SAV ES

Depuis elle n’a guère été pratiquée qu’une dizaine de fois et presque toujours parce qu'une autre entérostomie était impossible.

Avantages. — Le seul avantage qu'elle ait est celui que nous avons déjà relevé au duodénum : l'intimité de rapports avec la vésicule, mais c’est bien peu auprès des inconvénients et des dangers qu’elle comporte.

Inconvénients. — Ils sont, en effet, les mêmes que ceux de la jéjuno-ou l'iléo-stomie avec cette différence que les chances d’angiocholite et la non-digestion des graisses sont ici poussées à leur maximum.

Cependant il s'est trouvé un chirurgien qui a voulu faire de la cholécystocôlostomie l’opération de choix dans l'occlusion complète du cholédoque. Villiet (1) prétend, en effet, que le côlon doit être choisi parce qu’il est en rapport normal avec la vésicule et qu'il est plus mobilisable que le duodénum. Quant à là raison physiologique du rôle de la bile dans la digestion «< elle n'a aucune valeur, dit-il, parce qu'il y a toujours à la suite des obstructions anciennes une atrophie des cellules hépatiques et par suite une altération-marquée de la sécrélion du foie ». Mais n'opère-t-on que dans les obstructions anciennes? Cette atrophie ne seraitelle pas au contraire une indication de vite intervenir ? et au lieu de là faire servir à la défense d'une opération ne vaudrait-il pas mieux pratiquer une opération pour se défendre d'elle ?

D'autre part, elle est loin d'être fatale et lorsqu'on

4) Williet, Brit. méd. Journ., 1, 1886, p. 900.

agit il est difficile .de dire:exactement ;jusqu'à. quel point la cellule. hépatique est altérée.

La proposition de Williet ma;pas-{rouvé beaucoup dadhérents, et Delagenière (1).a pu,-sans être discuté, lui faire brillamment son procès. Nous extrayons le passage suivant de son travail, c'est'en somme notre propre jugement.et nous n’aurions pu mieux l'exprimer:

«Je ne saurais souscrire à une pareille argumentation, si les lésions se rencontrent dans certains cas d’obstruction ancienne, il n’en est pas moins vrai qu'elles n'existent pas dans les occlusions de date récente, dans les cas de calculs biliaires, lorsque la lithiase n’est pas très ancienne, etc. D'autre part, rien ne prouve que la lésion cellulaire est irrémédiable el que la sécrétion normale de la bile ne pourra être rétablie lorsque le cours de ce liquide sera assuré vers l'intestin. Le suceès obtenu par M. Mayo Robson n’est pas une preuve suffisante, ainsi que le fait remarquer Cr. Harley, la coloration des fèces chez cette malade ne prouve pas que les fonctions normales de là bile étaient accomplies. En outre, ce fait qu’elle ne maigrissait pas n’est pas une preuve que la bile: agissait comme à l'état normal. Ne sait-on pas, en effet, que pour empêcher de maigrir un chien atteint de tistule biliaire, il suffit d'augmenter la quantité de sa nourriture ?

« Il est une objection d'un autre ordre d'idées, qu’on pourrait faire à l'établissement de la fistule au côlon.

(1) Delagenière, Thèse Paris, 4900.

Eros

Ne pourrait-on pas craindre, en effet, l'infection de la

cavité de la vésicule par les microbes contenus dans celte portion d'intestin. À ce sujet nous rappellerons l'opinion de M. Bouchard :

< On sait, dit-il, que depuis les travaux de Chauveau et Watron:Cheyne que les microbes sont d'autant plus nuisibles qu'ils sent plus nombreux: C'est ainsi qu'un petit nombre de baeilles de la septicémie de souris ne

* donne rien au cobaye. Une quantité modérée de ces bacilles ne donne à ce même animal qu’un abcès local. Une plus grande quantité amène rapidement la mort sans qu'aucune lésion locale ait eu Le temps de s’effectuer:.On pourrait varier les exemples en citant la plu- -part des mierobes connus.

« On peut done conclure de ce qui précède qu'un milieu quelconque peut d'autant mieux devenir le point de départ d'une infection soit locale, soit générale, qu'il sera plus riche en microbes.

. & Or, continue M. Bouchard, le tube, digestif. est la partie du corps où l'on trouve le plus de microbes.

Quelques espèces ne sont que de passage dans Pintes- | tin, d’autres espèces nombreuses l'habitent d’une facon çontinue. Les microbes sont en pelile quantité dans l'estomac ; il y en à beaucoup plus dans l'intestin grêle, mais c'est dans le gros intestin qu'il en existe ‘une

. quantité énorme.; on peut les évaluer parfois au tiers

. de la masse lotale du contenu de cet intestin. »

« Aboucher la vésicule dans le gros intestin n'est-ce pas s’exposer à l'infection de, la Jigne de réunion des

À deux boutonnières, ce qui pourrait avoir pour résultal la formation d’un abcès intra-péritonéal. En outre, les

microbesdel'intestin ne pourraient-ils pas envahir la vésicule, et consécutivement le foie par l’intermédiairedes canalicules biliaires ou par les réseaux lymphatiques ?

