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22 janvier 1896, les accidents se sont peu à peu amendés. La température à oscillé entre 37°4 et 36% ; l'ictère a diminué peu à peu, les forces se sont relevées, l'appétit est revenu, el à la sortie notre opéré se trouvait fort bien.

Il alla en convalescence à Vincennes, où il fut exposé au froid, mal soigné ; aussi dût-il quitter assez tôt cet établissement, se plaignant surtout de coliques apparaissant de préférence la nuit.

Dans le but de l’étudier de près et de suivre les diverses phases de son affection pancréatique, D... rentra dans mon service, à l'hôpital Bichat, le 10 février 1896.

Son état général s’est fort amélioré depuis son opération, ses digestions sont bonnes sans nausées ni vomisements. L’ictère n'existe plus qu'au niveau de la partie périphérique de la conjonctive scléroticale, partout ailleurs sauf à la face où la peau est brunâtre, 11 n’y à pas trace de pigmentation biliaire.

Son poids est de 58 kilogrammes 500 grammes. Son urine (200 grammes par jour) à densité 1.024, est neuire et ne renferme que 8 gr. 96 d’urée par litre (soit 17 gr. 92 pour 24 heures). I n’y à ni sucre, ni albumine, ni pigment biliaire. |

L'examen des matières fécales, au point de vue de Ja graisse libre,en fait constater 180 grammes par kilogramme de matières.

Notons que le malade ingère près de trois litres de Tail par jour, indépendamment de sa nourriture normale.

15 février. — De nouveau soumis à l'épreuve du sucre, aucun des quatre échantillons d'urine n’a décelé Ja présence de la glycose.

Depuis son retour à l'hôpital, les douleurs abdominai®s semblent un peu calmées ; toutefois, pour éviter les coiques, surtout nocturnes, le malade ne mange pas le soi:

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et se contente de son lait. Il se plaint aussi parfois de douleurs de reins assez vagues et de faiblesse.

Notons que malgré le repas et une véritable suralimentation lactée, le malade à perdu 800 grammes. Il ne pèse plus que 58 kilogrammes. ,

L’abdomen est souple et indolore dans toute son étendue. A la partie supéro-interne de la cicatrice on constate une sorte d’induration en plaque mal délimitée et indolore ; il reste de la sonorité à ce niveau. La cicatrice qui s'étend verticalement dans une longueur de 12 à 14 centimètres, à deux travers de doigt au-dessous de l’hypocondre droit, avec une légère concavité interne, est très solide, un peu cheloïdenne, sans Ja moindre tendance à l’éventration.

Le foie ne déborde pas les fausses côtes et ne parait pas augmenté de volume.

Terrier fait suivre cette observation des réflexions su: vantes :

« En fait, ce malade que je tiens encore en observation, « offre des digestions stomacales faciles, sans pesanteur « d'estomac, sans régurgilations, sans vomissements. »

« Les accidents dont il se plaint actuellement paraissent « surtout des troubles dus à la digestion intestinale, et « encore Ces troubles sont-ils des accidents douloureux, « Car il n’y à ni constipation, ni diarrhée habituelles. Il est « très probable que ces troubles digestifs sont sous la « dépendance de la lésion pancréatique, qui nous à paru « assez avancée lors de l'intervention chirurgicale et qui « s’'accuse par celte non-digestion des graisses signalée dans « l'observation. Comme on le voit, ce fait vient à l'appui « des expériences faites par le professeur Dastres, expé- « riences qui ne sont peut-être pas assez connues des «€ chirurgiens (1). »

(1) Revue de Chirurgie, année 1896, p. 185.

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OBSERVATION III (Monod) (1)

Ictère par obstruction du cholédoque. — Laparotomie exploratrice.—Pas de calculs.— Cholécystogastrostomie. — Mort. — {A l’autopsie, cancer du pancréas.)

D. ., à ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, se: vice ie M. Hanot, fin mai 1896 ; passé dans le service de M. Monod, le 5 juin 1896.

Antécédents hérédilaires. — Père vivant. Mère morte d'une maladie d'estomac.

Antécédents personnels. — Fréquentes poussées de rhumatisme articulaire jusqu'en 1892.

Janvier 1896. — Douleur dans l'épaule droite, très vive, survenue brusquement. Depuis, cette douleur est revenue souvent par crises.

