OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Wickhoff et Angelberger)

Rudoljinerhause à Dobling. — Cholélithiase. — Obturation du canal cholédoque. Cholécystogastrostomie. Guérison. Par Max Wickhoff et Fr. Angelberger (Wiener Klin. Wochenserift., 1893, in-18, p. 325).

Anna D... 45 ans, entrée le 19 septembre 1892.

Antécédents. — En avril 1892, apparition brusque, sans causes connues, de douleurs abdominales, sous forme de coliques, ayant leur maximum d'intensité dans la région hépatique. Ces douleurs furent suivies d'ictère trois jours

(1) Consulter le tableau page 74.

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après leur début. Cet ictère disparut en trois semaines. Après plusieurs mois de parfaite santé, réapparition à deux reprises des coliques (six et trois semaines avant son admission). L'ictère se reproduisit également et n’a pas completement disparu depuis lors. La malade n’a jamuis constaté de calcul dans ses selles. Celles-ci n'ont été décolorées el les urines pigmentées que deux ou trois jours après les coliques. L x,

Antérieurement santé parfaite. Il y à quatre ans, elle à

éprouvé, pendant quelques mois, de linappétence, du

malaise et-des vomissements. Pas d'ictère à cette époque.

Neuf grossesses dont deux terminées par des fausses couches.

Pas d'affection puerpérale. Menstruation normale.

Etat actuel. — Femme de taille moyenne, vigoufeuse avec pannicule adipeux assez développé. Ictère peu intense de là peau et de la conjonctive. Poumons et cœur normaux. Pouls un peu ralenti, 54-58, assez fort. Abdomen souple avec légère sensibilité à la pression au niveau du rebord hépatique qui dépasse à peine le rebord costal. Pas de tumeur palpable ; cependant à la partie moyenne du rebord costal on sent une zone plus résistante dont les limites sont difficiles à établir. C’est à ce point que la pression est la plus douloureuse. Les selles ne renferment pas de pigments biliaires.

21 septembre 1892. — Laparotomie. — Remarquons ont d'abord que la malade, profondément endormie, eut aussitôt après l'ouverture de la cavité péritonéale des vomissements biliaires peu abondants.

Incision de 10 centimètres de longueur partant du rebori costal et dans la ligne parasternale. Pendant le cours de l'opération, imcision perpendiculaire sur la première, sectionnant transversalement le muscle droit du côté droit. Après ouverture de la paroi on trouve le rebord hépatique relié par de courtes adhérences au côlon transverse. Ces adhérences sont en partie détachées, en partie section-

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nées entre deux ligatures. La vésicule biliaire apparaît alors : elle a la forme d'un sablier. La partie antérieure a le volume dune noix,les parois sont épaissies, transparentes ; lorsqu'on incise, il s'écoule un liquide clair. La seconde portion de la vésicule en est séparée par une bride fibreuse épaisse. Elle est plus volumineuse, ses parois sont plus minces. On n’a pas pu trouver d'orifiée de communication entre ces deux segments. Par lincision du segment postérieur Gn fait écouler un liquide fortement coloré ayant les caractères de la bile. Par pression sur ce segment on fait sortir deux calculs à facettes, gros comme la moitié d’un pois. On libère cette tumeur de ses adhérences et on enlève le segment antérieur. |

L'aspect que présentait le champ opératoire à cet instant était le suivant :

Au-dessus et en arrière du bord hépatique se cache le segment postérieur d'où s’est écoulée la bile. En arrière et en bas se voient des adhérences qui comprennent, dans leur épaisseur, le canal cholédoque. Par traction sur ces adhérences on attire la partie pylorique de l'estomac ef la partie postérieure du duodénum, disparait dans leur épaisseur. Le côlon transverse ferme la partie inférieure du champ cpéraloire. Celui-ci paraît ainsi à moitié fixé par de nombreuses adhérences et brides fibreuses ; il est presque complètement immobilisé. Dans la partie profonde du champ opératoire on aperçoit encore quelques anses intestinales très adhérentes les unes aux autres.

Le cathétérisme des voies biliaires ne réussit pas. C’est à peine si on peut faire pénétrer la sonde de 2 centimètres. On ne pouvait non plus, soit avec la sonde cannelée, soit avec le couteau, libérer le cholédoque et il était impossible de se renseigner sur son état.

Il v avait eu par moments, ainsi que lexamen nous l’apprenait, une obstruction du cholédoque. Comme cette obstruction ne pouvait être supprimée par l'opération, il

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était indiqué de chercher à faire une anastomose des voies biliaires avec le tube digestif.

