III. Cünsiderations sur Îles observations prècédentes

Plusieurs constatations se dégagent de la lecture de ces observations.

D'abord, sur sept malades, cinq fois par une chloruration de deux à trois jours, nous avons provoqué de l’œdème, visible ou latent, décelé par la balance, coïn cidant chaque fois avec une insuffisance plus ou moins marquée, mais non douteuse de l'élimination des chlorures. Deux fois, l'épreuve s’estaccompagnée d’une

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chlorurie suffisante, et ces deux fois, nous n'avons observé ni variations de poids, ni œdème, ni troubles d'aucune sorte.

Les ædèmes apparaissent donc lorsqu'il y à diminution des chlorures éliminés ; ils s'atténuent ou disparaissent lorsqu'on oppose à cette hypochlorurie, une alimentation pauvre en chlorures. |

D'autre part, il n’y a pas de correspondance évidente entre l'élimination de la rétention de sel et le degré plus ou moins grand de la perméabilité rénale. Ainsi, parmi les cinq malades qui ont fait de l’œdème par rétention de chlorures. il en est au moins deux, (obs. I et IT) dont la perméabulté était à peine diminuée avec les diverses méthodes d'exploration (bleu, phloridzine, eryoscopie) et, inversement, parmi les deux autres qui n’ont fait ni rétention ni œdème, s'en trouve un (obs. V) dont la perméabilité éprouvée à plusieurs reprises par la cryoscopie, le bleu, la phloridzine, le salicylate de soude, s'est montrée presque complètement abolie.

Enfin, ces observations montrent une production ou une augmentation de l’œdème préexistant, avec des quantités très faibles de chlorure de sodium. L'organisme présente chez ces malades une réaction. particulhièrement sensible à l’ingestion de sel en excès.

I reste à fixer maintenant par quel mécanisme se produit lhydratation des {issus chez un brightique qui fait de la rétention chlorurée, à élucider le mode pathogénique de cet œdème.

Nous ne referons pas l’histoire des théories si nombreuses qui, depuis Bright jusqu'à Cohnstein !, Théau-

! Cohnstein, Arch. de Phys, 1895.

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lon! (1896), ont cherché à établir la pathogénie de l’'œdème brightique ; leur nombre, même, suffit à prouver que pas une encore n'est satisfaisante et capable de rallier tous les cas observés en clinique. Depuis ces dernières années, depuis l'introduction dans l'appréciation des phénomènes intimes de la vie organique, des notions de concentration moléculaire, d'équilibre isotonique, il semble que l'on doive approcher de la solution du problème. Mais nous ne nous dissimulons pas que le phénomène est complexe el qu'il est nécessaire de tenir compte de plusieurs facteurs (vices de nutrition des cellules, troubles circulatoires et rénaux) difficiles encore à déterminer. Ce que l’on peut dire, c'est qu’en définitive « toute hydropisie reconnait, comme une des causes nécessaires à sa formation, la rétention des chlorures dans les tissus ?. »

in dehors des troubles de la circulation, du facteur cardiaque, sur lequel nous avons longuement insisté dans la première partie de ce travail, et dont tout le monde s'accorde à reconnaitre l'importance, deux opinions différentes ont été émises pour expliquer la formation de l’œdème brightique.

Pour M. Widalë, M. Claude, c'est un fait bien démontré que la rétention du sel dans l'organisme découle d’une imperméabilité plus où moins accusée du rein et que «les autres causes ne sont qu'hypothétiques et en tous cas accessoires. »

! Theaulon, thèse, Lyon, 1896.

Achard et Paisseau, Soc. méd. des h6p., 6 nov. 1903, p. 1165. Widal, Soc. méd. des hôp., 31 juillet 1903, p. 990.

4 Claude et Mauté, Soc. méd. des hôp., 26 juin 1903, p. 767.

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M. Achard!, au contraire, considère l'action primitive des tissus comme prédominante, que ce soit «un appétit particulier des cellules pour le sel, comme on l'a prétendu, ou un trouble de la nutrition des Ussus ».