« Le malade de Winiwarter est à notre sens la démonstration vivante de ce fait. On tente chez lui l'établissement d’une fistule biliaire dans le côlon; la région s’infecte par les microbes du contenu de lintestin et consécutivement toutes les interventions tentées sur ce malade et dans cette région infectée s’accompagnent d'accidents septiques ? »

M. Delagenière pourrait rappeler à lPappui de sa thèse cette expérience de Colzi, lequel avait pratiqué chez un chien une fistule entre la vésicule et le côlon. L'animal mourut d'abcès et de péritonite, accidents que Colzi attribua à la pénétration dans les voies biliaires de matières fécales ayant subi un plus grand degré de putréfaction.

Nous n’ajouterons rien de plus à ce jugement porté sur là côlostomie : c'est en somme sa condamnation pure et simple, et maintenant que nous sont connues les trois grandes entérostomies biliaires, il nous reste à nous demander quelle est la meilleure, et laquelle il est préférable de pratiquer dans le cas d’une occlusion irrémédiable du cholédoque.

La cholecysto-duodènostomie réunit le maximum de suffrages. C'est une opération, avons-nous dit, physiologique, dont les resultats sont excellents : elle sera faite chaque fois qu’elle sera facilement possible : C'està-dire lorsque la vésicule et le foie ne s’écarteront pas trop de leur volume normal et sous la réserve que le

er ON

duodénum ne sera pas profondément fixé. Mais elle sera proscrite dans tous les cas contraires et de plus quand l’obstruction du cholédoque sera due à un cancer de ce conduit, de la tête du pancréas, de la vésicule ou de l’ampoule de Vater. Dans ces cas, en effet, en pratiquant une ouverture dans le voisinage immédiat d'une tumeur, on risque de voir rapidement cette ouverture fermée par des productions néoplasiques, et de perdre ainsi une partie de la survie qu'une autre anastomose aurait pu procurer. En second lieu toute irritation dans le voisinage d'un cancer est dangereuse pour son évolution; or, comme en opérant dans ces cas, on ne cherche qu’à repousser le terme fatal, il est nécessaire de tout ménager pour le reculer aussi loin que possible.

Il faut donc s'éloigner de la tumeur, la laisser tranquillement évoluer au repos, et même, idée qui peut paraitre très audacieuse mais que notre observation de Duchamp nous autorise à émettre; pour rendre ce repos plus complet, on pourrait peut-être faire en même temps que l’entérostomie biliaire une anastomose gastro-intestinale pour détourner le cours des matières qui sont toujours une cause d'irritation. Ces interventions vu, leur rapidité par le procédé Jaboulay, n’ont pas la gravité qu'on leur suppose.

Conclusions. — En somme pas de cholécystoduodénostomie quand il y à obstruction cancéreuse, hypertrophies génantes où adhérences même légères. Quelle opération tenter alors dans ces cas qui sont précisément les plus fréquents ?

La cholécrstoentérostomie, qu'on s'adresse au jéju-

Lan pans

num ou à l'intestin grèle, est matvaise. Outre les” chances d'occlusion nouvelle, de coudure dangereuse ou d'infection probable, elle ne permet pas à la bile de

renforcer dès le début, et quand il le faudrait, l'action

du sue pancréatique. Si l'on ne disposait pas d'une autre opération assurément très supérieure, il faudrait

pratiquer cette anastomose, mais nous allons voir

qu'on peut lui en substituer une autre bien préférable.

Quant à la cholée, stocolostomie nous n’en parlerons

pas ; après ce qu'en ont dit Bouchard, Delagénière et”

beaucoup d’autres non moins autorisés, et devant le

discrédit dont ellé jouit à peu près partout, il semble

naturel de la repousser purement et simplement. Mais alors par quelle intervention remplacer la Cholécysto-duodénostomie précédemment trouvée impossible ou contre-indiquée ?

Nous allons étudier une opération nouvelle peu pra-

tiquée encore parce que peu connue et qui réunit toutes :

les conditions d’une opération parfaite.

La cholécystogastrostomie anastomose de la vési= cule biliaire et de l'estomac est une opération le plus souvent possible, quelquefois extrêmement /acile ;

toujours dépourvue de tous les dangers de éoudure, d'infection précédemment relevés et ne déterminant jamais les troubles physiologiques qu'on lui a pendant longtemps attribués.

Nous en avons réuni quatorze observations très

complètes el très probantes. Leur étude va nous per-

melire de déterminer la valeur exacte de cette opé-"

ration et d'énoncer sur elle des conclusions nettes et sérieuses.