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avait même engraissé de 4 kilog. Elle entra à l'hôpital, il y à trois semaines, avec des signes de cachexie assez marquée, survenue très rapidement, el avec des symptômes de sténose duodénale ; l'intolérance gastrique était complète ; les vomissements étaient fréquents et contenaient beaucoup, de bile.

CM. Jaboulay posa le diagnostic de sténose duédonale,due à l’envahissement du duodénum par le néoplasme, et songea à la possibilité d’une gastro-entérostomie qui ne fut pas pratiquée en raison de la cachexie extrême de la malade. On se contenta de lavements alimentaires, mais la malade fut emportée par les progrès de la cachexie. Rte

À l'aulopsie (1) on put constater qu'il s'agissait bien d’un cancer du pancréas, localisé à la tête de l'organe, ayant. même altéré la paroi duodénale ; l’ampoule de Vater était dure, comblée par le néoplasme,

L'estomac était énormément dilaté ; il occupait tout l’abdomen et contenait une quantité considérable de bile et de débris alimentaires.

Il existait une sténose très étroite au niveau de la première portion du duédonum, lintestin grèle était bien effacé le pylore était béant. Ces mêmes adhérences néoplastiques enserraient le colon transverse, au niveau de son angle cyslique ; le colon descendant, l’iliaque étaient considérablement réduits de calibre.

L'anastomose de la vésicule biliaire avec l'estomac était en parfait état ; les deux organes étaient unis par des replis péritonéaux solides ; on ne put les séparer, même avec des tractions relativement fortes, La vésicule était allongée ; elle mesurait 20 centimètres depuis le hile du foie jusqu’à l’estomac:; elle paraissait effilée; son orifice admetltail une sonde du calibre d’un gros porte-plume, lanastomose fonc-

(1) Voir la figure page 142.

honnail très bien, el la bile ne cessait de s’écouler dans l'estomac. Le bouton anastomotique séjournait dans lestomac. M. Jaboulay avait employé le bouton qu’il a décrit récemment : les deux parties étaient étroitement serrées ; son fonctionnement avait été parfait : la présence d’un rétrécissement du duodénum au début suffit à expliquer son séjour dans l'estomac. |

Le cholédoque était dilaté au-dessus du duodénum. Le foie était hypertrophié, grumeleux, jaunâtre, présentait les caractères d’une cirrhose biliaire. Ganglions mésentériques.

Pas d’autres généralisations ; les autres organes élaient sains, sauf les poumons qui présentaient de la congestion avec quelques foyers purulents.

Cette autopsie est intéressante en ce sens qu'elle permet de se rendre compte du fonctionnement de la nouvelle bouche cholécysto-stomacale.

OBSERVATION XIII (Krumm) (1)

Cancer de la tête du pancréas avec obstruction du canal cholédoque. — Rétention biliaire. — Cholécystogastro:-

ee

tomie. — Survie : 7 semaines.

N Le nommé W... H., âgé de 57 ans, forgeron, entre à l'hôpital, le 22 octobre 1900.

Antécédents. — Un frère du malade à eu la jaunisse, par la suite mort de tuberculose. Un autre frère mort de tuberculose pulmonaire.

Le malade lui-même n’a auparavant jamais eu de maladie grave. Pas d’alcoolisme, pas de syphilis. Au commencement d'avril 1900, il ressentit des tiraille-

(1) Muenchener Medicinische Wochenschrift,21 mai 1901.

ments douloureux au niveau de la région épigastrique ; ces douleurs s'irradiaient jusque dans le dos. A Ja fin du mois d'août, ictère.

Depuis cette époque jusqu'à la fin de septembre, H... fut traité sans succès à l'hôpital: eaux de Carlsbad, cataplasmes, ete. On trouvait à cette époque, coïncidant avec une température normale et un pouls légèrement ralenti, une teinte ictérique très prononcée avec une décoloration complète des fèces et une coloration très foncée des urines. Le foie était un peu augmenté de volume ; au niveau de la vésicule biliaire, on constatait l'existence d’une petite tumeur arrondie, indolore. L’appétit était diminué, la langue chargée. Léger amaigrissement.

On propose au malade une opération qu'il refuse. A Ja fin de septembre on le renvoie chez lui pour y DORA son traitement. -

A son retour à l'hôpital, 22 octobre, l’ictère est beaucoup plus intense. Rien aux poumons ni au cœur. Température se maintenant le plus ordinairement au-dessous de 37°. Pouls ralenti. Foie très hypertrophié. Au niveau de la vésicule biliaire on trouve une tumeur, de trois travers de doigt de largeur environ, facilement mise en évidence par la percussion, rénilente, arrondie, indolore, nettement délimitée en bas. Nous l'avons prise pour la vésicule hypertrophiée. Rien du côté de l'estomac. Appétit mauvais. Les fèces sont complètement décolorées. Les urines ne contiennent ni albumine ni sucre, mais elles sont riches en pigments biliaires. Pas d'hypertrophie de la rate. Le ventre est mou, non douloureux.

Sensation de prurit extraordinairement intense, ne laissant pas un moment de repos au malade pendant le jour, l'empêchant de dormir pendant la nuit, malgré la morphine.

Cette fois, il demande à être opéré, pour être délivré de ces violentes démangeaisons.

Bien que, d’après le début de l'affection, on put penser à

une occlusion par des calculs, je fis cependant le diagnostic de tumeur du pancréas avec compression du canal cholédoque et dilttation de la vésicule biliaire. Je fus amené à faire ce diagnostic en raison du léger degré d’amaigrissement et de la non intermittence de l'affection, ainsi que de l’état de la vésicule biliaire qui me paraissait fortement dilatée.

