait tirer des variations de l'élimination des chlorures pour le pronostic des néphrites. Une autre question doit nous préoccuper ici, suscitée par les recherches toutes récentes exposées ces derniers temps devant diverses Sociétés savantes et qui joint, à son intérêt théorique, une utilité pratique incontestable : nous voulons parler dela relation qui existe entre la rétention des chlorures et la pathogénie de l’œdème.

Cette relation avait été vue depuis longtemps, et on en retrouve l’écho dans le Trailé des maladies des reins de Bartels (1884). Cet auteur relate des observations de malade en plein anasarque n'excrétant que des quantités infimes de chlorures (4 à 5 gr. par jour). Et inversement « dans un cas de néphrite survenue après une pleurésie et qui n° amena pas d’œdème notable, bien que l’urine restât sanglante pen dant plusieurs semaines, on fit douze analyses d'urine pendant les six semaines que dura la maladie et on

AGE trouva une moyenne de 14 grammes de chlorure de sodium par jour ! ».

Ce n'était encore qu'un simple fait d'observation et, ces dernières années seulement, la question a repris sur un terrain vraiment scientifique. La statique moléculaire de nos humeurs entre en cause et, grâce à la cryoscopie, nous permet defixer d'une façon plus exacte certains phénomènes intimes de la vie cellulaire. Le protoplasma de la cellule est en grande parlie liquide et l’on admet aujourd'hui « l’eau de constitution cellulaire ». Le milieu intérieur est lui aussi à base d’eau, Ges deux liquides séparés par la membrane hyaline des cellules jouant le rôle d'une cloison perméable devaient done subir les lois des phénomènes d'osmose, et les physiologistes eurent Lôt fait d'assimiler ces phénomènes biologiques à ceux qui se passent in vilro.

Quoi qu'il en soit, la fixité de la concentration moléculaire des liquides organiques est mise clairement en évidence par Hamburger, Winter, Fano.et Bottazi. Winter, montre de plus, qu'une relation constante unit la concentration moléculaire de ces liquides à leur richesse en chlorure de sodium. Etudiant « la staüuque moléculaire des humeurs » à l’état de repos et pendant le travail des fonctions, il trouve que dans le second cas, « qui est le cas pratique ordinaire des examens chimiques » et celui qui nous occupe nécessarement, « les chlorures diminuent quand le nombre

‘ Bartels, Les maladies des reins, 1884, trad. française d’Edelmann, p. 269.

tie total des molécules dissoutes augmente ét vice versa. Il y a compensation réciproque, compensation qui s’obtent facilement par des mouvements de liquide, dus à l'attraction osmotique des milieux et à la diffusibilité des chlorures? ». Le chlorure de sodium fait donc en quelque sorte l’appoint et rélablit la concentration du liquide lorsqu'elle vient à être troublée. Grâce à lui, « toute solution oscille autour d'une concentraion déterminée qui lui est propre et que M. Winter appelle constante de repos ou constante d'équilibre ?». Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'état normal. Mais à l’état pathologique, les variations peuvent être considérables. Dans les néphrites parenchymateuses on a signalé soit une augmentation, soit une diminution de la concentration du sérum. Les chiffres de — 0,60, — 0,70 seraient fréquemment atteints. M. Widal a, dans un cas de néphrite parenchymateuse lypique, observé un À — 1°07 ÿ et, plus récemment, M.Lesné dans un cas analogue à trouvé un A—— 1,18, M. Bernard est d’un avis contraire et, dans les néphrites épithéliales chroniques* dont il publie les observations, le point À du sang a toujours été de — 0,56 et au-dessus.

Dans les néphrites interstitielles chroniques, on s’ac- ! Winter, Soc. hiol., 27 juin 1896, p. 692.

? Carrion et Hamon, Soc. hiol., 25 juillet 1896, p. 863. 3 Communic, au Congrès de Paris, 1900. Voir Presse méd. 11 aOût 1900, p. 107.

4 Achard, Soc. méd.des hôp., 9 oct. 1903, p. 1001 (Discussion Widal et Achard).

5 Bernard, Rev, de méd., nov., déc. 1903, p. 914.

MOT = corde à‘reconnaître nne hyperconcentration du sérum sanguin.

Ces faits, s’ils étaient bien prouvés, pourraient avoir de l'importance, car Bousquet fait remarquer que « le sang peut êlre hyperosmotique à un haut degré s'il n'existe que peu ou pas d'œdème alors que, chez les malades peu atteints, si surtout l'infiltration est accentuée, il y a peu d’élévation*.