20 mai. — Insensiblement, sans phénomènes d'aucune sorte et en particulier sans coliques hépatiques, le malade s'aperçoit qu'il jaunit.

28 mai. — Ictère généralisé, jamais de fièvre ni nausées, ni vomissements, pas de coliques hépatiques. Le malade a sensiblement maigri, ses forces sont considérablement diminuées.

5 Juin. — À son entrée dans le service on constate : aucun trouble fonctionnel, appétit nul. Amertume extrême de la bouche.

Ictère foncé, généralisé, démangeaisons. Urines peu abondantes, noir acajou, pigments biliaires abondants. Selles complètement décolorées. Foie très gros, déborde les fausses côtes de trois gros travers de doigt. La vésicule forme une tumeur résistante, uniforme, lisse, nettement

(1) Monod, Bulletin de la Soc. de Chir., 1896, p. 56.

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limitable, rejetée en dehors. On n’y sent pas de calculs. Le foie et la vésicule ne sont pas sensibles.

Le diagnostic n’est pas ferme ; le seul qui s'impose esb celui d'obstruction du cholédoque. Il est moins facile de préciser la cause de cette obstruction. L’âge du malade, son amaigrissement, là distention de la vésicule, l'absence de coliques hépatiques, permettent de songer que l'obstacle est dans le pancréas (néoplasme). M. Hanot penche cependant pour une obstruction d’origine calculeuse.

La situation est en tous cas assez douteuse pour motiver une laparotomie exploratrice. Une intervention active quelconque est d’ailleurs instamment réclamée par le malade.

Opération, 11 juin 1896.

Incision sur le bord externe du muscle droit. Ouverture rapide du péritoine. La vésicule apparaît derrière la lèvre externe de l’incision, mais est facilement amenée dans la plaie. Elle est volumineuse, grosse comme une poire moyenne et masque tout le champ opératoire. On sent avec le doigt qu'elle se poursuit sous la face inférieure du foie, sous forme d’un boudin allongé.

Ponction de la vésicule. Issue d’une quantité considérable de bile noire, verdâtre, épaisse: (quelques gouttes sont recueillies avec une pipette pour l'examen bactériologique). La vésicule affaissée (l'orifice de ponction est obturé par une pince), on aperçoit l'épiploon qui est refoulé avec des éponges, puis l'estomac qui est recouvert par le foie.

Celui-ci est fortement relevé par une valve large qui écarte en même temps la lèvre droite de l’incision.

L’estomac et les anses intestinales sous-jacentes sont abaissés par un second écarteur.

Un troisième accroche, soulève et éloigne la lèvre gauche de lincision.

On met ainsi à découvert un espace qui est occupé par l'épiploon gastro-hépalique. Le champ opératoire est par-

faitement net, comme dans une préparation anatomique. Aussi, est-il facile de suivre avec le doigt, dans cet espace, le canal cholédoque ; depuis le col de la vésicule jusque tout près de sa terminaison. On ne constate, sur son traiet, aucune dureté qui puisse être rapportée à la présence de calculs.

Mais à côté de lui, on aperçoit très nettement des petits corps arrondis rénitents, qui ne sont autres que des ganglions. |

Je conclus de cette exploration que l'obstruction n’est pas due à des calculs, mais à une lésion, probablement néoplastique du pancréas ou de Pampoule de Vater.

Ne pouvant supprimer l'obstacle au cours de Ja bile, je n'ai plus d'autre ressource que de le tourner. Pour cela, j'ai deux moyens à ma disposition : où eréer une fistule biliaire cutanée, ou faire communiquer la vésicule avec. les voies gastro-Intestinales.

Les inconvénients et les dangers d’une fistule qui, pour être utile devait ici être permanente, me décident à prendre le second de ces deux partis, d'autant plus qu'avec le bouton de Murphy j'ai l'espoir de faire l'opération rapidement.

C’est avec la même préoccupation d'aller vite, que je préfère aboucher la vésicule dans l'estomac qui est bien visible et facilement abordable, plutôt que dans le duodénum qui se présente mal. J'ai d'ailleurs le souvenir des faits de MM. Terrier et Quénu qui ont montré que Pabouchement de la vésicule dans lestomac est sans inconvénient.