Nous serions plutôt disposé à nous rattacher à cette seconde théorie et à ne pas faire du rein la condition exclusive de la rétention du sel.

Tout d'abord, M. Widal à insisté sur ce fait que l'ædème ne se produit que «chez certains brightiques d'un type déterminé » à lésions surtout épithéliales, et non chez les malades atteints de néphrite interstitielle chronique. Il admet done l’imperméabilité du rein dans les néphrites à prédominance épithéliale. Or, rien n'est moins sûr. M. Bard?, s'appuyant sur une série d'arguments et de constatations, a montré « la conservation et même l’exagération de la perméabilité rénale au cours des néphrites épithéliales » et récemment M. Bernard”, reprenant et confirmant dans un nouveau travail les conclusions de sa thèse, arrive à cette proposion que la néphrite épithéliale, excepté les néphrites aiguës, présente des reins perméables, tandis que dans les néphrites interstitielles l’imperméabilité rénale est la règle.

Pour prouver encore que le rein seul est bien en cause, il faudrait que l’hypochlorurie observée corresponde à une augmentation des chlorures du sang. Est-

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Achard, Soc. méd, des hôp:, 31 juillet Er p. 981. Bard, Gaz. Hebd., 27 mai 1897; Arch. gén. de méd., 1898. * Bernard. Rev. de méd., nov.-déc. 1903.

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ce bien ce qui existe? MM. Widal et Lesné ! ont produit des observations de néphrite parenchymateuse où le point de congélation du sérum est abaissé dans des proportions considérables, {— 1.07, — 1.18) et se basent sur ces chiffres pour conclure à la rétention et, bien plus, à la rétention des chlorures.

D'après M. Achard, ces conclusions ne sont pas valables. Elles découlent d'analyses pratiquées sur des sérums plus ou moins troubles, contenant des produits de destruction globulaire qui altèrent la concentration du liquide ?.

M. Bernard*, d'autre part, a vu d’une façon constante la diminution de la concentration moléculaire du sang (À — 0,56 et au-dessous) impliquant une perméabilité rénale au moins conservée,

Mais, en admettant même qu'il y ait augmentation de la concentration moléculaire, rien ne prouve qu'elle corresponde à une augmentation du taux des chlorures dans le sang. Richter et Roth‘, Achard et Lœper? n'ont pas vu s'élever la quantité de sel du sérum sanœuin dans les néphrites expérimentales. Brünner qui a étudié le sang dans trente-trois cas de néphrite parenchymateuse, a constaté une diminution notable des substances solides et, entre autres, des sels de soude. Andral et Gavarret, Harley, Quinquaud, cités par

! Widal et Lesné, Congrès de Paris, 1900, voir Pr. méd., 21 août 1900, p. 107.

? Achard, Soc. méd. des hôp ; 9 oct. 1903, p. 1003.

3 Bernard, thèse Paris, 99, p. 914.

4 Richter et Roth, Berl. klin. Woschenschr., 1899, n° 30, 31.

5 Achard, Soc. méd. des hôp., 1903, p. 1009.

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Bernard, montrent que dans les néphrites avec anasarque et albuminurie abondante, le taux des matériaux solides dans le sang est considérablement diminué.

Il est donc évident que l'hypochlorurie ne peut être mise sur le compte exclusif d'une imperméabilité rénale, Si Le sel n’est pas éliminé en quantité normale, c'est que le sang lui-même qui apporte aux divers émonctoires les substances dont ils doivent débarrasser l'organisme, présente une teneur plus fable enchlorure de sodium, c’est qu'il y a « diminution supra-rénale » des matériaux à éliminer, en d’autres termes quil y à rélention primitive au sein des lissus.

