OBSERVATION XI
(Due à l'obligeance de M. le professeur Lejars (Inédite).
Occlusion chronique du canal cholédoque. — Néoplasme de la téte du pancréas. — Cholécystogastrotomie.
B... Jean, 44 ans, fumiste, entre à l'hôpital Tenon, le 18 janvier 1900, dans le service du docteur Duflocq.
Il est très amaigri, très cachectique ; il est malade depuis deux ans. Jusqu'à cette date il n’a pas de passé morbide, pas d’antécédents qui vaillent la peine d’être relevés. Il est père de sept enfants, dont trois sont morts en bas âge.
Da à or
Pas de syphilis. Il buvait 2 à 3 litres de vin par jour, 3 à 4 absinthes et 2 ou 3 autres apéritifs par semaine.
Il commença à tousser pendant l'hiver, 1! y à deux ans, puis il perdit ses forces et, en avrik, il fut contraint de cesser de travailler. A la même époque il devint jaune progressivement et cet ictère dura un mois.
Après un traitement, qu’il précise mal, une amélioration survint; il reprit l'appétit, qui fut même exagéré pendant un temps. Et sa santé resta ainsi chancelante et irrégulière.
Il y à trois semaines, l’affaiblissement s’accusa de nouveau, l’amaigrissement devint rapide ; il dut s’alhiter. Depuis douze jours, l’ictère a reparu ; de plus la toux à repris une fréquence et une ténacité nouvelles. Ajoutons qu'il avait craché du sang rouge, il y a 10 ou 15 ans, et que depuis
‘longtemps il est sujet aux épistaxis, se reproduisant tous les mois, tous les deux ou trois mois.
L’ictère est foncé, jaune doré, les selles décolorées. Diarrhée, pas de vomissements. La langue est blanche, très sale; l'appétit pourtant est en partie conservé. N
La température ne dépasse pas 37° ; les urines sont rares, très colorées, albumineuses, pas de sucre. Le pouls oscille de 84 à 88, irrégulier, inégal.
Disons tout de suite qu’on trouve aux deux sommets pulmonaires de la submatité, de là respiration rude et des râles humides.
L'examen de là région hépatique montre que le foie est gros, que le lobe gauche surtout parait très développé et aussi très dur. Le palper est douloureux dans la zône soushépatique, el à ce niveau on sent une masse indurée vaguement arrondie, de limites imprécises, mais qui semble avoir pour centre la vésicule biliaire.
La rate est volumineuse:
Le 27 janvier, on fait absorber au malade 50 grammes de beurre : le lendemain les selles sont vertes avec de la stéatorrhée.
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Depuis son entrée dans le service de médecine, l'élat du malade s'aggrave encore, lamaigrissement se prononce de plus en plus, l’ictère devient plus foncé. Bien que l’auscultation révèle des lésions pulmonaires non douteuses qui doivent avoir leur part dans cette déchéance générale, il semble que les accidents hépatiques et les conséquences de l'arrêt biliaire y jouent pourtant le principal rôle. Mon collègue, M. Duflocq, me montre le malade et bien que l'avenir immédiat soit très compromis, nous croyons devoir lui laisser encore la ressource d’une intervention.
La laparotomie est pratiquée le 4 février 1900, en présence du docteur Duflocq, sur le bord externe du muscle droit, du côté droit. Je découvre tout de suite, après avoir traversé une paroi émaciée et jaunie parlabile, la face convexe du foie, abaissée et de coloration violacée, sur le bord antérieur, j'aperçois la vésicule encapuchonnée d’une nappe de fausses membranes qui se prolongent sur l'angle du côlon et qui transforment toute la zône sous-hépatique en une sorte de gâteau compact et adhérent.
Peu à peu, en m’aidant du doigt et des ciseaux courbes, je décortique la face inférieure de la vésicule jusqu'au canal cystique et à l’origine du pédicule hépatique ; elle est de volume moyen cnmme une poire, et de paroi grisâtre. Il est
impossible de pénétrer dans l’hiatus de Winslow, absolu-
ment obturé et dont les lèvres sont soudées l’une à l’autre par du tissu fibreux, dur; mais l'exploration faite sur le bord externe et la face antérieure du pédicule hépatique ne révèle aucune induration ressemblant à un calcul ; plus bas, au niveau de la tête du pancréas, je découvre plusieurs grosses bosselures, épaisses, compactes, certainement néoplasiques.
Je cherche d’abord! à relever une anse proche jusqu'au
- contact de: la vésicule pour faire une cholécystentérostomie ;
mais la nappe étendue d’adhérences et T induration de toute la région m’empêchant d'amener jusqu'au- dessous du foie une anse assez élevée. Je prends alors le parti d aboucher
MR
la vésicule dans l'estomac. Elle se laisse facilement accoler à la paroi gastrique antérieure dans la région pré-pylorique: un premier surjet postérieur la réunit à l'estomac, puis les deux cavilés sont ouvertes sur une longueur de 2 centimètres, le pourtour des deux orifices adossé. circulairement et l’anastomose complétée par un surjet séro-musculaire antérieur. Il n'y à aucune tension: L’abdomen est refermé:
La première journée fut mauvaise, température 36°, pouls petit, grande faiblesse. Injections sous-cutanées de sérum artificiel.