L'union des deux parties, vésicule et face antérieure de l'estomac, dans un point rapproché du pylore, est, en effet, rapidement menée à l’aide d’un bouton de Murphy petit modèle suivant la technique habituelle (limitation des parties à l’aide de pinces garnies de caoutchouc ; incision, faufilage à la soie, fil serré, réunion des deux moitiés du bouton) ; un fil supplémentaire est placé en un point où

l'union paraît moins parfaite. Fermeture de la paroi à deux étages. Durée totale : une heure et quart.

Suites. — La journée se passe bien, pas de choc, pas de vomissements.

Le lendemain matin, 12 juin, je trouve le malade bien, demi-assis sur son lit, ne souffrant pas. Température 37°2.

La journée du 13 est bonne également ; aucun symptôme inquiétant, sauf un peu d'accélération de la respiration. Température, soir, 3795.

La nuit avait été bonne, lorsque subitement, vers le matin, le malade se sent mal à l'aise ; la surveillante constate que le pouls faiblit, puis disparaît. L’interne de garde est appelé de suite : il n'arrive que pour constater la mort.

L’autopsie a été faite par mon collègue, M. Hanot, à qui j'avais tenu à laisser ce soin. On en trouvera ci-après la relation écrite sous sa dictée.

Autopsie. — L'ouverture de l'abdomen se fait suivant la ligne opératoire agrandie jusqu'à la symphise pubienne.

Pas de péritonite. Il n'y à pas de liquide dans la cavité abdominale, les anses intestinales sont libres, pas d’arborisations vasculaires à leur surface.

Au niveau de l’abouchement de la vésicule biliaire avec la partie inférieure de l'estomac, existe une couche de néomembranes vasculaires dont l'épaisseur est de 2 à 5 millimètres. Elles se laissent facilement séparer. On arrive alors sur la face péritonéale des deux réservoirs et on peut constater que la suture est parfaite. Le bouton Murphy ne peut être mobilisé. Aucun suintement ne se fait à son pourtour. Après l'avoir enlevé, on ouvre l'estomac dont la cavité renferme environ 50 grammes de liquide bilieux. L'organe parait normal, les replis et valvules en sont conservés, 1l n’y à nulle trace de processus néoplastique.

La vésicule, dont le volume dépasse celui d’une grosse poire, déborde le bord inférieur du foie dans une étendue de 4 centimètres. Ouverte dans le sens de la longueur, elle

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contient de la bile jaune-verdâtre épaisse. La surface interne est lisse, il n'existe pas de colonnes, il n'y à pas de calculs.

Le foie est augmenté de volume, il pèse 2.350 grammes. De coloration jaune très marquée, sa surface ne laisse voir

aucune saillie appréciable. Il n'est pas dur à la coupe. On.

ne trouve, dans l'épaisseur de l'organe, aucune formation cancéreuse. Ce qui est remarquable, ce sont les :nombreuses ditatations des vaisseaux biliaires qui, par place, prennent l'aspect de véritables lacs. Por

Pour déterminer le siège de l'obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin, on suit les voies biliaires depuis le col de la vésicule biliaire. Canal cystique normal, de même que la terminaison du canal hépatique.

La sonde, introduite alors dans le cholédoque, est arrètée après un trajet de 3 centimètres par un obstacle qu'elle ne peut franchir. Le conduit se trouve serré, emprisonné de toutes parts dans une masse dure, épaisse : celle-ci est coupée, c'est la tête du pancréas, très augmentée de vo-

lume, de la grosseur d’un œuf de poule, l'aspect est à peu

près lisse, de eouleur blanchâtre : la pression fait sourdre un suce lactescent. Il s’agit d’un cancer. 1l n’est pas limité à la tête du paneréas.

Celui-ci, dans toute sa longueur, présente le même a:peei qu'au niveau de sa tête et la même consistance dure. L'exi men histologique à montré qu'il s'agissait d'un épilht- Jioma typique.

Les autres crganes, tous teintés en jaune, ne présen/ctii guère d'altération.

Rate (180 gr.) molle, diffluente.

Cœur (450 gr.) un peu mou, pas de lésion valvulaire. L'aorte présente, à son origine, quelques plaques laiteuses.

Reins (120 et 130 gr.) rien d'appréciable à l'œil nu.

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OBSERVATION IV Due à l’obligeance de M. le professeur Lejars (Inédite)

Occlusion chronique du canal cholédoque par néoplasme pancréatique. — Cholécysto gastrostomie.