On ne pouvait penser au duodénum par suite de son enclavement dans les adhérences. Les anses intestinales étaient trop adhérentes pour être facilement séparées el l'opération eut duré trop longtemps et aurait augmenté les chances d'insuccès pour la malade. En outre, l’anse intestinale anastomosée aurait été très étenduè. On pouvait en dire autant du côlon. | .

Il ne restait, par conséquent, que l'estomac dont la partie pylorique de la petite courbure pourrait facilement être rapprochée des restes de la vésicule biliaire.

On pratique une incision de un centimètre de longueur au voisinage du pylore sur la petite courbure de lestomac et l’on fixe aux restes de la vésicule biliaire la muqueuse, puis la séreuse avec des sutures de Lembert. Pour assurer la solidité de la suture et comme les fils avaient plusieurs fois cédé dans la paroi de la vésicule on comprend dans la suture le tissu hépatique et le bord du foie. On tamponne avec de la gaze iodoformée tout le voisinage de l’anastomose. On place un drain volumineux pour rendre possible l'écoulement de la bile et du suc gastrique s'ils se produisent.

Suture péritonéale. Suture des droits et de la paroi.

Durée de l'opération : une heure et demie.

Suites. — Les jours qui suivent l'opération, on prescrit de fortes doses d’opium ; comme nourriture : thé, lait et cognac. Température normale. Pouls 52 à 56. Persistance de l’ictère. La malade se plaint de douleurs dans la région hépatique lorsqu'elle fait des efforts respiratoires.

23 septembre. — Le premier pansement avait été transpercé par de la sérosité sanguinolente. Plaie sans réaction.

À partir du 28 septembre on cherche à provoquer des selles avec des lavements de glycérine ou de séné. On n'y parvient que le 2 octobre (onze jours après l'opération),

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par l'administration d’une forte dose de rhubarbe. Selle asez Consistante, brun jaunâtre. L'ictère diminue. Pouls 48-50. La malade commence à prendre une nourriture plus consistante avec eau purgative (sel therm. carolin) ; selles tous les deux jours. Pendant une semaine ces selles sont encore décolorées, puis se colorent de plus en plus. L’ictère diminue lentement, mais progressivement.

2 octobre. — Ablation des fils de sutures, du drain et de la gaze iodoformée. Secrétion très peu abondante dès les premiers Jours. La malade se lève. Elle se plaint seulement de démangeaisons aux extrémités.

11 octobre. — La plaie-est complètement fermée. Cieatrice non sensible. L’ictère a presque totalement disparu ; selle normalement colorée. Pas de pigments biliaires dans l'urine. La malade se sent bien et quitte l'hôpital le 15 octobre 1892.

OBSERVATION II (Terrier)

Epithélioma de la tête du pancréas. — Ictère. — Anastomose de la vésicule bihaire avec l'estomac.

Le nommé D... âgé de 57 ans, boulanger, entre le 10 décembre 1895, salle Jarjavay, lit n° 16.

Le malade se présente à Bichat pour la jaunisse et les douleurs qu'il éprouve dans l'hypocondre droit.

Depuis quatre mois environ il commença à ressentir de petits malaises dans le côté droit de l'abdomen, surtout lcrsqu'il travaillait ; au moment où il ressentail ces malaises, il avait de vives envies de manger, mais mangeail peu à la fois.

Il y a dix jours il n’était que légèrement jaune, ne se plaignait que d’un peu de malaise sans vomissements ni coliques ; souffrant d'une démangeaison cutanée, il alla consulter à l'hôpital Saint-Louis ; on lui donna une solu-

tion alcaline à prendre ; presque de suite après l'avoir absorbée, apparition de coliques occupant l'hypocondre droit sans irradiations vers l'épaule ni le membre inférieur correspondant ; ces coliques auraient été très vives; mais elles ne se sont pas accompagnées de vomissements.

Le malade dit avoir notablement maigri depuis trois à quatre mois.

Antécédents héréditaires. — Père mort d'une affection aiguë qui semble avoir été une pneumonie. Mère morte très âgée sans cause connue. Plusieurs. frères seraient morts vers l’âge de trois ou quatre ans.

ETAT ACTUEL. — 12 décembre 1895. — Ictère généralisé avec prurigo assez intense. Rien à l'inspection de l’abdomen. La matité hépatique commence à 2 centimètres du mamelon et s'étend jusqu’au rebord costal dans une hauteur de 9 centimètres. Au palper, on trouve au-dessous du rebord costal droit et à droite du muscle grand droit de l'abdomen, une tumeur de forme générale arrondie, du volume d’un petit œuf de poule, dont l'extrémité supérieure se perd dans la face inférieure du foie. Cette tumeur qui semble manifestement constituée par la vésicule biliaire est de consistance assez dure, légèrement rénitente, un peu sensible à la pression, sans toutefois être franchement douloureuse.