Je pensais qu'il n’était pas superflu d'insister sur ces considérations diagnostiques, puisqu'elles confirmaient les faits décrits pour la première fois par Courvoisier.

Revenons à notre observation :

Le 24 octobre, après anesthésie au chloroforme, j'ouvre la cavité abdominale par une incision transversale de 15 centimètres, passant au-dessous de l'arc costal. La vésicule biliaire, très hypertrophiée, dont les paroïs sont très amincies, se trouve immédiatement sous la main. Le cholédoque est également dilaté. Pas d'adhérence.

Au contraire, je trouve au niveau de la tête du pancréas une tumeur assez grosse, ferme et résistante. On ne sent pas de calculs ni dans la vésicule ni dans les canaux excréteurs.

Le duodénum étant fixé à la tumeur du pancréas par des adhérences solides qui l’empêchaient d'être attiré vers la vésicule ; comme, d'autre part, il aurait été malaisé d'aller à travers mon incision à la recherche d’une anse élevée de l’iléon ; comme en outre la région pylorique de: l'estomac était directement en rapport avec la vésicule biliaire et qu'il était facile de rapprocher au contact ces deux organes, je tentai l’anastomose de la région pylorique de l’estomac avec le fond de la vésicule biliare. Gette réunion fut faite sur une étendue de 1 cent. 1/2 à 2 centimètres environ, de la même manière que dans la gastroentérostomie, avec un seul fil de soie très fin, en double rangée de sutures. La

mise en place du fil fut assez difficile par suite de la stase considérable de la bile, qui, principalement à l’occasion des mouvements respiratoires, faisait issue hors de: la. vésicule ebdes canaux dilatés et venait inonder le champ opératoire. J'eus une difficulté pour l'exécution de la suture tenant à la disproportion qui existait entre la paroi relativement épaisse de l'estomac et celle très amincie de: la vésicule biliaire. | “ Après avoir pratiqué lanastomose, je nettoyai. tout le Champ opératoire de la bile qui l'avait envahi, à l'aide de tampons. La réunion de la vésicule biliaire à la paroi antérieure de l'estomac était effectuée sans qu'il y ait de tiraillements. Suture en étages de la plaie abdominale. Drainage en un seul point dé la plaie à l’aide d’une mince bande de gaze iodoformée (précaution, du reste, heureusement superflue).: | Le résultat, abstraction faite d’une légère paralysie consécultive à la narcose, fut aussi favorable que possible. La température ne monta pas au-dessus de 372 : pas de vomis-. sements ; le troisième jour après l'opération, et sous l’'action de l'huile de ricin ; on enlève la gaze de drainage, et on enlève le pansement au cinquième jour : pas de réaction au niveau de la plaie ; on enlève la gaze de drainage, el on en place une autre très superficielle. Le seul phénomène à noter fut une crise de hoquet, qui céda à une injection souscutanée de morphine.

Les conjonetives perdirent leur coloration jaune; Îles urines devinrent moins foncées; et petit à pelit, dans le cours des semaines suivantes, la peau elle-même perdit:sa coloration ictérique. L'appétit s'améliora considérablement et l'état général se releva un peu, mais très peu. La coloration jaune cachectique de la peau fit place peu à peu ù une teinte plus cendrée, plus grise. Le prurit avail disparu après l'opération et ne se manifesta plus. :

La plaie ne guérit que lentement; après trois semaines

la cicatrisation superficielle n’était pas encore obtenue. Pendant la cinquième semaine qui suivit l'opération, diminution dés forces du malade Qui, progressivement, se cachectisa de plus en plus et mourut au cours de la seplième semaine.

L'autopsie montra qu'il existait, outre une légère ascite, une tumeur de la tête du pancréas, de la grosseur du poing environ et qui produisait une obstruction complète du Cholédoque, au point qu'on ne put y passer une sonde ordinaire. Dans le foie se trouvaient quelques tumeurs métastatiques sous forme de petits noyaux. Le fond de là vésicule biliaire est solidement uni à la face antérieure de l'estomac. Pas d'inflammation de la vésicule biliaire : Panastomose avec l'estomac donne facilement passage à une grosse sonde. Fendus, les canaux cystique et cholédoque sont à peine dilatés. Dans sa dernière portion le cholédoque sur une longueur de 1 centimètre à 1 cent. 1/2 pénètre dans la tumeur. À ce niveau il est tellement rétréci qu’on ne peut que difficilement trouver son orifice terminal, après l'intro-

duction d'une sonde très fine par l’'ampoule de Water.

La portion moyenne et la queue du pancréas sont normales, la tête est entièrement envahie par la tumeur, La muqueuse stomacale n’est pas enflammée.

L'examen histologique de là tumeur el des noyaux métastaliques du foie à révélé qu'il s'agissait d’un carcinome.

L'opération pratiquée dans le cas précédent ne l’a été que très rarement jusqu'ici. En réunissant les cas d'opéralions palliatives pour tumeurs du pancréas avec obstruction du cholédoque — communication au 13° Congrès International de Paris — M. T. Baequel ne rapporte en tout que quatre cas de cholécystogastrostomie. 1 ajoutaif que l'amélioration et la succès, comme dans la cholécysto-entérostos" mie, n'ont été que passagers. En ces derniers temps, cette opération fut vivement recommandée par Massé et Cannac à la suite d’une série d'expériences réalisées sur des chiens.

(HQE