M. Widal semble reconnaître du reste que le degré de la perméabilité ne suffit pas à tout expliquer, et, dit-il, « alors que les troubles de l'élimination chlorurée étaient le plus marqués chez nos malades atteints de néphrite épithéliale, l'élimination du bleu de méthylène était restée normale ou presque normale ; chez certains d’entre eux l'élimination de l’urée était même exagérée par rapport aux substances azotées ingérées! ». Faut-il voir dans ces phénomènes « une dissociation des troubles de la perméabilité », « un acte de sélection rénale » commeil le prétend.

Nous ne le pensons pas. À moins qu'il s'agisse d’altérations très graves du rein {ce qui n'est pas le cas ici), celte hypochlorurie associée à une élimination normale ou exagérée des substances élaborées éveille plutôt l'idée d’une activité plus grande de l’épithélium tubulaire, amenant d’après la théorie de Koranyi, avec

: Widal, Soc. méd. des hôp., 31 juillet 1903, p. 998.

une résorption de NaCI, une élimination proportionnelle des substances azotées. Ce fait ne prouve donc rien en faveur d'une imperméabilité élective du rein.

Nous en sommes donc amené peu à peu à soupçonner autre chose qu’un trouble exclusivement rénal, et M. Widal, bien qu’il s’en défende, et admette « que la cause de la rétention paraît être uniquement aux reins » en conçoit si bien la nécessité qu'à plusieurs reprises et, pour expliquer l’inconstance du phénomène, 1l invoque entre autres facteurs « l’état de chloruration constamment variable de nos tissus ». Il ajoute que « c’estaux époques de crises de la maladie lorsque sous des influences que nous ne connaissons pas toujours, se succèdent les poussées aiguës, que le sel doit reprendre toute sa puissance'. »

N'y a-t-1l pas là, implicitement contenu, l’aveu que certaines conditions particulières de l'organisme règlent le taux de l'élimination du chlorure de sodium ?

C’est notre avis que l’activité fixatrice des tissus joue le rôle le plus important dans la production de l’œdème et nous nous rattachons en cela à l'opinion que M. Achard défend si ardemment. Mais quelle est la cause exacte qui agit au sein des tissus pour y retenir les chlorures? Nous n’en sommes réduit qu'à des hypothèses.

C'est précisément une hypothèse que nous voudrions soumettre maintenant, hypothèse que soutient notre maître, M. le professeur Teissier, et qui a cet avantage de reposer sur des faits positifs de chimie biologique.

! Widal et Javal, Soc. méd. des hôp., 26 juin 1903, p. 745.

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On s’est peu préoccupé jusqu'ici dans les communications récentes et nombreuses de la Société médicale des hôpitaux de Paris, des modifications que la molécule de chlorure de sodium pouvait subir dans l’organisme, el on a toujours assimilé ses propriétés ën vivo à celles qu'il possède in vitro. Or, le chlorure de sodium se trouve dans le sang en contact intime avec les albumines circulantes du plasma et, vis-à-vis d’elles, ne reste pas indifférent. On sait depuis longtemps qu'il a une disposition toute spéciale à former avec les matières albuminoïdes des combinaisons plus ou moins lâches.

Nous en trouvons des exemples en dehors de l’organisme vivant. Telle est, par exemple, l'influence qu'exerce la présence du sel sur la coagulabilité de l'albumine acéto-soluble : telle est encore l'action que le sel exerce sur la rétraction ou la non-rétraction de l'urine albumineuse, action qu'ont mise en évidence les recherches de MM. Lépine, Cazeneuve et Rodet.

Ces faits et d’autres encore prouvent que le chlorure de sodium n'est pas neutre à l'égard de l’albumine ; ils ne résultent pas « d’une condition physique d'ordre assez banal », mais au contraire sont la manifestation d’une combinaison chimique, qui donne à la molécule albuminoïde des propriétés nouvelles.

Qui nous prouve qu'il n'en est pas ainsi chez l'être vivant ?

A l’état normal, chez un individu sain, les albumines circulantes sontinlactes, la pression artérielle est suffisante, la circulation se fait bien : le sel ingéré passe rapidement dans le sang et, de là, dans l'urine sans avoir

de contact assez long avec les albumines dont l'intégrité s'oppose du reste à toute combinaison.

