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deux conduits; son malade d’ailleurs hémophile du fait de son ictère mourut le lendemain d’'hémorrhagie.

Nous pourrions multiplier les citations, mais ces faits suffisent à établir que souvent l’anastomose vésiculoduodénale, qui paraît anatomiquement facile est en réalité chirurgicalement pénible ; et le malheureux cas de Richelot prouve trop bien qu'on ne doit pas pour faire cette union, tirailler deux conduits qui pourraient se séparer ensuite, et trancher des adhérences que l'ictère rend dangereusement saignantes.

C'est donc là un inconvénient sérieux de la cholecystoduodénostomie d'exposer le plus souvent pour sa réalisation le malade à des hémorrhagies graves, ou ce qui est pire à des épanchements biliaires ou stercoraux quand l’anastomose tiraillée vient à se rompre.

Maisilen estun autre que nous n’avons trouvé signalé

nulle part et quinous semble digne de considération ; c'est que si la duodénostomie avait été faite pour un cancer du pancréas, de l'ampoule de Valer ou d’un organe tres voisin, l'envahissement prochain de lorifice créé diminuera une survie que la perméabilité intestinale aurait peut-être permise encore plusieurs mois.

Comme conclusion nous dirons que l'anastomose de la vésicule biliaire et du duodénum est wne excellente opération à condition qu'elle puisse étre pratiquée facilement el non pour un cancer voisin, mais dans tout autre cas et quand la moindre difficulté s'élève contre son exécution, il est dangereux de vouloir la vaincre (cas de Richelot) et il vaut mieux s'adresser à un autre point du tube digestif.

Ÿ II. — La Cholécysto-entérostomie proprement dite

Nous comprenons sous ce titre {toutes les anastomoses faites avec le jéjunum et l'intestin grêle quel que soit le point choisi. |

Le premier abouchement qui fut fait de la vésicule biliaire à l'intestin le fut dans l'intestin grêle par Von Viniwarter,en 1880. Le résultat cherché ne fut obtenu qu'au prix de six interventions successives et il fallut deux ans pour assurer la guérison du malade.

Monastyrki et Kappeler se disputent ensuite l’honneur d'avoir exécuté la première cholécysto-entérostomie parfaite. « Mais bien qu'on ait en Allemagne l'habitude de décorer cette opéralion du nom « d’opération de Kappeler » Cest en réalité à un médecin russe, le docteur Monastyrki, que revient le droit de priorité, sinon de}publication, du moins d'opération. Car, si Kappeler {1) publie son observation en septembre 1887, tandis que. celle de Monastyrki (2) ne paraît qu'en 1888; l'opération du premier n’a été faite qu'en juin 1887 tandis que celle du second date du mois de mai de la même année (3). »

Depuis cette époque les cas, sans être très nombreux, sont relativement fréquents. Pantaloni en cite

(1) O. Kappelcr Corresp. Blatt fur Schst Acc., 1 sept.1887. (2) Monastyrki. Chirurg. Westnik, 1888.

(3) Paturel, loc. cit.

po

16 jusqu'en 1894, soit 4 jéjusnostomies et 12 iléostomies. Il est probable qu’à l’heure actuelle ils ont au moins quadruplé, bien que la proportion, vis-à-vis les duodénostomies, paraisse sensiblement diminuer.

Voyons maintenant les avantages de la cholécystoentérostomie.

Avantages. — Nous n’en voyons qu'un : c'est 74 facilité avec laquelle cette opération peut être faite.

Il est toujours possible de trouver dans un ventre une anse intestinale qui soit assez maniable et assez rapprochée de la vésicule pour qu’on puisse, sans effort, l'y anastomoser : c’est du reste la raison constante que l’on trouve dans la plupart des observations publiées.

C’est bien là, évidemment, un avantage considérable sur le duodénum, qui lui, au contraire, est le plus ordinairement fixé, mais cet avantage disparait en face des inconvénients nombreux et sérieux qu'entraîne avec elle l'opération.

INCONVÉNIENTS. — a) Anatomiques. — Tout d’abord cette mobilité de l'intestin crée un double danger. Ses mouvementscontinuelstirentettaquinentconstamment les sutures, ils les fatigueut el favorisent ainsi, si ce n'est leur désunion, tout au moins leur relàächement et leur infection.

in second lieu, il peut se produire dans la suite, comme cela se voit parfois dans les entéro-anastomoses, une coudure de l'intestin capable de déterminer une obstruction. L’anse suspendue à la vésicule se ploie à angle droit, sa paroi inférieure forme un éperon ren-

trant qui peut jusqu'à un certain point amener l’ocelu- Sion biliaire ou intestinale. Et ce danger n’est pas une Simple hypothèse quelques observations sont très démons{ratives sur ce point.

D) Inconvénient ni de la septicité du milieu. — Outre les dangers inhérents à la mobilité continue de l'intestin, il en est un autre qui résulte de la nature du milieu où vient s'ouvrir la vésicule.

«< L'intestin est un laboratoire de poisons », a pu dire Bouchard au Congrès de Chirurgie de 1899: « La septicil> croissante du milieu digestif du pylore à l'anus est incontestable. La différence entre le milieu duodénal, surtout dans là première portion du duodénum, n’est pas bien appréciable, mais la fistule cholécystointestinale et surtout Panastomose cholicysto-côlique exposent les malades à des accidents d'infection beatcoup moins à redouter sur l'estomac et le duodénum. » |

Il s'ensuit donc que l'intestin grêle estun milieu dangereux à faire communiquer avec la vésicule et qu'une angiocholite peut être le résultat néfaste de cette anas tomose.

c) Inconvénient physiologique. — Le troisième grief que l'on peut opposer à cette opéralion est un grief physiologique que lon prévoit.

La bile est nécessaire dans le duodénum puisque c'est là que commence la digestion pancréalique qui sans elle n’agit pas sur les graisses. (Voir page 58.) Or plus on reculera au-dessous de ce point l'abouchement biliaire, plus le suc pancréatique aura de chances de s’'épuiser en cours de route et moins les graisses seront

digérées dans la suite : la bile arrivant trop tard pour faire avec lui cette digestion.

En résumé l’anastomose de la vésicule avec le jéjunum ou l'iléon est une mauvaise opération. Elle est facile, c'est vrai, mais elle soumet la suture à des tiraillements qui peuvent la compromettre; elle expose l'intestin à des coudures capables de l’obstruer; elle place le milieu hépatique en danger d'infection; enfin, par le rejet tardif de la bile dans le courant intestinal, elle diminue la digestion des graisses.

$ III. — La Cholécystocôlostomie

Cette anastomose s’est faite quelquefois spontanément : Doyen en a publié un cas que nous reprodui-

Schéma d'un cas de cholécystocélostomie spontanée (DOYEN) î72 PANTALONI-

LÉGENDE. — #, foie; Pa, paroi abdominale; Ci, cicatrice de la face inférieure du foie; V, vésicule biliaire; CZ, calculs de la ‘vésicule; Co, côlon transverse; ©, fistule cholécysto-côlique ; a, orifice de communication (flèche) et loge inférieure de la vésicule; I. intestin grêle.

sons ; mais la première opération doit être attribuée à Mayo Robson.