Mais la correspondance n’est pas aussi nette entre les variations de la tension osmotique et l'existence ou l'absence d’œdème. Achard et Lœper ont montré, el nous avons nous-même une observation typique (obs. XV, où chez un homme complètement anasarqué, deux examens cryoscopiques du sang nous ont donné : A = — 0,64 et — 0, 68), que chez les brightiques du type enflé et ceux du type sec, on pouvait indifféremment « trouver la concentration du sang soit au-dessus, soit au-dessous de la normale. Et, chez le même sujet, l'apparition d’un œdème peut ne pas modifier le point cryoscopique du sérum? ».

Ceci va encore à l'encontre de l'opinion de M. Bernard, pour qui l’œdème résulte d’une « méiocrasie sanguine » qui, provoquant une rupture de l'équilibre osmotique entre le sang et la lymphe, attire l’eau du sang vers les liquides interstitiels, suivant les lois générales de l’osmose.

L'hyper- ou l'hypo-concentration du sérum ne suffit donc pas à expliquer l'œdème : il faut qu’il y ait réten-

! Bousquet, thèse, Paris, 1899.

* Achard, Soc. méd, des hôp., 31 juillet 1903, p. 980.

üon des chlorures au sein des tissus. C’est progressivement que s'est dessinée el précisée l'importance que le chlorure de sodium prend sur l’hydratation des tissus et la production de l’æœdème.

A la suite d’injections intra-veineuses de solutions salines à divers titres, Hallion et Carrion constatent que « les injections les plus concentrées étaient celles qui provoquaient le plus volontiers des œdèmes et notamment des œdèmes aigus du poumon, tout à fait semblables à ceux qu’on décrit chez l'homme (dans les néphrites, l’aortite, etc. !) ».

Pugliese, de Bologne, soumettant au jeûne plusieurs chiens de conditions semblables, donnant aux uns de l’eau seule, aux autres de l’eau et, en supplément, une certaine quantité de sel de cuisine, remarque très nettement que ces derniers perdent moins en poids, qu'ils éliminent avec leurs urines une quantité plus faible d’eau et que, d’une façon constante, leurs organes sont plus hydratés que ceux des chiens témoins?. La relation est évidente: l’ingestion de chlorure de sodium a provoqué de la rétention saline, de l'hydrataton des tissus, de l’augmentation de poids.

Tous ces faits s'expliquent depuis qu'Achard et Loper ont insisté sur les actes régulateurs qui fixent la composition du sérum sanguin .

Le sang tend à garder une composition à peu près invariable. Qu'une cause quelconque, l'injection d’une

! Carrion et Hallion, Soc, méd. des hôp. 31 juillet 1903, p. 980.

? Pugliese, Archives italiennes de biol., 1902, p. 129.

3 Achard, Presse méd., 18 sept. 19071, p. 133.

Re solution hypo- ou hypertonique, par exemple, vienne à modifier sa constitution, l'équilibre un moment lroublé se rétablit promptement; mais il se rétablit grâce à une série d'émonctoires, dont le rein constitue le plus important, qui lui permettent d'évacuer à l'extérieur les substances étrangères ou introduites en excès. Si, à un moment donné, le rein faiblit à sa tâche, l'insuflisance des autres émonctoires, tels que les glandes sudoripares, mammaires, lacrymales, ete., oblige le sang à chercher une autre voie de dérivation; et cette voie, il la trouve immédiatement à sa portée : c'est le plasma interstitiel, le milieu intérieur de Claude Bernard.

D'après cela, 1l est facile à Achard d'édifier sa théorie pathogénique de l’œdème brightique. Les substances déversées dans les tissus, les chlorures en particulier qui sont très hygroscopiques, ne peuvent y séjourner que dilués à un certain degré, en vertu de la fixité de concentration moléculaire des diverses humeurs de l'organisme. Il se produit donc un appel d’eau vers les üssus qui aboutit à l'œdème. « La pathogénie de l'ædème est liée à la régulation du sang. »

C'est done un fait expérimentalement établi : la rétention de sel entraîne une rétention d’eau et, par suite, provoque l'apparition de l’æœdème.

La clinique nous en fournit de nombreux exemples.

Reichel! montre que, chez les brightiques, la r'ÉSOTp- Uon d’un œdème est particulièrement longue. Alors que chez les individus sains et les cardiaques la boule

* Reichel, Centralh. für innere Med., oct. 1898.

d'œdème qui suit l'injection sous-cutanée d’une soluüon physiologique de chlorure de sodium ne met que quelques heures chez les premiers, quelques jours chez les seconds à disparaître ; chez les néphritiques, elle peut demander de quinze à vingt jours.

Chauffard ! rapporte que chez un ictérique en état de rétention chlorurée, une médication intensive par le sérum artificiel par voie sous-cutanée ou reclale produisit au lieu de la diurèse attendue une diminution du taux des urines et une augmentation du poids corporel ; en même temps apparut un œdème de la face semblable à celui des néphrites aiguës, bien qu'il n’y eût pas trace d’albuminurie.