Christine R..., 36 ans, marchande de vin, entrée à Fhôpital Beaujon, salle Bégin, n° 2, le 14 octobre 1896. Elle nous est envoyée d’un service de médecine, avec le diagnostic d’oéclusion chronique néoplasique du canal cholédoque et dans le but de recourir, s’il est possible, à une intervention palliative. ;

Elle est dans un état de cachexie très avancé, émacié?, la peau d'un jaune. foncé, presque noirâtre. Le début des accidents remonte à plusieurs années, mais ils se sont aggravés rapidement durant lès dernières semaines.

La région sous-hépatique est douloureuse au palper ; en y décèle une masse profonde, dure, rénitente semble-{il, el fixe.

C'était un ensemble de conditions peu favorable à une tentative opératoire, pourtant l'âge de la malade et la résis- {tance générale qu’elle pouvait garder encore, nous déeidèrent à pratiquer la cholécysto entérostomie.

La laparotomie fut faite le 20 octobre 1896, sur le bord externe du droit. Je trouvai un parenchyme hépatique d’un gris verdâtre, sec, dur, rétracté ; au-dessous la vésicule, de grosseur moyenne, était sous-tendue par un tractus d’adhérences el, plus profondément, on sentait les grosses bos selüures d’une tumeur paneréatique.

Dans l'impossibilité de réaliser l’anastomose infestinovésiculaire, j'abouchai la vésicule à la parot antérieuré de l'estomac près du pylore ; la réunion se fit aisément par le procédé courant : surjet postérieur d’adossement, incision des deux parois, surjet de réunion circulaire, sujet anté-

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rieur complétant l'accolement séro-séreux. Le ventre fut refermé. |

La malade supporta mieux que nous n'osions le prévoir l'intervention : il n'y eut pas de réaction péritonéale et seulement quelques vomissements peu abondants de bile verdâtre, dans les deux premiers jours. Nous eûmes quelques raisons de croire à une survie; l'alimentation lactée était tolérée. Mais le sixième jour la dépression devint brusquement considérable et,sans accidents nouveaux, la malade succomba le 27 octobre. Si l'intervention ne lui a été d'aucune utilité, la situation était tellement compromise que je ne pense même pas qu'elle ait abrégé la vie de quelques jours. |

OBSERVATION V (Quénu) (1)

Cholécystogastrostomie pour cancer de la tête du pancréas

G. O..., 45 ans, cocher.

Le malade ne présente absolument rien de remarquable dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents . personnels. — En 1870, fièvre typhoïde 1893, pneumonie gauche. Aucune autre maladie. Jama's de coliques hépatiques.

Il prétend cependant être depuis très longtemps sensible à la moindre pression au creux épigastrique el ne pouvoir supporter rien qui appuie sur cette région.

Maladie actuelle. — Aucune étiologie sauf peut-être de grands ennuis. En avril 1896 son cheval s'emporte eb il tombe de son siège sur les reins, mais il peut continuer son travail.

(+) In. thèse Loiselet, loc. cit.

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Débuts de la maladie. — Au commencement de novembre 1896, par des troubles digestifs, perte de l'appétit, et vomissements le matin de ce qu'il avait mangé la veille au soir, au point qu'il avait renoncé à manger le soir.

Vers la fin de novembre il a ressenti de fortes démangdaisons le soir et.Jà nuit suriout. À cette époque, il à eu quelques plaques d’urticaire. . LS

Au commencement de décembre il a remarqué que ses conjonctives devenaient jaunes, l'embarras gastrique augmentant et ses digestions étant toujours lentes ; il prend 40 grammes de sulfate de soude, puis son ictère augmente progressivement ; en quinze jours, il est généralisé et intense avec des rémissions. Depuis le début de lictère il & remarqué que ses urines étaient très foncées.

A la fin de décembre, il remarque, sur la demande d'un médecin consulté à ce moment, que ses matières étaient décolorées. |

En janvier 1897, il a eu un peu de. fièvre, il entre à Beaujon le 7 janvier et y reste deux mois environ. Régime lacté, calomel, eau de Vichy, lavements froids.

