LV. Considérations critiques

De ces observations, il résulte que la chlorurie alimentaire expérimentale peut, d’une façon générale, fournir des indications très importantes sur l'avenir du malade. Les cas que nous avons observés cadrent, d'une façon générale, avec les résultats publiés par MM. Claude et Mauté. Toutefois, il est nécessaire de faire les sages réserves de ces auteurs, réserves que commandent l'apparition inattendue d’une infection nouvelle, d'une poussée inflammatoire venant, en peu de temps, annihiler un rein, dont la fonction était encore suffisante.

Mais, en dehors de ces accidents intercurrents que ne peut évidemment pas prévoir l'épreuve de la chlorurie, il est certains points sur lesquels nous voudrions revenir, parce qu'ils constituent peut-être des causes d'erreur et qu'ils nous expliqueront certains faits en apparence contradictoires, dont nous avons, été le témoin.

C'est tout d'abord, la façon dont MM. Claude et Mauté expliquent les variations de l'élimination des substances de déchet, dans les différents degrés d’altérations rénales. Voici ce qu'ils disent :

Sous l'influence de l'épreuve, daus la premiére variélé, la plus favorable, les éléments achlorés varient peu.

Dans la deuxième, forme déjà plus sérieuse, « il se produit une augmentation notable des éléments achlorés et, en particulier, des éléments azotés: cette augmentation persiste pendant plusieurs jours après la

ons cessation de l'épreuve, comme si les épithéliums avatent été influencés d'une façon favorable par le sel ».

Mèmes remarques pour la 3° ef la # variété, d'un pronosiic grave ; l’excrétion des substances de déchet s'élève et cette élévation persiste plusieurs jours après l'ingestion de sel; « 1l semble que, sous l'influence du chlorure de sodium pris en excès, l'échange moléculaire ail été plus parfait ».

Ainsi donc, pour MM. Claude et Mauté, le rein paraît d'autant mieux répondre à l'excitation du chlorure de sodium que ses altérations sont plus profondes.

Mais alors, cet « échange plus parfait » rappelle complètement le schéma d’asthénie cardiaque et prouve, non pas une insuffisance rénale grave, mais une insuffisance circulatoire qui peut être passagère. La circulation étant ralentie dans le rein et les canalicules, l’urine reste longtemps au contact du sang par l’intermédiaire des épithéliums : un échange plus complet se fait entre les molécules élaborées et les molécules de chlorure de sodium : le taux du NaCI baisse dans l'urine, tandis que celui des substances azotées augmente proportionnellement. C'est bien là le cas d’un hyperfonctionnement, tel que le décrivent MM. Claude et Mauté dans les variétés les plus graves de néphrite.

Au contraire, nous serions plutôt tenté de croire à une altération portant à la fois sur le glomérule et le tube contourné.

« Le rein est un organe double, un filtre par le glomérule de Malpighi entouré de la capsule de Bowmann, une glande excrétoire par l’épithélum différencié des

nu tubuli contorti. » Nous savons combien dans toute néphrite les lésions sont diffuses ; 1l est donc très naturel d'invoquer des lésions, d’une part de l'appareil glomérulaire mettant obstacle à la filtration d’eau salée; d'autre part de l'appareil épithélial qui « ne jouant plus le rôle de barrière protectrice » permet comme « un filtre percé » à travers cette paroi désorganisée le passage des éléments achlorés. Il n’y a pas échange plus parfait, attendu qu'il n’y a pas échange du tout.

Pourquoi, maintenant, sous l'influence de la chloruration ces matériaux de déchet augmentent-ils dans l'urine? Nous en trouvons l'explication dans l’action physiologique du sel; non pas comme excitant spécial du rein, mais comme excitant général de toutes les fonctions organiques. Le sel, en effet, provoque une suractivité de la nutrition, favorise l'oxydation de l'albumine, augmente la quantité d’urée excrétée. Rabuteau observait une augmentation de l’urée de près de 0 pour 100 sous l'influence du régime salé (10 grammes de chlorure de sodium en supplément chaque jour !). Cette action du chlorure de sodium sera d'autant plus accentuée qu'il aura le temps d’agir plus longuement. Chez l’homme sain ou dont le rein n'offre que des lésions minimes, parcellaires (1"° variété), le sel introduit par le tube digestif passe très rapidement dans le sang et dans l'urine, produisant le minimum d'effets excitants. Le rein plus altéré s’oppose-t-il à

* Rabuteau, Traité élém. de tThérap. et pharmac., p. 108,

l'élimination aussi rapide du sel, les effets seront plus marqués, les substances azotées plus abondantes dans le sang qui se présente à l’émonctoire rénal. A travers cette barrière épithéhiale altérée, dont le rôle électf réclame une intégrité complète, une certaine quantité passe sans exiger pour cela une résorption proportionnelle de molécules chlorées. Donc, hypochlorurie plus ou moins marquée suivant le degré d'activité de la filtration glomérulaire ; hyperazoturie plus ou moins accentuée, suivant le degré d’altération tubulaire.