Plus récemment, Strauss? a publié des observations où la rétention des chlorures s’est manifestement accompagnée d'œdème.

Mais 1l faut arriver aux retenlissantes communicaüons de MM. Widal et Lemierre pour voir bien mettre en évidence l’action du chlorure de sodium ingéré en excès chez les brightiques, et se préoccuper des effets nocifs qu'il peut produire sur leur organisme.

A sept malades, ils font ingérer une quantité connue : 10 grammes de sel de cuisine par vingt-quatre heures et l'épreuve est continuée plusieurs Jours consécutifs.

Chez les deux premiers atteints de néphrite à prédominance épithéliale, l'œdème qui avait presque totalement disparu sous l'influence du repos et du régime

1 Chauffard, Sem. méd., 11 août 1900, p. 219. ? Strauss, l'herap. der Gegenwort ; mai 1905. 3 Widal et Lemierre, Soc. méd. des Hôp., 12 juin 1905,

lacté augmente dans des proportions considérables avec la chloruration alimentaire : des crises épileptiformes surviennent même chez le second, en rapport avec un œdème cérébral concomitant. La rétention des chlorures est partielle dans le premier cas, lotale dans le second; le poids augniente parallèlement, attestant d’une rétention d’eau évidente. La suppression du chlorure de sodium entraine la disparition de tous ces phénomènes. La relation est donc indiscutable.

Chez un troisième malade atteint de néphrite également épithéhiale, lingestion des chlorures ne produit à aucun moment d'œdèmes, n1de troubles d'aucune sorte. Le chlorure n’est pourtant pas éliminé proporlionnellement, mais chez lui l'épreuve a, d’après M. Widal, surpris l'organisme en élal de déchloruralion, et peut-être que, continuée plus longtemps, elle aurait provoqué des phénomènes semblables aux précédents quand les tissus auraient eu réparé les pertes en chlorure de sodium qu'ils avaient faites auparavant.

Enfin, chez quatre artério-seléreux, l’ingestion d’un supplément de NaCÏ est suivie d’une élimination considérable de ce sel et n’a donné lieu à aucun trouble.

Dans une observation minutieusement conduite, MM. Widal et Javal! rapportent un cas nouveau de néphrite épithéliale, dans lequel, en faisant varier neuf fois la chloruration du régime, ils provoquent tantôt la rétention des chlorures avec hydratation des tissus, manifestée par l'apparition de l’'œdème et l’augmenta-

* Widal et Javal, Soc. méd. des Hôp., 26 juin 1903.

ne.

tion de poids, lantôt la décharge des chlorures avec perte de poids et disparition de l’ædème.

À Lyon, M. Jules Courmont! présente à la Société médicale des Hôpitaux des observations confirmatives de celles de M. Widal. Dans trois cas de néphrite aiguë ou subaiguë, le chlorure de sodium ingéré en excès ou introduit à haute dose par voie sous-cutanée à été incontestablement nuisible : il a diminué la diurèse, occasionné de l’anasarque, provoqué même des crises d'urémie convulsive.

Les publications se sont multipliées depuis. Les conelusions formulées pour l’æœdème brightique ont été étendues bientôt à l’œdème cardiaque, asystolique à la suite des observations de MM. Merklen, Widal Froin et Digne, Vaquez et Laubry.

M. Chantemesse incrimine aussi le chlorure de sodium comme cause de l’infiltration du membre frappé par la phlébite ; Olmer et Audibert, Achard et Paisseau, Chauffard et Widal montrent les effets bienfaisants du régime hypochloruré dans l’ascite d’origine hépatique.

D’après toutes ces observations, sur lesquelles nous n'insistons pas, on peut dire, en définitive, qu'à la base de tout œdème, de tout épanchement, se trouve ne rétention de chlorure de sodium. « Toute hydratation durable de l'organisme est, en règle générale, une hydratation saline, et toute chloruration entraîne aussi l’hydratation. »

? J, Courmont, Soc. méd. des Hôp. de Lyon, 30 juin 1903; Lyon médical, 12-19 juillet 1905.

11, Observations personnelles.

Nous nous sommes borné dans ce travail à l'étude de l’œdème brightique et nous apportons aussi quelques faits qui montrent avec quelle facilité un excès de chlorure de sodium en ingestion provoque de l’œdème chez les individus porteurs d’altérations rénales.

Nous exposerons d’abord nos observations, nous réservant plus loin de revenir sur quelques points d'interprétation.