Il entre dans le service de M. Chauffard le 27 mars 1897. Ce malade n’a jamais souffert ; pas de coliques, pas de douleurs intenses au niveau de l'estomac. Depuis le début de la maladie 1l à beaucoup maigri. En septembre 1896 il pesait 111 kilogs et n’en pèse plus que 82. Il présente une coloration ictérique intense des téguments et des conjonctives. Pas de xanthopste. À là palpation, on ne trouve pas de tumeur perceptible au niveau de la téte du pancréas, mais on sent le rebord du foie un peu au-dessous des fausses côtes, et'on trouvesur ce bord une tumeur sphérique hsse, tendue, résistante, de là grosseur d’un œuf de poule environ, c’est la vésicule biliaire qui se vide sous l'influence de palpations répétées.

L’obstruction du cholédoque est done incomplète.

Le malade sent un poids dans le côté droit, quand il se

ir

couche de ce côté et ne peut se coucher du côté gauche : ce poids le gêne. Pas d’autres symptômes de compression. Pas d’ascite, pas d'œdème des jambes, pas de réseau veineux de l'abdomen. | ne

Les urines sont très foncées, mousseuses, chargées de pigments biliaires, elles ne contiennent ni albumine, ni sucre. Les matières sont complètement décolorées.

On fait absorber au malade du salol, il se dédouble comme normalement et on trouve de l'acide salicylique dans les urines. Urée totale, 22 grammes en 24 heures. On lui donne deux cuillerées de peptone et trois œufs.

30 Mars. — Il se plaint de quelques douleurs vagues au niveau du creux épigastrique.

8 avril. — A souffert de coliques hier et aujourd’hui, avec, par moment, des élancements dans l'épigastre et l'hypocondre droit. :

14 avril. — Opération par M. Quénu. On trouve une vésicule contenant 400 grammes de bile. L'éxploration fait sentir des noyaux durs dans la tête du pancréas. L'anastomose se fait avec l'estomac.

Suites opératoires bonnes. Réunion par première intention. Pas d'infection des voies biliaires. Pendant les trois jours qui suivent, injections sous-cutanées de sérum.

26 avril. — Les fils sont enlevés.

10 mai. — Pèse 72 kilogs, il rentre dans le service de M. Chauffard. Les matières sont redevenues colorées presque tout de suite après l'opération. En quinze jours l’ictère et Le prurit ont complètement disparu et les urines sont redevenues normales. :

Il reste un peu d’induration sous la cicatrice ; une teinte subictérique des téguments. L'appétit est revenu et il mangerait constamment. On le met au 4° degré et on lui donne 0 gr. 50 de pancréatine par Jour.

24 mai. — Il sort pesant 71 kilogs 600.

8 juin. — Se plaint de quelques douleurs au niveau de

sa cicatrice, sent qu'il perd ses forces, pèse 72 kilogs 409. 21 juillet. — Ne pèse plus que 67 kilogs, malgré une grande suralimentation. Il est très affaibli. Aucune trace d'ictère, aucune douleur ; sensibilité épigastrique sourde sans tumeur appréciable.

Il entre dans le service et meurt quelques jours apris. A l’autopsie on trouve un cancer de la tête du pancréas.

OBSERVATION VI (Giordano) (1)

Cirrhose hypertrophique du foie. — Sclérose du pancréas. — Rétention biliaire. Cholécystogastrostomie. — Mort.

C... Thérèse, âgée de 50 ans, de Spinéa. Entre dans le service le 6 mai 1897.

Plusieurs cas de tuberculose dans ses antécédents héréditaires. Klle-même a eu, depuis son enfance, de nombreuses bronchites qui se prolongeaient pendant des semaines où des mois.

Il y à cinq mois, apparurent des troubles de l'appareil digestif, consistant surtout en anorexie, nausées, météorisme, sensation de poids et de douleur gravative dans l'hypocondre droit, avec de la céphalée. Ces douleurs augmentèrent d'intensité et devinrent si violentes, un mois après leur apparition, qu'elles occasionnaient des syncopes. La malade se coucha et fut prise de légers frissons. Pendant une courte durée son état sembla s'améliorer ; mais bientôt les symptômes s’aggravèrent : les fèces se décolorent, les urines deviennent rares et jaunes, Ia fièvre se

(1) In : « Contributo alla Chirurgia del Fegato et della vie biliari. »

déclare avec exacerbation vespérale, le ventre se ballonne: en même temps que survient un amaigrissement rapide. :

Le médecin qui la soignait avait diagnostiqué une occlusion du cholédoque due à la compression de ganglions tuberculeux rétro-péritonéaux. Il avait constaté une augmentation de volume du foie ; mais elle diminua par M suite, autant que le météorisme et l’ascite permettaient de le constater. Il la traitait par l'iodure, tout en la maintenant à la diète lactée et lui faisait de la révulsion sur la paroi abdominale. ;

Mais le mal faisant des progrès, la malade réclama les secours de la chirurgie.

