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une certaine Connaissance du siège et de la nature de l’'occlusion. :

Mais cette connaissance est dans quelques cas très difficile à acquérir. Les mulliples affections qui peuvent intéresser les voies biliaires ont ‘en effet tant de caractères communs, et le syndrôme ictère voile si souventleurs autres manifestations qu'on à vu les plus habiles cliniciens commettre des erreurs.

Nous n'avons pas la prétention de vouloir donner ici des règles pour conduire à bien ces diagnostics délicats : d’autres plus autorisés l’ont fait avant nous.

Nous nous contenterons d'extraire de leurs travaux

les signes cliniques capitaux des attections pouvant

déterminer la rétention biliaire, nous comparerons ces signes entre eux el nous arriverons peut-être ainsi à différencier les ictères par occlusion du cholédo: que, terrain d'action du chirurgien, des ictères par cir rhoses hépatiques, apanage du médecin.

.__ Nous insisterons sur le diagnostic différentiel du cancer de la tete du pancréas, qui dans son extension fatale devient le plus fréquentobstacle irrémédiable du cholédoque, ét nous terminerons cette première partie denotre travail par la détermination aussi nette ‘que possible des cas où le chirurgien en présence -d’une rétention biliaire doit ou ne doit pas intervenir.

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SYMPTOMATOLOGIE DE L'ICTÈRE PERSISTANT PAR OCCLUSION DES VOIES BILIAIRES INTRA-HÉPATIQUES (1):

L’ictère persistant dû à une rétention biliaire dans: les petits canaux intra-hépatiques à sa cause dans une altération particulière du tissu conjonctif du foie : la cirrhose. :

Il existe un type clinique bien défini de cirrhose du foie avec ictère chronique, c'est la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot. Mais ce type clinique est très rare. On observe plus fréquemment une autre sorte de cirrhose avec augmentation de volume du foie et pouvant s'accompagner d’un ictère foncé persistant : c’est la cirrhose hypertrophique graisseuse décrite particulièrement chez les tuberculeux et les alcooliques par Hutinel (2) puis par Sabour'in (3).

Nous ne nons attarderons pas à décrire en détail ces deux affections bien étudiées dans tous les classiques. Mais en jetant un coup d'œil sur leur tableau clinique, il est quelques particularités que l'on doit remarquer et qui sont caractéristiques. C’est d’abord dans la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot la variabilité de l'ictère aux premiers temps de son apparition et la non-listension de la vésicule par la suite : deux symptômes rares avec une ocelusion irrémédiable du cholé-

(1) Nous avons utilisé pour établir cette symptomatologie la thèse de Humbel : Des ictères persistants, Lyon, 1898.

(2) Hutinel, France Médicale, 1881.

(3) Sabourin, Archives de Physiologie.

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doque; et dans la cirrhose hypertrophique graisseuse le même état de la vésicule, et la rapidité avec laquelle surviennent les symptômes de l’ictère grave.

SYMPTOMATOLOGIE DE L'ICTÈRE PERSISTANT PAR OCCLUSION DES VOIES BILIAIRES EXTRA-HÉPATIQUES

L'occlusion des grosses voies biliaires peut se faire de trois manières :

l'obstacle siège dans les conduits eux-mêmes : calcul, rétrécissement cicatriciel ; ow en dehors d'eux et agir par compression : bride péritonéale, tumeur du voisinage ; ou bien enfin tenir de l’une et de l'autre disposition ; envahir une partie de la lumière du conduit et clore le reste par une compression extérieure : c’est le cas d’un cancer envahissant.

On peut donc distinguer des obstacles internes, des obstacles externes et des obstacles mixtes. Malheureusement, leur symptomatologie clinique ne les différencie pas nettement les uns des autres.

I. — OBSTACLES INTERNES Lithiase biliaire L’obstruction calculeuse du cholédoque, bien étudiée par Terrier, Courvoisier, Couturier (1) et Vautrin (2) se décèle cliniquement par lapparition d’un ictère

E ès,

(4) Couturier. De l’obstraction calculeuse du cholédoque. — Th. Paris 1896-97. à

(2) Vautrin. Revue de Chirt wgie, 1896,

intense, persistant après quelques variabilités, et se montrant presque toujours à la suite d’une ou de plusieurs crises de coliques hépatiques. Parallèlement à lui, le foie augmente un peu de volume, mais quelquefois cette hypertrophie, même légère; manque totalement. La vésicule est peu ou point dilatée : cette dilatation est aussi rare ici que fréquente dans l'obstruction biliaire de cause néoplasique ou mécanique. C’est la loi de Courvoisier- Terrier. Mais elle est loin d’être constante, comme nous le verrons tout à l'heure, la lithiase s’accompagnant parfois d'expansion vésiculaire, alors que le cancer du pancréas, par exemple, n’en est pas Suivi dans quelques cas.

Quant aux autres obstacles internes: le réfrécissement cicatriciel (1) le bouchon muqueux des alcooliques (2), ils n’ont pas de signes caractéristiques et le diagnostic en est à peu pres impossible.

Il en est de même des: