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dans les deux précédents; peut-être la rapidité de l'ictère et les troubles intestinaux pourraient-ils à la rigueur, servir de base à un diagnostic, mais ce ne serait pas là une base suffisante. « Dans la majorité « des cas, le problème à résoudre se présente de la « facon suivante : on se trouve en présence d’un ictère « chronique par rétention. Cst la cause première de cet ictère qu'il faut trouver. C'est par exclusion qu’on « procèdera pour reconnaîtreles causes de la rétention « biliaire, et bien souvent la solution sera presque « impossible, surtout lorsqu'il s'agira de distinguer le « cancer des voies biliaires des complications locales « de la lithiase. » (Segond) Zoc. cit.

Le cancer de la tête du pancréas comme cause de rélention biliaire.

Mais il est une autre affection qui réalise schématiquement l'obstacle directement irrémédiable du cholédoque, et dont l'existence vient encore compliquer le diagnostic : c'est le cancer de la tète du pancréas.

Par sa situation anatomique, le pancréas est en contact direct avec le cholédoque qui longe sa tête sur un parcours de deux ou trois centimètres et l'on conçoit facilement les effets rapides d’une tumeur de la glande sur la perméabilité du conduit.

Ce néoplasme est, avec la lithiase biliaire, une des causes les plus fréquentes de rétention.

Il se rencontre en effet très souvent : (129 fois, sur 627 tumeurs trouvées aux autopsies faites à Milan, de 1868 à 1886), et chaque fois qu'il se développe, on cons-

tate l’ictère persistant, assez communément même, comme premier symptôme.

Réputé longtemps comme impossible à reconnaître durant là vie, le cancer du pancréas, magistralement étudié par Bard et Pi:, en 1888 (1), est aujourd’hui,

FTrex2

Rapports du pancréas et du duodénum (D’après POIRIER)

a, cholédoque; b, orifice de Santorini ; c; orifice dé Wirsung; d, crin passant dans le canal de Santorini ; e, canaldeSantorini ; jf” canal de Wirsung.

grâce à leurs travaux, d’un diagnostic possible dans presque tous les cas, relativement facile même, dans quelques-uns.

(1) Bard et Pic. — Revue de Médetine.

RD

Ces-auteurs lui ont trouvé une symptomatologie spécifique nette et précise, et l'ayant: dégagée des manifestations secondaires où elle se ‘perdait, en ont éonstitué un PIRUIRPUS qui, ep FR loi, on à donné leur nom.

Ce syndrome comprend les éléments suivants :

a) Un ictère pouvant s'accompagner de douleur et de troubles digestifs, mais survenant le plus souvent sans br uit. tive

Il offre les deux caractères RARES e

1 ]1 né présénte. jamais d'arrêt; ou de périodes d'amélioration passagère, çomme celui résultant du cancer de l'ampoulé de Vater ; son accroissement est régulièrement progr essif.

2 Il tend à devenir de plus en plus foncé.

b) Un foie peu ou point augmenté de volume, mais accompagné d'une vésicule dilatée quelquefois dans des limites extraordinaires, et douloureuse à la pres- Sion.

ce) Une température normale ou hypo-normale.

d) Enjin une cachexie particulièrement rapides accoinpagnée souvent d hémorr agies.

On à objecté à ce syndrôme la disjonction de ses éléments. Ainsi la distension de la vésicule (loi de CGourvoisier-Terrier) n’est pas constante. M. Chappet(1) a signalé un cas des plus intéressants dans lequel la distension de la vésicule avait fait porter le diag-

(1) Chappet. — Lyon Médical.’

nostic du cancer et rejeter l'intervention, en raison de l’état cachectique du malade.

. À l’autopsie, on trouva un calcul dans le cholédoque.

Dieulafoy (1) à signalé des cas. semblables; de plus, la non-hypertrophie du foie est contredite par lui.

. Latempérature elle-même n’est pas un signe certain. M. Mollière (2) a observé de la fièvre chez desmalades atteints du cancer du pancréas.

- Le syndrôme de MM. Bard:Pic n’est done pas toujours réalisé au complet. Quoiqu'il en soit, lorsqu'il existe, et c’est le cas le plus FAR il est caractéristique de la Le pancr ste

- 4 Me: dosii

. En résumé, après avoir passé en revue la symptomatologie des diverses affections pouvant donner le syndrôme objectif de la rétention biliaire, nous arrivons à cette conclusion que le diagnostic précis du siege de l’occlusion est souvent presque impossible. Eneffet, parmi les obstacles internes, la lithiase ellemême peut être difficile à reconnaître. D'autre part, tous les cancers des voies biliaires onf des cariclères communs. etre se distinguent pas suffisamment les uns des autres. Les obstacles extérieurs sont, pour la plupart, des rarelés cliniques qu'on ne peut guère que supposer, et qui, à partla cachexie moins ra ile avec

(4) Dieulafoy : —— Ciniaie Morce - (2) Mollière. — Soc. des Sciences médicales de Lyon, 1896.

eux, offrent souvent les symptômes fonctionnels des cancers.

Seul, le cancer du pancréas présente une symptomatologie assez caractéristique, et il est même des cas où cettesymptomatologie n’est pas complètement réalisée, etne permet pas par conséquent un diagnostic ferme.

Il faudrait donc se montrer déjà très satisfait SÈ, devant un ictère persistant, on parvenait à trouver un critérium certain permettant d'affirmer que la rétention est le fait d’une cirrhose et non d’une occlusion extra- hépatique, et vice-versa. Ceci même est difficile dans quelque cas, et nous n’aurons pas la témérité d'établir ce diagnostic différentiel, malgré la relative simplicité qu'il présente de prime abord.

Cependant nous dirons :

a) Qu'un ictère léger, inégal dans ses allures, gardant cette inconstance pendant plusieurs semaines, à plus forte raison pendant plusieurs mois, est en faveur d'une cirrhose. Re |

b) Qu'un foie hà ypertrophié accompagné æ une véstcule normale est tributaire également de la même maladie ;

©) Qu'un élal général à peu près satisfaisant s'accorde fort bien avec elle ;

d) Enfin qu’une douleur légère à la pression dans la région hépathique, et qui me s’irradie pas vers l'épaule droite est encore à l ESS FR d'une cirrhose.

Nous ajouterons d'autre part :

a) Qu'un ictère spontané, persistant, rapidement

en 99 progressif, est le fait d’une obstruction extra-hépatique, S'il ne s'accompagne pas de phénomènes d'icère grave primitif ; b) Qu'un foie normal avec une vésicule dilatée dépend de la même cause ;:

€) Que des douleurs vives, soit en crises spontanées, soit à la pression, en un point limilé relèvent du meme genre d'obstruction.

d) Qu'enfin un état général rapidement mauvais accompagnant les phénomènes précédents sera l’indication presque certaine qu'il y a occlusion extra-hépatique, et que cette occlusion est le fail d’un cancer, souvent du pancréas.

Cest là, à peu près, tout ce qu'il est permis daffirmer si l’on s’en rapporte aux esquisses symptomatiques que nous venons de tracer.

Faut-il intervenir ? Quelle sera donc l'attitude du chirurgien devant cette obseurité ? Devra-t-il s'abstenir de toute intervention ? Les dangers d’une laparotomie exploratrice sont-ils d’un grand poids devant la possibilité de laissér s'éteindre dans la cachexie un malheureux qu'on aurait certainement sauvé, si l’on avait su qu'une simple bride péritonéale ou un malencontreux calcul était cause de tout le mal?

. D'autre part, si, tout en n'enlevant pas l'obstacle qui gêne le cours de la bile, on procure à celle-ci une voie dérivative en éliminant ainsi les dangers de là rétention biliaire, n'aura-f-on pas rendu service au malade ? LE | PS

Cependant si lon adoptait l'opinion de MM. Bard et Pie sur la pathogénie de la cachexie observée dans le cancer de la tête du pancréas, l'intervention chirurgicale ne serait pas justifiée dans cette affection.

La bile est un poison pour le sang : elle en altère les globules: il serait donc assez logique de penser que son action doit être prise en considération. Ce n’est point Popinion de ces auteurs. D’après eux, la eathexie dans l'affection qui nous occupe serait due uniquement aux poisons secrétés par les cellules cancéreuses, et répan-

dues dans l'économie.

. « On connait, disent-ils, la tolérance de l’économie « pour les ictères chroniques d'une autre origine : pour « celui de la cirrhose hypertrophique notamment. « Dans notre observation V, l'opération de la cholécys- « tostomie à été pratiquée (1): elle n’a pas entrainé de «suites opératoires, la bile s’écoulait au dehors, la « cachexie el la mort ne paraissent en avoir été ni < modifiées ni retardées. La mort est survenue six « semaines après l'opération; comme dans les autres « Cas, là Cachexie à été particulièrement rapide dansles « derniers stades, et la durée totale a été de quatre « mois (2), ce qui est précisément la moyenne des cas « observés. »

Nous nous permettons de ne pas adopter la même manière de voir, et sans avoir la témérité d'exposer

(1) Trois mois el demi ou quatre mois après le début de la lésion.

(2) De plus, l'observation ne mentionne pas que-lictère ait rélrocédé,

des vues théoriques que nous ne saurions soutenir, nous établirons -notre appréciation sur les résultats obtenus chez les cancéreux par le traitement de leur rétention biliaire.

Etant donné qu'un cancer du pancréas à une durée - Maximum de six à sept mois, (quatre comme moyenne donnée plus haut par Bard et Pic), et qu'on a recours - habituellement au chirurgien dans Ia dernière moitié du troisième mois, nous serons en droit de dire que la rétention biliaire à une influence considérable sur la marche de la cachexie, si nos observatious prouvent :

1° Que le malade à une survie dépassant trois mois depuis son opération.

2° Qu'elle à amélioré son état général, qu’ils’est mis à engraisser immédiatement après elle.

Or, en nous basantnon sur une seule cholécystotomie, mais sur toutes les observations d'opérations analogues qui nous tombent sous la main, nous trouvons, en y comprenant les plus mauvais cas, e& en mettant tout contre cette statistique, une survie moyenne de huit mois et demi (1).

Observation de Monastyrki.. survie: 2 mois.

— Kappeler.... » 16: =»

— FT tu DL CONS, 100 = Duchamp... > PA MR — CAUSE NE PTE » SMS cu Jaboulay [., » A6

(4) Nous avons naturellement écarté de celle stalistique les cas où la mort a été le résultat immédiat de l'opération.

nee

Observation de Jaboulay IL. survie : 4 mois.

— Jaboulay IT, » 4 >»

— PéCkRs sec plus de 3 mois (1).

— Dubourg .... plus de 3 mois 1/2:

Total : 68 mois: 8 — moyenne 8 mois 1/2.

Survie opératoire 8, mois 1/2. — Survie réelle, 5 à 6 mois.

Et encore avons-nous fixé le moment de lincervention à trois mois; c’est plutôt trois et demi et quelquefois quatre, qu'il faudrait donner, si nous nous en rapportons aux observations.

En outre, tous ces malades, sans aucune exception, ont immédiatement après leur opération engraissé, et même parfois dans des proportions surprenantes.

Devant ces résultats, il semble logique d'admettre que si le suc pancréatique à la prépondérance dans l’évolution de la cachexie, la bile favorise énormément son action. Elle semble préparer le terrain en appauvrissant les globules sanguins, e& permettre ainsi l'action plus énergique et plus rapide des produits pancréatiques.

Si nous nous sommes étendus sur la cachexie particulière au syndrome de Bard et Pic, c’est qu'en déterminant le rôle de la rétention biliaire, nous avons justifié du même coup les interventions dirigées contre elle. tes

Certains médecins, partant de ce principe qu’un cancéreux est un homme fatalement condamné, il est

(1) Ces malades n’ont pu être suffisamment suivis: leurs cas ne sont pas compris dans la moyenne.

RE y es

de ce fait inutile de lui faire subir une opération qui, pour les bienfaits incertains de quelques mois de vie, : sera peut-être mortelle. Nous ne discuterons pas cette manière de voir : C’est une question de conscience et parfois de situation; mais nous penserons que six ou dix mois de vie ne sont pas à dédaigner, eu égard aux ressources de la chirurgie actuelle; et nous dirons que souvent le traitement symptomatique de la rétention biliaire doit être essayé dans le cancer du pancréas.

Conclusions. — Nous nous sommes posé au début de ce chapitre la question: quand faut-il intervenir dans la rétention biliaire permanente? C'est ici le moment d'y répondre. Nous essaierons de le faire, quoique de notre examen rapide et forcément incomplet des causes de l'ictère, il soit difficile de tirer des conclusions précises au point de vue chirurgical.

Nous avons vu que le diagnostic exact äu siège de l'obstacle est souvent très délicat, parfois même impossible. En effet, à part les cas de cancer du pancréas, la plupart de ceux de lithiase et de cirrhose hypertrophique, c'est l'obscurité presque absolue dans la confusion des symptômes. ;

Quelle sera alors la conduite d’un chirurgien devant un ictère persistant? Devra-t-il faire une laparotomie exploratrice ? | Deux alternatives se présentent : la cause est nettement connue ou ellene l’est pas.

La cause est connue.— à) Elle est intra-hépatique : elle réside dans une cirrhose, un ictère catarrhal prolongé; l'intervention est inutile ici.

Aro

b) Elle est exætra-hépatique : cancer du pancréas, lithiase: une opération est indiquée.

La cause est inconnue ou seulement douteuse. — La laparotomie devra être faite, à moins que l’état général ne rappelle celui de l’ictère grave avec son abattement, sa prostation, et l’ensemble de ses symptômes nerveux.

En effet, cet état est constant dans le cas de cirrhose graisseuse et d’ictère chronique à sa période fatale, précisément où l’äbstention est la rêgle.

Dans tous les autres cas, la laparotomie sera faile. — En admettant que les symptômes d'ictère grave manquent, eb qu’on intervienne par erreur dans une cirrhose ou un ictère catarrhal prolongé, la laparotomie ne semble pas être nuisible (cas de Terrier, cité par Loiselet) et il ne paraît pas qu'elle aït une influence fâcheuse sur l’évolution de la maladie : si elle n'empéche pas la mort du sujet, elle ne la hâte probablement pas. .

Lalaparotomieétant faite, l'obstacle extra-hépatique est reconnu. Quelle peut être la conduite du chirurgien ?

Il est impossible de poser des règles fixes, nul cas n'ayant absolument son semblable, et l’état des voies biliaires entrant pour beaucoup dans le choix de T'intervention. Toutefois on peut en principe admettre des formules générales.

Deux éventualités se présentent: l'obstacle au cours de la bile est curable, il peut être enlevé; ou bien, au