Considérablement amaigrie, la malade présentait un teint jaune-verdâtre. Les organes inter-thoraciques étaient. soulevés par le déplacement du diaphragme. Pouls 120. Ventre ballonné, tendu, sonore, excepté au niveau de l’ombilic où l’on trouvait un peu de matité variable d’ailleurs avec les changements de position. L’hypocondre droit était douloureux, et les limites de la matité hépatique ne pouvaient être établies d’une façon très nette. Les fèces étaient décolorées, les urines rares : densité 1.022 ; 15,7 0/00 d’urée riche en pigments biliaires. Pas d’œdème des membres inférieurs. f

On porte le diagnostie d'infection des voies biliaires avec sténose du cholédoque de cause inconnue et, quelques jours après lui avoir administré de la digitale, de la spartéine, de la morphine, on pratique la laparotomie sur le bord externe du grand droit. qi À

L'incision s'accompagne d’une hémorragie assez forte el donne issue après des pressions exercées sur les hyp5condres à 3 ou 4 litres d’un liquide limpide coloré par les pigments biliaires.

Le foie est dur ; son volume est normal ou à peine augmenté. La vésicule biliaire, médiocrement distendue, est fixée par des adhérences anciennes, d’ailleurs assez lâches.

“ La région de la tête du pancréas ést occupée par une masse trilobée, d’une consistance >oisine de celle d'une pierre.

L'extrémité du pylore faisant saillie dans le champ opératoire, on l’amastomose à la vésicule sans aucun tiraillement : on le saisit entre les mors de deux pinces longuettes courbées et on le fixe à la vésicule par une suture à trois plans, faite avec du catgut n° 0. ka

On pratique cette cholécystogastrostomie à cause du voisinage des deux organes, avec l'espoir d'assurer leur bon fonctionnement, sous : inspiration des expériences de Oddi et du cas bien connu de Gersung.

Malheureusement l'observation ne pouvait aller plus loin. Une fois que les viscères anastomosés furent réduits, on laissa une compresse de gaze dans le cas où l'ascite apparaitrait de nouveau.

Immédiatement après l'opération, le pouls devient plus fort et moins fréquent, mais bientôt il redevient petit et. rapide. Le drainage pratiqué pendant 2% heures donne issue à un liquide de moins en moins coloré. La quantité d'urine le premier jour donnait O lit. 400.

Le jour suivant, ladynamie augmenta et r'Eypothortie apparut (35°2... 34°8), qui résista aux stimulants et aux injections de sérum intra-veineuses. La malade mevrut le soir de ce même jour, c'est-à-dire le 8.

L’autopsie montra l'intégrité de la suture qui anastomosait l'estomac et la vésicule. Le foie criait sous le scalpel ; il contenait une petite quantité de bile dans les canaux. Le pancréas éfait gros, sclérosé, comprimant le cholédoque et rendant impossible le cathétérisme.

Il s’agisait probablement d'une cirrhose hypertrophique du foie compliquée d’une sclérose du pancréas: décrite dernièrement par P. Carnot, chez les tubereuleux.

OBSERVATION VII {Jaboulay)

(Due à l’obligeance de M. Maurice Patel, interne des Hôpitaux.)

Ictère chronique. — Néoplasme de la téte du pancréas. —- Cholécystogastrostomie. — Survie de 14 mois.

À. P.., cordonnier, âgé de 53 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n° 7, le 25 octobre 1898.

Son père est mort à 61 ans d'un néoplasme. Sa mère est morte probablement d'un néoplasme utérin. Deux sœurs

sortes en bas âge. Personnellement, le malade n’a jamais eu de fatigues sérieuses. Il n'était pas marié.

Au mois de juin (il y a quatre mois), le malade commence à voir apparaitre des troubles digestifs mal définis : diarrhée avec alternatives de constipation, inappétence ; pas de vomissements. Il se plaint, depuis cette époque d’une douleur répondant à la région épigastrique et aussi à ‘’hy pocondre droit.

Il y à un mois, s’est installé progressivement un ictère avec les symptômes habituels. Actuellement, l'ictère est toujours très marqué, le malade à une teinte vert foncé, les selles sont décolorées, les urines ont une teinte acajou.

L'abdomen est souple, un peu douloureux à l’épigasire ; le foie est un peu hypertrophié ; il dépasse de deux travers de doigts le rebord costal ; la vésicule biliaire se perçoit difficilement, à cause du développement très prononcé des grands droits.

Le malade ne tousse pas, ne vomit pas; il-a nn leger souffle asystolique au cœur. L'amaigrissement est assez marqué ; il n'ya pas de température.

Opération le 27 octobre 1898. — Incision médiane susombilicale. Après ouverture du péritoine, on perçoit une tumeur irrégulière et dure sur la tête du pancréas. Le foie était semé d’ilots jaunâtres biliaires ; la vésicule était dis-

nl

tendue, cachée sous le lobe droit du foie, qu’elle soulevait. à droite de la ligne médiane. |

La, vésicule biliaire est ponctionnée au niveau de son fond; il s'écoule une bile noire, épaisse.

Une semblable incision est faite sur la paroi antérieure de l'estomac, au voisinage du pylore, plus bas que la petite courbure, pour éviter les vaisseaux,

Quatre rangées de suture, deux séro-séreuses, deux muco-muqueuses sont faites pour maintenir les deux organes au contact. Deux points complémentaires sont ajoutés aux deux extrémités.

Deux mèches de gaze sont placées pour drainer la région opératoire.

3 novembre. — Le malade n’a pas eu de température, il n'a pas vomi, son ictère a diminué considérablement; Les selles se sont colorées, les urines sont devenues claires ; il n'y à eu à aucun moment trace d'infection péritonéale.

5 novembre. — Les mèches sont enlevées.

15 novembre. — La situation du malade s'améliore, Victère a disparu presque en entier. Le malade quitte l'hôpital.

Il est mort quatorze mois après l'intervention ; lictère n’était pas revenu.

OBSERVATION VIIT

Obstruction néoplasique du cholédoque {1}. — Abouchement de la vésicule dans l'estomac. — Par MM. Montagnon, médecin de l'Hôtel-Dieu, et Duchamp, chirurgien de l’'Hôtel-Dieu.

Mme X..., âgée de 55 ans, présente depuis cinq mois un ictère persistant. | Son père est mort de pleurésie à 64 ans et sa mère de

(1) Loire Médicale, 15 juin 1899.

Sénilité à 78 ans. Huit frères et sœurs, dont deux morts, l'un, à 2% ans, de pneumonie, l’autre, à 44 ans, d'une affection aiguë. Elle a perdu son mari, il Y à six ans, à 58 ins, d'un carcinome de l'estomac; elle a constamment habiié avec lui jusqu'à sa fin.

Antécédents personnels. — Bonne santé habituelle. Elle à éprouvé un grand chagrin de la perle de son mari. Il Y a deux ans, elle fut prise brusquement, dans la région hépatogastrique, d'une crise très douloureuse qui a duré une demi-journée ; elle ne peut en décrire les irradiations, mais elle se rappelle qu’elle a souffert beaucoup, étant obligée de se plier en deux pour atténuer sa douleur. Pas d'ictère consécutif.

Sa santé était bonne, lorsque vers la fin du mois d'octobre 1898, elle éprouva de nouveau, pendant trois heures en- viron, dé fortes coliques dans le creux épigastrique, avec irradiation du côté du thorax. Deux jours après, nouvelle crise coliquative, avec mêmes caractères d’acuité et même durée. Quatre ou cinq jours après, elle s’aperçut d’un léger ictère avec décoloration des selles.

Depuis ce moment, premiers jours de novembre 1898, l'ictère s’est accentué.

Elle est examinée par l’un de nous (docteur M...) le 8 mars 1899. À ce moment, ictère intense qui occasionne un prurit intolérable. L'état général est bon ; elle à peu maigri et a conservé ses forces; elle a de l'appétit, un état moral excellent, mais elle commence à s'inquiéter de la durée de son mal, qu’elle supporterait encore, n'étaient les démangeaisons terribles qui lui font se déchirer l’épiderme et là privent de sommeil.