Chez l'individu malade, les conditions sont différentes. Sous l'influence de l'infection, de l’intoxication, des albumines nouvelles ou modifiées circulent, qui forment avec le sel libre dans le sang des combinaisons lâches, présentant des propriétés différant de celles de leurs composants ; el ces combinaisons se produisent d'autant mieux que la circulation plus ralentie, permet un contact plus long entre les deux molécules.

Cette hypothèse, très vraisemblable, trouve une confirmation dans les faits suivants rapportés par R. Marie‘. On sait que le chlorure de sodium atteint dans nos liquides interstitiels « un taux de dissolution à peu près fixe oscillant aux environs de 6 grammes pour 1000 ». Or, chez un malade en état de déchloruration et de déshydratation, en faisant le bilan des quantités de sel ingérées et excrétées d’une part, et en suivant avec exactitude les variations de poids, d'autre part, il ne trouve aucun « rapport à peu près fixe entre la quantité de chlorure éliminée et la quantité de liquide d'œdème évacuée, représentée par la perte de poids. Inversement, en forçant un malade à la rétention par une hyperchloruration continue, l'augmentation de poids observée ne correspond pas à la quantité d’eau qui aurait été nécessaire pour ramener, au {aux de dissolution normale de l'organisme, la quantité de chlorure de sodium retenue.

1 R. Marie. La rétention des chlorures dans ses rapports avec l'œdème (Soc. Biol. 14 nov. 1903, p. 1231).

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Il semble donc bien que le sel ne se trouve pas, dans le plasma interstitiel, à l'état de chlorure libre ou CIreulant. mais à l'état de chlorure fixé sur la molecule albuminoïde, ce qui lui donne sans doute des propriétés particulières.

Pour M. le professeur Teissier, c'est la présence de cette molécule chloruro-albuminoïde qui règlerait la rétention saline et la production de l’æœdème.

Dans les infections où l’hypochlorurie est la règle, ce seraient les toxalbumines cireulant dans le sang qui fixeraient le sel et provoqueraient la rétention.

Dans les troubles morbides, relevant d’intoxications prolongées, dans les dégénérescences rénales en particuler, ce seraient des albumines très altérées dans leur slruclure, profondément atteintes dans leurs propriétés qui formeraient avec le sel de nouvelles combinaisons et entraîneraient, de ce fait, l'hypochlorurie.

Pourquoi maintenant « dans les néphrites infeclieuses, la scarlatine exceptée, la rétention du chlore s’'accompagne-l-elle si rarement d’œdème? alors que la chloruration provoque si facilement chez les vieux brightiques, avec grosses dégénérations épithéliales, les suffusions séreuses sous-cutanées ou viscérales ? pourquoi les courants osmotiques ne se produisent-ils pas suivant les mêmes règles chez les cardiaques que chez les brightiques œdémateux ou seulement en puissance d’œdème? » !, Las

Sans doute, comme le dit, notre maître il faut encore invoquer la présence de cette molécule chloruro-albuminoïde, dontle poids moléculaire tout différent est capable de changer toutes les conditions de l’osmose.

Ce sont là des phénomènes complexes sur lesquels la lumière n’est pas encore faite, mais « qu'il importe de résoudre d’abord pour arriver à comprendre les lois pathologiques réglant la constitution des œdèmes ». C’est à la chimie biologique d'éclairer cette question si ardue des matières albuminoïdes. Comme le dit M. le professeur Hugounengq : « Elle contient en germe presque toutes les autres et on peut dire sans trop s’avancer que le jour où l’histoire des albuminoïdes sera élucidée dans toutes ses parties, la biologie générale. la physiologie et la pathologie humaines deviendront des sciences exactes ?. »

! J. Teissier, Lyon médic., 20 déc. 1903.

? Hugounenq, Précis de Chimie biologique.