En définitive, cette hyperazoturie peut reconnaître deux mécanismes, soit un trouble circulatoire passager, soit une destruction définitive de l’épithélium tubulaire.

Chez les malades gravement atteints que MM. Claude et Mauté rangent dans les 3° et 4° variétés, morts peu de temps après, uniquement de leur lésion rénale, nous croyons paradoxal d'admettre une dépuration urinaire plus active sous l'influence du chlorure de sodium. Un rein si fortement altéré, dont la fonction définitivement perdue compromet à bref délai la vie d’un individu, nous paraît incapable de réagir à une excitation quelle qu’elle soit, et cet échange prélendu plus parfait nous paraît plutôt l'indice d’une dégénération d'a utan plus marquée des épithéliums.

Si nous insistons dès maintenant sur ces faits, c’est qu'ils nous permettront de mieux comprendre certains schémas particuliers de la chlorurie spontanée. C’est ainsi qu'une très faible diurèse moléculaire totale

È A Le A Li « » L , »

( ) associée à une diurèse moléculaire élaborée

relativement forte, donnant par suite un rapport ru très

inférieur, n'indiquera pas invariablement une activité normale ou exagérée des épithéliums, mais pourra résulter d’une destruction complète des tubuli, indiquer une suppression tolale de leur fonction et comporter un pronostic très grave.

Un second point doit encore fixer notre attention. Dans l'établissementdes quatre variétésqu'ils décrivent, MM. Claude et Mauté n'ont pas cru devoir tenir compte des divisions en néphrile parenchymaleuse aiquë ou chronique et en néphrite interstitielle, la classification des divers cas dans ces formes anatomiques étant souvent absolument arbitraire et toujours discutable ».

Avec eux, nous admettons que toute classification précise est impossible, mais cela ne veut pas dire qu'elle ne doive pas être tentée. Comment comparer, en effet, la capacité fonctionnelle d’une néphrite aiguë ou subaiguë à celle d’une néphrite interstitielle chronique ? Comment. sur le mode d'élimination des chlorures dans chacun de ces cas, baser une évaluation pronostique ? Les conditions sont absolument différentes:

Il faut remarquer que dans les publications qui ont suivi MM. Claude et Mauté ont paru négliger un peu les termes de leur première communication et avoir fait table rase de toute la catégorie des néphrites aiguës ou subaiguës, qu'ils avaient pourtant mentionnées dans leur premier travail. |

Les observations publiées dans les Archives générales de médecine se rapportent toutes à des néphrites chro-

niques et M. Mauté, dansune thèse Loute récente(1903), aborde franchement l’éfude du pronostic des néphrites chroniques.

La question reste donc en suspens, il s’agit de la résoudre. Nous pouvons considérer, en prenant comme types les deux extrêmes:

1° La néphrite parenchymateuse aiguë ou subaiguë ;

2° La néphrite interstitielle chronique.

I. Dans la première, soit comme exemple une néphrite infectieuse quelconque, (scarlatine, fièvre typhoïde, gravidité), la sécrétion urinaire est fortement entravée, non pas toujours par des lésions dégénéraüves entraînant une abolhüon définitive de la fonction et la mort à brève échéance, mais souvent aussi par troubles circulatoires, hémorragies tubulaires, œdème interstitiel qui mettent obstacle au cours de l'urine. Le cœur a succombé devant l'effort qu'il est obligé de produire; 1l s'est dilaté, la pression artérielle a baissé. Et souvent, pour Potain, « la pression peut demeurer basse pendant toute la durée de cette dernière maladie, même quand elle est la plus longue ». Par suite de cette diminution de pression, les urines deviennent rares, foncées; les chlorures diminuent, mal éliminés d'une part par cette circulation vicieuse, fixés d'autre part par les albumines altérées du plasma sanguin. La chlorurie faite à ce moment donnera un pronostic grave.

Mais que, sous l'influence de cette gène continuelle de la circulation, le cœur s’hypertrophie, la tension artérielle s'élève, immédiatementles urines deviendront plus claires, plus abondantes, les chlorures s’élimine-

Ce ront mieux, et l'épreuve de la chlorurie donnera le type de la première variété.

C’est l’histoire, par exemple, de notre première malade (S... obs. 1). Au mois de novembre, elle retient le chlorure de sodium et donne un type grave de Claude et Mauté ; le moissuivant, elle présente le lype 1 sous l'influence de la chloruration alimentaire, c’est-à-dire un pronostic bien meilleur.