Rien à noter du côté des autres organes qui paraissent

sains. Les urines acides, fortement chargées de pigments | biliaires, ne contiennent pas de sucre et seulement des traces d’albumine. 1.000 grammes en 24 heures, densité 1.024, urée 17 gr. 21 par litre.

13 décembre. — Il se produit, sans cause appréciable, une poussée d’iclère nouvelle ; en même temps on trouve une augmentation notable du gonflement de la vésicule et une légère élévation thermique (377).

14 décembre. — On fait l'épreuve du sucre ; mais l’ana-

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lyse ne décèle de glycose dans aucun des quatre échantillons d'urine.

Du 15 au 18 décembre, état stationnaire de l’ictère qui, toutefois, à une certaine tendance à s’accuser.

L'intervention chirurgicale est indiquée. Vu la diatation de là vésicule et l'absence de coliques hépatiques nettes. on peut penser à un néoplasme du pancréas.

Opération le 19 décembre 1895 par M. Terrier, aidé de M. le docteur Hartmann et de M. Mignot, internes du service.

Incision de 10 à 12 centimètres le long du bord externe du muscle droit à partir du rebord des fausses côtes.

Ouverture du péritoine. La vésicule est en dedans de l'incision sans adhérences, mais distendue et non épaissie. Ponction de la vésicule avec l'aspirateur, on retire 100 grammes environ de bile foncée. L’exploration du col faite avec la main ne permet pas de sentir de calculs. Grâce à une incision perpendiculaire à la première et se dirigeant vers la ligne blanche (4 cent. environ) on peut se livrer à l'exploration du cholédoque. Une petite tumeur dure, mobile, est prise d’abord pour un calcul, mais l'existence d’autres tumeurs semblables et d’une tumeur assez volumineuse de la tête du pancréas permet d'affirmer la présence de ganglions dégénérés dans le hile du foie et d’une néoformation du pancréas.

Dans le but de faire une cholécystentérostomie, on essaie d'attirer le duodénum jusqu'au contact du fond de la vfsicule, sans pouvoir y parvenir. M. Terrier se décide alors à aboucher la vésicule dans l'estomac. Celui-ci est attiré au dehors de la plaie et maintenu par un aide. Six points de suture séro-séreux unissent le fond de la vésicule à une partie de la face antérieure de l'estomac voisine du pylore et suivant une ligne courbe à concavité antérieure. Les fils sont coupés et l’on ajoute deux points à chaque extrémité de la ligne d’union dont les fils, maintenus par des pinces,

ne sont pas coupés. Six fils sont placés en avant, suivant une ligne courbe à concavité postérieure. Destinés à n'être serrés qu'en dernier lieu ils sont maintenus par trois pinces suivant la méthode décrite déjà par M. Terrier à la Sociélé de Chirurgie. Incision de l'estomac entre les lignes de suture sur un demi-centimètre environ. Incision de la vésicule. Quatre points de suture affrontent les séreuses. Les fils séro-séreux antérieurs sont serrés et coupés. On ajoute deux points séro-séreux supplémentaires. Les deux fils extrêmes sont aussi Coupés.

Fermeture de l'abdomen suivant la méthode ordinaire à trois plans de sutures : deux à la soie, la peau au crin.

13 décembre. — Le soir le malade n’a pas vemi. Pouls ét température normaux.

20 décembre. — Etat général très bon. Le malade urine seul et à rendu des gaz par l'anus. 700 grammes d'urine. Pouls 30. T. 36°7-39°9.

22 décembre. — Le malade, à la suite d’un lavement, à une selle colorée par la bile. L'ictère n'a pas diminué. Agilation la nuit. Il refuse de boire son lait. Pouls 76. T. 36°7-37. Urine 700 grammes."

23 décembre. — Le malade à poussé des cris toute la nuil. Il appelait au seccurs, criait qu’on l'empoisonnait et adressait aux infirmiers les épithètes les plus grossières.

Le malin il est plus calme, dit qu'il ne se souvient de rien, mais réclame instamment qu'on le transporte er haut. Ces mots reviennent incessamment, quelle que soit la chose qu'on lui demande.

T. 36°6-37°2. Pouls 76-80. Urine 1.200 grammes.

24 décembre. — Agilation moindre. Nouvelles selles colorées. T. 36°6 à 37°. Pouls 76. Urine 900 grammes. 25 décembre. — Le malade, qui demeure isolé dans une

chambre, retourne dans la salle des hommes. Son agitation diminue. Mème pouls et même température.

Depuis cette époque jusqu'à la sortie du malade, le