Le lendemain, la température redevient normale, le pouls assez bon. Il n'y avait pas de vomissements, pas d'accidents péritonéaux ; mais la dépression restait si marquée, le facies si terreux et si maigri qu’il était difficile de ne pas croire à un dénouement prochain.
De fait, sans nouveaux phénomènes, le malade s'éteignit le 4 février.
L’autopsie montra que l’orifice gastro-vésiculaire était très perméable et laissait aisément passer le doigt; la ligne circulaire de réunion élait intacte ; aucune: trace de réaction inflammatoire ; la tête du pancréas était occupée par une grosse masse cancéreuse formant un bloc adhérent qui encastrait et oblitérait complètement la portion terminale du cholédoque.
OBSERVATION XII (Jaboulay) (Due à l’obligeance de M. Patel.)
Ictèra chronique, — Température. — Néoplasme de la tête du pancréas. — Cholécystogastrotomie.
S... J., âgée de 63 ans, marchande d’oranges, entre à l'hospice Saint-Pothin, salle Sainte-Marie, service de M. le docteur Roque, le 18 juillet 1900.
La malade ne connaît rien de ses antécédents héréditaires ou familiaux.
Personnellement, bonne santé habituelle, sauf une fièvre typhoïde contractée il y à trente ans. La malade s’enrhume
quelquefois l'hiver ; elle est devenue cyphotique depuis plusieurs années. Éiyione assez accusé.
Pas d'enfants, pas de passé génital.
L'affection actuelle à débuté, il yaun mois et demi; à cetle époque, elle eût une angine avec état fébrile grave, troubles digestifs, diarrhée. Il v à quinze jours, en même temps que la diarrhée cessait, survenait un ictère qui l'amène aujourd’hui à l'hôpital.
À son entrée, on constate une teinte jaune or des téguments généralisée ; les muqueuses conjonctivale, palatine, sont colorées, pas de prurit.
La malade à du dégoût pour les aliments, des vomissements fréquents, bilieux et alimentaires.
Diarrhée actuellement avec selles blanchâtres. Ces troubles digestifs sont beaucoup moins marqués qu'il y a quelques jours. :
La malade à une sensation de lassitude, de la courbature, elle à maigri beaucoup. Sa température est normale.
Examen. — L'abdomen est souple, non météorisé.
Le foie est normal, non hypertrophié, non douloureux.
La vésicule ne se sent pas.
La rate est normale, la palpation est un peu douloureuse.
Le cœur est normal, à droite seulement les bruits sont un peu retentissants ; le pouls est régulier, non ralenti.
Le: thorax est cyphotique. On a quelques signes d’'emphysème avec des râles de bronchite, pas de localisation.
Les urines sont foncées, acajou, et présentent nettement la réaction de M. Gmelin.
Le 2 août, l'ictère est plus foncé.
Le 9 août, la vésicule se perçoit très nettement, dépassant le bord inférieur du foie. |
Le 20 août, la malade a de la température, 38°6, son ictère se fonce, l amaigrissement est plus marqué.
Une intervention est décidée et la malade est transportée
à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, service de M. Jaboulay. La tempéralure s'est maintenue à 38% d’une façon continue.
Opération. — Le 30 août 1900. [ncision médiane sus-ombilicale. |
Après ouverture de la séreuse, on constate dans l’anse duodénale une tumeur du volume du poing au niveau du pancréas. La vésicule, très distendue, touche à la face anté-. rieure de l'estomac. Une ponction est faite au fond de la. vésicule, il s'écoule un liquide épais, noir.
Par l’orifice de la ponction, qui ne mesure guère plus d’un centimètre, on introduit la moitié du bouton de Jaboulay- Lumière ; la face antérieure de l'estomac, un peu au-dessous de la petite courbure, est ponctionnée de même; l’autre moitié est introduite, lanastomose se fait facilement.
L'opération a duré dix minutes.
9 septembre. -— La malade va très bien, la température a cédé immédiatement après l'opération, à n'y «a pas eu de vomissements ; l’ictère est moins accusé.
15 septembre. — L'ictère est en voie de disparition, a - malade se lève, elle a retrouvé des forces, elle s’alimente.
2 octobre. — L'ictère a complètement disparu, il ne reste qu'une légère teinte des conjonctives, l'état général s'améliore. .
4 novembre. — Nous rencontrons la malade dans la rue, elle nous dit se porter très bien et nous assure qu'elle à engraissé ; il nous le semble aussi.
15 décembre. — Elle rentre à l'hôpital et v meurt quelques jours après.
La fin de l'observation est donnée par la communication suivante : ' « M. Patel, interne des Hôpitaux, présente, au nom de M. Jaboulay, les pièces provenant de l’autopsie d’une femme à laquelle une cholécyvstogastrotomie a été faite, il. y à quatre mois, pour néoplasme du pancréas avec ictère chronique. La malade: à été présentée à la Société des Sciences médicales, au mois de novembre, Elle allait très bien,