Une faible chlorurie n’est done pas toujours l'indice d'une lésion rénale définitive, incurable. , Il faut savoir faire la part de ce qui revient au rein, la part de ce qui revient au cœur, et sous la foi d'une chlorurie défectueuse, ne pas attribuer un pronostic fatal à une lésion qui guérit le plus souvent'. Nous n’en voulons pour preuve que ces néphrites chroniques de l’âge mür ou de la vieillesse, bien supportées encore, ayant pour origine une néphrite aiguë de l’enfanceque la chlorurie aurait cerlainement pronostiqué mortelle.

Ainsi, nous concevons quelles modifications peut subirle mode”de l'élimination chlorurée, suivant les variations de la pression artérielle. Nous sentons avec quelle nécessité, dans l'évolution d'un pronostie basé sur cette donnée, 1l faut tenir compte de l'énergie cardiaque, et ne pas accepter dans un même cadre des néphrites où la pression est diminuée, et d’autres où la pression augmentée constitue un signe caractéristique.

IT. Dans ces dernières, en effet, néphrites intersti-

{ J. Courmont, dans une communication récente a déjà mon-

tré que « la rétention chlorurée n'indique pas un pronostic fatal. » (Lyon médical, 11 et 19 juillet 1893, p. 83).

telles chroniques, le cœur hypertrophié lutte avanta geusement contre les résistances périphériques. Sa puissante aclion {triomphe des obstacles qu'il rencontre et fait passer à travers les glomérules sous une pression énergique une quantité d’eau supérieure à celle qu'ils éliminent à l’état normal,

Cette polyurie entraine comme conséquence une chlorurie suffisante, quelquefois méme exagérée el l'épreuve de MM. Claude et Mauté, tentée dans ces conditions, donnera des résultats excellents.

Tel, par exemple, ce malade qui fait l’objet de l’observalion VI, sur lequel nous avons déjà longuement insisté. À deux reprises différentes, la chloruration fournit une élimination parfaite, trop parfaite même, puisqu'il élimine plus de chlorure de sodium qu'il en a ingéré. Cependant, son état est très grave, les accidents ” urémiques sont proches et, peu de temps après, une issue fatale vient démentir le pronostic fourni par l'expérimentalion.

On voit donc que. si l’hyperchlorurie n’est pas toujours un signe de mauvais pronostic, de même, une élimination parfaite des chlorures avec réalisation du type 1, n'indique pas invariablement une lésion légère, un pronostic bénin, surtout si cette hyperchlorurie coïncide avec une élévation de la pression artérielle.

En résumé, la chlorurie alimentaire expérimentale de MM. Claude et Mauté peut souvent nous donner des indications utiles pour juger de l’état présent et de l'avenir d’un brightique. Mais, dans l'évaluation d’un phénomène aussi complexe que celui de la sécrétion

urinaire, où tant de facteurs interviennent, 1l lui arrive

Le parfois de fournir des renseignements contradictoires ou discutables, peut-être même erronés.

On pourrait lui reprocher encore de n'être pas toujours pratiquable, et de n'être pas toujours sans dangers.

Ce n'est pas sans difficultés qu'un malade accepte l'ingestion quotidienne d'une certaine quantité de sel en excès qui, le plus souvent, est mal supportée el s'accompagne de vomissements et de diarrhée.

D'autre part le chlorure de sodium n'est pas inoffensif. « Un poison n'est pas toujours une matière rare, exceptionnelle ; des produits normaux, agissant dans des proportions excessives ou sur des organites inaccoutumées à leur action, joueront le rôle de substances offensives, vénéneuses !.» Il demande pour se dissoudre une certaine quantité d’eau qui augmente la masse du

sang : « cette pléthore provoque des oscillations dans

gr; les vitesses, dans les pressions. Or, les expériences de Max Hermann, d’Overbeck, de Runeberg, etc. démontrent que ces oscillations déterminent des changements dans le fonctionnement comme dans l'anatomie des glomérules ou des « tubuli » qui provoquent des lésions épithéliales et de l’albuminurie.

Enfin des communications récentes, sur lesquelles nous reviendrons plus longuement dans un prochain chapitre, ont montré quel danger l'ingestion de sel en excès fail courir aux brightiques, en révélant la relaüon qui unit la rétention du chlorure de sodium à la production de l’œdème.

! Charrin, Sem. méd., p, 73, 1893.

Toutes ces raisons ont engagé M. le professeur Teissier à rechercher s'il était possible, sans imposer au malade une ingestion supplémentaire de chlorure de sodium et en tenant comple de la pression artérielle, de fixer le pronostic de lésion rénale. Ce sont ces recherches et leurs résullats que nous allons maintenant exposer.