Nos malades ont été soumis à l'épreuve de la chlorurie alimentaire : les urines ont été dosées avant, pendant et après l'épreuve, ce qui nous a permis de déceler la rétention. Toute rétention de sel provoquant une rétention d’eau et par suite une augmentation de poids, nous avons pu apprécier d'une façon assez sensible les varialions quotidiennes de l'œdème par la balance. Nous y avons joint dans deux observations la mensuration des membres œdématiés.

Enfin, nous avons étudié en même temps la perméabilité rénale par la cryoscopie, la complétant dans quelques cas, par l'épreuve du bleu ou de la phloridzine.

OsservarioN IX. — Notre première observation a trait à un Jeune homme de dix-huit ans, V... (obs. IX) qui, avec des symptômes de tuberculose pleuro-pneumo-péricardique, présente des ürines fortement albumineuses. La cryoscopie montre une lésion rénale associée à une insuffisance cardiaque.

Au moment où nous l'examinons, il est en plein anasarque, L'œdème d’abord périmalléolaire à envahi progressivement les cuisses, le scrotum, la verge, le tronc; s'accompagnant d'épanchements abondants dans les séreuses. Soulagé par l'application des tubes de Southey, une ponction pleurale et une ponction abdominale, le malade se prête plus facilement à notre examen.

Nous fixons à partir du 3 juin son régime alimentaire : 1 litre de lait, un potage au lait, quelquefois une cuisse de poulet ; en somme, une alimentation très restreinte, Comme boisson, de l'infusion de thé dans la journée. Le 3, 4, 5, 6, l'état est stationnaire, les chlorures s’éliminent peu (2,08 par jour); les œdèmes cependant n'ont pas reparu.

6 Juin. — 10 grammes de chlorure de sodium dissous dans 100 centimètres cubes d'eau distillée. Diarrhée légère; soif très vive : 1 litre de tisane en supplément. Volume des

urines — 300 cc. On ne note encore rien au point de vue clinique.

7 juin. — Deuxième dose; pas de diarrhée ; oligurie persis-

tante; soif toujours très vive. L’œdème apparaïl au scroltum.

8 juin. — Le malade vomit son sel. L’œædème continue à augmenter. Il envahit la verge; les membres inférieurs augmentent manifestement de volume,

Il a donc suffi de deux jours de chloruration pour faire réapparaitre l’œdème. La rétention des chlorures est évidente, Son élimination n'atteint que 2gr.85, 2gr.89 pro die pendant les deux jours d'épreuve,

Continuons l'observation ; le 8 juin, on prescrit de la théocine. Immédiatement, les 9, 10, 11, crise polyurique avec décharge de chlorures. Le taux du chlorure de sodium passe de » grammes en moyenne à 5,6, 8 grammes par vingt-quatre heures. La quantité relenue. n'est pas toute éliminée, il est vrai, mais cette décharge partielle suffit à produire une disparition progressive des œdèmes, si bien que le 15 juin, les tubes de Southev, appliqués uniquement dans le but de pouvoir renouveler une analyse chimique des sérosités, ne donnent qu'une quantité insignifiante de liquide.

Donc, nouveau parallélisme : décharge de chlorures, disparition complète des œdèmes.

Et cependant les tissus retiennent encore une certaine quantité de chlorures, comme le prouvent les analyses faites sur des liquides d'œdème des membres inférieurs recueillis avant et après l'épreuve.

4 jours avant À — — 0,54, chlorure de sodium par htre 4,95

7 jours après À — — 0,58, chlorure de sodium par litre 6,4.

Sil'on ne peut tenir compte de l’augmentation de la concentration moléculaire qui est très variable, il est intéressant tout au moins de noter que la teneur en chlorure de sodium s'est

élevée de 1,45 par litre, sous l'influence de la chloruration.

En résumé cette observation est une preuve du rôle que joue le chlorure de sodium dans la production de l'æœdème. Sous l'influence d’une chloruration et d'une déchloruration successives, nous assistons à une augmentation et une disparition parallèles de l’œdème, Il faut reconnaître que nous opérions sur un sujet particulhèrement sensible du fait de ses œdèmes antérieurs, un organisme en équilibre instable, qui a chancelé à la moindre atteinte.

Notre deuxième observation est peut-être incomplète. Nous n'y avons pas apporté la technique beaucoup plus précise des pesées quotidiennes et nous nous en sommes tenu à l'examen clinique contrôlé à espaces éloignés par la balance.

OBsERVATION [, — Il s'agit d'une jeune femme, S... (obs. I), atteinte de néphrite gravidique qui présente une élimination légerement retardée du bleu de méthylène, une glycosurie

phloridzique normale, une eryoscopie indiquant un schéma peu marqué, mais continu d'insuffisance rénale,