La langue est saburrale par moments. Les selles sont complètement décolorées, mastic, nullement graisseuses ni huileuses ; les urines brun acajou, fortement bilieuses, présentent des traces d’albuminel.

Pouls régulier : à 58 pulsations par minute.

À l'examen objectif : rien de particulier du côté de l’esto-

te

mac ni de l'abdomen, rate normale, le foie un peu abaissé a Son bord tranchant à un travers de doigt des faussescôtes. Pas de tuméfaction superficielle ou profonde ; a. vésicule n'est pas perceptible.

L'épreuve du glycose donne un résultat négatif.

En présence de ces symptômes, des anamnésiques, de la conservation de l'appétit et d'un ben état général, de l'effacement apparent de la vésicule, on songe à un calcul cblitérant le cholédoque,

Vers la fin du mois de mars, l’état s’est aggravé ;: nous la voyons ensemble le 4% avril et, après les mêmes constatations, nous maintenons le même diagnostic et proposons une intervention qui est acceptée.

Opération. — Elle est pratiquée le 5 avril avec l’assistance de MM. Henry et Moyroud, internes de l'Hôtel-Dieu.

Incision verticale sur le bord externe du muscle droit. Le péritoine ouvert, on aperçoit le foie d'aspect normal dont le rebord mince et tranchant, recouvre les viscères sous-jascents. On relève le bord du foie, et aussitôt se présente une grosse vésicule que cachait complètement le foie. Cette vésicule, de la grosseur d’une forte figue fraiche, est lisse et tendue. Pas de signe de péritonite de voisinage. On suit facilement le col de la vésicule et le cystique pour trouver le cholédoque distendu, du volume d’un pouce d’adulte ; ie conduit est exploré jusqu’au duodénum sans qu’on perçoive un caleul ni même une induration appréciable.

A l'inspection de la vésicule, notre première pensée avait élé, suivant les données classiques, que nous ne trouverions pas de calcul. L’examen du cholédoque Jusqu'à son embouchure nous confirma dans cette opinion. La cause de l’obstruction doit siéger à l'extrémité du conduit (petit néoplasme de la tête du pancréas ou de l’'ampoule de Vater ?) En tout cas, pas de calcul.

Nous nous décidàmes aussitôt à anastomoser la vésicule avec le tube digestif et nous choisimes l'estomac, nous basant sur les bons résultats des anastomoses eysto-gas-

+ LRO ut is BA

triques, relatées par Terrier, Jaboulay, etc. Limitant de part et d'autre l'estomac et la vésicule avec des pinces à estomac de Terrier, nous élablimes rapidement, avec deux plans de suture, une communication de 3 à 4 millimètres de diamètre, entre la vésicule et l'estomac. A l'ouverture de la vésicule fixée. par une pince, s'élaient écoulées quelques gouttes d’un liquide elair, séreux, à peine teinté en couleur vert de gris. |

Suture de la paroi abdominale à trois plans, à l’ordinaire.

Les suites ont été simples, apyrétiques. Pas de nausées ni de vomissements. | |

Ablation des fils le onzième jour. Réunion .per primam.

Le rétablissement de l'écoulement biliaire a été rapide : le cinquième jour, selle colorée.

L'ictère à commencé à diminuer le septième jour, pour n'être qu'à l’état de vestige au bout de quinze jours. L'urine s’est progressivement éclaircie. Le prurit à cessé très vite.

Dès qu’on à permis l'alimentation, les digestions ont été faciles sans provoquer le moindre malaise. Pas d’éructation ni de renvois bilieux.

Revue le 13 juin, plus de deux mois après l'opération, Mme X... est dans un état excellent : pas de troubles digestifs ni de vomissements. Elle déclare se trouver aussi bien qu'au moment où est survenu son ictère. |

Cette observation prête aux considérations suivantes :

1° Une fois de plus est vérifiée cette loi générale suivant laquelle la dilatation de la vésicule et l'absence de péritonite péri-cystique, sont en faveur d'un néoplasme eb non d'un calcul :

2 L'abouchement de la vésicule dans lestomac 24. par. suite, l’arrivée de la bile dans ce viscère, n’entravent pas les phénomènes digestifs, et ne déterminent ni vomissements bilieux, ni troubles appréciables.